Su diabetu susijusi negalia: kada ji atsiranda, kaip ji vertinama ir kaip jos išvengti

Negalia sergant cukriniu diabetu yra daugiau nei tik teisinė būsena ar sunki ligos eiga. Medicininiu požiūriu tai reiškia nuolatinį kūno funkcijų ir kasdienės veiklos apribojimą, atsirandantį dėl diabeto komplikacijų, gretutinių ligų, pasikartojančios sunkios hipoglikemijos, regėjimo sutrikimų, inkstų nepakankamumo, nervų pažeidimo, diabetinės pėdos, insulto, širdies nepakankamumo, sumažėjusio judrumo ar kognityvinių sutrikimų. Pasaulio sveikatos organizacija negalią apibūdina kaip sveikatos būklės sąveikos su asmeniniais ir aplinkos veiksniais rezultatą, o diabetas oficialiai pripažintas viena iš lėtinių neinfekcinių ligų, galinčių sukelti negalią. [1]

Vien cukrinio diabeto diagnozė nebūtinai reiškia, kad žmogus įgis negalią. Daugelis žmonių gyvena su diabetu dešimtmečius be reikšmingų savarankiškumo, darbingumo ar mobilumo apribojimų. Tačiau rizika smarkiai padidėja, kai lėtinė hiperglikemija pažeidžia kraujagysles, nervus, tinklainę, inkstus ir širdį, o gydymą apsunkina amžius, silpnumas, depresija, hipoglikemijos baimė arba paramos stoka. [2]

Svarbiausia šiuolaikinė idėja yra ta, kad negalia sergant diabetu dažnai vystosi palaipsniui. Iš pradžių atsiranda subtilūs jutimo sutrikimai pėdose, mikroalbuminurija, pirmieji retinopatijos požymiai, kritimų epizodai, sumažėjusi ištvermė arba sunkumai kontroliuojant save. Šie pokyčiai pradeda riboti kasdienį gyvenimą: tampa sunkiau skaityti, vaikščioti, vairuoti, dirbti, rūpintis savimi, laikytis gydymo režimų ir saugiai gyventi be pagalbos. [3]

Todėl negalios tema sergant diabetu pirmiausia yra funkcinio praradimo prevencijos tema. Kuo anksčiau nustatomos komplikacijos ir kuo sistemingesnis gydymas, tuo didesnė tikimybė išsaugoti regėjimą, inkstus, pėdas, smegenų funkciją, judrumą ir savarankiškumą kasdieniame gyvenime. Šį požiūrį remia Pasaulio sveikatos organizacija, Amerikos diabeto asociacija ir Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė. [4]

Ką medicinoje reiškia negalia sergant diabetu?

Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, negalia vertinama ne pagal pačią ligą, o pagal tai, kiek ši būklė riboja žmogaus kūno funkcijas, aktyvumą ir dalyvavimą visuomenės gyvenime. Tai ypač svarbu sergant diabetu, nes du žmonės, turintys tą patį gliukozės kiekį kraujyje, gali turėti labai skirtingą funkcionavimo lygį: vienas išlieka visiškai savarankiškas, o kitas jau praranda regėjimą, jam amputuojama galūnė arba reikalinga reguliari hemodializė. [5]

Medicininiu požiūriu, dažniausios diabeto sukeltos negalios priežastys yra nuolatinis regėjimo praradimas, pažengusi lėtinė inkstų liga, sunki periferinė neuropatija, pėdų opos ir amputacijos, insulto pasekmės, širdies nepakankamumas, sunkūs vaikščiojimo apribojimai, dažna sunki hipoglikemija, kognityvinis nuosmukis ir priklausomybė nuo pagalbos savipagalbai. Tai nėra abstrakti rizika: Pasaulio sveikatos organizacija aiškiai teigia, kad diabetas sukelia aklumą, inkstų nepakankamumą, miokardo infarktą, insultą ir apatinių galūnių amputacijas. [6]

Praktiškai naudinga atskirti dvi sąvokas. Pirmoji yra medicininė negalia, t. y. faktinis funkcijos praradimas. Antroji yra oficialus negalios statusas, kuris skirtingose šalyse įforminamas skirtingai. Nėra universalios pasaulinės šio statuso klasifikacijos, todėl tarptautinėje medicinos literatūroje pabrėžiama ne „grupė“, o funkcionavimas: regėjimas, vaikščiojimas, skausmas, kritimo rizika, gebėjimas tvarkytis su savimi, savęs priežiūra, darbas, išsilavinimas ir socialinis gyvenimas. [7]

Šis požiūris ypač svarbus vyresnio amžiaus suaugusiesiems. Naujausiuose Amerikos diabeto asociacijos standartuose pabrėžiama, kad vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems diabetu, dažniau pasireiškia funkcinė negalia, pagreitėjęs raumenų nykimas, sutrikęs judrumas, silpnumas ir gretutinės ligos. Tai reiškia, kad įvertinti jų būklę nebeužtenka vien tik gliukozės ir glikuoto hemoglobino kiekio matavimo. Būtina įvertinti, ar žmogus gali saugiai gyventi, vaikščioti, valgyti, vartoti vaistus, išvengti hipoglikemijos ir atlikti kasdienę veiklą. [8]

Diabetinė negalia gali ir turėtų būti vertinama kaip dinamiškas procesas. Kai kuriais etapais sutrikimai yra grįžtami arba iš dalies grįžtami, o kitais – nuolatiniai. Štai kodėl ankstyva patikra ir reabilitacija yra ne mažiau svarbūs nei gliukozės kiekį mažinanti terapija. Pasaulio sveikatos organizacija aiškiai teigia, kad reabilitacija padeda sumažinti lėtinių ligų, įskaitant diabetą, sukeliamas negalią sukeliančias pasekmes ir išlaikyti žmogaus savarankiškumą kasdieniame gyvenime. [9]

1 lentelė. Kaip diabetas progresuoja iki negalios

Scenoje	Kas vyksta	Kas nutinka be gydymo?
Metabolizmo sutrikimai ir lėtinė hiperglikemija	Pažeistos kraujagyslės ir nervai	Atsiranda mikro- ir makrovaskulinių komplikacijų
Ankstyvos komplikacijos	Retinopatija, nefropatija, neuropatija, širdies ir kraujagyslių sistemos rizika	Organų rezervas mažėja
Funkciniai sutrikimai	Kritimai, skausmas, silpnumas, neryškus matymas, ribotas ėjimas	Nepriklausomybė mažėja
Ilgalaikės pasekmės	Amputacija, dializė, aklumas, širdies nepakankamumas, insultas	Išsivysto reikšminga negalia
Reabilitacijos etapas	Funkcijų atkūrimas ir adaptacija	Nepriklausomybės praradimą galima sumažinti

Lentelės šaltiniai: [10]

Epidemiologija ir problemos mastas

Vien diabeto mastas paaiškina, kodėl su diabetu susijusi negalia tapo pasauline problema. Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, sergančių diabetu skaičius išaugo nuo 200 milijonų 1990 m. iki 830 milijonų 2022 m. Paplitimas ypač sparčiai didėja mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse, kur vėlyva diagnozė ir ribota prieiga prie gydymo padidina vėlyvųjų komplikacijų riziką. [11]

Problemą dar labiau paaštrina netinkamas gydymas. Pasaulio sveikatos organizacija praneša, kad 2022 m. daugiau nei pusė diabetu sergančių žmonių nevartojo vaistų ligai gydyti, o tarp vyresnių nei 30 metų suaugusiųjų maždaug 59 % liko negydyti. Tai reiškia ne tik aukštą cukraus kiekį kraujyje, bet ir didesnę tikimybę progresuoti į retinopatiją, lėtinę inkstų ligą, neuropatiją ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimus. [12]

Pasaulinė komplikacijų našta jau yra milžiniška. 2021 m. diabetas ir su juo susijusios inkstų ligos sukėlė daugiau nei 2 milijonus mirčių, o didelis gliukozės kiekis kraujyje buvo susijęs su maždaug 11 % mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Šie skaičiai yra svarbūs kalbant apie negalią, nes daugelis nemirtinų pasekmių – insultas, širdies nepakankamumas, regėjimo praradimas, amputacija – sukelia ilgalaikius funkcinius apribojimus net ir išgyvenusiems asmenims. [13]

Vyresnio amžiaus žmonės yra ypač pažeidžiami. Amerikos diabeto asociacija pažymi, kad diabetas vyresnio amžiaus žmonėms yra susijęs su didesniu funkcinės negalios, judėjimo sutrikimų, silpnumo, lėtinės inkstų ligos, koronarinės širdies ligos ir insulto dažniu. Tai reiškia, kad su amžiumi diabetas vis labiau tampa ne tik medžiagų apykaitos liga, bet ir savarankiškumo liga. [14]

2 lentelė. Diabeto ir jo komplikacijų mastas

Indikatorius	Dabartiniai duomenys
Diabetu sergančių žmonių skaičius pasaulyje 2022 m.	830 milijonų
Suaugusieji, sergantys negydomu diabetu, 2022 m.	daugiau nei pusė
Vyresni nei 30 metų suaugusieji, sergantys negydomu diabetu	apie 59%
Mirtys nuo diabeto ir susijusių inkstų ligų 2021 m.	daugiau nei 2 milijonai
Dėl didelio gliukozės kiekio kraujyje mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų dalis	apie 11%

Lentelės šaltiniai: [15]

Kokios diabeto komplikacijos dažniausiai sukelia negalią?

Viena sunkiausių negalios formų yra akių pažeidimas. Dabartiniai Amerikos diabeto asociacijos standartai pabrėžia, kad sergantiems diabetu yra lėtinio regėjimo praradimo, vėlesnio funkcinio silpnėjimo ir negalios rizika. Regėjimo sutrikimas paveikia ne tik skaitymą ir vairavimą: jis riboja gebėjimą matuoti gliukozę, pritraukti insuliną, tikrinti pėdas, vartoti vaistus, saugiai ruošti maistą ir užsiimti veikla lauke. Tie patys standartai taip pat pažymi, kad regėjimo sutrikimas turi fizinių, psichologinių, elgesio ir socialinių pasekmių. [16]

Antra pagrindinė priežastis yra lėtinė inkstų liga. Remiantis Amerikos diabeto asociacijos duomenimis, su diabetu susijusi lėtinė inkstų liga pasireiškia 20–40 % sergančiųjų diabetu. Ankstyvosiose stadijose ji gali būti vos pastebima, tačiau progresuojant sukelia silpnumą, anemiją, edemą, fizinio aktyvumo apribojimus, dažnas hospitalizacijas, inkstų pakaitinės terapijos poreikį ir staigų gyvenimo kokybės pablogėjimą. Galutinėje stadijoje pati priklausomybė nuo hemodializės ar transplantacijos tampa sunkios negalios veiksniu. [17]

Trečioji sritis – diabetinė neuropatija ir diabetinė pėda. Iki 50 % periferinės neuropatijos atvejų gali būti besimptomiai, tačiau būtent apsauginio pojūčio praradimas sukuria sąlygas nepastebėtiems sužalojimams, opoms ir amputacijoms. Amerikos diabeto asociacija pabrėžia, kad pėdų opų pasekmės yra sumažėjusi funkcinė būklė, sumažėjęs savarankiškumas kasdieniame gyvenime, sumažėjusi gyvenimo kokybė, infekcijos, hospitalizavimas, amputacija ir mirtis. Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė taip pat pažymi, kad pėdų opos yra viena sunkiausių diabeto komplikacijų ir reikšmingas gyvenimo kokybės pablogėjimo šaltinis. [18]

Širdies ir kraujagyslių sistemos negalia taip pat yra labai reikšminga. Naujausiuose Amerikos diabeto asociacijos standartuose aterosklerozinė širdies ir kraujagyslių liga nurodoma kaip pagrindinė sergamumo ir mirtingumo priežastis sergant diabetu. Diabetas padidina nepriklausomą miokardo infarkto, insulto, periferinių arterijų ligos ir širdies nepakankamumo riziką, o širdies nepakankamumas sergantiems diabetu yra bent dvigubai dažnesnis nei nesergantiems. Po insulto ar dekompensuoto širdies nepakankamumo žmonės dažnai patiria vaikščiojimo apribojimus, dusulį, silpnumą, sumažėjusį fizinio krūvio toleravimą ir negalią. [19]

Hipoglikemija, kognityvinis nuosmukis ir silpnumas reikalauja ypatingo dėmesio. Vyresnio amžiaus suaugusiesiems diabetas reikalauja medicininio, psichologinio, funkcinio ir socialinio vertinimo, o sunki hipoglikemija gali sutrikdyti kognityvinę funkciją ir pati savaime yra susijusi su demencijos rizika. Praktiškai tai lemia saugaus savęs valdymo praradimą, vaistų vartojimo klaidas, kritimus, baimę būti vienam ir priklausomybę nuo giminaičių ar socialinių paslaugų. [20]

3 lentelė. Pagrindiniai negalios keliai sergant diabetu

Komplikacija	Kas yra pažeista?	Kokios funkcijos yra paveiktos?
Diabetinė retinopatija ir kiti akių sutrikimai	Tinklainė ir regos funkcija	Skaitymas, vairavimas, savikontrolė, namų saugumas
Lėtinė inkstų liga	Inkstų filtravimo funkcija	Ištvermė, savarankiškumas, darbingumas, dializės poreikis
Periferinė neuropatija	Jautrumas, pusiausvyra, skausmo funkcija	Ėjimas, stabilumas, pėdų apsauga, miegas
Diabetinė pėda ir amputacijos	Pėda, minkštieji audiniai, kraujagyslės	Judrumas, savarankiškumas, gebėjimas dirbti
Insultas ir širdies nepakankamumas	Smegenys, širdis, kraujagyslės	Kalba, atmintis, vaikščiojimas, tolerancija fiziniam krūviui
Sunki hipoglikemija ir kognityvinis nuosmukis	Smegenys ir savikontrolė	Saugus gydymas, savarankiškumas kasdieniame gyvenime

Lentelės šaltiniai: [21]

Rizikos veiksniai ir negalios patogenezė

Diabeto sukeliamo neįgalumo pagrindas yra ilgalaikė hiperglikemija. Amerikos diabeto asociacija pažymi, kad lėtinė hiperglikemija sukelia glikaciją, lipoksidaciją, uždegimą, apoptozę ir kitus viduląstelinius procesus, kurie palaipsniui pažeidžia kraujagysles, nervus, inkstus ir tinklainę. Pavyzdžiui, diabetinė retinopatija yra glaudžiai susijusi tiek su diabeto trukme, tiek su lėtinės hiperglikemijos lygiu. [22]

Tačiau didelis cukraus kiekis kraujyje nėra vienintelė priežastis. Širdies ir kraujagyslių ligų riziką sergant diabetu padidina hipertenzija, dislipidemija ir nutukimas, kurie dažnai pasireiškia kartu. Dažniausiai diabetą iš „valdomos lėtinės ligos“ paverčia būkle, kuri padidina insulto, miokardo infarkto, širdies nepakankamumo, lėtinės inkstų ligos ir nuolatinio funkcijos praradimo riziką, yra kelių rizikos veiksnių derinys. [23]

Jutimo praradimo, pėdos deformacijos, prastos avalynės, periferinių arterijų ligos ir pasikartojančio nejautrios pėdos krūvio derinys yra ypač pavojingas diabetinei pėdai. Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė pabrėžia, kad dauguma pacientų, sergančių diabetinėmis pėdos opomis, serga neuropatija, o kai kuriems iš šių pacientų pasireiškia periferinių arterijų liga, kuri labai sutrikdo gijimą, padidindama gangrenos ir amputacijos riziką. [24]

Taip pat svarbų vaidmenį atlieka amžius, silpnumas ir socialiniai veiksniai. Naujausiose vyresnio amžiaus suaugusiesiems skirtose gairėse konkrečiai atkreipiamas dėmesys į poreikį atsižvelgti į savarankišką gydymą, paramos prieinamumą, hipoglikemijos baimę, kelis vaistus ir finansines kliūtis. Tai reiškia, kad su diabetu susijusi negalia nustatoma ne tik dėl organų pažeidimo, bet ir dėl to, ar žmogus gali susitvarkyti su kasdieniu gydymu be nuolatinės pagalbos. [25]

Galiausiai svarbus „tyliosios progresijos“ efektas. Lėtinė inkstų liga dažnai išsivysto be akivaizdžių simptomų, periferinė neuropatija dažnai būna besimptomė, o regėjimas gali palaipsniui silpnėti. Todėl skausmo ar dramatiškų simptomų nebuvimas nereiškia, kad nėra negalios rizikos. Sergant diabetu, sunkūs funkciniai apribojimai dažnai tampa pastebimi vėliau nei pats organų pažeidimas. [26]

4 lentelė. Veiksniai, pagreitinantys negalią sergant diabetu

faktorius	Kodėl tai padidina riziką?
Ilgalaikė diabeto istorija	Padidina sukauptą kraujagyslių ir nervų pažeidimą
Lėtinė hiperglikemija	Pagreitina mikro- ir makrovaskulines komplikacijas
Arterinė hipertenzija	Padidina insulto, inkstų ligų ir širdies nepakankamumo riziką
Dislipidemija ir nutukimas	Padidinti širdies ir kraujagyslių sistemos riziką
Periferinė neuropatija	Padidina opų, kritimų ir amputacijų riziką
Periferinių arterijų liga	Sutrikdo gijimą ir padidina gangrenos riziką
Senatvė ir trapumas	Padidina funkcinio nuosmukio ir priklausomybės riziką
Socialinės ir finansinės kliūtys	Blogėjanti ligos kontrolė ir galimybė gauti gydymą

Lentelės šaltiniai: [27]

Kaip vertinama negalia ir funkciniai apribojimai sergant diabetu?

Medicininiu požiūriu, vertinimas prasideda ne nuo klausimo „kokia grupė tinkama“, o nuo klausimo „kokios funkcijos yra sutrikusios ir kiek jos trukdo gyvenimui?“. Pasaulio sveikatos organizacija funkcionavimą vertina per kūną, veiklą ir dalyvavimą. Tai reiškia, kad gydytojui svarbu nustatyti ne tik diagnozę ir komplikacijas, bet ir tai, ar žmogus gali vaikščioti, matyti, dirbti, saugiai gyventi namuose, rūpintis savimi ir savarankiškai tvarkyti savo sveikatą. [28]

Dabartiniai standartai rekomenduoja vyresnio amžiaus suaugusiesiems sistemingai įvertinti medicininę, psichologinę, funkcinę ir socialinę sritis. Praktiškai tai apima kognityvinės funkcijos, depresijos, kritimų, skausmo, silpnumo, hipoglikemijos rizikos, polifarmatijos, savikontrolės gebėjimų ir pagalbos prieinamumo vertinimą. Šis metodas ypač svarbus, jei asmuo jau yra sutrikęs dėl vaistų, praleidžia valgius, nerimauja dėl mažo cukraus kiekio kraujyje arba negali saugiai naudoti insulino ir stebėjimo prietaisų. [29]

Regėjimo vertinimas yra tiesiogiai susijęs su negalia, nes regėjimo sutrikimas daro įtaką kasdieniam ir profesiniam gyvenimui. Amerikos diabeto asociacijos gairėse pabrėžiama, kad su diabetu susijęs regėjimo praradimas yra susijęs su funkciniu nuosmukiu ir negalia, taip pat su kasdienės veiklos sunkumais, depresija, nerimu ir socialine izoliacija. Todėl, kai regėjimas blogėja, svarbi ne tik oftalmologinė diagnozė, bet ir asmens gebėjimo tęsti normalų gyvenimą ir saugiai gydytis įvertinimas. [30]

Eisenos ir pėdų funkcijos įvertinimas yra toks pat svarbus kaip ir akių įvertinimas. Metiniai pėdų tyrimai, monofilamentų sensoriniai tyrimai, papildomas neurologinis įvertinimas ir kraujagyslių tyrimas yra būtini ne tik opų prevencijai, bet ir kritimų, paslėptų traumų, eisenos apribojimų ir būsimos amputacijos rizikos supratimui. Jei opa ar amputacija jau išsivystė, įvertinama ne tik žaizda, bet ir paciento gebėjimas vaikščioti, toleruoti avalynę, funkcionuoti ir funkcionuoti. [31]

Įtarus inkstų funkcijos sutrikimą, atliekamas šlapimo albumino tyrimas, įvertinamas glomerulų filtracijos greitis, inkstų funkcijos blogėjimo greitis, anemijos, edemos, širdies nepakankamumo buvimas ir inkstų pakaitinės terapijos poreikis. Svarbu ne tik patvirtinti lėtinės inkstų ligos diagnozę, bet ir suprasti, kiek ji jau riboja kasdienį gyvenimą. Panašiai, insulto, širdies nepakankamumo ar sunkios hipoglikemijos atvejais, įvertinama ne tik klinikinė diagnozė, bet ir funkcijos praradimas po įvykio. [32]

5 lentelė. Ką reikia įvertinti asmeniui, sergančiam diabetu ir kuriam gresia negalia

Vertinimo kryptis	Ką tiksliai jie stebi?	Kodėl tai būtina?
Vizija	Regėjimo aštrumas, akių dugnas, poveikis kasdieniam gyvenimui	Supraskite aklumo ir priklausomybės nuo namų ūkių riziką
Inkstai	Šlapimo albuminas, apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis	Įvertinkite inkstų nepakankamumo ir dializės riziką
Nervai ir pėda	Jautrumas, deformacijos, opos, kraujagyslių būklė	Nustatykite opų, kritimų ir amputacijos riziką
Širdis ir kraujagyslės	Insultas, koronarinė širdies liga, širdies nepakankamumas	Įvertinkite fizinio aktyvumo apribojimus
Kognicija ir psichika	Atmintis, depresija, hipoglikemijos baimė	Suprasti savikontrolės gebėjimą
Kasdienis gyvenimas	Ėjimas, savęs priežiūra, darbas, vaistai, šeimos parama	Nustatykite faktinį funkcijų apribojimo laipsnį

Lentelės šaltiniai: [33]

Diagnostika ir apžiūra

Pirmiausia reikia patvirtinti diabeto tipą, ligos trukmę, kontrolės kokybę ir žinomų komplikacijų buvimą. Net jei žmogus kreipiasi į gydytoją dėl vieno simptomo, pavyzdžiui, kojų skausmo ar sumažėjusio regėjimo, tyrimas turėtų būti išsamus. Taip yra todėl, kad komplikacijos dažnai išsivysto vienu metu: pacientas, sergantis neuropatija, jau gali sirgti lėtine inkstų liga, o pacientas, sergantis retinopatija, gali turėti didelę širdies ir kraujagyslių ligų riziką [34].

Antras žingsnis – ieškoti ankstyvų negalios požymių. Inkstų atveju tai apima šlapimo albumino tyrimą ir glomerulų filtracijos greičio įvertinimą. Pėdų atveju tai apima metinį išsamų tyrimą, įskaitant odos tyrimą, deformacijų įvertinimą, neurologinį įvertinimą ir kraujagyslių būklės įvertinimą. Akių atveju tai apima reguliarius tinklainės tyrimus. Vyresnio amžiaus žmonėms tai apima kognityvinio nuosmukio, depresijos, kritimų, skausmo ir silpnumo patikrinimą. [35]

Trečias žingsnis – įvertinti faktinę kasdienę funkciją. Laboratorinių tyrimų rodmenys dažnai atrodo šiek tiek pakitę, tačiau žmogus jau prarado savarankiškumą: jis negali nuskaityti skaitiklio rodmenų, apsiauti batų dėl opos, saugiai vaikščioti lauke, ruošti maistą po amputacijos ar greitai atpažinti hipoglikemiją. Būtent šis žingsnis įprastinę komplikacijų diagnozę paverčia negalią sukeliančio proceso įvertinimu. [36]

Ketvirtas žingsnis – atmesti situacijas, kurioms reikalinga skubi intervencija. Tai gali būti greitas regėjimo praradimas, naujos pėdos opos, infekcijos požymiai, ūminės galūnės išemijos požymiai, staigus inkstų funkcijos sumažėjimas, insultas, dekompensuotas širdies nepakankamumas ir sunki hipoglikemija. Tokiomis sąlygomis gydytojo užduotis yra ne tik patikrinti, bet ir užkirsti kelią negrįžtamam funkcijos praradimui. [37]

Penktas žingsnis – nustatyti, kurių specialistų reikia nedelsiant. Priklausomai nuo komplikacijų sunkumo, tai gali būti endokrinologas, oftalmologas, nefrologas, neurologas, kardiologas, kraujagyslių chirurgas, diabetinės pėdos specialistas, ortopedas, medicininės reabilitacijos specialistas, psichologas, ergoterapeutas ir silpnaregių specialistas. Pasaulio sveikatos organizacija pabrėžia, kad reabilitacija yra veiksmingiausia, kai ji pradedama anksti ir atliekama kartu su pirminiu gydymu. [38]

6 lentelė.

Žingsnis	Ką jie daro?	Ką tai duoda?
1	Nurodykite diabeto tipą, trukmę ir kontrolę	Supraskite bendrą komplikacijų riziką
2	Jie tikrina akis, inkstus, nervus, kojas, širdį ir smegenis.	Nustatytos pagrindinės negalios priežastys.
3	Įvertinkite kasdienes funkcijas	Jie mato tikrąjį ligos poveikį gyvenimui
4	Nustatomos skubios komplikacijos	Užkirsti kelią negrįžtamam funkcijos praradimui
5	Jie kuria daugiadisciplininį planą	Sumažinti negalios progresavimo riziką

Lentelės šaltiniai: [39]

Diabeto sukeltos negalios gydymas ir prevencija

Pagrindinė strategija – ne laukti, kol išsivystys rimta komplikacija, o kuo anksčiau sumažinti jos išsivystymo riziką. Pasaulio sveikatos organizacija pabrėžia, kad diabeto pasekmių galima išvengti arba jas atitolinti tinkamai maitinantis, mankštinantis, vartojant vaistus ir reguliariai tikrinantis, ar nėra komplikacijų. Tai svarbi negalios tematikos sąvoka: diabeto gydymas skirtas ne tik cukraus kiekiui kraujyje reguliuoti, bet ir regėjimo, inkstų funkcijos, pėdų funkcijos, smegenų funkcijos bei savarankiškumo išsaugojimui. [40]

Siekiant išvengti inkstų funkcijos sutrikimo, dabartinėse gairėse rekomenduojama reguliariai stebėti albuminuriją ir apskaičiuotą glomerulų filtracijos greitį, kontroliuoti gliukozės kiekį ir kraujospūdį, o žmonėms, sergantiems 2 tipo diabetu ir lėtine inkstų liga, skirti vaistus iš natrio-gliukozės kotransporterio-2 inhibitorių grupės, jei leidžia inkstų funkcija. Amerikos diabeto asociacija pažymi, kad šie vaistai mažina lėtinės inkstų ligos progresavimą ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus. Be to, svarstoma nesteroidinių mineralokortikoidų receptorių antagonistų ir gliukagono tipo peptido 1 receptorių agonistų, kurie gali sumažinti albuminuriją ir inkstų funkcijos sutrikimus [41].

Siekiant išvengti širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, dabartinėse gairėse rekomenduojama agresyviai kontroliuoti kraujospūdį, lipidus, svorį ir rūkymą. Žmonėms, sergantiems 2 tipo diabetu ir nustatyta aterosklerozine širdies ir kraujagyslių liga, lėtine inkstų liga arba turintiems daug rizikos veiksnių, rekomenduojami vaistai, kurių širdies ir kraujagyslių sistemai naudinga. Tai apima natrio-gliukozės kotransporterio-2 inhibitorius ir gliukagono tipo peptido-1 receptorių agonistus. Jų tikslas – ne tik pagerinti medžiagų apykaitą, bet ir sumažinti miokardo infarkto, insulto ir širdies nepakankamumo riziką. [42]

Reguliarūs akių tyrimai ir savalaikis gydymas yra labai svarbūs aklumo prevencijai. Proliferacinės diabetinės retinopatijos atveju Amerikos diabeto asociacija rekomenduoja panretinalinę lazerinę fotokoaguliaciją, o kai kuriems pacientams tinkama alternatyva laikomos akies antivaskulinio endotelio augimo faktoriaus injekcijos. Tiems, kurių regėjimas jau pažeistas, rekomenduojama įvertinti regėjimo atkūrimo galimybes ir nukreipti pacientą į regos reabilitaciją, nes tai padeda atkurti maksimalią funkciją ir savarankiškumą. [43]

Amputacijų prevencijai reikalingas ne tik geras cukraus kiekis kraujyje, bet ir sisteminga pėdų priežiūra. Metiniai pėdų tyrimai, sensoriniai tyrimai, kraujagyslių įvertinimas, deformacijų gydymas, tinkama avalynė, pacientų švietimas ir daugiadisciplininė komanda sumažina opų ir amputacijų riziką. Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė pabrėžia, kad daugiadisciplininės priežiūros įgyvendinimas yra susijęs su amputacijų dažnio sumažėjimu, o Amerikos diabeto asociacija rekomenduoja atlikti metinį išsamų pėdų įvertinimą, siekiant nustatyti opų ir amputacijų rizikos veiksnius. [44]

Vyresnio amžiaus suaugusiesiems gydymo saugumas yra labai svarbi užduotis. Dabartiniai standartai rekomenduoja specialiai stebėti hipoglikemiją, kognityvinį nuosmukį, kritimus, polifarmatiją ir vaistų perteklių, o prireikus supaprastinti gydymo režimus ir naudoti nuolatinį gliukozės kiekio stebėjimą, siekiant sumažinti sunkių epizodų riziką. Neįgalumo požiūriu tai yra labai svarbu: kartais gydymo sudėtingumo sumažinimas padeda išsaugoti savarankiškumą geriau nei bandymas bet kokia kaina pasiekti pernelyg griežtus tikslus. [45]

Galiausiai, negalima nuvertinti reabilitacijos. Pasaulio sveikatos organizacija ją apibrėžia kaip intervencijų rinkinį, skirtą optimizuoti funkciją ir sumažinti negalią. Sergant diabetu, tai gali apimti eisenos lavinimą po amputacijos, protezo ar ortozės pritaikymą, saugaus aktyvumo lavinimą sergant širdies nepakankamumu, regos reabilitaciją, pusiausvyros lavinimą sergant neuropatija, pagalbą prisitaikant prie namų sąlygų ir ligos valdymo įgūdžių mokymąsi. [46]

7 lentelė. Kas iš tikrųjų sumažina negalios riziką sergant diabetu

Kryptis	Kas padeda?	Kokia rizika sumažinama?
Bendra ligų kontrolė	Mityba, fizinis aktyvumas, vaistai, komplikacijų patikra	Mikro- ir makrovaskulinių pasekmių uždelsimas
Inkstai	Kraujospūdžio ir gliukozės kiekio kontrolė, natrio ir gliukozės kotransporterio 2 tipo inhibitoriai, kiti nefroprotekciniai metodai	Perėjimas prie inkstų nepakankamumo ir dializės
Širdis ir kraujagyslės	Rizikos veiksnių valdymas, vaistai, naudingi širdies ir kraujagyslių sistemai	Miokardo infarktas, insultas, širdies nepakankamumas
Akys	Atranka, lazerinė koaguliacija, antivaskulinis endotelio augimo faktorius, regos reabilitacija	Regėjimo praradimas ir priklausomybė nuo namų ūkio
Pėda	Metinė apžiūra, mokymai, avalynė, diabetinės pėdos komanda	Opos ir amputacijos
Senatvė	Hipoglikemijos nustatymas, gydymo supaprastinimas ir savikontrolės palaikymas	Kritimai, kognityvinis nuosmukis, priklausomybė nuo pagalbos
Reabilitacija	Kineziterapija, ergoterapija, įtvarai, protezavimas, mokymai	Judrumo ir nepriklausomybės praradimas

Lentelės šaltiniai: [47]

Prognozė

Prognozė priklauso ne tik nuo diabeto tipo, bet ir nuo stadijos, kurioje nustatomos komplikacijos. Ankstyva retinopatijos, lėtinės inkstų ligos ir pėdų pažeidimų patikra dažnai gali gerokai atitolinti negalią. Pasaulio sveikatos organizacija aiškiai teigia, kad diabeto pasekmių galima išvengti arba atitolinti reguliariai gydant ir tikrinantis, ar nėra komplikacijų. [48]

Išsivysčius komplikacijoms, visiško pasveikimo prognozė yra ribota, tačiau tai nereiškia beviltiškumo. Net ir praradus regėjimą, patyrus amputaciją, lėtinę inkstų ligą, širdies nepakankamumą ar neuropatiją, reabilitacija gali žymiai pagerinti funkciją, savarankiškumą ir gyvenimo kokybę. Pasaulio sveikatos organizacija pabrėžia, kad reabilitacija padeda sumažinti lėtinių ligų, įskaitant diabetą, sukeliamą negalią ir palaiko žmogaus dalyvavimą darbe, šeimoje ir bendruomenėje. [49]

Prognozė blogesnė žmonėms, turintiems daug komplikacijų. Pavyzdžiui, kai vienas pacientas serga lėtine inkstų liga, periferine neuropatija, kojų kraujagyslių liga ir širdies nepakankamumu, hospitalizacijos, kritimų, opų ir priklausomybės rizika tampa žymiai didesnė. Štai kodėl šiuolaikiniai standartai vis dažniau taiko išsamų rizikos vertinimą, o ne izoliuotą požiūrį į atskirus organus. [50]

Svarbiausia praktinė išvada yra tokia: negalia sergant diabetu nėra neišvengiama. Tačiau ji tampa tikėtina, jei komplikacijos nustatomos vėlai, gydymas yra fragmentiškas ir nepakankamai įvertinamas tikrasis žmogaus kasdienis funkcionavimas. Priešingai, ankstyva diagnostika, moderni terapija ir savalaikė reabilitacija gali ne tik pailginti gyvenimą, bet ir išsaugoti jo kokybę bei savarankiškumą. [51]

Dažnai užduodami klausimai

Ar negalia suteikiama vien dėl diabeto diagnozės?
Medicininiu požiūriu, paprastai ne. Pagrindas yra ne tik gliukozės kiekis kraujyje, bet ir nuolatiniai regėjimo, inkstų funkcijos, nervų sistemos, pėdos, širdies, smegenų sutrikimai arba gebėjimas savimi pasirūpinti ir saugiai valdyti savo sveikatą. Šis požiūris atitinka Pasaulio sveikatos organizacijos sistemą, pagal kurią negalia vertinama pagal funkcionavimą, aktyvumą ir dalyvavimą gyvenime. [52]

Kokios komplikacijos dažniausiai sukelia negalią?
Tai regėjimo praradimas, lėtinė inkstų liga, pėdų opos ir amputacijos, insulto pasekmės, širdies nepakankamumas, sunki neuropatija ir kognityviniai sutrikimai dėl hipoglikemijos ar amžiaus. Pasaulio sveikatos organizacija ir Amerikos diabeto asociacija tiesiogiai sieja diabetą su aklumo, inkstų nepakankamumo, insulto, amputacijų ir funkcinio nuosmukio rizika. [53]

Ar įmanoma išvengti negalios dėl diabeto?
Daugeliu atvejų – taip. Ankstyva komplikacijų diagnostika, reguliari akių ir pėdų apžiūra, kraujospūdžio stebėjimas, inkstų apsauga, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių gydymas, hipoglikemijos prevencija ir savalaikė reabilitacija žymiai sumažina sunkios negalios tikimybę. [54]

Kiek rimta diabetinė pėda yra negalios požiūriu?
Tai viena iš labiausiai negalią sukeliančių komplikacijų. Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė ją įvardija kaip reikšmingą gyvenimo kokybės pablogėjimo šaltinį, o Amerikos diabeto asociacijos gairėse nurodoma, kad pėdos opos lemia funkcinės būklės pablogėjimą, savarankiškumo praradimą, hospitalizacijas ir amputacijas. [55]

Jei regėjimo praradimas ar amputacija jau yra, ar tai galima pagerinti?
Taip. Net jei komplikacija nėra visiškai grįžtama, regėjimo reabilitacija, protezai, kineziterapija, ergoterapija, švietimas ir aplinkos pritaikymas padeda atkurti maksimalų savarankiškumą. Pasaulio sveikatos organizacija reabilitaciją laiko pagrindiniu būdu sumažinti negalią sergant lėtinėmis ligomis, įskaitant diabetą. [56]

Kodėl diabetas labiau riboja vyresnio amžiaus suaugusiųjų savarankiškumą?
Nes jiems dažniau pasireiškia silpnumas, raumenų masės mažėjimas, sutrikęs judrumas, kognityvinis nuosmukis, lėtinė inkstų liga, širdies ir kraujagyslių ligos ir hipoglikemijos rizika. Naujausi Amerikos diabeto asociacijos standartai aiškiai rodo didesnį funkcinės negalios dažnį vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems diabetu. [57]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Mandeepas Bajajus, medicinos mokslų daktaras, Baylor medicinos koledžo klinikinių reikalų pirmininko pavaduotojas ir medicinos profesorius bei Baylor Šv. Luko medicinos centro endokrinologijos skyriaus vedėjas, diabeto standartų valdymo komitete pabrėžia, kad šiuolaikinis diabeto valdymas turėtų būti sutelktas ne tik į glikemiją, bet ir į širdies ir kraujagyslių bei inkstų ligų prevenciją. Praktinė dabartinių standartų, kuriuos jis padėjo sukurti, reikšmė yra paprasta: ankstyvas rizikos vertinimas ir vaistų, kurių teigiamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai padeda išsaugoti funkciją. [58]

Rosalynne McCoy, MD, MS, endokrinologė ir medicinos docentė Mayo klinikoje, yra žinoma dėl savo darbo individualizuojant diabeto priežiūrą esant kelioms ligoms. Jos tezė, atsispindinti vyresnio amžiaus suaugusiųjų gairėse, yra ta, kad diabetas turėtų būti vertinamas remiantis asmens realiu gebėjimu savarankiškai valdyti ligą, o ne tik laboratoriniais parametrais. Štai kodėl dabartinėse gairėse tiek daug dėmesio skiriama funkcinėms, psichologinėms ir socialinėms sritims. [59]

Joshua Neumiller, PharmD, RD, CEDS, Vašingtono valstijos universiteto išskirtinis profesorius ir buvęs Amerikos diabeto asociacijos Profesinės praktikos komiteto pirmininkas, nuolat propaguoja gydymo perkrovos mažinimo ir saugaus gydymo skatinimo idėją. Tai ypač svarbu kalbant apie negalią: pernelyg sudėtingas gydymas gali pakenkti savarankiškumui, ypač vyresnio amžiaus ir silpniems pacientams, kuriems gresia hipoglikemija. [60]

Robertas Frykbergas, DPM, MPH, klinikinis profesorius ir UT Health San Antonio Podiatrijos skyriaus mokymų direktorius, vienas žinomiausių diabetinės pėdos ligų ekspertų, pabrėžia daugiadisciplinį požiūrį į opų ir amputacijų prevenciją. Tai atitinka Tarptautinės diabetinės pėdos darbo grupės poziciją: komandinė priežiūra, reguliarūs patikrinimai, švietimas ir tinkamas krūvio mažinimas veiksmingai sumažina amputacijų dažnumą ir taip užkerta kelią vienai iš sunkiausių su diabetu susijusios negalios formų. [61]

Išvada

Diabetinė negalia nėra atskira „diabeto forma“, o greičiau kaupiamojo organų ir funkcijų pažeidimo rezultatas. Pavojingiausios komplikacijos yra tos, kurios atima žmogui regėjimą, judrumą, inkstų funkciją, gebėjimą saugiai rūpintis savo sveikata ir savarankiškai gyventi kasdien. Pasaulio sveikatos organizacija ir šiuolaikiniai diabeto standartai rodo, kad negalios sunkumą lemia ne pati diagnozė, o komplikacijos. [62]

Geros žinios yra tai, kad didelę dalį šios negalios galima atidėti arba sušvelninti. Tam reikia anksti atlikti akių, inkstų ir pėdų tyrimus, aktyviai užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimams, atidžiai prižiūrėti pagyvenusius pacientus, apsaugoti nuo hipoglikemijos ir laiku pradėti reabilitaciją. Kuo anksčiau pradedamas taikyti šis metodas, tuo didesnė tikimybė išsaugoti ne tik gyvybę, bet ir savarankiškumą. [63]