Ūminė bronchų obstrukcija

Apatinių kvėpavimo takų obstrukciniai sutrikimai atsiranda dėl oro judėjimo obstrukcijos trachėjoje trachėjos kiaurymės, didelių ir vidutinių bronchų lygyje.

Patologinės būklės ir ligos, lydimos bronchų obstrukcinio sindromo:

• bronchinė astma;
• ūminis arba pasikartojantis obstrukcinis bronchitas;
• bronchiolitas;
• širdies nepakankamumas;
• lėtinis obstrukcinis bronchitas;
• plaučių uždegimas;
• apsinuodijimas fosforo turinčiomis medžiagomis;
• tracheobronchinio medžio naviko pažeidimai.

Kai kuriais atvejais (bronchinė astma, obstrukcinis bronchitas) bronchų obstrukcija dominuoja klinikiniame ligos vaizde, kitais (pneumonija) ji pasireiškia latentiškai, tačiau daro didelę įtaką pagrindinės ligos eigai ir sukelia komplikacijų.

Bronchų obstrukcijos patogeniniai mechanizmai:

• bronchų lygiųjų raumenų spazmas;
• bronchų medžio gleivinės patinimas, galintis sukelti edemos skysčio prasiskverbimą į bronchų spindį;
• gleivių hipersekrecija;
• pūlingos plutos, blokuojančios bronchų spindį;
• bronchiolių kolapsas dėl išorinio spaudimo joms išsipūtusiomis alveolėmis;
• bronchų diskinezija.

Daugeliu atvejų bronchų obstrukcijos susidarymą sukelia visi mechanizmai, tačiau kiekviename paciente jų dalis nėra vienoda, o tai paaiškina klinikinio vaizdo įvairovę.

Pirmųjų trejų gyvenimo metų vaikams vyrauja hiperkrinija, o vyresniems vaikams – bronchospazminis komponentas.

Obstrukcijos atsiradimas bronchiolių lygyje pasireiškia iškvėpimo dusuliu, aukštu švokštimu vietinio kvėpavimo susilpnėjimo fone ir ryškiu kraujo dujų sudėties sutrikimu.

Obstrukcinis bronchitas ir bronchiolitas

Daugeliu atvejų obstrukcinį bronchitą ir bronchiolitą sukelia virusinė infekcija kartu su alerginiu komponentu. Išskiriami respiraciniai sincitiniai virusai, paragripo virusai ir rinovirusai. Pastaruoju metu padidėjo chlamidinių ir mikoplazminių infekcijų vaidmuo. Skirtingai nuo obstrukcinio bronchito, bronchiolitas pažeidžia smulkius bronchus ir bronchioles. Bronchiolės infiltruojamos; jų praeinamumas smarkiai sutrinka, kaip bronchinės astmos priepuolio metu.

Obstrukcinis bronchitas būdingas mažiems vaikams, bronchiolitas – daugiausia vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais.

Liga prasideda staiga ir pasireiškia hipertermija, dusuliu ir nerimu.

Tyrimo metu kvėpavimo akte dalyvauja pagalbiniai raumenys.

Perkusija girdimas į dėžutę panašus garsas, auskultuojant – daug drėgnų, daugiausia smulkių burbuliukų turinčių karkalų.

Natūrali bronchiolito pasekmė yra hipoksija (55–60 mm Hg), metabolinė ir respiracinė acidozė. Kvėpavimo nepakankamumo sunkumas sergant bronchiolitu nustatomas pagal Fletcherio skalę.

Ūminio bronchiolito sunkumo skalė

Kriterijus	0 taškų	1 taškas	2 taškai	3 taškai
Kvėpavimo dažnis per 1 min.	Mažiau nei 40	40–50	51–60	Daugiau nei 60
Kvėpavimo sutrikimas	Ne	Šiek tiek	Tik iškvepiant	Įkvėpus ir iškvėpiant MspSS (, 1)
Įkvėpimo ir iškvėpimo laiko santykis	2,5:1	1.3:1	1:1	Mažiau nei 1:1
Pagalbinių kvėpavimo raumenų įsitraukimas	Ne	Abejotinas	Vidutinis	Išreikštas

Pirmoji pagalba ūminio bronchų obstrukcijos sindromo gydymui yra salbutamolio (2-6 metų - 100-200 mcg, 6-12 metų - 200 mcg, vyresni nei 12 metų - 200-400 mcg) arba ipratropiumo bromido (2-6 metų - 20 mcg, 6-12 metų - 40 mcg, vyresni nei 12 metų - 80 mcg) įkvėpimas naudojant dozuotą inhaliatorių arba purkštuvą. Galima naudoti kombinuotą bronchus plečiantį vaistą - ipratropiumo bromidą + fenoterolį (iki 6 metų - 10 lašų, 6-12 metų - 20 lašų, vyresni nei 12 metų - 20-40 lašų). Mažiems vaikams įkvėpti naudojama tarpinė arba aerokamera. Esant stiprėjančiam ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, skiriami hormonai (prednizolonas 2-5 mg/kg į raumenis arba į veną) ir atliekami pakartotiniai bronchus plečiančio vaisto (ipratropio bromido + fenoterolio, ipratropio bromido) įkvėpimai. Jei įkvėpimų skaičius ribotas, lėta srove per 10-15 minučių į veną leidžiamas 2,4 % 4 mg/kg aminofilino izotoniniame natrio chlorido tirpale. Privaloma deguonies terapija 40-60 % deguonimi ir infuzinė terapija. Esant sunkiam ūminiam kvėpavimo nepakankamumui ir neefektyviam kvėpavimui, rekomenduojama trachėjos intubacija ir pagalbinė mechaninė ventiliacija 100 % deguonimi.

Ūminis bronchinės astmos priepuolis

Ūminis bronchinės astmos priepuolis yra ūmiai išsivystęs arba progresuojantis iškvėpimo dusulys. Klinikiniai požymiai: dusulys, spazminis kosulys, pasunkėjęs arba švokštimas kvėpuojant. Bronchinės astmos paūmėjimui būdingas iškvėpimo tūrio sumažėjimas, pasireiškiantis FEV1 (forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę) ir didžiausio iškvėpimo tūrio sumažėjimu spirometrijos metu.

Terapijos apimtis priklauso nuo paūmėjimo sunkumo.

Vaikų astmos priepuolio sunkumo vertinimo kriterijai

Ženklai	Lengvas priepuolis	Vidutinio stiprumo ataka	Stiprus priepuolis	Kvėpavimo sustojimo grėsmė (Stofus asthmaticus)
Fizinis aktyvumas	Išsaugota	Ribotas	Priverstinė situacija	Nebuvęs
Pokalbio kalba	Išsaugota	Ribotos; atskiros frazės	Kalba yra sunki	Nebuvęs
Sąmonės sfera	Kartais jaudulys	Sužadinimas	"Jaudulys, baimė, kvėpavimo panika"	Sumišimas, hipoksinė arba hipoksinė-hiperkapninė koma
Kvėpavimo dažnis	Kvėpavimas yra greitas	Išreikštas Iškvėpimo Dusulys	Aštriai išreikštas Iškvėpimo Dusulys	Tachipnėja arba bradipnėja
Pagalbinių raumenų įsitraukimas, jungo duobės atitraukimas	Neaiškiai išreikšta	Išreikštas	Aštriai išreikštas	Paradoksinis krūtinės ląstos ir pilvo kvėpavimas
Švokštimas	Paprastai iškvėpimo pabaigoje	Išreikštas	Aštriai išreikštas	„Nutildytas plautis“, kvėpavimo garsų nebuvimas
Pulsas	Padidintas	Padidintas	Smarkiai padidėjo	Sumažintas
FEV1, PEFb % normos arba geriausių paciento verčių	>80%	50–80 %	<50 % normalios vertės	<33 % normalios vertės
PO2	N	>60 mmHg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg	>45 mmHg

Lengvo bronchinės astmos priepuolio gydymo algoritmas

Vieno bronchus plečiančio vaisto įkvėpimas naudojant dozuotą inhaliatorių arba purkštuvą.

Vartoti vaistai

Salbutamolis (trumpo veikimo beta2 _{adrenerginių} receptorių agonistas); vienkartinė dozė inhaliatoriumi 100–200 mcg, purkštuvu – 1,25–2,5 mg (1/2–1 purkštuvo).

Ipratropiumo bromidas (M-anticholinerginis preparatas); vienkartinė dozė per MDI 20–40 mcg (1–2 dozės), 0,4–1 ml per purkštuvą.

Kombinuotas vaistas ipratropiumo bromidas + fenoterolis; vienkartinė 0,5–1 ml dozė per purkštuvą, 1–2 dozės naudojant MDI (50 mcg fenoterolio + 20 mcg ipratropiumo bromido).

Po 20 minučių įvertinama paciento būklė. Gydymo veiksmingumo kriterijai yra dusulio sumažėjimas, sausų švokštimų plaučiuose skaičius ir didžiausio iškvėpimo srauto padidėjimas. Jei teigiama dinamika nedidelė, skiriama pakartotinė bronchus plečiančio vaisto dozė; jei poveikio nėra, iš naujo įvertinamas astmos priepuolio sunkumas ir terapija koreguojama atsižvelgiant į būklę.

Vidutinio bronchinės astmos priepuolio gydymo algoritmas

Per inhaliatorių arba purkštuvą atliekamos 1-2 bronchus plečiančių vaistų įkvėpimai: salbutamolio 2,5 mg (2,5 ml), ipratropio bromido + fenoterolio 0,5 ml (10 lašų) vaikams iki 6 metų ir 1 ml (20 lašų) vaikams nuo 6 metų per 5-10 minučių. Naudojami inhaliaciniai gliukokortikosteroidai: 0,5-1 mg budezonido purkštukuose, 1-2 mg/kg prednizolono parenteraliai. Terapija įvertinama po 20 minučių. Nepatenkinamas poveikis - pakartotinė bronchus plečiančiojo, gliukokortikoido dozė. Nesant dozuoto aerozolinio inhaliatoriaus ar purkštuvo, aminofilino 4-5 mg/kg į veną leidžiama lėta srove per 10-15 minučių izotoniniame natrio chlorido tirpale. Pašalinus lengvą ar vidutinio sunkumo priepuolį, būtina tęsti gydymą beta2 _{adrenerginiais} agonistais kas 4-6 valandas 24-48 valandas; Esant vidutinio sunkumo priepuoliui, galima pereiti prie ilgalaikio bronchus plečiančių vaistų (beta2 _{adrenerginių} agonistų, metilksantinų), kol normalizuosis klinikiniai ir funkciniai parametrai. Būtina skirti arba koreguoti pagrindinį priešuždegiminį gydymą.

Sunkaus bronchinės astmos priepuolio gydymo algoritmas

_Beta2 adrenerginių receptorių agonistus naudokite kas 20 minučių 1 valandą, vėliau kas 1–4 valandas arba atlikite ilgalaikį inhaliavimą.

Pageidautinas purkštuvo naudojimas: salbutamolis 2,5 mg arba ipratropio bromidas + fenoterolis 0,5–1 ml, budezonidas 0,5–1 mg, sisteminiai gliukokortikosteroidai – 60–120 mg prednizolono į veną arba 2 mg/kg per burną. Jei pacientas negali sukurti maksimalaus iškvėpimo srauto, poodiniu būdu leidžiamas adrenalinas 0,01 ml/kg arba 1 mg/ml doze, didžiausia dozė – 0,3 ml. Jei nėra inhaliacijos įrangos (nėra purkštuvo ir dozuoto inhaliatoriaus) arba jei poveikis nepakankamas, 2,4 % aminofilino į veną leidžiamas lėta srove per 20–30 minučių, po to (jei reikia) į veną lašinamas per 6–8 valandas. Gydymo veiksmingumas vertinamas: jei rezultatas patenkinamas (būklės pagerėjimas, didžiausio iškvėpimo srauto padidėjimas, S _a 0 ₂ ), purkštuvas naudojamas kas 4-6 valandas 24-48 valandas, sisteminiai gliukokortikosteroidai po 1-2 mg/kg kas 6 valandas; jei nepatenkinamas (simptomai blogėja, didžiausio iškvėpimo srauto nepadidėja, S _a 0 ₂ ) – kartotinis sisteminių gliukokortikosteroidų vartojimas: 2 mg/kg į veną, į raumenis [iš viso iki 10 mg/kg x parą) arba per os vaikams iki vienerių metų – 1-2 mg/kg x parą), 1-5 metų – 20 mg/parą, vyresniems nei 5 metų – 20-60 mg/parą; aminofilinas – į veną nuolat arba dalimis kas 4-5 valandas, kontroliuojant teofilino koncentraciją kraujyje.

Pašalinus priepuolį, bronchus plečiantys vaistai skiriami kas 4 valandas: trumpo veikimo beta2 _agonistai 3–5 dienas, galima pereiti prie ilgalaikio veikimo bronchus plečiančių vaistų (beta2 _{adrenomimetikai}, metilksantinai); sisteminiai kortikosteroidai į veną, į raumenis arba per os 3–5 dienas (1–2 mg/kg x parą), kol palengvėja bronchų obstrukcija. Pagrindinio kortikosteroidų gydymo korekcija didinant dozę 1,5–2 kartus.

Astmos gydymo algoritmas

Reikalinga deguonies terapija 100 % deguonimi, kraujospūdžio, kvėpavimo dažnio, širdies ritmo stebėjimas, pulsoksimetrija. Prednizolonas 2–5 mg/kg arba deksametazonas 0,3–0,5 mg/kg į veną; epinefrinas 0,01 ml/kg po oda arba 1 mg/ml (didžiausia dozė iki 0,3 ml). Jei poveikio nėra, 20–30 minučių į veną leidžiamas 2,4 % 4–6 mg/kg aminofilinas, vėliau tęsiamas 0,6–0,8 mg (Dkg xh) doze, naudojant izotoninį natrio chlorido tirpalą ir 5 % gliukozės tirpalą (1:1). Didėjant hipoksijai, reikalinga intubacija, dirbtinė plaučių ventiliacija, infuzinė terapija gliukozės ir druskos tirpalais 30–50 ml/kg doze 10–15 lašų per minutę greičiu.

Svetimkūniai kvėpavimo takuose ir aspiracijos sindromas

Svetimkūnis gali iš dalies arba visiškai užblokuoti kvėpavimo takus.

Klinikiniai obstrukcijos požymiai:

• neefektyvus kosulys;
• Įkvepiamasis dusulys su pagalbinių raumenų įsitraukimu; nosies sparnų dalyvavimas kvėpuojant;
• švokštimo garsai iškvepiant;
• stridoras;
• odos ir gleivinių cianozė.

Balsuojant dėl užsienio asmenų

Didžioji dalis visų įkvepiamų svetimkūnių patenka į bronchus, ir tik 10–15 % lieka gerklų arba burnos ertmės lygyje ir gali būti pašalinti apžiūros metu. Nuolat veikiantis neigiamas veiksnys yra laikas, praėjęs nuo aspiracijos. Į atskirą grupę išskiriami balnojantys svetimkūniai dėl didelio pavojaus gyvybei ir klinikinių požymių. Dauguma tokių kūnų yra lygaus paviršiaus (arbūzas, saulėgrąža, kukurūzai, žirnių sėklos). Kosint, juokiantis ar nerimaujant, jie lengvai juda tracheobronchų medyje, oro srovės juos meta į balso stygas, dirgindamos tikruosius balso stygas, kurios akimirksniu užsidaro. Šiuo metu girdimas svetimkūnio daužymosi į užsidariusias stygas garsas (net ir per atstumą). Kartais balnojantis svetimkūnis įstringa balso stygoje ir sukelia uždusimo priepuolį. Balnojančių svetimkūnių klastingumas yra tas, kad aspiracijos metu pacientas dažniausiai patiria trumpalaikį uždusimo priepuolį, vėliau jo būklė kurį laiką pagerėja. Ilgalaikis balso stygų spazmas gali baigtis mirtimi.

Fiksuoti svetimkūniai

Pacientų, kurių trachėjoje yra įstrigę svetimkūniai, būklė gali būti sunki. Staiga atsiranda kosulys, kvėpavimas tampa dažnas ir sunkus, atsiranda atlenktos krūtinės ląstos vietos, ryški akrocianozė. Vaikas stengiasi užimti kvėpavimą palengvinančią padėtį. Balsas nepakitęs. Perkusija girdimas dėžutės formos garsas per visą plaučių paviršių; auskultuojant – vienodai susilpnėjęs kvėpavimas abiejose pusėse. Svetimkūniai, įstrigę trachėjos bifurkacijos srityje, kelia didelį pavojų. Kvėpuojant jie gali pasislinkti į vieną ar kitą pusę ir uždaryti įėjimą į pagrindinį bronchą, sukeldami visišką jo užsidarymą ir plaučių atelektazės išsivystymą. Tuomet paciento būklė pablogėja, sustiprėja dusulys ir cianozė.

Vėmalų aspiracija dažnai pasireiškia vaikams komos būsenoje, anestezijos metu, apsinuodijimo ar kitų priežasčių sukeltos CNS depresijos atvejais, t. y. sutrikus kosulio mechanizmui. Maisto aspiracija daugiausia stebima vaikams pirmuosius 2–3 gyvenimo mėnesius. Maistui patekus į kvėpavimo takus, išsivysto reaktyvioji gleivinės edema; įkvepiant rūgštinių skrandžio sulčių, prie vietinės reaktyviosios edemos prisijungia toksinė kvėpavimo takų edema (Mendelsono sindromas). Klinikiniai požymiai yra sparčiai didėjanti asfiksija, cianozė, stiprus laringo- ir bronchų spazmas, kraujospūdžio kritimas.

Nepaisant aiškaus klinikinio vaizdo, rodančio svetimkūnio aspiracijos tikimybę, diagnozę nustatyti gali būti sunku, nes daugumos svetimkūnių atveju fiziniai požymiai yra minimalūs.

Pirmoji pagalba – kuo greičiau pašalinti svetimkūnį, pašalinti bronchų ir bronchiolių spazmą. Vaikams iki 1 metų reikia atlikti 5–8 smūgius į nugarą (vaikas paguldomas ant suaugusiojo rankos pilvu žemyn, galva žemiau kūno), tada apversti vaiką ir atlikti kelis stūmimus į krūtinę (apatinio krūtinkaulio trečdalio lygyje, vienu pirštu žemiau spenelių). Vaikams nuo 1 metų atliekamas Heimlicho manevras (iki 5 kartų), būnant už sėdinčio arba stovinčio vaiko. Jei svetimkūnis matomas, jis pašalinamas karcinoma, pincetu, Magill žnyplėmis; vėmalai, maisto likučiai iš burnos ir ryklės pašalinami išsiurbimu. Atlaisvinus kvėpavimo takus, naudojant kaukę arba kvėpavimo maišelį, tiekiamas 100 % deguonis.

Esant dalinei kvėpavimo takų obstrukcijai (esant normaliai odos spalvai ir kosulio refleksui), neatidėliotina intervencija nerekomenduojama. Vaikams svetimkūnių skaitmeninis tyrimas ir aklas šalinimas yra kontraindikuotinas, nes svetimkūnis gali pasislinkti giliau ir sukelti visišką obstrukciją.

Skubios pagalbos metu pacientas paguldomas į drenažo padėtį, nuleidžiant lovos galvūgalį. Siekiant pašalinti obstrukciją, kuo greičiau atliekama trachėjos intubacija ir trachėjos bei bronchų turinio aspiracija. Ant endotrachėjinio vamzdelio esanti pripučiama manžetė apsaugo kvėpavimo takus nuo pakartotinio vėmimo patekimo. Jei nepastebimas efektyvus savaiminis kvėpavimas, atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija. Per vamzdelį į kvėpavimo takus suleidžiama 50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, po to išsiurbiama. Procedūra kartojama kelis kartus, kol kvėpavimo takai visiškai laisvi. Jei intubacija ribota, atliekama konikotomija, krikotiroidinio raiščio punkcija, didelio kalibro kateterio įrengimas arba trachėjos punkcija 2–3 didelio skersmens adatomis. Deguonies terapija 100 % deguonimi.

Hospitalizacija yra privaloma net ir pašalinant svetimkūnį; transportavimas visada atliekamas sėdimoje padėtyje.

Plaučių edema

Plaučių edema yra patologinis ekstravaskulinio skysčio tūrio padidėjimas plaučiuose, atsirandantis dėl padidėjusio hidrostatinio slėgio plaučių kraujagyslėse, sumažėjusio kraujo plazmos onkotinio slėgio; padidėjęs kraujagyslių sienelių pralaidumas, intratorakalinis slėgis ir kraujo persiskirstymas iš sisteminės į plaučių kraujotaką.

Plaučių edemos tipai:

• kardiogeninis;
• nekardiogeninis.

Vaikams dažniau pasireiškia nekardiogeninė plaučių edema, kurią sukelia staigus neigiamo slėgio krūtinėje padidėjimas, kai neišspręsta kvėpavimo takų obstrukcija, savaiminio kvėpavimo atnaujinimas po jo sustojimo ir užsitęsęs kardiopulmoninis gaivinimas, aspiracija, sunki hipoksija (padidėjęs kapiliarų pralaidumas), skendimas. Kardiogeninė edema vaikams išsivysto esant kairiojo skilvelio nepakankamumui, kurį sukelia mitralinio vožtuvo defektai, aritmijos, miokarditas, hiperhidratacija dėl per didelės infuzinės terapijos.

Klinikiniai požymiai: dusulys, kosulys su kruvinais skrepliais.

Auskultuojant matomi drėgni karkalai, kartais gurguliuojantis kvėpavimas. Tachikardija virsta tachiaritmija, širdies aritmija; dusulys su atitrauktomis krūtinės ląstos sritimis. Apžiūrint matoma kojų edema, širdies sienų išsiplėtimas.

Svarbus rodiklis yra centrinio veninio slėgio padidėjimas (15–18 cm H2O).

Vystosi kvėpavimo takų ir metabolinė acidozė.

Plaučių edemos gydymas pradedamas paciento pakėlimu (pakeliamas lovos galvūgalis). Furozemidas leidžiamas į veną 1-2 mg/kg doze, jei poveikio nėra, vartojimas kartojamas po 15-20 minučių; prednizolonas 5-10 mg/kg. Privaloma deguonies terapija, praleidžiant 40-60 % deguonies per 33 % alkoholį; savaiminis kvėpavimas teigiamo galutinio iškvėpimo slėgio režimu. Jei imtos priemonės neveiksmingos, pereinama prie dirbtinės plaučių ventiliacijos teigiamo galutinio iškvėpimo slėgio režimu; vaikams nuo 2 metų į raumenis arba į veną leidžiamas 1 % trimeperidino (0,1 ml/gyvenimo metus). Hospitalizuojama intensyviosios terapijos skyriuje.

Ūminis intrapleuros įtampos sindromas

Ūmus pleuros ertmės įtempimas išsivysto dėl savaiminio ar trauminio įtempto pneumotorakso, neteisingų medicininių manipuliacijų. Savaiminis pneumotoraksas gali pasireikšti ir iš pažiūros sveikam vaikui, sergančiam bronchine astma, pneumonija, cistine fibroze, bronchektaze.

Pneumotoraksui būdingas staigus, sparčiai didėjantis dusulys ir cianozė, krūtinės skausmas, ryški tachikardija su paradoksiniu pulsu, arterinė hipotenzija ir tarpuplaučio poslinkis į sveikąją pusę. Mirtis ištinka per kelias minutes nuo ūminės hipoksijos ir elektromechaninės disociacijos.

Skubioji pagalba pradedama deguonies terapija 100 % deguonimi. Pagrindinė įtempto pneumotorakso procedūra yra pleuros ertmės punkcija pusiau gulimoje padėtyje, taikant anesteziją (1–2 ml 0,5 % novokaino) antrame tarpšonkauliniame tarpe išilgai priekinės arba vidurinės pažasties linijos, išilgai viršutinio šonkaulio krašto. Skysčiui (kraujui, pūliams) pašalinti atliekama punkcija penktame tarpšonkauliniame tarpe išilgai vidurinės pažasties linijos. Jei pacientas nesąmoningas, anestezija netaikoma. Ištraukiant adatą, oda aplink dūrio vietą suspaudžiama pirštais ir apdorojama Cleol.

Vožtuvų pneumotorakso gydymo priemonės – pasyvus drenažas pagal Bulau.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]