Uždaro kampo glaukoma

Pirminė uždaro kampo glaukoma yra 2–3 kartus rečiau pasitaikanti nei pirminė atviro kampo glaukoma. Moterys serga dažniau nei vyrai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis

Genetiniai, nerviniai, endokrininiai ir kraujagyslių veiksniai vaidina tam tikrą vaidmenį pirminės uždaro kampo glaukomos patogenezėje. Pirminė uždaro kampo glaukoma turi tuos pačius pagrindinius simptomus kaip ir atviro kampo glaukoma: padidėjęs akispūdis, regėjimo lauko susiaurėjimas nosies pusėje, glaukomatinės regos nervo atrofijos išsivystymas su būdingo jo disko išgaubimo susidarymu akies dugne.

Paveldimumas lemia akies struktūrinius ypatumus, kurie predisponuoja ligos vystymuisi. Šie požymiai yra akies anatominėje struktūroje (siauras priekinės kameros kampas, mažas akies obuolio dydis, maža priekinė kamera, didelis lęšiukas, trumpa anteroposteriorinė ašis, dažniau hipermetropinė akies klinikinė refrakcija, padidėjęs stiklakūnio tūris). Funkciniai veiksniai yra vyzdžio išsiplėtimas akyje su siauru priekinės kameros kampu, padidėjusi akispūdžio drėgmė, padidėjęs akispūdžio kraujagyslių užpildymas krauju.

Yra du pirminės uždaro kampo glaukomos išsivystymo mechanizmai: vyzdžio blokada ir raukšlės su anatomiškai plokščia rainele susidarymas.

Vyzdžio blokada atsiranda, kai vyzdys per stipriai prisitvirtina prie lęšiuko, dėl to užpakalinėje akies kameroje kaupiasi vidinis skystis, dėl kurio rainelės šaknis išsikiša link priekinės kameros ir užblokuoja jos kampą.

Kai vyzdys išsiplečia, rainelės šaknies raukšlė uždaro siauro priekinės kameros kampo filtracijos zoną, kai nėra vyzdžio bloko.

Dėl skysčių kaupimosi užpakalinėje akies kameroje stiklakūnis pasislenka į priekį, o tai gali sukelti stiklakūnio lęšiuko užsikimšimą. Šiuo atveju rainelės šaknis lęšiuko spaudžiama prie priekinės akies kameros kampo priekinės sienelės. Be to, susidaro goniosinechijos (sąaugos), o rainelės šaknis kovoja su priekinės akies kameros kampo priekine sienele ir ją užblokuoja. Dažniausiai susiduriama su pacientais, kuriems yra vyzdžio užsikimšimas (80 %) ir kurie serga pirmine uždaro kampo glaukoma.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai uždaro kampo glaukoma

[ 12 ], [ 13 ]

Ūminis glaukomos priepuolis

Vyzdį susiaurina rainelės sfinkterio raumuo, kurį inervuoja parasimpatinė autonominės nervų sistemos dalis. Vyzdį išplečia rainelės plečiamasis raumuo, kurį inervuoja simpatinė autonominės nervų sistemos dalis. Pasitaiko situacijų, kai abu rainelės raumenys yra aktyvūs vienu metu, t. y. jie dirba priešingomis kryptimis, todėl padidėja rainelės spaudimas lęšiukui. Tai pastebima emocinio streso ar šoko metu. Panaši situacija galima ir miego metu. Ligos eiga banguota, pasireiškia neramių tarpląstelinių periodų priepuoliais. Skiriami ūminiai ir poūmiai pirminės uždaro kampo glaukomos priepuoliai, kurių metu padidėja akispūdis.

Priepuolio metu regos nervo atrofija vystosi taip greitai, kad pagalba turi būti teikiama nedelsiant.

Ūminį glaukomos priepuolį gali išprovokuoti stresinės situacijos, buvimas tamsoje, ilgas darbas sulenktoje padėtyje, midriatikų lašinimas į akį ir kai kurių dažnai vartojamų vaistų šalutinis poveikis.

Akyje atsiranda stiprus skausmas, plintantis į atitinkamą kaktą arba pusę galvos. Akis paraudusi, kraujagyslių raštas ant junginės ir odenos smarkiai sustiprėjęs. Ragena atrodo šiurkšti, blanki, drumsta, palyginti su skaidria, blizgančia sveika ragena; per drumstą rageną matomas platus ovalus vyzdys, kuris nereaguoja į šviesą. Rainelė keičia sluoksnių spalvą (dažniausiai tampa žalsvai surūdijusi), jos raštas išsilygina, neaiškus. Priekinė akies kamera yra labai maža arba jos visai nėra, tai galima pamatyti esant židinio (šoniniam) apšvietimui. Tokios akies palpacija skausminga. Be to, jaučiamas akmeninis akies obuolio tankis. Regėjimas smarkiai susilpnėja, pacientui atrodo, kad prieš akį yra tirštas rūkas, aplink šviesos šaltinius matomi vaivorykštės apskritimai. Akispūdis padidėja iki 40–60 mm Hg. Dėl kai kurių kraujagyslių susiaurėjimo išsivysto židininė arba sektorinė rainelės stromos nekrozė, po kurios atsiranda aseptinis uždegimas. Vyzdžio krašte susidaro užpakalinės sinechijos, goniosinechija, vyzdžio deformacija ir poslinkis. Dažnai dėl stipraus akių skausmo, kurį sukelia jautrių nervinių skaidulų suspaudimas, žymiai padidėja arterinis slėgis, atsiranda pykinimas ir vėmimas. Dėl šios priežasties ši klinikinė būklė klaidingai vertinama kaip hipertenzinė krizė, dinaminis smegenų kraujotakos sutrikimas arba apsinuodijimas maistu. Tokios klaidos lemia tai, kad paciento akispūdis sumažinamas per vėlai, kai regos nervo sutrikimai tampa negrįžtami ir sukelia lėtinės uždaro kampo glaukomos, kai akispūdis nuolat padidėja, vystymąsi.

Poūmis pirminės uždaro kampo glaukomos priepuolis pasireiškia lengvesne forma, jei priekinės kameros kampas neužsidaro iki galo arba nepakankamai sandariai. Poūmiams priepuoliams būdinga tai, kad nėra kraujagyslių užsikimšimo ir rainelėje nėra nekrozinių ar uždegiminių procesų. Pacientai dažniausiai skundžiasi neryškiu matymu ir vaivorykštės apskritimų atsiradimu žiūrint į šviesą. Skausmas akies obuolyje yra lengvas. Apžiūros metu pastebimas nedidelis ragenos edema, vidutinis vyzdžio išsiplėtimas ir episkleralinių kraujagyslių hiperemija. Po poūmio priepuolio vyzdžio deformacijos, rainelės segmentinės atrofijos, užpakalinių sinechijų ir goniosinechijų susidarymo nėra.

Pirminės uždaro kampo glaukomos su vyzdžio blokada eiga

Glaukoma dažniausiai nustatoma ūminio arba poūmio priepuolio metu. Ankstyvosiose ligos stadijose akispūdis padidėja tik priepuolių metu, o tarp priepuolių būna normalus. Po pasikartojančių priepuolių išsivysto lėtinė glaukoma, kurios eiga turi daug bendro su pirminės atviro kampo glaukomos eiga: akispūdis nuolat didėja, atsiranda glaukomai būdingi regėjimo lauko ir regos nervo disko pokyčiai.

[ 14 ]

Poūmis glaukomos priepuolis

Ši forma yra labai reta ir pasireiškia, jei akyse yra anatominių polinkių (sumažėjęs akies obuolio dydis, didelis lęšiukas, masyvus blakstieninis kūnas). Skystis kaupiasi užpakalinėje akies dalyje. Rainelės-lęšiuko diafragma pasislenka į priekį ir blokuoja priekinės kameros kampą. Tokiu atveju lęšiukas gali būti suspaustas blakstieninio kūno žiede.

Klinikinis ūminio glaukomos priepuolio vaizdas. Apžiūros metu pastebimas glaudus rainelės prigludimas prie lęšiuko visu paviršiumi, taip pat labai maža, plyšį primenanti priekinė akies kamera. Įprastas šios pirminės uždaro kampo glaukomos formos gydymas yra neveiksmingas, todėl ji vadinama „piktybine glaukoma“.

Anatomiškai plokščia rainelė

Anatomiškai plokščia rainelė yra vienas iš veiksnių, galinčių sukelti akispūdžio padidėjimą. Skirtingai nuo vyzdžio blokados, esant plokščiai rainelei, priekinės kameros kampo užsidarymas atsiranda dėl anatominės struktūros, kai rainelė, esanti kraštutinėje priekinėje padėtyje, blokuoja priekinės kameros kampą. Kai vyzdys išsiplečia, rainelės periferija sustorėja ir susidaro raukšlės. Gali visiškai užsidaryti iridokornealinis kampas. Sutrinka akies skysčio nutekėjimas, padidėja akispūdis. Su amžiumi tokios būklės tikimybė didėja. Kad priepuolis įvyktų užsidarius priekinės kameros kampui, vyzdys turi būti labai išsiplėtęs. Palyginti su vyzdžio blokada, kampo užsidarymas esant plokščiai rainelei yra daug retesnis, tačiau stebimas abiejų variantų derinys, kartais juos sunku atskirti. Ūminis arba poūmis priepuolis atsiranda dėl siauro priekinės kameros kampo blokados rainelės periferine raukšle vyzdžio išsiplėtimo metu, veikiant midriatikai, emociniam susijaudinimui arba būnant tamsoje.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gydymas uždaro kampo glaukoma

Dėl didelio akispūdžio ir sunkaus sindromo būtinas skubus gydymas. Pagrindinis tikslas – pašalinti rainelę nuo trabekulinio tinklelio ir taip palengvinti akies skysčio nutekėjimą. Pirmiausia reikia suvienodinti slėgį priekinėje ir užpakalinėje akies kamerose. Tam lazerio spinduliu arba chirurginiu būdu rainelės periferijoje padaroma dirbtinė anga. Tokiu būdu akies skystis gauna naują nutekėjimo kelią ir nepriklausomai nuo vyzdžio prasiskverbia į priekinę kamerą. Pirmoji procedūra vadinama lazerine iridotomija, o kita – chirurgine iridektomija. Tačiau abi procedūras sunku atlikti, kai akispūdis yra per didelis. Lazerinė iridotomija yra sudėtinga dėl ragenos edemos ir problemiško akies vidinių struktūrų tyrimo, todėl yra rizika lazeriu pažeisti kitus akies audinius. Chirurgija akyje, kurioje yra didelis slėgis, taip pat yra rizikinga: pjūvio vietoje gali būti užspaustas akies audinys, kurį didelis akispūdis išstumia į priekį.

Dėl šių priežasčių pirmiausia būtina vaistais sumažinti akispūdį, bent jau per pirmąsias ūminio glaukomos priepuolio valandas. Akių lašai, kurie paprastai vartojami lėtinei glaukomai gydyti, uždaro kampo glaukomos atveju yra nenaudingi. Vaistai praktiškai neįsisavinami į akies audinius, nes jiems labai sunku pasklisti. Šiuo atžvilgiu būtina skirti stiprių sisteminių vaistų. Tokie vaistai nėra tepami lokaliai (lašų ar tepalų pavidalu), o skiriami tablečių arba intraveninių injekcijų pavidalu ir pasiekia paveiktą vietą dėl kraujotakos bendroje kraujotakoje. Šios medžiagos, tokios kaip acetazolamidas, mažina akies skysčio gamybą, o manitolis, kaip ir baltymai, nukreipia skystį iš akies į kraują ir taip sumažina akispūdį. Kai akispūdis pakankamai sumažėja, skiriami akių lašai akispūdžiui mažinti, atliekama lazerinė terapija arba chirurginė operacija.

Norint išvengti staigaus akispūdžio padidėjimo, būtina pasiekti nuolatinę vidutinio stiprumo miozę (vyzdžio susiaurėjimą). Kartais pakanka skirti vidutinę miotiko dozę nakčiai.

Prevencija

Svarbiausia – užkirsti kelią ryškiam vyzdžių išsiplėtimui. Sunkiais atvejais, ypač jei priepuoliai jau įvyko, būtina atlikti lengvą medikamentinę miozę, ypač naktį. Jei yra du galimi priepuolio išsivystymo mechanizmai (kampo uždarymas plokščia rainele ir vyzdžio blokada), profilaktikai atliekama periferinė iridotomija.

Pageidautina užkirsti kelią ūminio glaukomos priepuolio išsivystymui. Šiuo tikslu nurodoma ir iridotomija, ir iridektomija. Tokios priemonės yra būtinos tuo atveju, jei oftalmologas apžiūros metu nustato ūminio priepuolio atsiradimą arba kai kitoje akyje jau yra įvykęs ūminis uždaro kampo glaukomos priepuolis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]