Tretinis sifilis - simptomai.

Tretinis sifilis išsivysto pacientams, kurie ankstesnėse sifilio stadijose buvo gydyti nepakankamai arba visai negydomi. Ši stadija pasireiškia 3–4 ligos metais ir tęsiasi neribotą laiką. Skirtingai nuo antrinio laikotarpio, tretiniame etape daug dažniau dalyvauja vidaus organai, centrinė nervų sistema ir raumenų bei skeleto sistema. Tretiniams sifiliams būdingas ilgas egzistavimas (mėnesiai ir metai), juose aptinkamas itin mažas šviesiųjų treponemų skaičius (dėl to patogeno buvimo tyrimai visai neatliekami), mažas užkrečiamumas, polinkis į specifinius pažeidimus nespecifinių dirginimų vietose (daugiausia mechaninių sužalojimų vietose). Klasikinės serologinės reakcijos 1/3 pacientų, sergančių tretiniu sifiliu, yra neigiamos. Šiuo laikotarpiu specifinio imuniteto intensyvumas palaipsniui mažėja (taip yra dėl šviesiųjų treponemų skaičiaus sumažėjimo paciento organizme), dėl to tampa įmanoma tikra pakartotinė superinfekcija, kai naujų šviesiųjų treponemų patekimo vietoje išsivysto kietas šankras.

Tretinio laikotarpio sifilidams būdingi tuberkulioziniai ir danteniniai elementai.

Pagrindinis tuberkuliozinio sifilio elementas yra mažas, tankus, pusrutulio formos, vyšnios kauliuko dydžio, lygaus arba blizgančio paviršiaus, tamsiai raudonos arba melsvai raudonos spalvos gumburėlis. Gumbelis gana greitai, per savaitę ar mėnesį, suminkštėja ir išopėja, sudarydamas apvalią, gana gilią opą su keteriniais, stačiais kraštais. Palaipsniui opos dugnas pašalinamas nuo puvinio, pasidengia granulėmis ir virsta periferijoje pigmentuotu atrofiniu randu, ant kurio niekada neatsiranda naujų bėrimų. Randų grupė yra mozaikinės išvaizdos.

Dantenos atsiranda poodiniame audinyje ir yra ribotas, maždaug graikinio riešuto dydžio, melsvai raudonos spalvos, tankios, elastingos konsistencijos, su ryškiais kraštais, judrus rutuliukas. Subjektyvūs pojūčiai nebūna arba yra nereikšmingi. Laikui bėgant, dantenos suminkštėja ir irsta, susidarant nekrozinei šerdiai („danteninei šerdiai“). Dėl to atsiranda gili opa, kurios dugnas padengtas irstančio infiltrato liekanomis. Opa turi apvalius kontūrus, gilų dugną ir labai būdingus keteros formos, storus, tankius, elastingus melsvai raudonus kraštus. Tada opa randėja, palikdama pakitusios spalvos žvaigždės formos randą su hiperpigmentacijos zona periferijoje. Dantenos dažnai išsidėsčiusios nosies ertmės ir ryklės gleivinėse. Kai dantenos yra ant liežuvio, kietojo ir minkštojo gomurio, nosies, ryklės, gerklų, pastebimos sunkios ir dažnai nepataisomos pasekmės (kalbos sutrikimai, rijimas, kvėpavimas, „balno“ formos nosis, visiškas nosies sunaikinimas, kietojo gomurio perforacija). Dažnai stebima viena dantena, rečiau – kelios.

Tretinis sifilis

Tretiniam sifiliui būdingi dantenų pažeidimai ar širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimai, bet ne neurosifilio požymiai. Pacientus, kurie nėra alergiški penicilinui ir kuriems nėra neurosifilio simptomų, reikia gydyti pagal toliau nurodytą schemą.

Rekomenduojama schema

Benzatino penicilinas G, iš viso 7,2 milijono vienetų, 3 dozės po 2,4 milijono vienetų į raumenis kas 1 savaitę.

Kiti paciento valdymo aspektai

Pacientams, kuriems pasireiškia vėlyvojo sifilio simptomai, prieš gydymą reikia ištirti smegenų skystį. Kai kurie ekspertai rekomenduoja visiems pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sifiliu, taikyti tą patį gydymo režimą, kaip ir neurosifilio atveju. Išsamus pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių arba dantenų sifiliu, gydymo aptarimas nepatenka į šių gairių taikymo sritį. Tokių pacientų gydymas turėtų būti atliekamas pasikonsultavus su ekspertais.

Tolesnis stebėjimas

Yra labai mažai duomenų apie ilgalaikį pacientų, sergančių vėlyvuoju sifiliu, stebėjimą. Atsakas į gydymą iš dalies priklauso nuo pažeidimų pobūdžio.

Specialios pastabos

• Alergija penicilinui

Pacientams, alergiškiems penicilinui, reikia taikyti vėlyvojo latentinio sifilio gydymo režimus.

• Nėštumas

Nėščiosioms, alergiškoms penicilinui, reikia skirti gydymą penicilinu, prireikus atlikus desensibilizaciją (žr. „Penicilino alergijos ir sifilio gydymas nėštumo metu“).

Neurosifilis

Gydymas

Centrinės nervų sistemos pažeidimas gali būti pastebėtas bet kurioje sifilio stadijoje. Jei sifiliu sergantiems pacientams pasireiškia klinikiniai nervų sistemos pažeidimo požymiai (pvz., regos ir klausos simptomai, galvinių nervų parezė, meningito požymiai), reikia ištirti smegenų skystį.

Sifilinis uveitas ar kiti akių pažeidimai dažnai siejami su neurosifiliu, todėl tokius pacientus reikia gydyti pagal neurosifilio gydymo gaires. Visiems tokiems pacientams reikia atlikti smegenų skysčio tyrimą. Jei nustatomi smegenų skysčio sutrikimai, jį reikia pakartotinai ištirti tolesnio stebėjimo metu, kad būtų galima stebėti gydymo veiksmingumą.

Pacientus, sergančius neurosifiliu arba sifiline akių liga (pvz., uveitu, neuroretinitu arba regos nervo neuritu) be alergijos penicilinui, reikia gydyti taip.

Rekomenduojama schema

Vandenyje tirpus kristalinis penicilinas G 18–24 milijonai TV per parą, 2–4 milijonai TV į veną kas 4 valandas 10–14 dienų.

Pacientai, jei toleruojami, gali būti gydomi toliau nurodytu alternatyviu gydymo režimu.

Alternatyvi schema

Prokaino penicilino 2,4 milijono vienetų į raumenis per parą plius probenecido 500 mg per burną 4 kartus per parą, abu kartus 10–14 dienų.

Šio režimo trukmė yra trumpesnė nei taikomo vėlyvojo sifilio gydymui, kai nėra neurosifilio. Todėl kai kurie ekspertai siūlo po šio neurosifilio gydymo kurso į raumenis suleisti 2,4 milijono benzatino penicilino, kad bendra gydymo trukmė būtų panaši.

Kiti paciento valdymo aspektai

Kiti pacientų, sergančių neurosifiliu, gydymo aspektai yra šie:

• Visi pacientai, sergantys sifiliu, turėtų būti ištirti dėl ŽIV.
• Daugelis ekspertų rekomenduoja pacientus, turinčius klausos sutrikimų dėl sifilio, gydyti kaip neurosifilį, neatsižvelgiant į smegenų skysčio tyrimo rezultatus. Nors sisteminiai steroidai dažnai vartojami kaip papildoma terapija sifilinių ausų pažeidimams, šio metodo nauda nebuvo įrodyta.

Tolesnis stebėjimas

Jei pradinio tyrimo metu nustatoma smegenų skysčio pleocitozė, šiems pacientams smegenų skystį reikia pakartotinai tirti kas 6 mėnesius, kol ląstelių skaičius sunormalėja. Tolesni tyrimai taip pat gali būti naudojami smegenų skysčio VDRL ir smegenų skysčio baltymo pokyčiams nustatyti, siekiant įvertinti gydymo veiksmingumą, nors šie du parametrai kinta lėčiau, o nukrypimų nuo normos nustatymas yra mažiau svarbus. Jei smegenų skysčio ląstelių skaičius nesumažėja per 6 mėnesius arba jei smegenų skysčio vertės visiškai nesunormalėja per 2 metus, reikia apsvarstyti pakartotinio gydymo galimybę.

Specialios pastabos

• Alergija penicilinui

Sisteminių duomenų, vertinančių alternatyvių neurosifilio gydymo režimų veiksmingumą, nėra. Todėl pacientus, alergiškus penicilinui, reikia gydyti penicilinu, prireikus po desensibilizacijos arba pasikonsultavus su specialistu. Kai kuriais atvejais gali būti naudinga atlikti odos testą penicilino alergijai patvirtinti (žr. „Pacientų, alergiškų penicilinui, gydymas“).

• Nėštumas

Nėščiosioms, alergiškoms penicilinui, prireikus reikia taikyti desensibilizacijos procedūrą ir gydyti penicilinu (žr. „Penicilino alergijos ir sifilio gydymas nėštumo metu“).