Ūminis bronchų obstrukcija

Obstrukciniai apatinių kvėpavimo takų sutrikimai atsiranda dėl obstrukcijos oro trachėjoje, trachėjos, didelių ir vidutinių bronchų kilei.

Patologinės būklės ir ligos, kartu su bronchobstrachiniu sindromu:

• bronchų astma;
• ūminis ar pasikartojantis obstrukcinis bronchitas;
• bronchiolitas;
• širdies veiklos sutrikimas;
• lėtinis obstrukcinis bronchitas;
• plaučių uždegimas;
• apsinuodijimas fosforo ėsdinimu;
• tracheobronchialinio medžio naviko pažeidimai.

Kai kuriais atvejais (bronchine astma, obstrukcinis bronchitas) bronchų sutrikimai pralaidumas dominuoja klinikinį vaizdą ligos, o kiti (pneumonija) - tęsti paslėptas, bet daryti reikšmingą įtaką pagrindinės ligos eigai ir nustatant komplikacijų atsiradimą.

Patogeziniai bronchų obstrukcijos mechanizmai:

• bronchų lygiųjų raumenų spazmas;
• bronchų medžio gleivinės edema su galimu kraujavimo skysčio pernešimu į bronchų lumeną;
• gleivių hipersekrecija;
• grybelinės kirmėlės, apimančios bronchų liumeną;
• bronchiolių žlugimas dėl to, kad jie iš išorės spaudžia patinę alveolius;
• bronchų diskinezija.

Daugeliu atvejų bronchų praeinamumo pažeidimai susidaro dėl visų mechanizmų, tačiau kiekviename paciente jų specifinis svoris yra skirtingas, o tai paaiškina klinikinės įvairovės ypatumus.

Per pirmąsias trejus gyvenimo metus vyresnio amžiaus vaikams - bronchų spazziniam komponentui - vyrauja hiperventika.

Obstrukcijos atsiradimas bronchioles lygyje pasireiškia išsiveržimo uždegimu, aukšto tembro švokštimu vietinio silpnėjimo kvėpavimo fone, ryškiu kraujo dujų sudėties pažeidimu.

Obstrukcinis bronchitas ir bronchiolitas

Daugeliu atvejų obstrukcinis bronchitas ir bronchiolitas sukelia virusinę infekciją kartu su alerginiu komponentu. Izoliuokite kvėpavimo sincytinį virusą, paragripo virusą, rinovirusą. Neseniai padidėjo chlamidijų ir mikoplazminių infekcijų vaidmuo. Skirtingai nuo obstrukcinio bronchito, bronchiolitas yra paveiktas mažų bronchų ir bronchiolių. Bronchioliai įsiskverbė; patenkimas yra stipriai sutrikdytas, kaip ir bronchinės astmos atakoje.

Obstruktyvaus bronchito būdinga mažiems vaikams, bronchiolitas - daugiausia vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais.

Liga prasideda staiga ir pasireiškia hipertermija, dusuliu, nerimu.

Kai žiūrima kvėpavimo akte, dalyvauja pagalbiniai raumenys.

Su plaučių perkusija, dėžutine garsu; Pasiklausydami, klausykite daug drėgnų, dažniausiai mažų burbuliukų.

Natūrali bronchiolito pasekmė yra hipoksija (55-60 mm Hg), metabolinė ir respiracinė acidozė. Bronchiolito kvėpavimo nepakankamumo sunkumas nustatomas pagal Fletcher skalę.

Ūminio bronchiolito sunkumo laipsnis

Kriterijai	0 taškų	1 taškas	2 taškai	3 taškai
BHP per 1 min	Mažiau nei 40 metų	40-50	51-60	Daugiau nei 60 metų
Sunkus kvėpavimas	Ne	Šiek tiek	Tik išsiplėtus	Su išsiudinimu ir įkvėpimu MspSS (, 1
Įkvėpimo laiko ir pabaigos santykis	2,5: 1	1.3: 1	1: 1	Mažiau nei 1: 1
Pagalbinių kvėpavimo takų raumenų dalyvavimas	Ne	Abejotinas	Vidutiniškai	Išreikšta

Priemonės pagal pirmosios pagalbos gydyti ūminę bronchų obstrukcijos sindromo - inhaliaciniai salbutamolio (2-6 metų - 100-200 g, 6-12 - 200 g, daugiau nei 12 metų - 200-400 g) arba ipratropio bromido (2-6 metų - 20 mcg, 6-12 metų - 40 mikrogramų, daugiau kaip 12 metų - 80 mikrogramų) su išmatuota aerozolių inhaliatoriumi ar purkštuvu. Galbūt kombinuoto bronhospazmolitika naudojimas - ipratropiumo bromido + fenoterolio (iki 6 metų - 10 dangteliu, 6-12 metų - 20 dangtelis daugiau kaip 12 metų -. 20-40 riba). Įkvėpus mažus vaikus, naudokite tarpiklį, oro kamerą. Kai didėja ūmus kvėpavimo nepakankamumas, administruojamas hormonų (prednizolono 5,2 mg / kg į raumenis, į veną arba) ir pakartoti inhaliacijos bronhospazmolitika (ipratropiumo bromido + fenoterolio, ipratropio bromido). Ribodamas inhaliacijų rodo 2,4% 4 mg įvedimą / kg dozės į veną aminofilino lėtai per 10-15 min iki izotoninio natrio chlorido tirpalo. Privalomas deguonies terapija 40-60% deguonies, infuzijos terapija. Esant sunkiam ūminiam kvėpavimo nepakankamumui ir neveiksmingam kvėpavimui, tracheos intubacija, pagalbinė ventiliacija su 100% deguonimi.

Ūminis bronchų astmos išpuolis

Ūminis bronchų astmos išpuolis - ūminis ar laipsniškai pablogėjęs išgyvenimo slopinimas. Klinikiniai pasireiškimai: dusulys, spazminis kosulys, švokštimas ar švokštimas. Dėl ūmaus astmos būdingas riboto iškvėpimo srauto pasireiškianti sumažėjo FEV1 (forsuoto iškvėpimo tūris per vieną sekundę) ir didžiausią iškvėpimo srauto greitis per spirometrijos.

Gydymo kiekis priklauso nuo paūmėjimo sunkumo.

Bronchų astmos priepuolių vaikams sunkumo vertinimo kriterijai

Simptomai	Lengvas užpuolimas	Sunkus ataka	Sunkus ataka	Gali būti sustabdytas kvėpavimas (Stofus asthmaticus)
Fizinis aktyvumas	Išsaugotas	Ribota	Priverstinė pozicija	Trūksta
Kalbos kalba	Išsaugotas	Limited; individualios frazės	Kalba yra sunki	Trūksta
Sąmonės sfera	Kartais susijaudinimas	Sužadinimas	Jaudulys, siaubas, panika "	Sumišimas, hipoksija ar hipoksaktyna hipokupija
Kvėpavimo dažnumas	Kvėpavimas pagreitėjo	Išraiškingas Expiratory Dusulys	Labai išreikšta Expiratory Dusulys	Tachypnea arba bradypnea
Pagalbinių raumenų dalyvavimas, duobės ištraukimas	Netikėtai išreikšta	Išreikšta	Labai išreikšta	Paradoksalus torakalabansinis kvėpavimas
Švokštimas	Paprastai pasibaigus iškvėrimui	Išreikšta	Labai išreikšta	"Mute plaučių", nėra kvėpavimo triukšmo
Širdies ritmas	Padidėjęs	Padidėjęs	Žymiai padidėjo	Sumažėjo
FEV1, PEFb% nuo normos arba geriausios paciento vertės	> 80%	50-80%	<50% normos	<33% normos
PO2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaC02	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Lengva bronchinės astmos priepuolių terapijos algoritmas

Bronchodilatatoriaus įkvėpimas su dozuotu aerozolio inhaliatoriumi ar purkštuvu.

Naudoti narkotikai

Salbutamolis (beta ₂ -adrenomimetikas trumpalaikis poveikis); vienkartinė dozė per inhaliatorių 100-200 mikrogramų, purkštuvas - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 purvinas).

Ipratropiumo bromidas (M-anticholinerginis); vienkartinė dozė per DAI 20-40 mcg (1-2 dozes), 0,4-1 ml per purkštuvą.

Kombinuotas ipratropiumo bromido ir fenoterolio paruošimas; vienkartinė 0,5-1 ml dozė per purkštuvą, 1-2 dozės su DAD pagalba (50 μg fenoterolio + 20 μg ipratropiumo bromido).

Po 20 minučių įvertinate paciento būklę. Gydymo veiksmingumo kriterijai yra dusulys, keletas sausų švokų plaučiuose ir didžiausio ištvermės srauto padidėjimas. Jei blogai išreikšta teigiama dinamika, yra skiriama pakartotinė bronchus plečiančiojo dozė; poveikio nebuvimas - pakartotinai įvertinkite bronchų astmos priepuolio sunkumą ir, atsižvelgiant į būklę, ištaisykite gydymą.

Vidutinio bronchinės astmos atakos gydymo algoritmas

1-2 bronchus plečiančių gaminti inhaliacinius formulių per purkštuvo arba ingyalator: salbutamolio 2,5 mg (2,5 ml), ipratropiumo bromido, fenoterolio + 0,5 ml (10 riba) vaikams nuo 6 ir 1 ml (20 lašų) vaikams per 6-10 metų per 5-10 minučių. Taikomoji inhaliuojamų gliukokortikosteroidų: 0,5-1 mg budezonido ūkas, parenteraliai, 1-2 mg / kg kūno svorio. Prednizolonas Terapija vertinama po 20 minučių. Nepatenkinama poveikis - kartotinis bronchus plečiantis agentas narkotikų, gliukokortikoidas. Atsižvelgiant į dozavimo purkštuku arba purkštuvu, nesant naudojamas aminofilino 4-5 mg / kg dozės į veną lėtai per 10-15 min iki izotoninio natrio chlorido tirpalo. Pašalinus plaučių arba srednetyazhologo ataką turi toliau beta gydymą ₂ -adrenomimetikami kas 4-6 valandas 24-48 valandas, srednetyazholom tilptų įmanoma vertimo pailginto bronchus plečiančių (beta ₂ iki normalizavimo klinikinės ir funkcinių parametrų -adrenomimetiki, metilksantinų). Būtina paskirti ar ištaisyti pagrindinį priešuždegiminį gydymą.

Bronchinės astmos ataugos gydymo algoritmas

Naudokite (beta ₂ -adrenomimetikus po 20 minučių 1 valandą, po to kas 1-4 valandas arba praleiskite ilgą purškimą.

Pageidautina naudoti purškiklį,: 2,5 mg, salbutamolio, arba ipratropiumo bromidas, kurio, fenoterolio + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budezonidą, sisteminės gliukokortikoidų - 60-120 mg prednizolono arba į veną 2 mg / kg PO. Jei pacientas negali sukurti piko iškvėpimo srautą, epinefrino į poodį nuo 0,01 ml / kg arba 1 mg / ml, didžiausia dozė yra 0,3 ml dozės. Jei įkvėpus technika (yra dozuojamuose inhaliatorių ir pulverizatorium) arba nepakankamo poveikio 2,4% aminofiliną nesant veną lėtai 20-30 minučių, tada (jei reikia) į veną per 6-8 h Įvertinti gydymo efektyvumą :. Šiuo rezultatas yra pakankamai (būklė pagerės, padidinti piko iškvėpimo srautą, S 0 ₂ ) yra naudojamas purkštuvas kas 4-6 valandas 24-48 h, sisteminės gliukokortikosteroidų 1-2 mg / kg, kas 6 valandas; nepatenkinama, kai (paūmėjimas simptomų jokio padidinimo piko iškvėpimo srautas, S. 0 ₂ ) - Pakartotinas sisteminės gliukokortikoidų 2 mg / kg dozės į veną, į raumenis [bendrai iki 10 mg / kghsut) arba už os vaikų iki vienerių metų - 1-2 mg / kgsut), 1-5 metai - 20 mg per parą, per 5 metus - 20-60 mg per parą; aminofilino - į veną nuolat arba nežymiai kas 4-5 valandas pagal teofilino koncentracija priežiūros kraujyje.

Po užpuolimo bronchus panaikinimo administruoja kas 4 valandas: beta ₂ agonistai trumpo veiksmų per 3-5 dienas, galima perkelti į ilgai veikiančiais bronchų plečiamaisiais vaistais (beta ₂ -adrenomimetiki, metilksantinai); sisteminiai kortikosteroidai į veną, į raumenis arba per 3-5 dienas 1-2 mgDkgsut) prieš bronchų obstrukciją. Pagrindinės terapijos su kortikosteroidais korekcija, didinant dozę 1,5-2 kartus.

Astmos būklės gydymo algoritmas

Privalomas deguonies terapija yra 100% deguonies, kraujospūdžio stebėjimas, kvėpavimo dažnis, širdies susitraukimų dažnis, pulso oksimetrija. 2 - 5 mg / kg prednisolono arba 0,3-0,5 mg / kg deksametazono intraveniniu būdu; epinefrinas 0,01 ml / kg po oda arba 1 mg / ml (didžiausia dozė iki 0,3 ml). Jeigu teigiamo poveikio nėra naudojamas 2,4% 6,4 mg / kg intraveninio aminofiliną 20-30 min, po to pratęsimo nuo 0,6-0,8 mgDkghch dozės) naudojant izotoniniu tirpalu ir 5% gliukozės tirpalą, turintį natrio chlorido (1 : 1). Padidėjusi hipoksija reikalauja intubuoti, vėdinti, infuzuoti terapija gliukozės ir druskos tirpalais 30-50 ml / kg dozėje su 10-15 lašų per minutę norma.

Užsienio kūno kvėpavimo takai ir aspiracinis sindromas

Užsienio kūnas gali iš dalies arba visiškai sutrikdyti kvėpavimo takų praeinamumą.

Klinikiniai obstrukcijos požymiai:

• neveiksmingas kosulys;
• įkvepiamoji dusulys su pagalbinėmis raumenimis; dalyvavimas nosies sparnų kvėpavime;
• švokštimas iškvepiant;
• strategija;
• odos ir gleivinės cianozė.

Balsavimas dėl svetimkūnių

Dauguma įkaitusių svetimkūnių patenka į bronchus, o tik 10-15% išlieka geryboje arba burnos ertmėse ir gali būti pašalinti išnagrinėjus. Nuolat veikiantis neigiamas veiksnys yra laikas, praėjęs nuo aspiracijos. Kaip atskirą grupę išskiriami svetimkūniai, balsuojantys dėl didelio pavojaus gyvybei ir klinikos ypatumai. Dauguma šių kūnų yra lygaus paviršiaus (sėklos arbūzas, saulėgrąžos, kukurūzai, žirniai). Kai kosulys, juoktis, neramus, jie lengvai judasi tracheobronchiale medyje, oro srautai išmesti juos į glottis, dirginant tikrąsias vokalines virves, kurios uždaro akimirksniu. Šiuo metu girdimas (net ir atstumas) svetimkūnio slammingas garsas apie uždaras ragas. Kartais rinkimų biuletenis prilimpa burbulais ir sukelia uždusimo išpuolį. Balsuojančių organizacijų klastingumas yra tai, kad aspiracijos metu pacientas dažniausiai patiria trumpalaikį uždusimo išpuolį, o tam tikru metu jo būklė gerėja. Su ilgai trunkančiu garsu virkštelės spazmas, mirtinas rezultatas yra įmanomas.

Fiksuotos svetimkūnės

Pacientų, kurių svetimkūniai yra trachėjoje, būklė gali būti sunki. Staiga atsiranda kosulys, kvėpavimas yra pagreitėjęs ir sunkus, yra sutraukiančių krūtinės vietų patraukimas, išreiškiamas akrocianozė. Vaikas bando užimti poziciją, kuri palengvina kvėpavimą. Balsas nepasikeitė. Su perkusija, dėžutė skleidžia visą plaučių paviršių; Pasiklausant, kvėpavimas yra vienodai susilpnintas iš abiejų pusių. Užsienio dalys, nustatytos trachėjos bifurkacijos srityje, yra labai pavojingos. Kvėpuojant, jie gali judėti vienoje ar kitoje kryptimi ir uždaryti įėjimą į pagrindinį bronchą, todėl visiškai uždaroma, plintant plaučių atelektasei. Paciento būklė šiuo atveju pablogėja, dusulys ir cianozė padidėja.

Paplitimas erekcijos masės dažnai pasitaiko vaikams, kurie yra komoje, anestezijos metu, apsinuodijimo ar CNS depresijos, kurią sukelia kitos priežastys, t.y. Tais atvejais, kai yra suskaidytas kosulys. Maisto poreikis dažniausiai pastebimas pirmųjų 2-3 mėnesių gyvenimo vaikams. Po to, kai kontaktas su maisto masės į kvėpavimo takų vystosi reaktyviąją gleivinės edema, prisijungia toksinį kvėpavimo takų edema (Mendelson sindromas) aspiracijos rūgščioje skrandžio sulčių į reaktyviosios vietos edema. Klinikinės apraiškos sparčiai didėja asfiksija, cianozė, ryškus laringo ir bronchų spazmas bei kraujospūdžio kritimas.

Nepaisant ryškios klinikinės nuotraukos, kurioje nurodoma, kad yra svetimkūnio aspiracijos tikimybė, diagnozė yra sudėtinga, nes dauguma balsų turinčių svetimkūnių fiziniai duomenys yra minimalūs.

Neatidėliotina priežiūra - greičiausia pašalinti svetimkūnį, pašalinti bronchų spazmą ir bronchioles. Vaikai iki 1 metų, taikomos 5-8 smūgių ant nugaros (vaiko įdėti į rankas suaugusiojo pilvo, žemiau kūno vadovas), tada pasukite vaiką ir padaryti keletą smūgių į krūtinę (ant apatinio trečdalio krūtinkaulio ties vienu pirštu žemiau spenelio lygis). Vaikai, vyresni nei 1 metai, atlieka "Heimlich" priėmimą (iki 5 kartų), sėdėdami už sėdimojo ar stovinčio vaiko. Jei išorinis kūnas yra matomas, jis išgaunamas su skerdenos, pincetų, Migillo žnyplėmis; vemti, maisto likučiai išsišakojus iš orofaringo išsiunčiami. Išleidus kvėpavimo takus, 100% deguonies tiekiamas kauke ar kvėpavimo maiše.

Skubus kvėpavimo takų užkietėjimas (su įprastine odos spalva ir kosulio refleksu) nedelsiant nutraukiamas. Pirštų tyrimas ir aklai pašalintų vaikų naudojimas kūdikiams yra draudžiamas dėl to, kad svetimą kūną galima perkelti į vidų, plėtojant visą obstrukciją.

Neatidėliotinos pagalbos atveju pacientui suteikiama nutekėjimo vieta, nuleidus lova galvos galą. Kaip įmanoma greičiau, siekiant pašalinti obstrukciją, atliekamas trachėjos intubavimas ir trachėjos ir bronchų turinio aspiracija. Pripučiama mantija ant endotelinio vamzdelio apsaugo kvėpavimo takus nuo pakartotinės vėmimo. Jei nėra veiksmingo savaiminio kvėpavimo, ventiliacija atliekama. Per vamzdelį į kvėpavimo takus patenka 50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, o po to - išsiurbimu. Procedūra pakartojama kelis kartus, kol kvėpavimo takai yra visiškai išvalomi. Su intubavimo apribojimais atliekama konikotomija, kryotioro rūgšties raiščio punkcija, didelio kalibro kateteris arba trachėjos punkcija su 2-3 didelės skersmens adatomis. Oksigenoterapija su 100% deguonimi.

Hospitalizacija yra privaloma netgi pašalinus svetimkūnį, transportas visada yra sėdimoje vietoje.

Plaučių edema

Plaučių edema - patologinė padidėjimas skysčių nekraujagyslinius plaučių tūrio, kuriant hidrostatinį slėgį tinkamai padidinti plaučių kraujagyslių, sumažinti kraujo plazmos oncotic spaudimą; padidinti kraujagyslių sienelės pralaidumą, intratekalinį slėgį ir kraujo perskirstymą iš didelio iki mažo kraujo apytakos rato.

Plaučių edemos tipai:

• kardiogeninis;
• nekardioginis

Vaikai dažnai įvyksta ne-kardiogeninis plaučių edemą dėl to, kad staigaus padidėjimo neigiamo slėgio krūtinės, kai neustranonnoy kvėpavimo takų obstrukcija, savaiminis kvėpavimo atnaujinti po to, kai jis sustoja ir ilgą laiką gaivinimo, aspiracija, sunki hipoksija (padidėjęs kapiliarų pralaidumas), skęsta. Kardiogeninis edema vaikams vystosi kairiojo skilvelio nepakankamumui dėl mitralinio vožtuvo defektai, aritmijos, miokarditas, overhydration dėl pernelyg didelio skysčių terapija.

Klinikiniai požymiai: dusulys, kosulys su kruvinu skrepliu.

Kai ausinėjimas - drėgnas ralesas, kartais burbuliuoja kvėpavimas. Tachikardija tampa tachyaritmija, sutrikusi širdies ritmas; Dusulys su atitinkamomis krūtinės sritimis. Ištyrus, jie atskleidžia edemą ant kojų, išplečia širdies ribas.

Svarbus rodiklis yra CVP padidėjimas (15-18 cm vandens).

Gina kvėpavimo ir metabolinę acidozę.

Plaučių edemos gydymas prasideda suteikiant pacientui aukštesnę padėtį (pakeliamas lovos galas). Įvedus furosemidą 1-2 mg / kg dozę į veną, be efekto, pakartokite įvedimą po 15-20 minučių; prednizolonas 5-10 mg / kg. Būtinas deguonies terapija 40-60% deguonies, praeina per 33% alkoholio; nepriklausomas kvėpavimas teigiamu slėgio režimu pabaigos pabaigoje. Veiksmingų priemonių neveiksmingumas - perkėlimas į dirbtinę ventiliaciją teigiamo slėgio režimu ištvermės pabaigoje; Vaikams, vyresniems nei 2 metų amžiaus, į raumenis arba į veną įvedamas 1% trimeperidino (0,1 ml / gyvenimo metai). Hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje.

Ūminės intrapleurinės įtampos sindromas

Aštari įtampa pleuros ertmėje vystosi dėl spontaninio ar trauminio streso pneumotorakso, netinkamų medicininių manipuliacijų. Spontaninis pneumotoraksas gali atsirasti tariamai sveikoje vaiko, su bronchine astma, plaučių uždegimu, cistine fibroze, bronchitectase.

Pneumotoraksas yra būdingas staigus, sparčiai auganti dusulys ir cianozė, krūtinės skausmas, sunkus tachikardija su paradoksali impulso, hipotenzija, tarpusienio pamainą į sveiką pusę. Mirtis įvyksta per kelias minutes nuo ūmios hipoksijos, elektromechaninės disociacijos.

Neatidėliotinos pagalbos pradžia - deguonies terapija su 100% deguonimi. Pagrindinis renginys metu įtempta pneumotorakso - punkcija pleuros ertmėje į "Sėdima" kūno padėtis pagal anestezijos (2,1% Novokaīns 0,5 ml) antroje Międzyżebrowy ploto priekyje arba viduriniosios pažastyje linija ties viršutinio krašto pagrindinės šonkauliu. Kad pašalintumėte skysčių (kraujo, pūlio), penktoji tarpo zona išilgai vidurinės paakės linijos prasideda. Jei pacientas nesąmoningas, anestezija nevykdoma. Išimdami adatą, odos aplink punkciją suspaudžiama pirštais ir apdorojama klijais.

Valymo pneumotorakso gydymo priemonės - pasyvus drenažas pagal Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],