Uždegiminė fistulė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Uždegiminės fistulės išsivystymo priežastys: neteisinga pacientų, sergančių pūlingomis dubens organų ligomis, gydymo taktika. Pacientams, sergantiems ilga ir pasikartojančia pūlingo proceso eiga ir laiku neatlikus chirurginio gydymo, vėlesnio proceso suaktyvėjimo metu įvyksta absceso perforacija (dažniausiai kelis kartus) į tuščiavidurius organus ir (arba) priekinę pilvo sienelę (pacientams, kuriems yra komplikacijų po ankstesnių operacijų). Apendikso fistulių susidarymą palengvina daugkartinės punkcijos ar kolpotomijos pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Žarnyno fistulės

Simptomai

Šie simptomai būdingi absceso prieš perforaciją distalinėse žarnyno dalyse:

• nuolatinis skausmas, plintantis į tiesiąją žarną, apatinę nugaros dalį, bambą, apatines galūnes;
• skausminga peristaltika;
• skystos išmatos, kartais su gleivių priemaiša, kuri kartais interpretuojama kaip disbakteriozės pasireiškimas masinio antibakterinio gydymo fone;
• tenezmas;
• aštrus skausmas ir pūlingo darinio „įtempimas“ atliekant bimanualinį ir rektovaginalinį tyrimą.

Perforavus abscesą į žarną, pacientams pasireiškia tenezmas ir gausus gleivių išsiskyrimas iš tiesiosios žarnos, vėliau – gausios, nemalonaus kvapo, skystos, pūlingos išskyros iš tiesiosios žarnos, kartu pagerėja bendra paciento būklė. Dažnai tai laikoma pasveikimu ir pacientas išrašomas iš ligoninės. Tačiau reikia atsiminti, kad net ir esant fistulei, pūlingas gimdos ataugų darinys visiškai neištuštėja. Uždegiminis darinys išlieka, fistulės traktas, visada vingiuotas, gana greitai užsikemša, o tai sukelia pakartotinį uždegimo atsinaujinimą.

Būdingas funkcionuojančios fistulės bruožas yra remituojantis kursas, periodiškai paūmėjantis uždegiminei reakcijai ir išsiskyrus pūliams su išmatomis.

Diagnostika

Privalomas tiesiosios žarnos ir makšties tyrimas, kurio metu būtina nustatyti galimą infiltrato ar absceso prolapsą tiesiosios žarnos link, taip pat įvertinti virš jos esančios gleivinės būklę (mobili, riboto judrumo, nejudri) – šie požymiai atspindi tiesiosios žarnos sienelės dalyvavimo uždegiminiame procese faktą ir laipsnį. Reikėtų pažymėti, kad palpuojant neįmanoma nustatyti galimos perforacijos vietos, nes tokios perforacijos dažniausiai pasitaiko apatiniame riestinės gaubtinės žarnos trečdalyje ir tiesiosios ir riestinės žarnos kampe. Esant veikiančiai apendicito-žarnyno fistulei ir palpuojant ataugą, tiesiosios žarnos tyrimo metu aptinkamas priemaišinis darinys arba didelis kiekis pūlingų išskyrų.

Informatyviausi apendicitointestininių fistulių diagnozavimo metodai yra ultragarsas ir kompiuterinė tomografija.

Šie echografiniai požymiai gali rodyti apendicitointestininių fistulių susidarymo riziką:

1. uždegiminės formacijos kapsulės sunaikinimas žarnyno gretimumo vietoje (su pastarosios kontrastu);
2. sumažėjęs audinio echogeniškumas paveiktoje srityje;
3. Tubo-kiaušidžių darinys yra glaudžiai susiliejęs su greta esančia žarnyno dalimi - absceso kapsulė ir kontrastinga žarnyno sienelė pildymo ir ištuštinimo metu nejuda viena kitos atžvilgiu.

Echo požymiai, rodantys apendicito ir žarnyno fistulių buvimą:

1. uždegiminės formacijos struktūroje yra sričių, kur žarnyno sienelė ribojasi su absceso kapsule be aiškios ribos, ir jų neįmanoma „atskirti“ echogramoje net ir su kontrastu;
2. sumažėjęs audinio echogeniškumas paveiktoje srityje;
3. GVZPM struktūroje yra dujų burbuliukų (netiesioginis ryšio su žarnynu įrodymas arba anaerobinio patogeno buvimas, kuris visada lydimas stipraus audinių naikinimo).

Kai kuriais atvejais vizualizuojamas pats fistulės traktas - echoneigiama „susuktos“ formos struktūra su tankiomis echoteigiamomis sienelėmis, sklindančiomis tiesiai iš absceso.

Kompiuterinė tomografija leidžia išsiaiškinti uždegiminės etiologijos fistulių lokalizaciją, jų susidarymo stadiją, nustatyti dubens organų įsitraukimo į procesą laipsnį, taip pat jose vykstančių destruktyvių ir uždegiminių pokyčių gylį.

Šie KT požymiai gali rodyti dubens abscesų perforacijos į distalines žarnyno dalis arba apendicito ir žarnyno fistulių susidarymo riziką:

• tubo-kiaušidžių formavimosi struktūroje yra sričių, kur žarnyno sienelė ribojasi su kapsule be aiškios ribos;
• KT metodu neįmanoma atskirti žarnyno sienelės ribos ir darinio; pažeistoje vietoje pastebimas staigus celiuliozės įsiskverbimas; žarnyno sienelėje padidėja vaizdas, atitinkantis detrito tankį, o tai netiesiogiai rodo sienelės sunaikinimą iki gleivinės.

KT metodo informacijos kiekis diagnozuojant apendicito ir žarnyno fistules yra 93,75 %.

Fistulografija KT metu padeda padidinti lytinių organų fistulių diagnostikos efektyvumą. Kontrastinės medžiagos įvedimas endoskopijos (kolonoskopijos, cistoskopijos) metu leidžia visiems pacientams išsiaiškinti lytinių organų fistulės ar fistulių pobūdį (jos eigą, ilgį).

Kolonoskopija skiriama pacientams, kuriems yra klinikinių preperforacijos ir perforacijos požymių distalinėse žarnyno dalyse, taip pat kai panašūs duomenys gaunami atliekant echografiją su papildomu tiesiosios žarnos kontrastu arba KT.

Esant absceso perforacijos į žarnyno sienelę grėsmei, taip pat esant nepilnoms fistulėms, žarnyno gleivinė absceso vietoje yra edematinė, išsilyginusi, jos kraujagyslės išsiplėtusios, o bandant ją išstumti, ji šiek tiek paslanki arba nejuda. Funkcionuojančioms fistulėms pakitusioje gleivinėje nustatoma piltuvėlio formos retrakcijos fistulė su iš jos išbėgančiais pūliais.

Preliminarus žarnyno gleivinės dažymas metileno mėlynuoju (naudojant klizmą) leidžia lengviau nustatyti pakitusią gleivinės sritį.

Diferencinė diagnozė

Dažniausiai pūlingos tubo-kiaušidžių formacijos, kurias komplikuoja fistulės, turi būti diferencijuojamos nuo Krono ligos ir piktybinių žarnyno navikų.

Krono liga, arba granulomatozinis enterokolitas, yra lėtinis nespecifinis segmentinis žarnyno uždegiminis pažeidimas, kai procesas vyrauja klubinės žarnos galinėje dalyje. Patologinis procesas prasideda žarnyno submukoziniame sluoksnyje, nuosekliai pereinant į raumeninį ir serozinį sluoksnius. Vystosi uždegiminė žarnyno sienelės edema, susidaro granulomos. Žarnos spindis susiaurėja, dažnai susidaro fistulės, pirmiausia su kiaušidėmis, kiaušintakiais ir šlapimo pūsle. Visa tai gali sukelti antrinę infekciją ir pažeisti gimdos priedus.

Ligos eiga banguota. Remiantis endoskopijos duomenimis, išskiriamos trys fazės: infiltracinė, kreko fazė, randėjimo fazė arba remisija. Viena fazė lėtai pereina į kitą, pati ligos eiga yra „rūkstančio“ pobūdžio. Kai kuriais atvejais procesas vienoje žarnyno dalyje nurimsta arba visiškai sustoja, o distalinėse dalyse vyksta. Pažeistų žarnyno segmentų dydžiai svyruoja 6–18 cm ribose. Klinikiniame ligos vaizde vyrauja vidutinio stiprumo skausmas pilve ir kairiajame hipogastriniame regione, dažnos, bet susiformavusios minkštos išmatos, kuriose nėra gleivių ir pūlių priemaišų net ligos įkarštyje. Visada pastebima užsitęsusi febrilinė eiga, kai kūno temperatūra pakyla iki 38–38,5 °C, bendras silpnumas, blyški oda, svorio kritimas, kartais būtinas noras tuštintis ir visų rūšių medžiagų apykaitos, ypač baltymų, sutrikimas. Pilvo palpacija yra skausminga; kartais per priekinę pilvo sienelę aptinkamas naviko tipo darinys, kuris yra uždegiminis infiltratas arba sustorėjusių žarnyno kilpų konglomeratas.

Rentgeno tyrimas atskleidžia pažeistos žarnyno dalies susiaurėjimą („virkštelės“ simptomą), gleivinės raukšlių sustorėjimą ir jos reljefo išsilyginimą. Pažeista žarnyno dalis yra standaus vamzdelio formos. Gleivinės reljefas akmenimis primenantis akmenį būdingas pacientams, sergantiems sunkia ir užsitęsusia Krono liga. Šiais atvejais žarnyno spindis deformuojasi dėl polipoidinių darinių, destruktyvaus proceso, gilių ir plačių įtrūkimų.

Chirurginis Krono ligos gydymas yra kraštutinė priemonė, ji sukelia didelį komplikacijų ir mirtinų rezultatų procentą. Šiuo atžvilgiu, norint atmesti Krono ligą, būtina atlikti endoskopinį tyrimą su privaloma biopsija. Diferencinei diagnozei svarbu, kad medžiagoje, gautoje punkcijos metu, nebūtų pūlingo turinio.

Didelių sunkumų kyla atliekant diferencinę gimdos ataugų uždegiminių ligų ir riestinės gaubtinės žarnos vėžio diagnostiką. Mūsų duomenimis, riestinės gaubtinės žarnos vėžio, pasireiškiančio uždegiminiu ataugų dariniu, dažnis yra 0,7 %. Piktybinis procesas riestinėje gaubtinėje žarnoje dažniausiai pasireiškia endofitiniu, infiltraciniu augliu, dažniausiai tai yra scirozinis vėžys. Diferencinės diagnostikos metu, kai gimdos ataugų darinys yra panašus į naviką, riestinės gaubtinės žarnos vėžys paprastai jau būna pasiekęs II stadiją, o kartais ir III stadiją, t. y. esamas navikas yra gana didelis.

Sergant riestinės žarnos vėžiu, skausmas gali būti susijęs su daline žarnyno obstrukcija arba disfunkcija. Ankstyvosiose stadijose disfunkcija nėra susijusi su mechanine obstrukcija, o su gretutiniais spazminiais reiškiniais, atsirandančiais dėl žarnų pasaito uždegimo ir kuriuos sukelia šie patologiniai refleksai.

Karščiavimas sergant riestinės žarnos vėžiu, kai temperatūra ilgai pakyla iki 38–39 °C, dažniausiai atsiranda dėl žarnyno gleivinės išopėjimo, šio skyriaus audinių irimo ir nekrozės. Esant piktybiniams riestinės žarnos pažeidimams, gana dažnai atsiranda patologinių gleivių išskyrų, kartais su pūlių priemaiša. Būdingas bruožas yra išmatų kaupimasis, vėliau gausus jų pasišalinimas ir skystų išmatų atsiradimas.

Apžiūros metu kairiajame klubakaulio regione nustatomas nejudantis, skausmingas, į naviką panašus darinys be aiškių ribų ir kontūrų, kurio dydis gali skirtis, bet paprastai neviršija 10 cm skersmens. Iki šiol pagrindinis sigmoidinės gaubtinės žarnos vėžio diagnozavimo metodas išlieka žarnyno rentgeno tyrimas – irrigoskopija.

Tiesioginiai rentgenologiniai riestinės žarnos piktybinio naviko požymiai yra kraštinis arba centrinis užpildymo defektas, žarnyno spindžio susiaurėjimas, gleivinės reljefo pokyčiai ir papildomas šešėlis žarnyno spindyje. Netiesioginiai požymiai yra žarnyno spazmas ir hastrucijos nebuvimas ribotoje srityje, žarnyno išsiplėtimas virš ir žemiau pažeisto segmento, nepilnas kontrastinės medžiagos ištuštinimas po tuštinimosi.

Rektomanoskopija ir fibrokolonoskopija yra labai svarbios teisingai diagnozuojant riestinės gaubtinės žarnos vėžį. Biopsija yra paskutinis paciento tyrimo etapas. Žinoma, teigiamas atsakymas, rodantis piktybinio proceso buvimą, yra galutinis diagnozuojant. Tačiau neigiami biopsijos duomenys, ypač esant infiltraciniam naviko augimui, negali būti pakankamas pagrindas riestinės žarnos vėžiui atmesti.

Gydymas

Pacientams, sergantiems apendicitointestinaline fistule, tikrai rekomenduojama atlikti operaciją, kuri, mūsų nuomone, visada turėtų būti planuojama, nes, be tradicinės, jai taip pat reikalingas specialus gaubtinės žarnos paruošimas (visada yra galimybė įsikišti į atitinkamas gaubtinės žarnos dalis). Pasiruošimas susideda iš šlakų neturinčios dietos paskyrimo ir valomųjų klizmos (ryte ir vakare) 3 dienas.

Chirurginės intervencijos ypatybės:

• Optimaliausia žarnyno stadiją atlikti prieš ginekologinę. Žarnyno stadija yra svarbiausia dėl didelės anastomozės ar siūlės plyšimo rizikos pūlingo proceso metu, taigi ir peritonito bei žarnyno nepraeinamumo, todėl ją reikia atlikti ypač atsargiai. Žarnos atskyrimas nuo absceso kapsulės turėtų būti atliekamas daugiausia ūminiu būdu. Prieš tai būtina izoliuoti pilvo ertmę servetėlėmis, nes absceso turinys, kaip taisyklė, išteka į dubens ertmę. Svarbi sąlyga yra radikalus nekrozinių audinių aplink fistulę iškirpimas, tačiau jų visiškai pašalinti neįmanoma dėl infiltracijos zonos išplitimo. Esant nepilnoms apendikointestinalinėms fistulėms (nepažeista gleivinė ir dalis žarnyno raumeninio sluoksnio), jei yra sąlygos, defektas uždaromas atskirais seroziniais-raumeniniais vikriliniais siūlais 000 ant atrauminės adatos. Jei tai neįmanoma (audinių pjovimas), leidžiama vėliau į destrukcijos zoną atnešti vamzdelį APD.
• Jei yra pilna fistulė, o infiltracijos zona su abscesu neviršija 5 cm ir yra toje pačioje sienoje kaip ir fistulė, žiediškai nesitęsianti iki kitų sienelių, ši žarnyno dalis turi būti rezektuojama kartu su fistule. Operacijos pabaigoje atliekama transanalinė gaubtinės žarnos intubacija, vamzdelį perkišus už anastomozės zonos.
• Jei pažeistos srities mastas didesnis arba ji yra žiedinė, patartina atlikti žarnos rezekciją su anastomoze. Operacijos pabaigoje taip pat atliekama transanalinė gaubtinės žarnos intubacija, įvedant vamzdelį už anastomozės srities.
• Laikina kolostomija taikoma kraštutiniais atvejais – esant dideliam pūlingam-destrukciniam žarnyno pažeidimui (siūlės plyšimo ir peritonito išsivystymo rizikai), taip pat esant sunkiai paciento būklei.
• Žarna turi būti susiūta pagal visas chirurgijos taisykles neabsorbuojančia arba ilgai absorbuojančia sintetine siūlų medžiaga (plonu nailonu, vikrilu, polisorbu) dviem sluoksniais. Negalima naudoti ketguto. Siūlai turi būti ploni – Nr. 00 arba 000, jie turėtų būti uždėti naudojant atraumatinę apvalią adatą:
  • 1-oji eilė - gleivinės ir raumenų siūlės su mazgų panardinimu į žarnyno liumeną;
  • 2 eilė - serozinės-raumeninės siūlės.

Jei sąlygos leidžia (fistulės lokalizacija tiesiosios žarnos sienelėje arba tiesiosios žarnos riestinėje srityje), papildomai žarnyno sienelės apsaugai ir peritonito profilaktikai žarnyno pilvaplėvė virš fistulės arba anastomozės srities pritvirtinama prie makšties užpakalinės sienelės.

• Būtina atlikti lytinių organų reviziją, siekiant nustatyti intervencijos į juos mastą, ypatingą dėmesį skiriant gimdos ir abiejų pusių priedų įsitraukimo į uždegiminį-destrukcinį procesą laipsniui įvertinti. Ginekologinės stadijos apimtis parenkama griežtai individualiai. Pacientėms, sergančioms fistulėmis, organų išsaugojimo operacijas galėjome atlikti tik 31,8 % atvejų. Daugumai pacienčių buvo nustatyti daugybiniai abscesai, ryškūs infiltraciniai parametrinio ir dubens audinio, žarnyno sienelės, kurioje yra fistulė, pokyčiai, gimdos įsitraukimas į pūlingą procesą, dėl kurio didelė rizika susirgti sunkiomis pūlingomis-septinėmis komplikacijomis arba ligos atsinaujinimu, dėl kurio reikėjo pašalinti gimdą (šiuo atveju visada stengėmės išsaugoti dalį kiaušidės).

Apendicitinės pūslės fistulės

Kai yra absceso perforacijos į šlapimo pūslę rizika, pacientams iš eilės pasireiškia šie klinikiniai simptomai:

• padidėjęs šlapinimosi dažnis;
• deginimas šlapinimosi metu, kuris vėliau po kiekvieno šlapinimosi pereina į stiprų skausmą, palaipsniui didėjantį; skausmas tampa nuolatinis, įgydamas nepakeliamą pjovimo pobūdį;
• Padidėja leukociturija ir proteinurija, šlapimas tampa drumstas.

Gausus pūlingas išskyros iš šlaplės atsiradimas rodo absceso atsivėrimą šlapimo pūslėje.

Aprašytos komplikacijos išsivystymo rizika yra labai didelė. Jos sunkumą lemia priedėlio absceso mikrofloros pobūdis, ūminio dubens peritonito sunkumas ir trukmė bei su juo susijusi intoksikacija, pradiniai funkciniai pokyčiai inkstuose ir šlapimo sistemoje.

Reikėtų pabrėžti, kad dėl tiesioginės urosepsės grėsmės šiais atvejais operacijos atidėliojimas yra nepriimtinas, nepaisant techninių sunkumų ir nepalankios pradinės situacijos.

Informatyviausi apendinių-vezikinių fistulių diagnozavimo metodai taip pat yra ultragarsas ir kompiuterinė tomografija.

Reikėtų pabrėžti, kad norint aptikti pūslelinės ertmės abscesą, echografija (įskaitant transvaginalinę) turėtų būti atliekama gerai užpildyta šlapimo pūsle. Šios sąlygos yra būtinos norint aiškiai apibrėžti absceso kontūrus, aptikti jo priekinės sienelės defektą ir įvertinti šlapimo pūslės užpakalinės sienelės struktūros ypatybes.

Echografiniai dubens abscesų perforacijos į šlapimo pūslę grėsmės požymiai:

1. Yra netipiška „arti“ absceso ir šlapimo pūslės vieta (gimdos kaklelio kelmo srities abscesas, makšties kupolas arba didelis absceso dydis - daugiau nei 15 cm).
2. Prevesikinio audinio echogeniškumas smarkiai sumažėja, jame yra ertmių su storu nevienalyčiu turiniu.
3. Pagrindinis simptomas yra darinio kapsulės dalies, esančios tiesiai greta šlapimo pūslės užpakalinės sienelės, irimas, t. y. nėra aiškios ribos tarp šlapimo pūslės užpakalinės sienelės ir pūlingo darinio. Vidinis šlapimo pūslės kontūras deformuotas, jos sienelės struktūra nevienalytė (sustortusi, turi daug echoneigiamų intarpų), o šlapimo pūslės turinyje galima nustatyti įvairaus kiekio nevienalytę echoteigiamąją suspensiją (pūlingo eksudato kaupimąsi).

Kai kuriais atvejais prevesikinio audinio infiltratas sudaro fistulines struktūras, panašias į aprašytas anksčiau.

Jei yra vezikoureterinės cistos perforacijos į šlapimo pūslę arba apvaisinių-vezikinių fistulių susidarymo grėsmė, KT požymiai yra šie:

• stebima staigi paravesikalinio audinio infiltracija;
• uždegiminė infiltracija deformuoja šlapimo pūslės kontūrus;
• Darinys glaudžiai priglunda prie šlapimo pūslės ir turi aiškius kontūrus, išskyrus absceso ir šlapimo pūslės sienelės gretimumo sritį. KT metodo informatyvumas nustatant retrovezikinius audinių abscesus, mūsų duomenimis, buvo 100 %.

Cistoskopijos metu stebimas būdingas vaizdas: šlapimo pūslės sienelės deformacija ir pūslinė edema su kraujavimo sritimis. Paprastai pūlingo darinio perforacija įvyksta pūslinės edemos vietoje. Paprastai abscesas prasiveržia šlapimo pūslės viršūnės srityje, dešinėje arba kairėje nuo vidurio linijos.

Chirurginės intervencijos ypatybės pacientams, sergantiems apendicito-vezikulinėmis fistulėmis:

1. Atliekant uždegiminės etiologijos vezikogenitalinių fistulių operacijas, turėtų būti naudojama tik transperitoninė prieiga.
2. Atkūrus normalius dubens organų anatominius ryšius, atliekami du iš eilės einantys operacijos etapai – ginekologinis ir urologinis.
3. Kai vezikogenitalinės fistulės sujungiamos su žarnyno ir lytinių organų fistulėmis, pirmasis operacijos etapas prasideda žarnyno fistulių izoliacija ir susiuvimu, tada atliekama tinkama intervencija į lytinius organus ir, galiausiai, į šlapimo pūslę ir šlaplę.
4. Ginekologinis operacijos etapas susideda iš absceso pašalinimo ir tinkamiausių dubens ertmės, įskaitant operacijos urologines sritis, drenažo sąlygų užtikrinimo.
5. Abiejų pusių šlapimtakių reviziją laikome privaloma operacijos urologinio etapo atlikimo sąlyga, ypač tais atvejais, kai prieš operaciją buvo nustatyti reikšmingi inkstų funkcijos pokyčiai, šlapimtakio ir inkstų geldelės išsiplėtimas.
6. Urologinis etapas susideda iš faktinės šlapimo pūslės rekonstrukcijos, pašalinant fistulę ir atkuriant normalų šlapimo nutekėjimą per šlapimtakius. Pastaroji intervencija atliekama, jei operacijos metu nustatomos indikacijos (šlapimtakio susiaurėjimas, šlapimo nutekėjimas parametriniame audinyje, šlapimtakio angos randinė deformacija).
7. Esant nepilnoms vezikogenitalinėms fistulėms, nedaug išpjaunami pakitę paravezikinio audinio ir šlapimo pūslės audiniai, o ant šlapimo pūslės raumens atraumatine adata uždedami atskiri vikriliniai arba ketgutiniai siūlai (Nr. 00).
8. Atliekant nepilnų vezikogenitalinių fistulių plastinę operaciją, reikia stengtis būti atsargiems ir stengtis neatverti šlapimo pūslės. Jei audinių ekscizijos metu atidaroma šlapimo pūslės gleivinė, ypatingo pavojaus nėra. Tokiais atvejais šlapimo pūslė susiuvama taip pat, kaip ir esant pilnai šlapimo pūslės fistulei:
   • po papildomos šlapimo pūslės gleivinės mobilizacijos ji įtraukiama į žaizdą (visas defektas turėtų būti aiškiai matomas);
   • Šlapimo pūslės gleivinė susiuvama atskirais ketguto siūlais (Nr. 00 arba 000) atraumatine adata skersine kryptimi; skirtingai nei žarnos siūlė, mazgai turi būti už šlapimo pūslės gleivinės ribų; atstumas tarp siūlių yra 0,5–0,7 cm;
   • antroji siūlų eilė uždedama ant šlapimo pūslės raumenų ketgutu arba vicrilu Nr. 00, geriausia tarpuose tarp pirmosios siūlų eilės;
   • Atskiros siūlės audiniams ir pilvaplėvei uždedamos ketgutu arba vikrilu Nr. 1 (trečia eilė). Tais atvejais, kai ginekologinė stadija apima gimdos pašalinimą, siūlės linija papildomai peritonizuojama makšties sienele, prisiuvant ją prie šlapimo pūslės sienelės virš uždėtų siūlų.
9. Abiejų etapų pabaigoje atliekama atskira šlapimo pūslės ir operacijos sričių dubens srityje peritonizacija, privalomai izoliuojant susiūtą fistulę nuo užkrėstos pilvo ertmės.
10. Siekiant patikimai užkirsti kelią šlapimo peritonitui, visais atvejais makšties kupolas paliekamas atviras pilvo ertmei.
11. Privalomi operacijos etapai yra pilvo ertmės ir dubens ertmės sanitarija ir drenavimas. Sanitarinė procedūra atliekama 1 % vandeniniu dioksidino tirpalu. Visais atvejais drenažui patartina naudoti APD. Vamzdeliai įvedami į labiausiai pažeistą vietą ir į šoninius kanalus transvaginaliniu būdu – per atvirą makšties kupolą arba kolpotomijos žaizdą. 12. Šlapimo pūslė drenuojama Foley kateteriu.

Apendažovaginalinės fistulės

Jie atsiranda dėl instrumentinių manipuliacijų, atliekamų gydant GPZPM (daugybiniai dubens abscesų pradūrimai, kolpotomija). Didžiąja dauguma atvejų jie yra viršutiniame užpakalinės makšties sienelės trečdalyje (manipuliacijų vietose). Tai gleivinės defektai su kalkingais kraštais. Atliekant makšties tyrimą ir palpuojant priedinius darinius, padidėja išskyrų kiekis iš fistulės angos. Fistulės pobūdis (jos ilgis ir ryšys su priediniu dariniu) geriau nustatomas echografiškai, kai ji kontrastuojama, pavyzdžiui, įkišus į ją metalinį zondą.

Operacijos ypatybės

1. Gimdos pašalinimo metu atliekama pakankama viršutinio makšties trečdalio, daugiausia jos šoninės ir užpakalinės sienelių, mobilizacija, kuriai etapais kertami kardininiai raiščiai, atskyrus priekinę tiesiosios žarnos sienelę nuo užpakalinės dalies, šlapimo pūslę ir priešvezikinę fasciją nuo priekinės dalies.
2. Patartina atverti priekinę arba šoninę makšties sienelę ir galiausiai, jau vizualiai (iš vidaus) kontroliuojant, atlikti makšties užpakalinės sienelės viršutinio trečdalio, kuriame yra fistulė, rezekciją, kad būtų visiškai pašalintas nekrotinis audinys vienoje pusėje ir nepašalintas makšties audinio perteklius, taip jo netrumpinant.
3. Patartina užpakalinės makšties sienelės rezekciją atlikti pleišto formos būdu. Jei fistulė maža, užpakalinė makšties sienelė susiuvama, kaip įprasta, atskirais ketguto siūlais, fiksuojant gimdos kryžkaulio raiščius siūluose; jei užpakalinės sienelės defektas reikšmingas, pleišto formos iškirptai makšties daliai pirmiausia uždedami atskiri siūlai, kad ji nesutrumpėtų, o tada makšties vamzdelis susiuvamas, kaip įprasta, atskirais ketguto siūlais.
4. Pilvo ertmė dezinfekuojama ir transvaginaliai drenuojama APD vamzdeliais.

Pilvo ir apendekinės fistulės

Priežastys

Fistulės susidaro dėl dviejų pagrindinių priežasčių: nepilnai pašalinto pūlingo ataugėlio darinio, neracionalaus ar neteisingo siūlės panaudojimo. Dėl to pradeda formuotis fistulės takai, einantys nuo naujai susidariusios pūlingos ertmės nepašalintos pūlingo ataugėlio darinio kapsulės vietoje iki priekinės pilvo sienos. Fistulės takai paprastai būna vingiuoti, į procesą įtraukiami įvairūs organai, aplink save formuojant tankius infiltratus.

Simptomai

Esant absceso perforacijos per priekinę pilvo sienelę grėsmei (visada po ankstesnių operacijų), pooperacinio rando srityje atsiranda stiprus, „trūkčiojantis“ pobūdžio skausmas, pastarojo infiltracija ir hiperemija. Per susidariusią fistulę periodiškai išsiskiria nedidelis kiekis pūlingo turinio. Tačiau net ir šiuo laikotarpiu pacientams pasireiškia karščiavimas, kartais su šaltkrėčiu, pablogėja bendra būklė, sutrinka procese dalyvaujančių organų funkcijos.

Pacientams, sergantiems funkcionuojančiomis fistulėmis, ginekologinio tyrimo metu palpuojant dubens darinius, padidėja pūlingos išskyros iš įtariamų fistulių takų priekinėje pilvo sienelėje.

Diagnostika

Priekinės pilvo sienos audinių pažeidimai gerai matomi tiek echoskopiniu, tiek radiologiniu tyrimu (KT).

KT metodo informacinis turinys diagnozuojant besivystančias ar susiformavusias pilvo sienos ir priedų fistules yra 100 %.

Echoskopijoje ir tomogramose išskiriami šie pilvo sienos fistulių vystymosi etapai:

1. audinių pažeidimas iki aponeurozės,
2. audinių pažeidimas iki pat odos,
3. susiformavusio fistulės trakto vizualizacija.

Fistulografija padeda padidinti diagnostikos efektyvumą. Kontrastinės medžiagos įvedimas į išorinę fistulės angą priekinėje pilvo sienelėje leidžia nustatyti jos eigą ir ilgį.

Naudojimo vadovo ypatybės

Tokiais atvejais operaciją reikėtų pradėti nuo ovalo formos audinių aplink fistulės taką išpjovimo nuo odos iki aponeurozės. Po to gautas „vamzdelis“ uždengiamas steriliomis marlės servetėlėmis ir atliekama vidurinė laparotomija virš fistulės tako, apeinant bambą. Vėlesnis fistulės izoliavimas turėtų būti atliekamas ūmiai, palaipsniui kryptimi nuo priekinės pilvo sienelės gilyn į mažąjį dubenį. Kai kuriais atvejais, siekiant geriau orientuotis, galima periodiškai peržiūrėti fistulės taką sagos formos zondu. Chirurginės intervencijos į dubens organus tūrio ir technikos pasirinkimas aprašytas aukščiau. Privalomomis tokių operacijų sąlygomis laikome būtinybę visiškai sanitarijai atlikti pilvo ertmę ir sudaryti optimalias sąlygas žaizdos išskyrų nutekėjimui. Šioms operacijoms kaip siuvimo medžiaga turėtų būti naudojami tik ketguto siūlai.

Priekinė pilvo sienelė po pūlingos fistulės iškirpimo kruopščiai susiuvama, privalomai izoliuojant ir suderinant aponeurozės kraštus per visą ilgį, kad būtų išvengta pooperacinių išvaržų. Patartina naudoti dviejų eilių siūlę iš nailono arba kaproago (1 eilė atskiros siūlės - pilvaplėvė-aponeurozė, 2 eilė - atskiros siūlės poodinis audinys - oda). Prieš siuvimą poodinis audinys dezinfekuojamas 10% dioksidino tirpalu. Pooperaciniu laikotarpiu rekomenduojama dėvėti tvarstį.