Šeiminė Viduržemio jūros karštligė (periodinė liga): simptomai, diagnozė, gydymas

Šeiminė Viduržemio jūros karštligė (ŠVK, periodinė liga) yra paveldimas sutrikimas, kuriam būdingi pasikartojantys karščiavimo ir peritonito epizodai, kartais kartu su pleuritu, odos pažeidimais, artritu ir labai retai perikarditu. Gali išsivystyti inkstų amiloidozė, kuri gali sukelti inkstų nepakankamumą. Šis sutrikimas dažniausiai pasireiškia Viduržemio jūros regiono kilmės žmonėms. Diagnozė daugiausia klinikinė, nors galimi ir genetiniai tyrimai. Gydymas apima kolchiciną, siekiant išvengti ūminių priepuolių, taip pat inkstų amiloidozę daugumai pacientų. Prognozė taikant gydymą yra gera.

Šeiminė Viduržemio jūros karštligė (ŠVK) yra liga, kuria serga Viduržemio jūros regiono kilmės žmonės, daugiausia sefardų žydai, Šiaurės Afrikos arabai, armėnai, turkai, graikai ir italai. Tačiau atvejų užfiksuota ir kitose grupėse (pvz., aškenazių žydai, kubiečiai, belgai), todėl įspėjama neatmesti diagnozės remiantis vien kilme. Apie 50 % pacientų šeimoje yra sirgę šia liga, dažniausiai tarp jų yra brolių ir seserų.

Dažniausia iš aprašytų ligų, FMF, daugiausia paveikia Viduržemio jūros baseine gyvenančias tautybes (sefardų žydus, turkus, armėnus, šiaurės afrikiečius ir arabus), nors galima rasti periodiškų ligos atvejų aprašymų tarp aškenazių žydų, graikų, rusų, bulgarų ir italų. Pasireiškimo dažnis, priklausomai nuo tautybės, yra 1:1000–1:100000. Ji dažniau pasireiškia vyrams nei moterims (1,8:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys pasikartojančios ligos

Šeiminę Viduržemio jūros karštligę sukelia MEFV geno, esančio 16 chromosomos trumpojoje atšakoje, mutacijos ir ji paveldima autosominiu recesyviniu būdu. MEFV genas paprastai koduoja baltymą (vadinamą pirinu arba marenostrinu), kurį ekspresuoja cirkuliuojantys neutrofilai. Numatoma jo funkcija yra sumažinti uždegiminę reakciją, tikriausiai slopinant neutrofilų aktyvaciją ir chemotaksį. Geno mutacijos sukelia defektinių pirino molekulių sintezę; manoma, kad nedideli, nežinomi uždegiminės reakcijos sukėlėjai, kuriuos paprastai kontroliuoja nepažeistas pirinas, nėra slopinami, nes pirinas yra defektinis. Klinikinės pasekmės apima savaiminius daugiausia neutrofilinio uždegimo epizodus pilvaplėvės ertmėje ir kitur.

Šeiminės Viduržemio jūros karštinės patogenezė

Genas, kurio defektas sukelia šią ligą, lokalizuotas 16 chromosomos (Ibr13.3) trumpojoje atšakoje, žymimoje MEFV, daugiausia ekspresuojamas granulocituose ir koduoja baltymą, vadinamą pirinu (arba marenostrinu). Geną sudaro 10 egzonų, reguliuojančių 781 aminorūgščių liekanų seką. Aprašytos 26 mutacijos, daugiausia 10 egzone, taip pat 2 egzone. Dažniausia mutacija yra M694V (metionino pakeitimas valinu) – pasireiškia 80 % pacientų, kuriems pasireiškia periodinė liga, yra susijusi su sunkia ligos eiga ir didele amiloidozės rizika. Pirinas priklauso transkripcijos faktorių šeimai, nustatomas mieloidinių ląstelių citoplazmoje. Remiantis įvairiais tyrimais, daroma prielaida, kad pirinas atlieka neigiamą reguliavimo vaidmenį uždegiminio proceso vystymesi.

Simptomai pasikartojančios ligos

Šeiminė Viduržemio jūros karštligė paprastai prasideda nuo 5 iki 15 metų amžiaus, tačiau gali prasidėti daug vėliau ar anksčiau, net kūdikystėje. Priepuoliai kartojasi nereguliariai ir skiriasi to paties paciento organizme. Paprastai jie trunka 24–72 valandas, tačiau kai kurie trunka savaitę ar ilgiau. Epizodų dažnis svyruoja nuo dviejų priepuolių per savaitę iki vieno priepuolio per metus (dažniausiai vienas priepuolis kas 2–6 savaites). Priepuolių sunkumas ir dažnis paprastai mažėja nėštumo metu ir išsivystant amiloidozei. Spontaninės remisijos gali trukti metų metus.

Pagrindinis pasireiškimas yra kūno temperatūros pakilimas iki 40 °C, dažniausiai lydimas peritonito simptomų. Pilvo skausmas (dažniausiai prasidedantis viename kvadrante ir plintantis į visą pilvą) pastebimas maždaug 95 % pacientų ir gali būti įvairaus stiprumo kiekvieną priepuolį. Sumažėjusi peristaltika, pilvo išsipūtimas, pilvo raumenų įtampa ir pilvaplėvės dirginimo simptomai dažnai išsivysto priepuolio piko metu ir fizinės apžiūros metu neatskiriami nuo vidaus organo perforacijos.

Kitos apraiškos yra ūminis pleuritas (30%); artritas (25%), dažniausiai pažeidžiantis kelius, alkūnes ir klubus; į rožę panašus bėrimas ant blauzdų; ir kapšelio patinimas bei jautrumas, kurį sukelia sėklidžių membranų uždegimas. Perikarditas yra labai retas. Tačiau šeiminės Viduržemio jūros karštinės pleuros, sinovijos ir odos apraiškų dažnis skirtingose populiacijose skiriasi ir Jungtinėse Valstijose yra retesnis nei bet kur kitur.

Rimčiausia šeiminės Viduržemio jūros karštinės komplikacija yra lėtinis inkstų nepakankamumas, kurį sukelia amiloido sankaupos inkstuose. Amiloido sankaupų taip pat gali būti virškinimo trakte, kepenyse, blužnyje, širdyje, sėklidėse ir skydliaukėje.

Diagnostika pasikartojančios ligos

Viduržemio jūros karštinės diagnozė daugiausia klinikinė, tačiau dabar yra genų diagnostikos metodų, kurie yra ypač naudingi tiriant vaikus, kuriems pasireiškia netipinės klinikinės apraiškos. Nespecifiniai požymiai yra neutrofilinė leukocitozė, pagreitėjusi ESR, padidėjęs C reaktyviojo baltymo ir fibrinogeno kiekis. Paros proteinurija, didesnė nei 0,5 g/d., rodo inkstų amiloidozės vystymąsi. Diferencinė diagnozė atliekama su ūmine protarpine porfirija, paveldima angioneurozine edema su pilvo priepuoliais, pasikartojančiu pankreatitu ir kitomis paveldimomis pasikartojančiomis karštligėmis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gydymas pasikartojančios ligos

Nors ūminių priepuolių metu simptomai būna sunkūs, daugumai pacientų jie greitai išnyksta ir pacientai išlieka sveiki iki kito epizodo. Plačiai vartojant profilaktinį kolchiciną, žymiai sumažėjo amiloidozės ir vėlesnio inkstų nepakankamumo dažnis.

Profilaktinė kolchicino dozė yra 0,6 mg per burną du kartus per parą (kai kuriems pacientams reikia 4 kolchicino dozių, o kai kurie pacientai gali gerti vieną kartą). Ši dozė maždaug 85 % pacientų užtikrina visišką remisiją arba pastebimą pagerėjimą. Pacientams, kuriems pasireiškia reti priepuoliai su ankstesniu prodrominiu periodu, kolchicinas gali būti skiriamas tik atsiradus pradiniams simptomams, o dozė yra 0,6 mg per burną kas valandą 4 valandas, po to kas 2 valandas 4 valandas, po to kas 12 valandų 48 valandas. Paprastai kolchicino vartojimas priepuolio piko metu, net jei jis leidžiamas į veną, yra neveiksmingas. Norint pasiekti gerą profilaktinį poveikį, vaikams dažnai reikia suaugusiųjų dozių. Kolchicinas nepadidina nevaisingumo ir persileidimo rizikos moterims, sergančioms periodine Viduržemio jūros karštine, ir nepadidina įgimtų vaisiaus apsigimimų dažnio, kai motina jį vartoja nėštumo metu.

Nesugebėjimas reaguoti į kolchiciną dažnai atsiranda dėl rekomenduojamo gydymo režimo ar dozės nesilaikymo, tačiau taip pat pastebėta koreliacija tarp silpno atsako į gydymą kolchicinu ir mažos kolchicino koncentracijos cirkuliuojančiuose monocituose. Kas savaitę leidžiamas į veną kolchicinas gali sumažinti priepuolių dažnį ir sunkumą pacientams, kuriems nereaguoja į įprastinius kolchicino profilaktikos režimus. Kolchicino alternatyvos, kurios nebuvo tirtos, yra 3–10 milijonų vienetų interferono alfa po oda, 3 mg prazosino per burną 3 kartus per parą ir talidomidas.

Kartais skausmui malšinti gali prireikti opioidų, tačiau juos reikia skirti atsargiai, kad būtų išvengta priklausomybės.

Šeiminės Viduržemio jūros karštinės (periodinės ligos) diagnostiniai kriterijai

Pagrindiniai diagnostiniai kriterijai	Papildomi diagnostiniai kriterijai
1 Periodiškai pasireiškiantis difuzinis peritonitas ir (arba) pleuritas (2–3 dienos), lydimas stipraus skausmo sindromo 2 Karščiavimas, lydimas skausmo 3 Amiloidozė 4 Terapinis kolchicino poveikis	5. Pasikartojantys artrito priepuoliai 6. Erizipeloidinė eritema 7. Ligos pradžia ankstyvoje vaikystėje arba brendimo metu 3. Pilietybė 9. Apkrauta šeimos istorija 10. Nepagrįstos pakartotinės chirurginės intervencijos pilvo srityje arba mišrios formos 11. Remisija nėštumo metu ir priepuolių atsinaujinimas po gimdymo

Prognozė

Šios patologijos komplikacija yra amiloidozė (AA tipo), kai vyrauja inkstų pažeidimas. Amiloidozės išsivystymo tikimybė didėja esant šiems veiksniams: antrinės amiloidozės buvimas giminaičiuose, vyriška lytis, M694V mutacija, homozigotiškumas SAA1-6.