Tuberkuliozinis keratitas

Tuberkuliozinis keratitas gali išsivystyti dėl hematogeninės Mycobacterium tuberculosis metastazės arba kaip tuberkuliozinė-alerginė liga.

Tuberkuliozinio keratito simptomai

Hematogeninis tuberkuliozinis keratitas pasireiškia trimis formomis: difuziniu, židininiu arba skleroziniu keratitu. Šių uždegimo formų simptomai turi savitų bruožų.

Difuziniam keratitui būdinga gili infiltracija giliuose ragenos sluoksniuose. Išorinėmis apraiškomis jis kartais gali priminti sifilinį parenchiminį keratitą, tačiau biomikroskopija atskleidžia tuberkulioziniam keratitui būdingus simptomus. Tarp difuzinės stromos infiltracijos yra atskirų, gana didelių gelsvų židinių, kurie nesusilieja vienas su kitu. Uždegiminis procesas nepažeidžia visos ragenos: nepažeistos sritys lieka centre arba periferijoje. Naujai susiformavę indai atsiranda vėlai, po 2–4 mėnesių. Jie praeina pro gilius sluoksnius, tačiau, be šių indų, beveik visada yra paviršinė neovaskuliarizacija. Pažeista viena akis. Ligos eiga ilga, su periodiškais paūmėjimais. Uždegimas baigiasi šiurkščios vaskuliarizuotos leukomos susidarymu, kurios pašalinimui reikalingas chirurginis gydymas.

Gilus ragenos infiltratas yra židininis tuberkuliozinis uždegiminis procesas. Vienas ar keli židiniai yra giliausiuose ragenos sluoksniuose, šalia Descemeto membranos, dėl to ji gali kauptis raukšlėmis. Vaskuliarizacija nereikšminga. Naujai susiformavę indai auga tako pavidalu į uždegimo vietą ir turi neįprastą giliems indams išvaizdą – jie šakojasi. Ligos eiga ilga, gali pasitaikyti recidyvų. Židininį ir difuzinį hematogeninį tuberkuliozinį keratitą beveik visada komplikuoja iridociklitas. Židininio keratito gijimą lydi leukomos susidarymas.

Sklerozuojantis tuberkuliozinis keratitas išsivysto kartu su odenos uždegimu. Iš pradžių, šalia limbus, atsiranda nedideli infiltracijos židiniai giliuose stromos sluoksniuose. Subjektyvūs uždegimo ir neovaskuliarizacijos simptomai yra silpnai išreikšti. Pirmosios bangos židiniams išnykus, atsiranda naujų židinių arčiau ragenos centro. Uždegiminis procesas tęsiasi kelerius metus. Jis gali vystytis ratu iš visų pusių arba tik iš vienos pusės. Židiniams užgijus, ragena visiškai neišnyksta. Atrodo, kad odena šliaužia ant ragenos. Dėl ilgos ligos trukmės ir lėtinio ragenos marginalinio kilpinio tinklo kraujagyslių ir nervų galūnių dirginimo, anastomuojant su rainelės didelio arterinio rato kraujagyslėmis, sklerozuojantis keratitas visada lydimas irito arba iridociklito, dažnai komplikuojamo antrine glaukoma. Sklerozuojantis keratitas gali pasireikšti ne tik sergant tuberkulioze, bet ir sifiliu, reumatu bei podagra.

Bet kokio tuberkuliozinio metastazinio keratito etiologinė diagnostika yra sudėtinga. Net židininio tuberkuliozinio proceso nustatymas plaučiuose neįrodo tuberkuliozinio akių ligos pobūdžio, nes židininis metastazinis akies ir plaučių uždegimas vienu metu vystosi retai. Teigiami tuberkulino testai (Pirque ir Mantoux) rodo organizmo infekciją, tačiau tai nereiškia, kad keratitas taip pat turi tuberkuliozinę etiologiją. Akies uždegimo priežastis gali būti skirtinga. Tvirtai teigti, kad keratitas yra tuberkuliozinio pobūdžio, galima tik tuo atveju, jei po 72 valandų, suleidus mažas tuberkulino dozes po oda, akyje (ragenoje, rainelėje ar gyslainėje) atsiranda židininė reakcija. Tokia diagnostika nėra visiškai saugi, tačiau nesant kitų keratito etiologijos nustatymo metodų, ji yra labai svarbi. Tik etiologinis gydymas gali padėti sutrumpinti gydymo trukmę ir išvengti ligos atkryčių. Kuo greičiau sustos uždegiminis procesas akyje, tuo mažiau komplikacijų kils ligos eigoje ir tuo didesnė viltis išsaugoti regėjimą.

Tuberkuliozinis-alerginis (fliktenulinis, skrofuliozinis) keratitas yra dažna tuberkuliozinių ragenos pažeidimų forma vaikams ir suaugusiesiems. Dauguma pacientų yra vaikai ir paaugliai.

Būdingas tuberkuliozinio-alerginio keratito požymis yra maži (miliariniai) arba didesni pavieniai (solitariniai) mazginiai bėrimai ragenoje, vadinami fliktenais, reiškiančiais „burbulas“. Šiuo metu žinoma, kad fliktenai morfologiškai yra ragenos infiltracijos limfocitais, plazminėmis ir epitelioidinėmis ląstelėmis židiniai. Fliktenų skaičius ir gylis gali skirtis. Pilkšvai permatomi iškilimai pirmiausia atsiranda limbuse, vėliau nauji mazgeliai atsiranda tiek periferijoje, tiek ragenos centre.

Fliktenulinis keratitas išsivysto plaučių ar limfmazgių tuberkuliozės fone. Specifinių fliktenulių atsiradimas limbuse patvirtina tuberkuliozės diagnozę. Morfologinis tyrimas fliktenulėse Mycobacterium tuberculosis nerodo. Uždegiminis procesas yra alerginė reakcija į kraujyje cirkuliuojančius Mycobacterium tuberculosis irimo produktus. Bendras organizmo nusilpimas, vitaminų trūkumas, helmintozė gali veikti kaip veiksniai, skatinantys uždegimo vystymąsi.

Ryškiai išreikšta subjektyvių ragenos simptomų triada (fotofobija, ašarojimas, blefarospazmas). Vaikai slepiasi tamsiame kampe, guli veidu žemyn pagalvėje ir negali atmerkti akių be lašinės anestezijos. Konvulsinis vokų spaudimas ir nuolatinis ašarojimas sukelia vokų ir nosies odos edemą ir maceraciją. Toks klinikinis vaizdas būdingas skrofuliniam keratitui.

Objektyvus tyrimas atskleidžia ryškią perirageninę arba mišrią kraujagyslių injekciją. Naujai susiformavusių paviršinių kraujagyslių šakos visada artėja prie fliktenų. Veikiant aktyviam specifiniam ir antialerginiam gydymui, fliktenos gali išnykti, palikdamos nedidelį ragenos drumstumą, prasiskverbtą pro pusiau tuščias kraujagysles.

Liga prasideda ūmiai, vėliau paprastai trunka ilgai, pasireiškiant dažniems atkryčiams. Pasikartojantys priepuoliai vyksta lėčiau ir trunka ilgiau. Infiltracijos židiniai suyra ir virsta opomis. Esant gausiai neovaskuliarizacijai, defektai gana greitai epitelizuojasi – per 3–7 dienas. Dėl to lieka gilios duobės – briaunos, kurios labai lėtai užsipildo jungiamuoju audiniu.

Sudėtingais atvejais ragenos stromos nekrozė gali pasiekti giliausius sluoksnius. Yra žinomi ragenos perforacijos atvejai su rainelės prolapsu. Nusilpusiems žmonėms irstantys fliktenai gali susilieti, dėl to susidaro plačios nekrozinės zonos. Prisijungus grybelinei ar kokosinei infekcijai, akis gali žūti.

Pastaraisiais metais, atsiradus steroidiniams vaistams, užsitęsusios ligos formos pastebimos retai. Alerginis tuberkuliozinis ragenos uždegimas gali pasireikšti netipinėmis formomis – fascikuliniu keratitu arba fliktenuliniu pannusu.

Faskikulinis keratitas (faskikulinis keratitas, „klajojanti“ fliktena) prasideda vienos fliktenos atsiradimu ragenos gale, kartu su ryškia kraujagyslių injekcija aplink rageną ir subjektyvių simptomų triada. Įaugus naujai susiformavusioms kraujagyslėms, uždegiminė infiltracija periferiniame krašte palaipsniui išnyksta, o centrinėje dalyje sustiprėja. Fliktena lėtai juda centro link, o po jos seka naujai susiformavusių kraujagyslių pluoštas. Laisvas, pakilęs, progresuojantis infiltrato kraštas nėra linkęs giliai išopėti, tačiau uždegiminio proceso eiga yra ilga, dažnai pasikartojanti. Infiltratas gali toliau plisti, kol „klajojanti“ fliktena pasiekia priešingą ragenos kraštą.

Fliktenulinis pannus susidaro, kai į rageną įauga daug paviršinių kraujagyslių. Jos pritraukiamos prie uždegiminių mazgelių ir tankiai prasiskverbia pro visą ragenos paviršių, todėl ji tampa tamsiai raudona. Skirtingai nuo trachomatinio pannuso, kraujagyslės įauga iš visų pusių, ne tik iš viršaus. Kaip ir fliktenuliniam keratitui, pannusui būdingas dažnas recidyvas ir stambios vaskuliarizuotos leukomos susidarymas.

Tuberkuliozinio keratito gydymas

Tuberkuliozinio keratito gydymas susideda iš bendrosios tuberkuliozės terapijos režimo, kurį atlieka ftiziatras, pasirinkimo. Jis nustato racionalią pirmos ir antros eilės vaistų derinimo schemą, gydymo kurso trukmę, pakartotinio kurso laikotarpį, atsižvelgdamas į paciento imuninę būklę, mitybą ir klimatoterapijos poreikį.

Vietinio tuberkuliozinio keratito gydymo tikslas – slopinti uždegiminį procesą akyje, užkirsti kelią užpakalinių sinekijų susidarymui ir pagerinti medžiagų apykaitą ragenos audinyje. Instiliacijomis skiriamas 3 % tubazido tirpalas, 5 % saliuzido tirpalas, streptomicino ir kalcio chlorido kompleksas (50 000 TV 1 ml distiliuoto vandens), hidrokortizonas arba deksametazonas. Irito ir iridociklito profilaktikai arba gydymui naudojami midriatikai. Instiliacijų dažnis nustatomas priklausomai nuo uždegiminio proceso stadijos. Nakčiai už voko dedamas 5–10 % PAS tepalas arba vitaminų tepalai, 20 % aktovegino gelis. Deksazonas suleidžiamas po jungine, kaitaliojant jį su 5 % saliuzido tirpalu, kas antrą dieną arba kitu dažniu skirtingais gydymo laikotarpiais. Randėjimo stadijoje mažinamos priešuždegiminių vaistų dozės, atliekama fizioterapija, vitaminų preparatai ir fermentai (tripsinas, fibrinolizinas) sąaugoms tirpinti.

Gydant tuberkuliozinį-alerginį keratitą, didelę reikšmę turi desensibilizuojanti terapija, dieta su ribotu angliavandenių ir valgomosios druskos vartojimu bei klimatoterapija.