Trombozinė mikroangiopatija ir inkstų pažeidimas

Hemolizinis ureminis sindromas (HUS) ir trombozinė trombocitopeninė purpura (TTP) yra panašios klinikinės apraiškos ligos, kurių pagrindas yra trombozinė mikroangiopatija. Terminas „trombozinė mikroangiopatija“ apibrėžia klinikinį ir morfologinį sindromą, pasireiškiantį mikroangiopatine hemolizine anemija ir trombocitopenija, kuri išsivysto dėl įvairių organų, įskaitant inkstus, mikrocirkuliacijos sluoksnio (arteriolių, kapiliarų) kraujagyslių užsikimšimo trombais, kuriuose yra agreguotų trombocitų ir fibrino.

Priežastys trombozinė mikroangiopatija

Trombozinę trombocitopeninę purpurą pirmą kartą 1925 m. aprašė E. Moschowitz. Ši liga diagnozuota 16 metų mergaitei, kuri karščiavo, sirgo hemolizine anemija, petechiniu bėrimu, hemipareze ir inkstų pažeidimu, kurį sukėlė „galinių arteriolių ir kapiliarų hialininiai trombai“. 1955 m. S. Gasser ir kt. paskelbė savo stebėjimus apie trombocitopeniją, Kumbso neigiamą hemolizinę anemiją ir inkstų nepakankamumą 5 vaikams, šį simptomų kompleksą pavadindami „hemoliziniu ureminiu sindromu“. Terminą trombozinė mikroangiopatija 1952 m. įvedė W. S. Symmersas, norėdamas pakeisti terminą „trombozinė trombocitopeninė purpura“. Tačiau šiandien jis vartojamas ne kaip ligos pavadinimas, o apibrėžiant specialų mikrokraujagyslių (daugiausia arteriolių ir kapiliarų) pažeidimo tipą, kuriam būdinga edema ir (arba) endotelio ląstelių atsiskyrimas nuo pamatinės membranos, subendotelinės erdvės išsiplėtimas su birios, į membraną panašios medžiagos kaupimusi joje, intravaskulinių trombocitų trombų susidarymas nesant kraujagyslių sienelių uždegimo požymių.

Hemolizinis ureminis sindromas ir trombozinė trombocitopeninė purpura yra dažniausios trombinės mikroangiopatijos formos. Jų skirtumas grindžiamas vyraujančios mikroangiopatinio proceso lokalizacijos ir pacientų amžiaus skirtumais. Hemolizinis ureminis sindromas laikomas vaikų infekcine liga, pasireiškiančia daugiausia inkstų pažeidimu, trombozinė trombocitopeninė purpura yra unikali sisteminė trombinės mikroangiopatijos forma, išsivystanti suaugusiesiems ir pasireiškianti vyraujančia centrinės nervų sistemos pažeidimu.

Vis dėlto aiškų šių ligų diferenciavimą apsunkina tai, kad hemolizinis ureminis sindromas gali išsivystyti ir suaugusiems pacientams (su neurologinėmis apraiškomis), o sunkus ūminis inkstų nepakankamumas aprašytas pacientams, sergantiems trombozine trombocitopenine purpura. Tais atvejais, kai sunku atskirti hemolizinį ureminį sindromą nuo trombozinės trombocitopeninės purpuros, gali būti vartojamas terminas HUS/THP.

Trombozinės mikroangiopatijos priežastys įvairios. Yra infekcinės hemolizinio-ureminio sindromo formos ir nesusijusios su infekcija, sporadinės. Dauguma infekcinio hemolizinio-ureminio sindromo atvejų (90 % vaikų ir apie 50 % suaugusiųjų) turi žarnyno prodromą – tipišką, susijusį su viduriavimu arba hemoliziniu-ureminiu sindromu po viduriavimo. Dažniausias šios hemolizinio-ureminio sindromo formos sukėlėjas yra E. coli, kuri gamina verotoksiną (dar vadinamą šigos tipo toksinu dėl savo struktūros ir funkcinio panašumo į Shigella dysenteriae I tipo toksiną, kuris taip pat sukelia hemolizinį-ureminį sindromą). Beveik 90 % pacientų, sergančių viduriavimu + hemoliziniu ureminiu sindromu ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, yra užsikrėtę E. coli serotipu 0157:H, tačiau žinoma dar bent 10 šio sukėlėjo serotipų, susijusių su trombinės mikroangiopatijos išsivystymu. Besivystančiose šalyse, kartu su E. coli, sukėlėjas dažnai yra Shigella dysenteriae I tipo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomai trombozinė mikroangiopatija

Tipinį poviduriavimo hemolizinį ureminį sindromą lydi prodromas, kuris daugumai pacientų pasireiškia kruvinu viduriavimu, trunkančiu nuo 1 iki 14 dienų (vidutiniškai 7 dienas). Iki priėmimo į ligoninę 50 % pacientų viduriavimas jau būna liovęsis. Dauguma vaikų vemia, turi vidutinį karščiavimą ir gali jausti stiprų pilvo skausmą, imituojantį „ūminio pilvo“ vaizdą. Po viduriavimo prodromo gali prasidėti įvairios trukmės besimptomis laikotarpis.

Hemolizinis ureminis sindromas pasireiškia ryškiu blyškumu, silpnumu, letargija, oligoanurija, nors kai kuriais atvejais diurezė nekinta. Gali išsivystyti gelta arba odos purpura.

Daugumai pacientų išsivysto oligurinis ūminis inkstų nepakankamumas, 50 % atvejų reikia gydyti glomerulonefritą. Tačiau aprašyta ir atvejų, kai inkstų funkcijos sutrikimas buvo nedidelis arba jo visai nebuvo.

Diagnostika trombozinė mikroangiopatija

Hemolizinė anemija ir trombocitopenija yra pagrindiniai laboratoriniai trombozinės mikroangiopatijos žymenys.

Anemija išsivysto per 1–3 savaites nuo ligos pradžios, daugumai pacientų yra labai ryški ir 75 % atvejų reikia kraujo perpylimų. Pacientams, sergantiems hemoliziniu ureminiu sindromu, vidutinis hemoglobino kiekis yra 70–90 g/l, nors jis gali greitai sumažėti iki 30 g/l. Anemijos sunkumas nekoreliuoja su ūminio inkstų nepakankamumo laipsniu. Didelė retikulocitozė, padidėjęs nekonjuguoto bilirubino kiekis ir sumažėjęs haptoglobino kiekis kraujyje rodo hemolizės buvimą. Jautriausias hemolizės žymuo, tiesiogiai koreliuojantis su jos sunkumu, yra LDH kiekio padidėjimas. Tačiau sergant trombozine mikroangiopatija, LDH aktyvumo padidėjimas atsiranda ne tik dėl fermento išsiskyrimo iš eritrocitų, bet ir dėl išeminio organų pažeidimo. Mikroangiopatinį hemolizės pobūdį sergant HUS/TTP patvirtina neigiama Kumbso reakcija ir deformuotų, pakitusių eritrocitų (šistocitų) aptikimas periferinio kraujo tepinėlyje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gydymas trombozinė mikroangiopatija

Trombozinės mikroangiopatijos gydymas apima šviežiai šaldytos plazmos naudojimą, kurios tikslas – užkirsti kelią intravaskulinių trombų susidarymui ir audinių pažeidimui arba juos apriboti, ir palaikomąją terapiją, kuria siekiama pašalinti arba apriboti pagrindinių klinikinių apraiškų sunkumą. Tačiau šių gydymo būdų santykis hemolizinio ureminio sindromo ir trombozinės trombocitopeninės purpuros atveju yra skirtingas.

Po viduriavimo sukelto hemolizinio ureminio sindromo gydymo pagrindas yra palaikomoji terapija: vandens ir elektrolitų sutrikimų, anemijos, inkstų nepakankamumo korekcija. Esant sunkioms hemoraginio kolito apraiškoms vaikams, būtina parenteralinė mityba.

Prognozė

Tipinio hemolizinio ureminio sindromo išsivystymo rizika po E. coli infekcijos daug kartų padidėja vartojant vaistus nuo viduriavimo ir antibakterinius vaistus, esant kruvinam viduriavimui, karščiavimui, vėmimui ir didelei leukocitozei, ypač mažiems vaikams (iki 2 metų) ir senyvo amžiaus žmonėms.

Po viduriavimo pasireiškiančio hemolizinio ureminio sindromo prognozė yra palanki: visiškai pasveikstama 90 % atvejų. Mirtingumas ūminio epizodo metu yra 3–5 % (staigus mirtingumo sumažėjimas, kuris septintajame dešimtmetyje siekė 50 %, įvyko dėl didelės pažangos gydant ūminį inkstų nepakankamumą, anemiją, arterinę hipertenziją, elektrolitų sutrikimus per pastaruosius 40 metų). Beveik 5 % pacientų, išgyvenusių ūminę ligos stadiją, išsivysto lėtinis inkstų nepakankamumas arba sunkios ekstrarenalinės apraiškos, o 40 % pacientų ilgalaikis SCF sumažėjimas.

Ilgiau nei 10 dienų trunkanti anurija, hemodializės poreikis ūminės ligos stadijos metu, proteinurija, išliekanti metus po ūminio epizodo nutraukimo, yra susiję su lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika ateityje. Morfologiniai rizikos veiksniai, lemiantys nepalankią inkstų funkcijos prognozę, yra židininė žievės nekrozė, daugiau nei 50 % glomerulų pažeidimas ir arteriolinis pažeidimo tipas.

Yra 2 netipinio hemolizinio ureminio sindromo eigos variantai.

Pirmajam variantui būdingas ryškus virškinamojo trakto prodromas, ūminis inkstų nepakankamumas su anurija ir piktybinė arterinė hipertenzija. Ūminiu laikotarpiu stebimas didelis mirtingumas dėl sunkių virškinamojo trakto ir centrinės nervų sistemos pažeidimų. Inkstų funkcijos atsigavimas įmanomas mažiau nei 50 % pacientų. Antrajam variantui būdingas progresuojantis inkstų funkcijos blogėjimas ir neurologiniai simptomai, primenantys trombozinę trombocitopeninę purpurą. Ši forma gali būti paveldima, dažniausiai pasikartojanti, nuolat sukelianti lėtinį inkstų nepakankamumą ar mirtį.

Ūminė trombozinė trombocitopeninė purpura septintojo dešimtmečio pradžioje buvo praktiškai mirtina liga, kurios mirtingumas siekė 90 %. Tačiau šiuo metu, ankstyvos diagnostikos, naujų gydymo metodų (gydymo šviežiai šaldyta plazma) ir šiuolaikinių intensyviosios terapijos metodų dėka, mirtingumas sumažėjo iki 15–30 %.

Pasikartojantys trombozinės trombocitopeninės purpuros epizodai pasireiškia kas 4 savaites ar ilgiau po visiško pasveikimo. Juos reikia skirti nuo ūminio epizodo tęsinio po per greito šviežiai šaldytos plazmos vartojimo nutraukimo, kuris sukelia naują trombocitopenijos ir hemolizės bangą. Pasikartojimų dažnis dabar padidėjo iki 30 %, o tai susiję su mirtingumo sumažėjimu pirmojo ūminio epizodo metu dėl pagerėjusio gydymo. Atkryčiai gali pasireikšti praėjus mėnesiams ar net metams po ligos pradžios. Nors paūmėjimai reaguoja į gydymą taip pat gerai, kaip ir pirmasis epizodas, ilgalaikė pasikartojančios trombozinės trombocitopeninės purpuros prognozė paprastai yra prasta.

Ūminės trombozinės trombocitopeninės purpuros atveju laiku pradėtas gydymas šviežiai šaldyta plazma padeda išvengti galutinio inkstų nepakankamumo išsivystymo ateityje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]