Ūminis vidurinės ausies uždegimas

Ūminis vidurinės ausies uždegimas yra ūminis vidurinės ausies gleivinės uždegimas, atsirandantis dėl infekcijos, patekusios iš nosiaryklės į ausies būgnelį per klausos vamzdelį. Daug rečiau ši liga pasireiškia, kai infekcija plinta hematogeniniu būdu iš tolimų židinių ir sunkių bendrų infekcinių ligų metu bėrimo laikotarpiu.

Infekcija į ausies būgnelį gali patekti ir iš išorinio klausos kanalo, tačiau tik tuo atveju, jei pažeistas ausies būgnelio vientisumas. Liga dažniausiai pasireiškia vaikystėje ir paauglystėje, vienodai dažnai vyrams ir moterims. Paprastai, esant ūminiam vidurinės ausies uždegimui, patologiniame procese dalyvauja daugelis vidurinės ausies ląstelių sistemų, įskaitant mastoidinę ertmę, todėl liga vadinama otoantritu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia ūminį vidurinės ausies uždegimą?

Dažniausiai ūminis vidurinės ausies uždegimas pasireiškia sergant streptokokų infekcija (55–65 %), antroje vietoje yra pneumokokai (10–18 %), stafilokokų infekcija – 10–15 % atvejų. Tačiau didžiąja dauguma atvejų ligą sukelia mikroorganizmų sąveika. Kai kuriais atvejais ligą sukelia gripo infekcija, vėliau prisijungiant pūlingoms infekcijoms. Kartais, sergant ūminiu vidurinės ausies uždegimu, išskiriami žali streptokokai, difterijos lazdelės, Proteus ir kt. Su gleivinės streptokokais ir III tipo pneumokokais išsivysto specialus ūminio vidurinės ausies uždegimo tipas, kuriam būdinga užsitęsusi eiga ir reikšmingi patologiniai vidurinės ausies struktūros pokyčiai, vadinami gleivinės otitu.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo atsiradimą skatina daugelis rizikos veiksnių ir tiesioginių priežasčių. Tarp pastarųjų pirmauja ūminės ir lėtinės viršutinių kvėpavimo takų ligos (adenoiditas, tubootitas, rinosinusitas, lėtinis tonzilitas, ozena). Prie ūminio vidurinės ausies uždegimo išsivystymo gali prisidėti įvairūs tūriniai procesai nosiaryklėje (angiofibroma, choanalinis polipas, nosiaryklės ir kiaušintakių tonzilių hiperplazija ir kt.). Prie šios ligos išsivystymo taip pat gali prisidėti chirurginės intervencijos nosiaryklėje, ryklėje, nosies ertmėje ir jos prienosiniuose ančių, užpakalinė nosies tamponada, klausos vamzdelio kateterizacija ir net Politzerio ausies pūtimas. Tarp dažniausiai pasitaikančių infekcijų, kurias dažniausiai komplikuoja ūminis vidurinės ausies uždegimas, būtina paminėti gripą, skarlatiną, tymus, difteriją, raudonukę, bronchopneumoniją. Ūminis vidurinės ausies uždegimas dažnai pasireiškia esant sausai perforacijai po išorinio klausos kanalo plovimo ar maudymosi, dušo, atsitiktinai patekus vandeniui į ausies būgnelį.

Svarbų vaidmenį ligos vystymuisi vaidina bendra organizmo būklė, sumažėjęs imunitetas, vaikų eksudacinės diatezės buvimas, alergijos, vitaminų trūkumas, diabetas, tuberkuliozė, sifilis, leukemija ir kt. Per pastarąjį dešimtmetį nustatyta, kad ūminio vidurinės ausies uždegimo vystymuisi svarbų vaidmenį atlieka vadinamoji ausų alergija, kuri yra neatsiejama viso organizmo ir ypač viršutinių kvėpavimo takų sisteminės alergijos dalis. Dažnai dažnai pasikartojantis ūminis vidurinės ausies uždegimas stebimas alergiškiems vaikams, sergantiems obstrukciniu bronchitu, eksudacine diateze, alerginiu rinosinusitu.

Tarp vietinių veiksnių, prisidedančių prie ūminio vidurinės ausies uždegimo išsivystymo, būtina atkreipti dėmesį į keletą vidurinės ausies gleivinės histologinės struktūros ir mastoidinės ataugos kaulinio audinio anatominės struktūros ypatybių. Taigi, remiantis daugybe tyrimų, ausies būgnelio gleivinės hiperplazija ir po ja likę embrioninio miksomatozinio audinio likučiai yra substratas, kuriuo infekcija lengvai plinta. Šis faktas buvo patvirtintas vaikams, kuriems dažniausiai pasireiškia ūminis vidurinės ausies uždegimas, ypač kūdikiams, kuriems po vidurinės ausies gleivine yra per daug miksomatozinio audinio. Šis faktas taip pat paaiškina dažną ūminių vidurinės ausies uždegiminių ligų lėtinimą. Kalbant apie mastoidinės ataugos struktūrą, dažniausiai ir ryškesniu mastu ūminis vidurinės ausies uždegimas pasireiškia su pneumatiniu smilkinkaulio struktūros tipu.

Prie ausies uždegiminių ligų taip pat prisideda nemažai nepalankių sąlygų darbo aplinkoje: atmosferos slėgio pokyčiai (narų, pilotų, povandeninių laivų, kesoninių dirbtuvių darbuotojų), drėgmė, šaltis, nuovargis ir kt.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo patologinė anatomija

Ligos pradžioje ausies būgnelio gleivinė būna hipereminė, infiltruota, vystantis uždegimui, ji labai sustorėja ir joje atsiranda kraujavimų. Tuo pačiu metu ausies būgnelyje kaupiasi serozinis ir pūlingas eksudatas, išsikišantis iš ausies būgnelio. Vėliau, klinikinių apraiškų įkarštyje, ausies būgnelio dešiniajame ir gleiviniame sluoksniuose atsiranda suminkštėjimo židinių, o odos sluoksnio epitelis yra atmetamas. Dėl eksudato spaudimo ausies būgneliui ir jo suminkštėjimo jis išsikiša įvairiose vietose, priklausomai nuo uždegiminio proceso centro lokalizacijos.

Didžiausio ausies būgnelio struktūros pokyčio vietoje įvyksta jo perforacija, dažniausiai plyšio formos, kuri otoskopijos metu „išsiduoda“ pulsuojančiu refleksu. Atsigavimo laikotarpiu mastoidinės ataugos uždegiminiai reiškiniai atslūgsta, sumažėja hiperemija, būgninės ertmės eksudatas absorbuojamas arba iš dalies išsiurbiamas per klausos vamzdelį. Įsiskverbianti anga arba užsidaro randu, arba virsta nuolatine perforacija su sutankintu jungiamojo audinio kraštu. Perforacija, apsupta dalies išsaugoto ausies būgnelio, vadinama kraštine perforacija, perforacija, tiesiogiai besiribojanti su būgnelio žiedu, vadinama marginaline. Ausies būgnelio išsipūtimas, perforacija jo atsipalaidavusioje dalyje rodo, kad uždegiminis procesas daugiausia vystėsi supratimpaninėje erdvėje (ūminis epitimpanitas) – ūminio vidurinės ausies uždegimo forma, labiausiai linkusi į užsitęsusią klinikinę eigą ir lėtinį uždegiminį procesą.

Žymiai išryškėjus granuliacijoms būgninėje ertmėje ir sunkiai pasišalinant eksudatui bei pūlingam turiniui, šie audiniai perauga į jungiamąjį audinį, dėl to būgninėje ertmėje susidaro randai (timpanosklerozė) ir sąaugos. Taip pasibaigus uždegiminiam procesui, ausies būgnelis gali būti prilituotas prie vidurinės būgninės ertmės sienelės ir visiškai prarasti judrumą. Eksudato organizavimas imobilizuoja klausos kaukelėlius. Abu šie veiksniai smarkiai sutrikdo orinį garso laidumą.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo simptomai

Ūminio vidurinės ausies uždegimo simptomai gali skirtis priklausomai nuo paciento amžiaus.

Naujagimiams ši liga yra itin reta ir pasireiškia nuo 3 iki 4 savaitės po gimimo; ją sukelia arba vaisiaus vandenų patekimas gimdymo metu į ausies būgnelį per klausos vamzdelį, arba nosiaryklės infekcija, kuri prasiskverbia pirmosiomis dienomis po gimimo, pavyzdžiui, su motinos pienu, kuriame yra stafilokokų.

Rezultatas palankus. Atsigavimas įvyksta arba dėl gleivinės uždegiminio eksudato rezorbcijos, arba dėl savaiminio eksudato nutekėjimo iš ausies būgnelio per šiame amžiuje nesutvirtintą petrosquamosa siūlę (sutura petrosquamosa) į retroaurikulinę sritį, susidarant subperiostaliniam abscesui, kurio atidarymas ir nutekėjimas veda prie pasveikimo be jokių pasekmių.

Kūdikiams iki 8 mėnesių pasireiškia otitas, kuris yra itin svarbus otopediatrijai ir yra viena iš pagrindinių patologinių būklių šiame amžiuje.

Paauglystėje, jaunystėje ir suaugus išsivysto tipiškas klinikinis vaizdas, kuris aprašomas toliau su kai kuriais požymiais.

Senyvo amžiaus žmonėms ūminis vidurinės ausies uždegimas pasireiškia rečiau ir tęsiasi poūmiai, simptomai silpnesni, temperatūros reakcija vidutinė (38–38,5 °C), bendra būklė gana patenkinama. Otoskopinio vaizdo ypatybė yra ta, kad dėl ausies būgnelio sklerozės, kuri pasireiškia senatvėje, jis praktiškai nebūna hiperemiškas ūminio vidurinės ausies uždegimo metu arba hiperemija yra salinio pobūdžio, atitinkanti sklerozės „topografiją“.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo klinikinę eigą galima suskirstyti į tris laikotarpius, vidutiniškai trunkančius 2–4 savaites. Pirmajam laikotarpiui (nuo kelių valandų iki 6–8 dienų) būdingi pradiniai vidurinės ausies uždegimo simptomai, jo vystymasis, eksudato susidarymas ir ryškūs bendrieji reaktyvūs reiškiniai. Antrajam laikotarpiui (apie 2 savaites) būdingas ausies būgnelio perforacija ir pūlingos išskyros iš ausies, laipsniškas bendrųjų reaktyvių reiškinių sumažėjimas. Trečiajam laikotarpiui (7–10 dienų) būdingas atsigavimo laikotarpis, kuriam būdingas išskyrų iš ausies sumažėjimas, jų sustorėjimas, uždegiminių reiškinių ausies būgnelyje išnykimas, otoskopinio vaizdo normalizavimas ir perforacijos kraštų suliejimas arba, jei perforacija buvo reikšminga, pastebimo rando susidarymas su vėlesne kalcifikacija arba nuolatine perforacija. Tačiau šiuo metu dėl mikrobiotos virulentiškumo pokyčių, labai veiksmingų antibiotikų buvimo ir žymiai patobulintų bendrojo ir vietinio gydymo metodų ši periodizacija yra reta. Taigi, laiku ir tinkamai gydant, uždegimas gali būti apribotas pirmuoju laikotarpiu, o vėliau atsigauti be jokių likusių reiškinių.

Pirmuoju laikotarpiu ligos simptomai sparčiai stiprėja, ir nuo pirmųjų valandų pacientai skundžiasi pulsuojančiu skausmu ausyje, jos užgulimu ir bendru negalavimu. Skausmas ausyje greitai sustiprėja ir plinta į vainiką, smilkinį, dantis. Skausmą sukelia trišakio nervo galūnėlių, gausiai inervuojančių ausies būgnelį ir ausies būgnelio gleivinę, uždegimas.

Kūno temperatūra pakyla iki 38–38,5 °C, o vaikams kartais iki 40 °C ir daugiau. Kraujyje stebima didelė leukocitozė, eozinofilų išnykimas ir smarkiai padidėjęs ESR. Šie rodikliai daugiausia atspindi ligos sunkumą, infekcijos virulentiškumą ir jos išplitimo per vidurinės ausies struktūras mastą. Staigus kūno temperatūros padidėjimas stebimas ne tik nusilpusiems asmenims arba jei pačioje ligos pradžioje buvo ausies būgnelio perforacija ir dėl to susidarė sąlygos pūliams nutekėti iš ausies būgnelio ertmės. Jei dėl kokių nors priežasčių perforacija užsidaro, uždegiminis procesas vėl paūmėja, kūno temperatūra pakyla, sustiprėja ausies skausmas ir galvos skausmas. Kuo vėliau atsiranda ausies būgnelio perforacija, stiprėjant klinikiniam vaizdui, tuo destruktyvesnės yra ūminio vidurinės ausies uždegimo pasekmės. Ūminio proceso pradžioje dažnai stebimas savotiškas reaktyvus mastoidinės ataugos „atsakas“, ypač esant jos pneumatiniam struktūros tipui. Taip yra dėl to, kad uždegiminiame procese iš tikrųjų dalyvauja visų vidurinės ausies ląstelinių elementų gleivinė, o ypač mastoidinės ataugos ertmė ir ląstelės. Jos dalyvavimas uždegiminiame procese pasireiškia patinimu ir skausmu palpuojant platformos srityje. Paprastai ši reakcija išnyksta po ausies būgnelio perforacijos ir iš ausies atsiradusių išskyrų. Iš tiesų, „ūminio pūlingo vidurinės ausies uždegimo“ apibrėžimas galioja tik po ausies būgnelio perforacijos ir pūlingų išskyrų iš ausies atsiradimo.

Preperforaciniu laikotarpiu taip pat gali būti stebimas vestibuliarinis dirginimas, pasireiškiantis galvos svaigimu, pykinimu ir vėmimu. Tačiau pagrindiniai funkciniai sutrikimai stebimi klausos organe. Šiuo ir vėlesniu laikotarpiu yra ryškus klausos praradimas: šnabždama kalba nesuvokiama arba suvokiama tik prie ausies kaušelio, sakytinė kalba – prie ausies kaušelio arba ne toliau kaip 0,5 m atstumu. Iš dalies toks klausos praradimas priklauso nuo spengimo ausyse, tačiau daugiausia klausos praradimą lemia reikšmingas oro laidumo mechanizmo pažeidimas. Sunkiais atvejais, atsiradus sukeltai labirintinei ligai (toksinis sraigės receptorių pažeidimas), taip pat gali būti stebimi suvokiamojo klausos praradimo reiškiniai (padidėję aukštų dažnių suvokimo slenksčiai).

Antruoju laikotarpiu, po ausies būgnelio perforacijos, uždegimas kerta pusiaują ir tipiškais atvejais pradeda slūgti. Skausmas atslūgsta, kūno temperatūra greitai sumažėja, išskyros iš ausies, iš pradžių serozinės-kraujingos, tampa tirštos, mukopulentiškos. Palaipsniui mažėja leukocitozė, atsiranda eozinofilų, o trečiojo laikotarpio pabaigoje ESR artėja prie normalių verčių. Išskyros iš ausies normalios ligos eigos metu tęsiasi iki 7 dienų. Trečiuoju laikotarpiu išskyros iš ausies palaipsniui nustoja, mažos perforacijos kraštai sulimpa, o po dar 7-10 dienų įvyksta visiškas pasveikimas ir klausos atstatymas.

Vidutinio dydžio perforacija gali užsidaryti randu, vėliau randas prisisotina kalcio druskomis, arba tapti patvari su nuospaudomis, esančiomis skirtinguose ausies būgnelio kvadrantuose. Kitais atvejais susidaro randai, kurie subjauroja ausies būgnelio struktūras, prilituoja ausies būgnelį prie vidurinės ausies būgnelio sienelės ir imobilizuoja klausos kauliukų grandinę.

Kai kuriais atvejais tipinėje ūminio vidurinės ausies uždegimo eigoje gali būti pastebėti tam tikri nukrypimai. Pavyzdžiui, priešperforacinis laikotarpis gali trukti kelias dienas, nes uždegiminis procesas sustiprėja; tokiu atveju pastebimas didelis kūno temperatūros pakilimas iki 39–40 °C, staigus ausies skausmo padidėjimas, pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, vaikams – meningizmas. Bendra būklė smarkiai pablogėja. Poperforaciniu laikotarpiu, nepaisant ausies būgnelio perforacijos ir pūlių išsiskyrimo, bendra paciento būklė nepagerėja, kūno temperatūra nemažėja, ausies skausmas neslūgsta, o mastoidinės ataugos pastingumas ir skausmingumas išlieka. Šie reiškiniai gali rodyti pūlingą mastoidinės ataugos ląstelių gleivinės uždegimą, kuris žymiai pailgina sveikimo laikotarpį. Kai kuriais atvejais per perforaciją išslysta edematinė gleivinė, kurios storis ligos įkarštyje padidėja dešimtis kartų, arba ant ausies būgnelio vidinio paviršiaus susidaro granuliacinis audinys. Šie dariniai neleidžia išsiskirti ausies būgnelio turiniui ir pailgina uždegiminio proceso klinikinę eigą bei rodo jo sunkumą ir galimybę smarkiai pažeisti ausies būgnelio struktūras. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad jei iškart po ausies valymo išorinėje klausos kanale dideliais kiekiais atsiranda pūlių, tai rodo mastoidinės ataugos ląstelių sistemos uždegimą (mastoiditą).

Anksčiau, ypač gripo epidemijų metu, dažnai buvo stebimos hiperakutinės (otitis acutissima) ir žaibinės ūminio vidurinės ausies uždegimo formos, kurioms būdingas staigus uždegimo simptomų atsiradimas ir spartus vystymasis, sunkus bendras kūno apsinuodijimas, 39–40 °C ir aukštesnė kūno temperatūra, smegenų dangalų dirginimas, traukuliai, staigūs uždegiminiai kraujo pokyčiai, sąmonės netekimas, dažnai pasibaigiantis mirtimi. Patogenezės požiūriu manoma, kad esant bendram imunodeficito būsenai, labai virulentiška infekcija pažeidžia visą būgninės membranos-mastoidinio labirinto sistemą (panotitas), įskaitant smegenų dangalus. Šiais laikais tokios ūminio vidurinės ausies uždegimo formos pasitaiko vis rečiau ir tik esant sunkiai gripo infekcijai ar kitoms imunitetą silpninančioms ligoms. Taip pat manoma, kad šios formos pasireiškia asmenims, kurie anksčiau patyrė TBI.

Taip pat yra ūminio vidurinės ausies uždegimo formų su latentine arba poūme hipergine eiga, kurioms būdinga laipsniška pradžia, žymiai susilpnėjusi bendra reakcija, subfebrilinė kūno temperatūra, nedideli uždegiminiai kraujo pokyčiai ir neišreikšti vietiniai ausies būgnelio ir ausies būgnelio pokyčiai. Šios formos dažniausiai pasireiškia kūdikiams, kurių imunobiologinės apsauginės reakcijos dar nėra išsivysčiusios, arba senyvo amžiaus žmonėms, kuriems šios reakcijos išnyko. Kartais hipergicinės ūminio vidurinės ausies uždegimo formos atsiranda dėl infekcijos specialių tipų mikroorganizmais arba neracionalaus gydymo sulfonamidais ir antibiotikais. Šios ūminio vidurinės ausies uždegimo formos linkusios tapti lėtinės, turi savybę šliaužti į visą smilkinkaulio ląstelių sistemą, pažeidžiant endosteumą, kaulinį audinį ir išplisti į kaukolės ertmę, pažeisdamos smegenų membranas.

Perforacijų lokalizacija, dydis ir forma yra labai svarbūs nustatant klinikinį vaizdą, uždegiminio proceso vystymosi kryptį ir jo pasekmes. Taigi, perforacijos, atsirandančios priekiniame-apatiniame arba užpakaliniame-apatiniame kvadrantuose, daugeliu atvejų rodo palankią ūminio vidurinės ausies uždegimo klinikinę eigą. Net jei perforacija tampa nuolatinė ir liga perėjo į lėtinio uždegimo stadiją, pastarasis pažeidžia tik gleivinę, o išskyras kartais sukelia tik lėtinis vidurinės ausies uždegimas.

Perforacijos lokalizacija atsipalaidavusioje būgninės membranos dalyje su izoliuotu uždegiminiu procesu, lokalizuotu epitimpaninėje erdvėje, rodo nepalankią („piktybinę“) otito formą. Esant tokiai perforacijos lokalizacijai, nagrinėjamos dvi topografinės ūminio epitimpanito formos – lokalizacija užpakalinėje viršutinėje epitimpaninės erdvės dalyje ir lokalizacija priekinėje viršutinėje šios erdvės dalyje. Plaktuko sąnario, raiščių, BA, patologiškai susiformavusių sąaugų buvimas šioje srityje sulėtina patologinio turinio evakuaciją ir prisideda prie uždegiminio proceso lėtinimo.

Kiekviena iš aukščiau išvardytų uždegimo lokalizacijos epitimpaninėje erdvėje formų turi savo klinikinius požymius. Taigi, kai procesas lokalizuotas užpakalinėje-viršutinėje epitimpaninės erdvės dalyje, ausies būgnelio hiperemija ir išsikišimas stebimi tik jo viršutinėje-užpakalinėje dalyje, o likusios ausies būgnelio dalies normali spalva ir forma išlieka kelias dienas. Tokia ausies būgnelio perforacijos lokalizacija rodo uždegiminio proceso sunkumą, jo perėjimo į lėtinę formą galimybę ir intrakranijinių komplikacijų atsiradimą.

Esant uždegimui, lokalizuotam priekinėje-viršutinėje epitimpaninės erdvės dalyje, ausies būgnelis tampa hiperemiškas ir žymiai išsikiša su eksudatu, sukurdamas netikro polipo įspūdį. Ausies būgnelio perforacija įvyksta vėlai, ir nėra jokių ryškių subjektyvių simptomų. Tuo pačiu metu ribota erdvė sukelia tiesioginį uždegiminio proceso plitimą į plaktuko kaklą, jo raiščius ir čia esantį sąnarį, kuris taip pat kupinas įvairių komplikacijų.

Kai kurie ūminio vidurinės ausies uždegimo klinikiniai požymiai taip pat priklauso nuo mikrobiotos. Taigi, dėl Staphylococcus aureus dominavimo pūlingos išskyros įgauna melsvai auksinį atspalvį, kuriame gausu fibrino. Komplikacijos, atsiradusios dėl šio mikroorganizmo, yra gana retos, tačiau joms atsiradus, pirmiausia pažeidžia riestinę sinusą.

Ypatingą dėmesį reikėtų skirti gleivinių pneumokokų ir streptokokų sukeltam otitui, kuris vadinamas „gleiviniu otitu“. Pasak Vienos otologijos mokyklos, ši ūminio vidurinės ausies uždegimo forma dažniausiai pasireiškia suaugusiems vyrams ir vyresnio amžiaus žmonėms. Ligos pradžia yra lėta, simptomai išnyksta, BPe uždegimo požymiai ir skausmo sindromas nėra ryškūs, ausies būgnelis perforuojasi anksti, bet greitai užsikemša klampiomis mukopulentinėmis išskyromis. Dėl šios priežasties ausies būgnelio paracentezė yra neefektyvi, be to, ausies būgnelio uždegimas paūmėja, jis sustorėja, tampa hiperemiškas ir įgauna mėsingą išvaizdą. Klausos praradimas sergant šio tipo otitu yra reikšmingesnis nei sergant kitomis jo formomis. Lengvas, bet nuolatinis skausmas ausyje ir atitinkamoje galvos pusėje, sunkiai malšinamas analgeziniais vaistais, vargina pacientą. Gili mastoidinės ataugos palpacija sukelia skausmą, kuris rodo jos ląstelių dalyvavimą uždegiminiame procese. Bendra būklė mažai kenčia: subfebrilinė kūno temperatūra su nedideliais protarpiniais jos padidėjimais, kuriems pacientas neskiria didelės reikšmės. Abejingumas aplinkai, apatija, nemiga, nuovargio jausmas yra būdingi šios ūminio vidurinės ausies uždegimo formos bendros būklės požymiai. Gleivinės pneumokokų sukeltas gleivinės otitas lėtai progresuoja per savaites ir mėnesius be pertraukų, plinta į giliuosius mastoidinės srities kaulinius skyrius. Šio tipo mikroorganizmai pasižymi padidėjusiu tropizmu kauliniam audiniui, todėl jų destruktyvus veikimas nesusiduria su jokiais ypatingais barjerais ir gali išplisti už smilkinkaulio ribų, pasiekdamas kaukolės ertmę.

Enterokokų dominavimas mikrobiotoje ūminio vidurinės ausies uždegimo metu dažnai sukelia sunkias otito formas, kupinas rimtų komplikacijų.

Fuzospirochetų asociacija sukelia sunkų opinį-nekrozinį otito uždegimą, pasižymintį dideliu ausies būgnelio pažeidimu ir išorinio klausos kanalo išėjimo angos uždegimu. Pūlingos išskyros yra kruvinos ir skleidžia nemalonų, pykinimą sukeliantį kvapą.

Naujagimių ir kūdikių ūminio vidurinės ausies uždegimo simptomai šiek tiek skiriasi nuo suaugusiųjų. Dažniausiai liga tęsiasi nepastebimai aplinkiniams, kol atsiranda išskyrų iš ausies. Kai kuriais atvejais vaikas būna neramus, naktį pabunda, verkia, suka galvą, trina skaudamą ausį į pagalvę, siekia ausies, atsisako krūties, nes čiulpimas ir rijimas sustiprina skausmą ausyje dėl padidėjusio spaudimo vidurinėje ausyje. Paprastai ūminio vidurinės ausies uždegimo priežastis kūdikiams yra ūminis arba lėtinis nazofaringitas. Esant ryškiam ūminio vidurinės ausies uždegimo klinikiniam vaizdui, jį gali lydėti meningizmas – klinikinis sindromas, atsirandantis dėl smegenų membranų dirginimo ir pasireiškiantis galvos skausmu, pakaušio raumenų sustingimu, Kernigo ir Brudzinskio simptomais, galvos svaigimu ir vėmimu. Tokiu atveju vaikui pakyla kūno temperatūra, atsiranda odos blyškumas, dispepsiniai simptomai, retroaurikulinės srities minkštųjų audinių patinimas.

Dažnai kūdikiams mastoidinio ataugos gleivinės uždegimas (šiame amžiuje mastoidinis procesas ir jo ląstelių sistema dar nėra išsivysčiusios) išsivysto arba kaip ūminio vidurinės ausies uždegimo komplikacija, arba savarankiškai toksinės dispepsijos, dizenterijos ar kai kurių vaikų infekcijų fone.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo diagnozė

Daugeliu atvejų diagnozė nėra sudėtinga ir diagnozė nustatoma pagal aukščiau aprašytus simptomus ir klinikinį vaizdą: ūminis peršalimo (ūminio rinito, sinusito, nazofaringito ir kt.) fone, ausies skausmas, jos užgulimas ir klausos praradimas, tipiškas ausies būgnelio otoskopinis vaizdas, perforacijos ir pulsuojančio reflekso buvimas, skausmas giliai palpuojant mastoidinio ataugos sritį (mastoidinio ataugos urvo projekcija), bendri uždegiminio proceso požymiai (padidėjusi kūno temperatūra, silpnumas, bendras negalavimas, galvos skausmas, uždegiminiai reiškiniai kraujo ląstelių sudėtyje, padidėjęs ESR).

Rentgeno tyrimas standartinėse projekcijose arba KT yra labai svarbus nustatant uždegiminio proceso lokalizaciją ir paplitimą bei galimas komplikacijas.

Diferencinė diagnostika atliekama miringito (ausies būgnelio uždegimo, kaip ūminio išorinio ausies uždegimo komplikacijos), ūminio katarinio vidurinės ausies uždegimo, išorinio vidurinės ausies uždegimo ir išorinio klausos kanalo furunkulų, herpetinio uždegimo ir lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo paūmėjimo atveju.

Sergant meringutu, bendrų uždegiminio proceso požymių nėra, klausa išlieka praktiškai normali. Sergant išoriniu difuziniu otitu ir išorinės klausos kanalo furunkulu – aštrus skausmas spaudžiant tragusą ir kramtant, skausmas lokalizuojasi išorinės klausos kanalo srityje, o esant ūminiam vidurinės ausies uždegimui – ausies gilumoje, plintantis į viršų ir smilkininę-pakaušio sritį. Esant uždegiminiams procesams išorinėje klausos kanale, giliai palpuojant mastoidinę ataugą, skausmo nėra, išskyros iš ausies yra grynai pūlingos, o esant ūminiam vidurinės ausies uždegimui, jos apibūdinamos kaip mukopulentiškos, klampios. Sergant ūminiu išorinės klausos kanalo uždegimu, klausos praradimas stebimas tik visiškai užsidarius jo spindžiui, o esant ūminiam vidurinės ausies uždegimui, klausos praradimas yra nuolatinis simptomas. Herpetinio ausies būgnelio pažeidimo atveju ant jo nustatomi pūsliniai bėrimai, kuriems plyšus, iš išorinės klausos kanalo atsiranda kraujingų išskyrų. Skausmas lokalizuojasi išorinėje klausos kanale, yra deginantis, nuolatinis. Plintant virusinei infekcijai, gali būti stebimas laikinas veido nervo paralyžius, galvos svaigimas ir suvokimo tipo klausos praradimas. Herpetinės pūslelės yra ne tik ant ausies būgnelio, bet ir ant išorinio klausos kanalo bei ausies kaušelio odos vadinamojoje Ramsay-Hunt zonoje, kurią inervuoja PUN sensorinės skaidulos. Bėrimai taip pat gali būti stebimi vienu metu ant minkštojo gomurio ir ryklės gleivinės, o tai yra svarbus diferencinės diagnostikos požymis.

Ypač svarbu atskirti ūminį vidurinės ausies uždegimą nuo lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo paūmėjimo, nes pastarasis dažnai gali praeiti nepastebėtas paciento, o esant sausai perforacijai ir patenkinamai klausai, pacientui būti visiškai nepažįstamas. Toliau aprašomi išskirtiniai lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo paūmėjimo požymiai.

Atliekant dažno ūminio vidurinės ausies uždegimo diferencinę diagnostiką, būtina nepamiršti vadinamojo alerginio vidurinės ausies uždegimo, kuris pastaraisiais metais tampa vis dažnesnis. Jam būdingas temperatūros reakcijos nebuvimas ir ausies būgnelio hiperemija, alerginė klausos vamzdelio gleivinės ir ausies būgnelio ertmės edema. Ausies būgnelis yra blyškus, tinstantis, jo kontūrai neryškūs. Ausies būgnelyje ir mastoidinės ataugos ląstelėse yra klampių gleivių, prisotintų daugybe eozinofilų. Šiai ausies uždegimo formai būdinga lėta, ilga eiga ir ji pasireiškia žmonėms, sergantiems bendromis alergijomis, bronchine astma, alergine rinosinusopatija; ją sunku gydyti ir tik sumažėjus bendro alerginio fono sunkumui bei alerginėms apraiškoms kituose organuose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ūminio vidurinės ausies uždegimo gydymas

Gydymo tikslas – sumažinti skausmą, pagreitinti uždegiminio infiltrato rezorbciją vidurinės ausies ertmėse, jį drenuoti gerinant klausos vamzdelio praeinamumą arba paracentezės būdu sukuriant dirbtinę ausies būgnelio perforaciją, taip pat atkurti klausos funkciją ir užkirsti kelią ausies būgnelio bei intrakranijinėms komplikacijoms. Gydymo pobūdis priklauso nuo uždegiminio proceso stadijos ir yra skirstomas į bendrąjį ir vietinį.

Pacientui skiriamas visiškas poilsis ir lovos režimas, jei nurodyta, jis hospitalizuojamas. Priešperforaciniu laikotarpiu skiriami plataus spektro antibiotikai; jei atsiranda išskyrų iš ausies, nustatomas mikrobiotos jautrumas antibiotikams ir paskiriamas tinkamas vaistas. Pagal indikacijas imunitetui stimuliuoti skiriami timalino imunoprotektoriai. Esant aukštai kūno temperatūrai ir skausmui, skiriami modernūs analgetikai, karščiavimą mažinantys ir priešuždegiminiai vaistai – salicilo rūgšties dariniai ir kiti junginiai. Mityba lengva, lengvai virškinama, gausi vitaminų. Vietiškai naudojami šildantys kompresai, šildymo pagalvėlės, soluksas, UHF srovės, mastoidinės ataugos srities lazerio spinduliavimas. Jei šiluma sustiprina skausmą, retroaurikulinėje srityje skiriamas šaltis, naudojant specialią pūslę su išpjova ausiai. Trumpalaikį (20–30 min.) dezinfekuojantį ir analgezinį poveikį suteikia 96 % etilo alkoholis šiltų lašų pavidalu į ausį. Ya.S. Temkin rekomenduoja prieš perforaciją į ausį įlašinti šiltų 5 % karbolio-glicerino lašų, po 8–10 lašų 2–3 kartus per dieną. Šie lašai padidina ausies būgnelio elastingumą ir taip sumažina jo įtampą dėl spaudimo iš vidaus. Siekiant sustiprinti analgezinį poveikį, įlašinama kokaino hidrochlorido, dikaino ar kito analgetiko, skirto anestezijai. Po perforacijos karbolio-glicerino lašų lašinimas nutraukiamas, nes, sumaišyta su vandeniu, glicerino surišta karbolio rūgštis patenka į vandenį ir gali nudeginti išorinio klausos kanalo odą.

Ausies būgnelio paracentezė. Jei prieš perforaciją taikytas gydymas (jei jis tinkamas) per 24 valandas neduoda jokio poveikio, o ausies būgnelis yra smarkiai hiperemiškas, išsipučia į išorinę klausos landą, o bendra paciento būklė toliau blogėja, reikia taikyti paracentezę – dirbtinę ausies būgnelio perforaciją (pirmą kartą 1800 m. panaudojo A. Cooperis klausai pagerinti užsikimšus klausos vamzdeliui; 1862 m. ją praktiškai įdiegė žymus vokiečių otologas H. Schwartze, norėdamas pašalinti uždegiminį eksudatą iš ausies būgnelio ertmės). Ši procedūra pagreitina gijimą, apsaugo nuo otogeninių komplikacijų ir ausies ertmės garsą laidžios sistemos pažeidimų bei padeda išsaugoti klausą. Todėl, didėjant ligos sunkumui, nereikėtų laukti ir stebėti, nes po sėkmingos paracentezės ant ausies būgnelio praktiškai nelieka jokių pėdsakų, o po savaiminės perforacijos, kuri savaime gali būti reikšmingo dydžio, ant ausies būgnelio lieka šiurkštūs randai, turintys įtakos ausies būgnelio funkcijai.

Kūdikiams paracentezės taip pat nereikėtų atidėlioti, jei yra tinkamų indikacijų, tačiau jas nustatyti sunkiau. Pirma, mažų vaikų, sergančių ūminiu vidurinės ausies uždegimu, ausies būgnelis kartais mažai kinta, o ausies būgnelyje yra pūlių ir uždegiminio eksudato; antra, vaikui verkiant, atsiranda ausies būgnelio fiziologinė hiperemija; trečia, ausies būgnelį gali padengti pleiskanojanti epidermio dalis; ir galiausiai, ketvirta, ūminis vidurinės ausies uždegimas vaikui, sergančiam bendra toksikoze, gali vykti lėtai, be ryškių vietinių pokyčių. Kaip pažymėjo Ja. S. Temkinas (1961), tokiomis aplinkybėmis, esant silpniems simptomams ir neįmanoma patikrinti vaiko klausos funkcijos būklės, paracentezės klausimą labai sunku išspręsti, ypač jei yra kitų duomenų, paaiškinančių kūno temperatūros padidėjimą ir kitus bendros ligos požymius.

Operacijos technika. Procedūra yra labai skausminga, todėl prieš ją atliekant būtina numatyti vietinės nejautros naudojimą. Šiuo tikslu, likus kelioms minutėms iki operacijos, į išorinį klausos kanalą įlašinami šios sudėties lašai:

• Angliavandeniai 0,5
• Mentolis2.0
• Kokaino hidroksidas 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Šia procedūra neįmanoma pasiekti visiškos nejautros, todėl operaciją stengiamasi atlikti greitai. Vietoj taikomosios nejautros galima atlikti infiltracinę nejautrą injekcija už ausies, mažomis porcijomis suleidžiant 2% novokaino tirpalo, adatą perbraukiant užpakalinės kaulo sienelės paviršiumi iki būgnelio žiedo. Šiai procedūrai atlikti reikia otolaringologo įgūdžių. Jei procedūra atliekama teisingai, įvyksta visiška nejautra. Taip pat priimtina „trumpa“ bendroji nejautra. Vaikams iki 2 metų paracentezė atliekama be jokios anestezijos.

Paracentezė atliekama tik vizualiai kontroliuojant pacientui sėdint arba gulint, tvirtai pritvirtinus galvą. Prieš operaciją išorinės klausos kanalo oda apdorojama etilo alkoholiu. Naudojamos specialios ieties formos paracentezės adatos, kurių galai panašūs į dviašmenį skalpelį; tokia adata ne tik praduria ausies būgnelį, bet ir jį perpjauna. Paprastai ausies būgnelis praduriamas užpakaliniuose kvadrantuose, kurie yra didesniu atstumu nuo ausies būgnelio vidinės sienelės nei priekiniai kvadrantai, arba didžiausio ausies būgnelio išsikišimo vietoje. Stengiamasi pradurti vienu metu per visą ausies būgnelio storį, pradedant nuo apatinio-užpakalinio kvadranto ir tęsiant pjūvį iki viršutinio-užpakalinio kvadranto. Per gautą tiesinį pjūvį spaudžiant iš karto išsiskiria pūlingas-kraujingas skystis. Reikėtų nepamiršti, kad uždegimo metu vidurinės ausies gleivinė, įskaitant ir tą, kuri dengia ausies būgnelį, gali sustorėti dešimt kartų ar daugiau, todėl paracentezė gali būti nepilna. Nereikėtų bandyti pasiekti ertmės, nes pats pjūvis pagreitins savaiminę ausies būgnelio perforaciją ir vis tiek bus pasiektas nepilnos paracentezės poveikis.

Po paracentezės į išorinę klausos landą įkišama sausa, sterili turunda ir laisvai pritvirtinama prie įėjimo į klausos landą vatos tamponu. Išorinė klausos landa valoma kelis kartus per dieną, apdorojama boro alkoholiu arba furacilinu. Leidžiama neperforuotai skalauti išorinę klausos landą antiseptiniais tirpalais, po to nusausinti sterilia sausa vata, o po to, pakreipiant galvą link sveikos ausies, įleidžiamos vaistinės medžiagos. Lengvas „pumpavimas“ vidurinėje ausyje leidžiamas, jei perforuojami gydymui naudojami lašai, pavyzdžiui, antibiotiko tirpalo ir hidrokortizono mišinys, spaudžiant tragusą išorinėje klausos landoje arba naudojant Politzerio balioną su ausies alyvuoge. Po perforacijos taip pat leidžiama kateterizuoti klausos vamzdelį, įleidžiant į ausies būgninę ertmę atitinkamo antibiotiko ir hidrokortizono tirpalo mišinį. Pastarojo naudojimas apsaugo nuo šiurkščių randų susidarymo ir klausos kauliukų sąnarių ankilozės. Nusistovėjusioje pūliavimo fazėje naudojamas „sauso“ tvarsčio su sterilia tvarsliava metodas. Tam prie ausies būgnelio perforacijos ar pjūvio pridedama sausa turunda, o jos galas ištraukiamas į skafoidinę duobę, tada ant ausies uždedamas sausas medvilninis marlės tvarstis, kuris keičiamas 3 kartus per dieną. Pacientui rekomenduojama, jei įmanoma, atsigulti su sergančia ausimi prie pagalvės, kad pagerėtų pūlingo turinio nutekėjimas iš ausies būgnelio. Otolaringologinis gydymas nuo pat pradžių turėtų būti lydimas procedūrų, skirtų nosiaryklės ir klausos vamzdelio sanitarijai. Tam atliekami įvairūs nosies lašinimai, nosiaryklės plovimas antiseptikais, vazokonstriktoriais aerozolio pavidalu. Vaistines medžiagas į ausies būgnelį per kateterį reikia leisti atsargiai ir tik po paracentezės arba savaiminės ausies būgnelio perforacijos, nes kitaip ausies būgnelyje susidaro padidėjęs slėgis, dėl kurio infekcija gali išplisti už vidurinės ausies ribų per dehiscencijas, tarpvietės ir perivaskulines ertmes. Uždarius perforacijos ar paracentezės pjūvį ir nutraukus išskyras iš ausies 5–7 dienoms, be ypatingo poreikio negalima atlikti Politzerio ar kito ausies pripūtimo, nes padidėjęs slėgis ausies būgnelyje gali lemti perforacijos kraštų išsišakojimą ir sulėtinti gijimo procesą. Klausos vamzdelio pripūtimas gali būti rekomenduojamas, jei ausies būgnelis yra atsitraukęs ir klausos kauliukų sąnariai sustingę, pasireiškiantys klausos praradimu. Esant tokiai būklei, taip pat nurodomas pneumatinis ausies būgnelio masažas, pradedant nuo mažo intensyvumo pulsuojančio slėgio išoriniame klausos kanale.

Kaip išvengti ūminio vidurinės ausies uždegimo?

Prevencinės priemonės ypač svarbios vaikams, nes būtent jiems dažnai kartojasi ūminis vidurinės ausies uždegimas ir lėtinis uždegimas, dažnai sukeliantis sunkų klausos praradimą ir su tuo susijusius kalbos vystymosi sutrikimus. Jos apima priemones viršutinių kvėpavimo takų dezinfekavimui, imuninės sistemos stiprinimui, peršalimo profilaktikai, kvėpavimo per nosį atkūrimui, grūdinimui, žalingų buities įpročių šalinimui ir žalingų profesinių veiksnių (drėgmės, vėsinimo, barometrinio slėgio pokyčių ir kt.) poveikio mažinimui. Kaip pažymėjo V. T. Palčunas ir N. A. Preobraženskis (1978), racionalus pūlingo sinusito gydymas (nechirurginis ar chirurginis) yra labai svarbus ūminio vidurinės ausies uždegimo prevencijai. Vaikystėje ūminį vidurinės ausies uždegimą dažnai sukelia lėtinis adenoiditas ir ryklės tonzilių hipertrofija, kurie prisideda prie klausos vamzdelio gleivinės uždegimo vystymosi, jo užsikimšimo ir infekcijos prasiskverbimo į vidurinę ausį. Ūminio vidurinės ausies uždegimo komplikacijos. Būgninės ertmės ir smilkinkaulio ląstelių artumas prie kaukolės ertmės tam tikromis vidurinės ausies uždegiminio proceso vystymosi sąlygomis (imunodeficitas, diabetas, kraujo ligos, ryškus patogeninių mikroorganizmų virulentiškumas ir skverbtis), daugybė anatominių ypatybių (per didelė smilkinkaulio pneumatizacija, dehiscencija, kraujagyslių eigos ypatybės ir kt.) gali prisidėti prie daugelio intrakranijinių komplikacijų atsiradimo, taip pat prie infekcijos plitimo smilkinkaulyje. Pirmosios aprašytos skyriuje apie lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo komplikacijas; Šiame skyriuje daugiausia dėmesio skirsime ūminiam mastoiditui ir smilkinkaulio akmeninės piramidės uždegimui, taip pat kai kurioms netipinio mastoidito formoms.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo prognozė

Dažniausia ūminio vidurinės ausies uždegimo baigtis yra visiškas morfologinis ir funkcinis atsigavimas, net ir savaiminis, be jokių reikšmingų terapinių ar chirurginių priemonių. Kitais atvejais, net ir intensyviai gydant, klinikinis vaizdas gali būti sunkus su įvairiomis komplikacijomis arba uždegiminiam procesui pereinant į lėtinę formą. Tokia baigtis galima staigiai išsekus organizmui dėl sunkios ankstesnės ligos, sergant diabetu, susilpnėjus imunitetui, gripo epidemijų laikotarpiais ir kt. Dažnai perforavus ausies būgnelį lieka įvairaus dydžio randai, kurie vėlesniu laikotarpiu prisisotina kalcio druskų ir įgauna gelsvą arba baltą spalvą. Išskyrų iš ausies nutraukimas, padidėjęs skausmas, padidėjusi kūno temperatūra ir kitų ūminio vidurinės ausies uždegimo požymių atsinaujinimas rodo pūlių ir eksudato vėlavimą ausies būgnelyje ir vidurinės ausies ląstelių sistemoje ir gali rodyti tam tikrų komplikacijų atsiradimą. Staigus kūno temperatūros padidėjimas, nuolatiniai galvos skausmai, hiperleukocitozė, reikšmingas ESR padidėjimas, stiprus silpnumas, apatija, abejingumas aplinkai ir savo būklei, gerai drenuojant ausies būgnelį, rodo sunkią organizmo intoksikaciją ir intrakranijinių komplikacijų galimybę. Ši būklė, atsiradusi teigiamos ūminio vidurinės ausies uždegimo dinamikos fone ir toliau blogėjanti, yra tiesioginė chirurginio gydymo indikacija, plačiai atveriant visą smilkinkaulio ląstelių sistemą, o pūlingo proceso paveiktų audinių pašalinimo kryptis rodo jų patologinį pokytį per continuitatem. Nesant jau atsiradusių ir išsivysčiusių komplikacijų (mastoidito, apicito, sinusų trombozės, meningito, smegenų smilkininės skilties absceso ir kt.), ankstyva chirurginė intervencija tokioje klinikinėje nuotraukoje neleidžia, kaip ir ausies būgnelio paracentezė, sunaikinti garso laidumo sistemos ir, atidžiai stebint jos elementus, leidžia išsaugoti klausą. Esant intrakranijinėms komplikacijoms, įskaitant sigmoidinės ir skersinės veninės sinusų tromboflebitą, gyvenimo prognozė yra atsargi ir priklauso nuo tinkamos chirurginės intervencijos savalaikiškumo, vėlesnio gydymo veiksmingumo ir bendros kūno būklės.

Klausos funkcijos prognozę lemia ausies būgnelio ir klausos kauliukų grandinės pakitimo laipsnis. Mažos kraštinės perforacijos apatinėse ausies būgnelio dalyse ir kraštinės perforacijos, netrikdančios klausos kauliukų grandinės garso laidumo gebėjimo, praktiškai nekeičia klausos funkcijos. Atsipalaidavusioje dalyje esančios perforacijos ir uždegiminė plaktuko-priekalo sąnario ankilozė sukelia įvairaus laipsnio laidinį klausos praradimą. Dideli randų pokyčiai (timpanosklerozė) smarkiai pablogina klausos funkciją, o jei piko metu buvo pastebėti vestibuliariniai sutrikimai ir aukšto dažnio toninis spengimas ausyse (kochlearinių receptorių intoksikacija), tai atsigavimo laikotarpiu laidinį klausos praradimą dažnai lydi percepcinis klausos praradimas, kuris progresuoja bėgant metams.