Virilizuojantys kiaušidžių navikai

Virilizuojantys navikai (lotyniškas virilis - vyriški) yra hormonų aktyvūs neoplazmai, kurie išskiria vyrų lytinius hormonus - androgenus (T, A, DHEA). Virilizuojantys kiaušidžių navikai yra retos formos patologijos. N. S. Torgusinui 25 metų atskleidė androblastomiją 0.09% 2309 kiaušidžių navikų.

Epidemiologija

Virilizuojantys kiaušidžių augliai gali būti stebimi bet kurioje amžiaus grupėje, tačiau didžiausias atvejų skaičius buvo nustatytas 20 metų pacientams.

[1], [2], [3], [4], [5]

Priežastys virilizuojantys kiaušidžių navikai

Hormonų aktyvių ar virilizuojančių kiaušidžių navikų (VOJ) priežastis ir patogenezė bei apskritai navikai yra nežinoma. Paprastai manoma, kad jie visi yra suformuoti iš kiaušidžių gonados vyrų dalies liekanų. Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, virilizuojančių kiaušidžių navikų patogenezė taip pat yra susijusi su hipotalaminės-hipofizės būklės būkle. Remiantis AD Dobracheva duomenimis, gonadotropinių hormonų lygis pacientams, sergantiems tokiais navikais, gali būti skirtingas: mažas, aukštas ir normalus, ir jų sekrecija neturi būdingų savybių. Tuo pačiu metu pacientai nustatė gonadotropinio reguliavimo pažeidimus LH sąveikos su receptoriumi lygiu, o GG nėra būtini, norint išlaikyti navikų irrogenų sekreciją.

Genetinių sutrikimų vaidmuo nėra nustatytas.

Patanatomija. Virilizuojantys kiaušidžių navikai yra genitalijų trakto stromos navikai, kurie jungia hormonus gaminančius ir nuo hormono priklausomus auglius, turinčius sudėtingą genezę. Pagal PSO klasifikaciją (1977 m.) Jie priklauso lipidų arba leukocitinių ląstelių grupei. Granulozės ląstelių navikas, tecoma ir skirtingos diferencijavimo laipsnio androblastoma gali lemti virilio sindromo vystymąsi moterims.

Granulocitiniai navikai dažniau pasireiškia vyresnėms nei 40 metų moterims; jie paprastai vienašališkai, dažnai zlokachestvennye.Makroskopicheski yra aplieti surinkimas skersmens ir 10 cm, kieto skyriuje arba kietosios cistinė cistinė forma. Šios savybės lemia jų nuoseklumą. Cistinės ertmės yra vienos ar kelių kamerų, užpildytos skaidraus ir (arba) hemoraginio turinio, serozinio arba gleivinės. Mikroskopu, navikas yra įvairus struktūrą: .. Diskompleksirovannoe, follikulopodobnoe, beleczkowatą, alveolių, adenomatozinio, sarcomatoid, tt naviko ląstelių mažesni. Branduoliai yra palyginti dideli, tankūs, retai - purūs su grioveliais, todėl jiems atrodo kavos pupelės. Piktybiniuose variantuose yra milžiniškų negražinių branduolių, mitozės figūrų, kartais netipinių. Naviko ląstelės gali sudaryti smulkių struktūrų, tokių kaip lizdus iš nesusistemintoje bazofiliniai mases centre, vadinamuosius skambučių eksnerovskie ląsteles.

Jų citoplazmoje dažnai būna lipidų intarpai. Virilizing įgyvendinimo variantai granuliozinių navikai sudėtyje yra išreikštas įvairaus laipsnių tekalny komponentas suformuotas arba tipiškus tekalnymi ląsteles, vientiso struktūras arba mažų grupes panašios į fibroblastus ląstelių. Į abiejų tipų tekalnyh ląstelės buvo nustatytas aukštas aktyvumą stereoidogeninę fermentų: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės, NAD- ir NADF-tetrazolio reduktazės, ir taip pat didelis kiekis lipidų: cholesterolio, jo esterių ir fosfolipidų. Juos apibūdina steroidus gaminančių ląstelių ypatumai ultrastruktūriniai. Be grūdėtųjų ląstelių, taip pat nustatė komponentų stereoidogeninę fermentai, išskyrus oksisteroiddegidrogenazy-3beta, tačiau jų veikla yra nepalyginamai mažesnis nei ląstelių tekalnogo komponentas.

Taigi pagrindinis androgenų šaltinis virilizuojančiose granulozės ląstelių navikose, be abejo, yra jų audinių komponentai.

Tecoma yra labiausiai paplitęs virilizuojantis kiaušidžių auglys. Piktybiniai variantai yra reti, vidutiniškai 4-5% atvejų. Tekoma, kaip taisyklė, yra vienpusis, be matomų kapsulių. Iš navikų skersmuo svyravo nuo 1 iki 5 cm, retai -. Pasak 20-25 cm plotnoelasticheskoy jie nuoseklumo, jų paviršius yra glotnus arba Pagórkowaty ir skerspjūvio ochra geltonos spalvos, dažnai dėmėta. Degeneracinių procesų, ypač didelių navikų, kurie veda į lygiųjų serozines ertmių, arba drebučių pavidalo turinio išvaizdą, kartais sumaišyti su krauju. Kiaušidžių, kur lokalizuota Tecoma, žievę sveika, bet nuo atrofijos būklę, ypač intersticinės audinio. Priešingos kiaušidės yra hipoplastinės, kartais su stromos ir (arba) tecomatozės židinio hiperplazija.

Virilizuojančios tecomes priklauso luteinizuotos, susidedančios iš epitelioidinių ląstelių, panašių į theca interna folliculi ląsteles. Veido ląstelės formuoja laukus, gijimą ir lizdus; citoplazma gausu, oksifilinė, smulkiagrūdis, yra liuteinas ir lipidų įvairovė. Branduoliai yra palyginti dideli, su skirtingais branduoliais. Auglių ląstelėse yra didelis fermentų aktyvumas, kuris užtikrina lytinių steroidų biosintezės procesus, kurie atspindi jų aukštą funkcinį aktyvumą. Yra aiškus steroidų fermentų aktyvumo ir lipidų kiekio ląstelėje santykis: kuo daugiau lipidų, ypač esterizuoto cholesterolio, tuo mažesnis fermento aktyvumas ir atvirkščiai. Maža dabartinės dalies dalis branduolinio atypimo reiškinių; jose retai padidėja mitozinis aktyvumas. Dėl piktybinių ligų, branduolio ir ląstelių polimorfizmo bei autizmo reiškiniai būdingi netipiškiems mitozės simptomams ir destruktyvaus augimo fenomenui. Recidyvai ir metastazės pasitaiko retai.

Androblastoma (arrhenoblastoma, kanalėlių adenomos, navikas sustentotsitov ir glandulotsitov, maskulinomy ir kt.) - kartais stebimas kiaušidžių naviko, priežastis vystymąsi virilnogo sindromo. Kilus bet kokiam amžiui, bet dažniau nuo 20 iki 30 metų amžiaus. Tai paprastai vienašaliai gerybinių auglių su nuo 1 iki 10 cm ir daugiau skersmens. Gerbiamieji mikroskopu labai diferencijuotos, tarpiniai ir žemos kokybės variantų.

Tarp buvęs yra 4 formos, iš kurių du sudaro Sertoli ląstelių: vamzdinis adenomos (adenomos pikas) ir androblastomu su lipidų, naviko Sertoli ir Leidigo ląstelių ir Leydigo kaupimosi. Visos šios formos gali sukelti vyresnį sindromą, bet dažniau jis vystosi paskutiniuose 3 tipuose. Vamzdinė adenoma yra suformuota iš tvirtai esančių monomorfinių vamzdinių ar pseudoubulinių struktūrų iš Sertolium tipo ląstelių. Pseudotubulinės struktūros arba vadinamosios kietosios kanulės yra pailgos ir primenančios priešpubertalinių sėklidžių kanaleles. Kai kuriais atvejais taip pat yra trabekulinės, difuzinės ar kaklo formos struktūros dalys, dažnai būdingos tipiškiems kollekcininkų kūnams.

Daugybė naviko ląstelių yra daug citoplazminių lipidų. Tai yra vamzdinė androblastoma, kurioje kaupiasi lipidai arba vadinamasis lipidų folikulas. Tačiau elektronu mikroskopiškai įrodyta, kad visais šiais atvejais susidaro jų Sertoli ląstelės. Virusinis sindromas dažnai pasitaiko moterims su mišrios struktūros navikais - nuo Sertoli ir Leydig ląstelių. Vamzdinių struktūrų ir Leydig ląstelių santykis svyruoja nuo naviko iki naviko, taip pat ir liaukų komponento diferencijavimo laipsnis. Akivaizdu, kad iš lydigo ląstelių atsirandantys navikai atsirado iš hilar pirmtakų arba iš kiaušidžių stromos ląstelių. Pirmuoju atveju jie yra lokalizuoti kaip mezovario mazgas, o antroje - kiaušidžių smegenų sluoksnyje.

Dauguma navikų yra gerybiniai, nors literatūroje aprašyti tokių navikų metastazių atvejai, kurie buvo pacientų mirties priežastis. Pagrindinis testosterono šaltinis navikose yra Leydig ląstelės ir mažesniu mastu Sertoli ląstelės.

Tarpinio tipo endoblastoma skiriasi nuo labai diferencijuotos galingos mezenchimalinės stomos vystymosi. Prastai diferencijuotas androblastoma būdinga trakto stromos komponento panašiame Kapoši per epitelio parodyta psevdotubulyarnymi netipinių struktūrų Sertoli ląstelių vyravimą. Kontralateraliniame kiaušidėje pastebima stipri stromos hiperplazija.

Lipidų ląstelių navikai iš kiaušidžių yra kolektyvinė koncepcija, jungianti neaiškius arba abejotinus histogenezę. Tai apima auglius antinksčių žievės dystopias, Leidigo ląstelių (iš jų kiaušidžių kolegomis - hilyusnyh ląstelių), taip pat lyuteomy stromos lyuteomy arba jei moteris yra nėščia, lyuteomy nėštumo. Visi šie navikai yra sugrupuoti remiantis tuo, kad jie yra sudarytas iš ląstelių su tipiškas morfologijos steroidprodutsiruyuschih ląstelių ir kurių sudėtyje yra aukšto kiekiu pigmento lipohromnogo ir lipidų, susijusių su steroidogenezei (cholesterolio ir jo esterių) proceso.

Tačiau šiuose navikuose trūksta topografinių ir mikroskopinių savybių, kurios yra būtinos jų identifikavimui. Lipidektomijos navikai dažniausiai yra gerybiniai. Piktybiniai variantai yra tarp navikų iš antinksčių žievės dystocia. Lipidokletochnye diferencijuoti navikai ateina su androblastoma antinksčių žievės, kiaušidžių ir kitų virilizing navikų ir kiaušidžių stromos tekomatozom kartu virilnoe sindromas. Lemiamas nustatant diagnozę yra histopatologinė tyrimas pašalinto naviko, atsižvelgiant į jo vietą.

Antinksčių audinio niežulys yra retos. Jie randami bet kuriame amžiuje. Daugeliu atveju vienpusis gali pasiekti didelius dydžius, jie turi gerai apibrėžto ochra geltonumo spalvos mazgo formą. Auglių ląstelės formuoja gausiai vaskulizuotus virves ir kolonus, jų citoplazma yra daug lipidų (laisvas ir susijęs cholesterolis). Histologiniuose egzemplioriuose jis atrodo putlus arba "tuščias". Geras įrodymas apie naviko kilmę iš negimdinio antinksčių audinio yra kortizolio sekrecija. Šie navikai dažnai yra piktybiniai.

Šiai grupei priskiriami "hylus" (Leidig) ląstelių požymiai pasižymi mažais dydžiais, geltonai supjaustyti, citoplazminių lipidų ir kartais Reinke kristalų gausa.

Stromos liutai yra retas kiaušidžių vėžys. Tai pasireiškia dažniau moterims menopauzėje. Kortikos sluoksnio storis; susideda iš luteinizuotos kortikos sluoksnio intersticinio audinio ląstelių. Šie navikai dažniausiai yra kelios, dažnai dvišalės, dažnai lydi stromos kiaušidžių tecomatozė.

Jei liuteinizuoto virilizuojančio kiaušidės auglio negalima priskirti nė vienam iš išvardytų tipų, jis turėtų būti įtrauktas į nespecifinių lipidinių ląstelių navikų kategoriją. Kiaušidėse su virilizuojančiu naviku atrofiniai pokyčiai pastebimi su dalies folikulo aparato mirtimi ir suspaudimo reiškiniu. Antras kiaušidžių yra hipotrofinis arba ne mikroskopiškai pakeistas. Mikroskopiškai galima pastebėti patologiją, būdingą stromos tecomatozei.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomai virilizuojantys kiaušidžių navikai

Virilizuojančių kiaušidžių navikų simptomai yra nustatomi dėl naviko išskiriamo androgeno lygio ir biologinio aktyvumo, nepriklausomai nuo naviko morfologinės struktūros. Yra žinoma, kad tuo pačiu histologiniu požiūriu navikai gali būti šalutiniai ir sukelti estrogeną ir sukelti atitinkamą klinikinį vaizdą.

Vienas iš pirmųjų simptomą virilizing kiaušidžių navikų yra staigus nutraukimas mėnesinių -  amenorėja, kartais, prieš kuriuos per trumpą laikotarpį nereguliarios mėnesinės ribotų - oligoopsomenorei. Jei mišri gamyba yra endogeninių navikų auglys, metroragija (aciklinis kraujavimas iš gimdos) yra įmanoma, dažniau kruviną išskyrojimą.

Kartu su menstruacijų funkcijos sutrikimu yra progresuojantis  hirsutizmas, vadinamosios androgeninės alopecijos, ty vyriškos formos nuplikimas. Balso rudenimas pridedamas gana greitai. Yra pastebimas apgadinimas - antrinių moterų seksualinių charakteristikų išnykimas. Mažėja dydis ir tampa "neryškios" pieno liaukos, dingsta riebalų sluoksniai klubuose, kūno sudėjimas artėja prie vyrų. Ginekologinis tyrimas pritraukia dėmesį į hipertrofiją ir klitorio virilizaciją. Gleivinės tampa atrofinės, su cianotišku atspalviu. Gimdos matmenys sumažėja, kartais galima palpinti padidėjusią kiaušidę.

Kai kolpocitologinis tyrimas parodė, kad CI sumažėjo iki O, vyravo epitelio parabazalinės ir bazinės ląstelės. Simptomai "mokinys" yra neigiamas.

Visi šie požymiai yra išreikšti, jie staiga atsiranda (pacientai gali tiksliai nurodyti, nuo kurio mėnesio jie susirgo) ir sparčiai vystosi. Jei yra mišrios irrogeninės ir estrogeninės sekrecijos, šie simptomai gali būti ne taip ryškūs.

Su virilizuojančiais kiaušidžių navikais estrogenų išsiskyrimas gali būti sumažėjęs, normalus arba padidėjęs. Ekskrecijos 17-KS lygis labai skiriasi, atsižvelgiant į mūsų duomenimis, iš 22.53 iki 206.63 pmol / S, atitinkamai vidutiniškai - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, kuri žymiai sumažina diagnostikos šio rodiklio vertė. Nustatant 17-KS frakcijas įrodė žymiai padidėjusi Androsterone - (9,36 ± 1,04 ±) pmol / s n = 7 ir 11 17-deguonies-KS - (7,62 ± 0,93) pmol / S n = 6. Pašalinimas 17 = ACS nesiskyrė nuo normos - (12,9 ± 1,15) μmol / s esant n = 37.

Patikimesnis androgeninės kiaušidžių funkcijos rodiklis yra T lygis plazmoje. Jo lygis visuose VOJ pacientuose gerokai viršija normą - (15,58 ± 0,92) nmol / l norma (1,47 ± 0,41) nmol / l. Jo augimo laipsnis ir apskritai nustato virilinio sindromo sunkumą. Koreliacija tarp T lygio ir naviko dydžio nebuvo nustatyta.

Paprastai HG (LH ir FSH) kiekis su virilizuojančiais kiaušidžių navikais nėra sutrikdytas. Remiantis mūsų duomenimis, LH lygis vidutiniškai (11,53 ± 2,5) ED / L esant n = 8; FSH - (8.1 ± 2.7) ED / L n = 7. 4 pacientų prolaktino lygis pasirodė normalus (588 ± 177) MED / L, o likusiems pacientams prolaktinas buvo reikšmingai padidėjęs (3249 ± 1011) MED / l. Šių pacientų galaktorėja nebuvo stebėta.

Visuose jaunesniems nei 18 metų pacientams krūtinės ląstos rentgenogramose kaulų amžius atitiko lytiškai subrendusius - augimo zonos buvo uždarytos, greičiausiai dėl anabolinio androgenų poveikio. Nebuvo nustatyta baltymų, angliavandenių ir mineralų metabolizmo pažeidimų pacientams, sergantiems virilizuojančiais kiaušidžių navikais. Maždaug ketvirtadalis pacientų buvo nutukę.

Tarp srauto charakteristikų reikėtų pažymėti greitą visų ligos simptomų progresavimą. Neatmetama virilizuojančių kiaušidžių navikų atsiradimas nėštumo metu. Kai kuriems pacientams yra įrodymų, pogumburio-hipofizės sutrikimų, tokių kaip nutukimas II (15%) ir III (10%) laipsnių rožinės strijų ant klubų (5%), nuo to endokranioza ant kaukolės rentgeno (32%), aukštas kraujospūdis, neurologinių microsymptomatics (10%), būdingi pokyčiai EEG (3%). Šių simptomų buvimas kartais kelia sunkumų diagnozuoti.

Įdomūs yra duomenys apie antinksčių būklę su virilizuojančiais kiaušidžių navikais.

Diagnostika virilizuojantys kiaušidžių navikai

Virilizuojančių kiaušidžių navikų diagnozė ir diferencinė diagnozė. Nėra sunku įtarti virilizuojantį naviką su ryškia klinikine įvairove, tačiau dažnai sunku nustatyti hiperandrogenizmo šaltinį. Diagnozė grindžiama šiomis klinikinėmis apraiškomis: reikšmingu T lygio padidėjimu plazmoje ir nesukelia sunkumų su pakankamu naviko dydžiu, leidžiančiu laisvai palpuoti. Tačiau vikilizuojantys kiaušidžių navikai retai būna dideli, dažnai jų diametras yra 1-2 cm, todėl neoplasmą galima aptikti net pneumoplevigrafijos ar laparoskopijos metu.

Be to, yra dvišalių virilizuojančių kiaušidžių navikų, dėl kurių sunku diagnozuoti. Tuo pačiu metu, laparoskopijos ir ultragarsu įvedimas praktikoje labai padidino diagnostikos galimybes. Tačiau, kai labai mažas naviko dydis ir pasikeičia antinkstis, lokali diagnozė taip pat yra sudėtinga. Tokiais atvejais, kai analizuojamas androgeno lygis, labai svarbu atskirti kiaušidžių ir antinksčių kateterizavimą su kraujo mėginiais. Galima naudoti limfos ir flebografiją.

Funkcinis testas su DM ir žCG bent virilizing kiaušidžių navikų neinformatyvūs, nes gerokai sumažinti ar padidinti kraujo lygio T nesilaikoma, bet naviko buvimas organizme rodo aukštą pradinį lygį T.

Nepamirškite apie metastazių galimybę nustatant virilizuojančius kiaušidžių navikus. Privalomas pacientų radiografinis tyrimas.

Diferencijuoti virilizing kiaušidžių auglių būti androsteromami, glyukoandrosteromami su kiaušidžių trakto stromos tekomatozom su Lytiškai subrendusių forma antinksčių žievės.

Su androsteremia, klinikinė įvairovė yra tokia pat kaip ir virilizuojančių kiaušidžių navikų, skirtumas yra tik hiperandrogenizmo šaltinis. Be to, su šiais navikais paprastai išsiskiria su 17-CS šlapimu, o gliukoandrosteremia atveju - ir 17-AKS paprastai padidėja. DM įvedimas nesumažina jų padidėjusio lygio.

Vietinės diagnostikos metodai (retropneumoperitoneum, ultragarsas, kompiuterinė tomografija) padeda nustatyti antinksčių naviką, o panašūs kiaušidžių tyrimų metodai lemia jų hipoplaziją.

Kai Lytiškai subrendusių forma antinksčių disfunkcija su simptomų virilization ir menstruacinio disfunkcijos nustatomas padidėjęs šlapimo išsiskyrimą iš 17-KS ir aukšto lygio T kraujyje yra gerai slopinamas DM. Tuo pačiu metu išryškinta abipusė antinksčių žievės hiperplazija ir kiaušidžių hipoplazija pagaliau išsprendžia diagnozės problemą.

Be pažymėtos stromos kiaušidžių tekomatoze dažnai stebimas simptomus vyriškumas, kol alopecija, virilizaciją klitorio, gilinti balsu, T. E. Klinika yra labai panašios į kliniką kauksmas. Tačiau, kai stromos kiaušidžių tekomatoze paprastai turi simptomus pogumburio-hipofizės sutrikimų, odos hiperpigmentacija dalys gali būti sutrikimai angliavandenių apykaitos, liga, paprastai progresuoja lėtai lygiu T yra mažesnis nei tada, kai kauksmas. DM poveikis patikimai sumažina T lygį, o HG stimuliacija žymiai padidėja. Kiaušidžių dydžio padidėjimas yra dvišalis.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Gydymas virilizuojantys kiaušidžių navikai

Vakcinuojančių kiaušidžių navikų gydymas yra tik operacinis. Atsižvelgiant į turimus duomenis literatūroje ant neuroendokrininių sutrikimų po kiaušidžių, net vienas ir jauno amžiaus pacientams pašalinimo, daugelis autorių, laikytis švelnus, tausojančių taktikos - pašalinti naviką su maksimaliu išsaugoti sveiką kiaušidžių audinio ir privalomą antrąją biopsiją kiaušidės.

Rutulys yra saugomas visais atvejais. Kaip nurodė SS Selitskaya (1973), sveikos kiaušidžių išsaugojimas - tai prevencija endokrininių sutrikimų, kurie už auglių ir recidyvų plėtros fonas. Tik menopauzės sergantiems pacientams gali būti pašalintos ir kiaušidės, ir kraujagyslės amputacija gimdos kūne. Privaloma ištirti visą mažą dubens ir omentum, kad nebūtų metastazių. RT Dtsamyan rekomenduoja aktyvesnio chirurginio taktiką: ekstirpacija arba amputacija supravaginal gimdos kūno priedų, tačiau pažymi, kad pacientų, sergančių virilizing kiaušidžių navikų rezultatai yra labiau priklausomi nuo histologinio tipo, nei skirtumų gydymo metodų.

Remiantis tyrimu, visais reprodukcinio amžiaus pacientais buvo pastebėta menstruacinės funkcijos išgydymas, defeminacijos požymių išnykimas, hirsutizmas ir alopecija, balso minkštėjimas. Dalis moterų, turinčių skirtingas sąlygas po operacijos, turėjo nėštumą, o tai baigėsi skubiu darbu ar dirbtiniu abortu.

Ligos ar vėlyvųjų metastazių atkrypsmai mums niekaip nebuvo atskleisti.

Pasibaigus operacijai, sparčiai ir nuolat mažėja T lygis į normalias vertes. Mūsų manymu, T lygis po operacijos gali būti naudojamas kaip navikų pasikartojimo rodiklis. Pooperaciniu laikotarpiu chemoterapija atliekama tik tolimų metastazių atveju. Pacientai turi būti laikomi ambulatorine priežiūra, privalomai kontroliuojant kiaušidžių funkciją pagal TFD. Tuo atveju, pažeidžiant ovuliacijos mes taikome terapija stimuliuoja ją, dėl kurių visa Arsenal hormoninių veiksnių (SEGP, grynas progestins klomifeno ir kt.) Gali būti naudojamas. Ovuliacijos atkūrimas kaip visiškos kiaušidės funkcijos rodiklis yra būtina sąlyga recidyvo prevencijai.

Prognozė

Virilizuojančių kiaušidžių navikų prognozė be metastazių yra palanki.

Darbo galimybės nėra pažeistos.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]