Ūminis hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ūminis hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas yra sunki arterinė hipoksemija, atspari deguonies terapijai.

Ją sukelia intrapulmoninis kraujo šuntavimas. Stebimas dusulys ir tachikardija. Diagnozė nustatoma remiantis arterinio kraujo dujų analizės ir krūtinės ląstos rentgeno rezultatais. Šiais atvejais dirbtinė plaučių ventiliacija yra veiksmingiausias gydymo metodas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo priežastys

Dažniausios priežastys yra plaučių edema, sunki pneumonija ir ARDS. Plaučių edema atsiranda, kai padidėja kapiliarų hidrostatinis slėgis (esant kairiojo skilvelio nepakankamumui ar hipervolemijai) arba kapiliarų pralaidumas (esant ūminiam plaučių pažeidimui). Plaučių pažeidimo mechanizmas gali būti tiesioginis (pneumonija, rūgštinio turinio aspiracija) arba netiesioginis (sepsis, pankreatitas, masinis kraujo perpylimas). Visų formų ūminio plaučių pažeidimo atveju alveolės prisipildo baltymų turinčiu skysčiu, o sutrikusi paviršinio aktyvumo medžiagų sintezė sukelia alveolių kolapsą, ventiliuojamų plaučių sričių tūrio sumažėjimą ir padidėjusį intrapulmoninį šuntavimą.

Dėl transmembraninio dujų perdavimo sutrikimo tokias alveoles perpučiamas kraujas išlieka mišraus veninio kraujo, nepriklausomai nuo įkvėpto mišinio FiO2 vertės. Tai užtikrina nuolatinį deguonies neturinčio kraujo tekėjimą į plaučių venas, sukeldamas arterinę hipoksemiją. Skirtingai nuo ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo, hipoksemija dėl ventiliacijos ir perfuzijos neatitikimo (astma/LOPL) gerai koreguojama padidinant deguonies koncentraciją įkvėptame ore.

Ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo priežastys

Difuzinis plaučių pažeidimas

• Kardiogeninė (hidrostatinė arba padidėjusio slėgio) edema
• Kairiojo skilvelio nepakankamumas (su koronarine širdies liga, kardiomiopatija, vožtuvų pažeidimu)
• Tūrio perkrova (ypač esant gretutinėms inkstų ir širdies ligoms)
• Edema su padidėjusiu kapiliarų pralaidumu žemo kraujospūdžio fone (ARDS)

Dažniausiai

• Sepsis ir sisteminis uždegiminės reakcijos sindromas
• Rūgštingo skrandžio turinio aspiracija
• Daugkartiniai perpylimai hipovoleminio šoko atveju

Retesnės priežastys

• Skendimas
• Pankreatitas
• Oro arba riebalų embolija
• Širdies ir plaučių šuntas
• Reakcija į vaistą arba perdozavimas
• Leukoagliutinacija
• Įkvėpimo trauma
• Biologiškai aktyvių medžiagų (pvz., interleukino-2) infuzija
• Nenurodytos arba mišrios etiologijos edema
• Ištiesinus atelektinę plaučių dalį
• Neurogeninis, po traukulių
• Susijęs su gydymu, kuriuo siekiama atpalaiduoti gimdos raumenis
• Aukštybinis pastatas
• Alveolinis kraujavimas
• Jungiamojo audinio ligos
• Trombocitopenija
• Kaulų čiulpų transplantacija
• Infekcija esant imunodeficitui
• Židininiai plaučių pažeidimai
• Lobarinė pneumonija
• Plaučių kontūzija
• Plaučių skilties atelektazė
• ARDS – ūminis kvėpavimo distreso sindromas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo simptomai

Ūminė hipoksemija gali sukelti dusulį, nerimą ir sujaudinimą. Gali būti pastebėtas sąmonės sutrikimas, cianozė, tachipnėja, tachikardija ir padidėjęs prakaitavimas. Galimi širdies ritmo ir CNS funkcijos sutrikimai (koma). Auskultuojant girdimi difuziniai karkalai, ypač apatinėse plaučių dalyse. Esant sunkiam skilvelių nepakankamumui, stebimas jungo venos išsiplėtimas.

Vienas iš paprasčiausių hipoksemijos diagnozavimo metodų yra pulsoksimetrija. Pacientams, kurių O2 įsotinimas mažas, atliekamas arterinio kraujo dujų tyrimas ir krūtinės ląstos rentgenograma. Kol bus gauti tyrimo rezultatai, būtina užtikrinti deguonies tiekimą.

Jei papildomas deguonis nesukelia įsotinimo virš 90 %, priežastis gali būti šuntas iš dešinės į kairę. Tačiau jei krūtinės ląstos rentgenogramoje matyti plaučių infiltracija, labiausiai tikėtina hipoksemijos priežastis yra alveolių edema.

Nustačius ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo faktą, būtina nustatyti jo priežastis, kurios gali būti plaučių ir ekstrapulmoninės. Plaučių edemai, esant aukštam kraujospūdžiui, būdingas trečiojo širdies tono buvimas, jungo venų prisipildymas ir periferinė edema, o rentgenogramoje – difuzinė plaučių audinio infiltracija, kardiomegalija ir kraujagyslių pluošto išsiplėtimas. ARDS būdinga difuzinė periferinių plaučių dalių infiltracija. Židininiai infiltratai būdingi lobarinei pneumonijai, atelektazei ir plaučių kontūzijai. Diagnozei patikslinti kartais naudojama echokardiografija arba plaučių arterijos kateterizacija.

Ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo gydymas

Ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo gydymas pradedamas didelio srauto oro, kuriame yra 70–100 % deguonies, įpūtimu per veido kaukę. Jei deguonies įsotinimas nepadidėja daugiau nei 90 %, svarstoma, ar reikia mechaninės ventiliacijos. Gydymo ypatumai priklauso nuo konkrečios klinikinės situacijos.

Mechaninė ventiliacija esant kardiogeninei plaučių edemai. Mechaninė ventiliacija turi teigiamą poveikį kairiojo skilvelio nepakankamumui dėl kelių priežasčių. Teigiamas įkvėpimo slėgis sumažina prieškrūvį ir po jo, apkrauna kvėpavimo raumenis, sumažindamas energijos sąnaudas kvėpavimui. Sumažėjus kvėpavimo kaštams, širdies išstūmis perskirstomas iš intensyviai dirbančių kvėpavimo raumenų į gyvybiškai svarbius organus (smegenis, žarnyną, inkstus). EPAP arba PEEP perskirsto skystį plaučiuose ir palengvina sutraukusių alveolių atsivėrimą.

NIPPV kai kuriems pacientams leidžia išvengti intubacijos, nes gydymas vaistais gali greitai pagerinti būklę. IPAP paprastai nustatomas ties 10–15 cm H2O, o EPAP – ties 5–8 cm H2O, HO lygis yra žemiausias, todėl O2 prisotinimas arterijoje išlieka didesnis nei 90 %.

Gali būti naudojami keli ventiliacijos režimai. Dažniausias ventiliacijos režimas ūminėse situacijose yra oro kondicionierius, po kurio seka tūriu kontroliuojama ventiliacija. Pradiniai nustatymai yra šie: kvėpavimo tūris 6 ml/kg idealus kūno svoris (žr. 453 psl.), kvėpavimo dažnis 25 įkvėpimai per minutę, FiO2 = 1,0, PEEP 5–8 cm H2O. Tada PEEP galima palaipsniui didinti 2,5 cm, palaipsniui mažinant tūrį iki saugaus lygio. Kitas ventiliacijos režimas gali būti PSV (su tais pačiais PEEP lygiais). Pradinis slėgis turėtų būti pakankamas, kad būtų užtikrintas visiškas kvėpavimo raumenų pašalinimas. Paprastai tam reikia 10–20 cm H2O palaikomojo slėgio, viršijančio norimą PEEP.

Mechaninė ventiliacija sergant ARDS. Beveik visiems pacientams, sergantiems ARDS, reikalinga mechaninė ventiliacija, kuri, be to, kad pagerina aprūpinimą deguonimi, sumažina deguonies poreikį, nes sumažina kvėpavimo raumenų darbą. Pagrindinė mechaninės ventiliacijos sąlyga šioje situacijoje yra slėgio palaikymas žemiau 30 cm H2O ir potvynio tūrio, lygaus 6 ml/kg apskaičiuoto kūno svorio. Šios sąlygos padeda sumažinti tolesnį plaučių audinio pažeidimą dėl alveolių pertempimo. Siekiant išvengti toksinio deguonies poveikio, HO lygis turėtų būti mažesnis nei 0,7.

Kai kuriems pacientams, sergantiems ARDS, gali būti taikoma NIPPV (neinvazinė kvėpavimo takų ventiliacija). Tačiau, skirtingai nei širdies ligomis sergantiems pacientams, šiai pacientų kategorijai dažnai reikalingas didesnis EPAP (8–12 cm H2O) ir įkvėpimo slėgis (virš 18–20 cm H2O). Šių parametrų užtikrinimas sukelia paciento diskomfortą, nesugebėjimą išlaikyti kaukės sandarumo ir pašalinti dujų nuotėkio. Dėl stipraus spaudimo odai poreikio gali atsirasti nekrozė, o kvėpavimo mišinys neišvengiamai pateks į skrandį. Jei būklė pablogėja, šiems pacientams reikalinga intubacija ir perkėlimas į dirbtinę plaučių ventiliaciją. Intubacijos metu gali išsivystyti kritinė hipoksemija. Todėl norint atlikti šį kvėpavimo palaikymo metodą, reikia atidžiai atrinkti pacientus, stebėti jų būklę ir nuolat atidžiai juos prižiūrėti (žr. aukščiau).

Anksčiau CMV buvo naudojamas pacientams, sergantiems ARDS, ABG vertėms normalizuoti, neatsižvelgiant į neigiamą mechaninio plaučių išsiplėtimo poveikį. Dabar įrodyta, kad alveolių per didelis išsiplėtimas sukelia plaučių pažeidimą, ir ši problema dažnai iškyla esant anksčiau rekomenduotam 10–12 ml/kg potvynio tūriui. Kadangi kai kurios alveolės yra užpildytos skysčiu ir nėra ventiliuojamos, likusios laisvos alveolės, dalyvaujančios kvėpavime, bus per daug išskleistos ir pažeistos, o tai padidins plaučių pažeidimo riziką. Mirtingumas sumažėja esant mažesniam potvynio tūriui – apie 6 ml/kg idealaus kūno svorio (žr. toliau pateiktą lygtį). Sumažėjęs potvynio tūris lemia poreikį padidinti kvėpavimo dažnį, kartais iki 35 per minutę, kad būtų išlyginta hiperkapnija. Ši technika sumažina su mechanine ventiliacija susijusio plaučių pažeidimo tikimybę, pacientai ją gerai toleruoja, nors gali sukelti respiracinę acidozę. Padidėjusios PCO2 koncentracijos tolerancija vadinama permisyvia hiperkapnija. Kadangi hiperkapnija gali sukelti dusulį ir desinchronizaciją su respiratoriumi, pacientams skiriami analgetikai (morfinas) ir didelės raminamųjų vaistų dozės (propofolio pradedama vartoti nuo 5 mcg/kg/min. dozės, palaipsniui didinant, kol pasiekiamas poveikis, arba iki 50 mcg/kg/min. dozės; dėl galimos hipertrigliceridemijos trigliceridų kiekį reikia stebėti kas 48 valandas). Taikant šį ventiliacijos režimą, dažnai reikia vartoti raumenis atpalaiduojančius vaistus, kurie pacientams nesuteikia komforto ir, ilgai vartojant, gali sukelti vėlesnį raumenų silpnumą.

PEEP pagerina aprūpinimą deguonimi, padidindamas ventiliuojamų plaučių plotą dėl papildomo alveolių tūrio įtraukimo į kvėpavimą ir leidžia sumažinti HO2. Kai kurie tyrėjai pasirinko PEEP pagal O2 prisotinimą ir plaučių elastingumą, tačiau tai turi pranašumų, palyginti su parinkimu pagal O2 prisotinimą, kai HO2 vertės yra mažesnės už toksinį lygį. Dažniausiai naudojamas 8–15 cm H2O PEEP lygis, nors sunkiais atvejais gali tekti jį padidinti iki daugiau nei 20 cm H2O. Tokiais atvejais reikėtų sutelkti dėmesį į kitus būdus, kaip optimizuoti deguonies tiekimą ir suvartojimą.

Geriausias alveolių per didelio išsiplėtimo rodiklis yra plato slėgio matavimas, kuris turėtų būti atliekamas kas 4 valandas arba po kiekvieno PEEP ir potvynio tūrio pokyčio. Tikslas – sumažinti plato slėgį iki mažiau nei 30 cm H2O. Jei slėgis viršija šias vertes, potvynio tūrį reikia sumažinti 0,5–1,0 ml/kg iki mažiausiai 4 ml/kg, tuo pačiu metu didinant kvėpavimo dažnį, kad būtų kompensuojamas minutinis kvėpavimo tūris, stebint kvėpavimo bangos formos kreivę, ar nėra visiško iškvėpimo. Kvėpavimo dažnį galima padidinti iki 35 įkvėpimų per minutę, kol plaučiuose susikaups oras dėl nepilno iškvėpimo. Jei plato slėgis yra mažesnis nei 25 cm H2O, o potvynio tūris yra mažesnis nei 6 ml/kg, potvynio tūrį galima padidinti iki 6 ml/kg arba tol, kol plato slėgis viršija 25 cm H2O. Kai kurie tyrėjai teigia, kad slėgio kontroliuojama ventiliacija labiau apsaugo plaučius, nors nėra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių šį požiūrį.

Pacientams, sergantiems ARDS, rekomenduojama tokia mechaninės ventiliacijos taktika: oro kondicionavimas pradedamas, kai kvėpavimo tūris yra 6 ml/kg idealaus kūno svorio, kvėpavimo dažnis – 25 įkvėpimai per minutę, oro srautas – 60 l/min., FiO2 – 1,0, PEEP – 15 cm H2O. Kai tik O2 prisotinimas viršija 90 %, FiO2 sumažinamas iki netoksiško lygio (0,6). Tada PEEP mažinamas 2,5 cm H2O, kol pasiekiamas minimalus PEEP lygis, leidžiantis palaikyti 90 % O2 prisotinimą, kai FiO2 yra 0,6. Kvėpavimo dažnis padidinamas iki 35 įkvėpimų per minutę, kad pH būtų didesnis nei 7,15.