Staiga širdies mirtis

Staigi kardialinė mirtis - širdies sustojimas, ūminis hemodinamikos sindromas sukelia visiškai nutraukti siurbimo funkcija miokarde, arba valstybės, kurioje tęsia elektros ir mechaninės širdies veiklą nėra užtikrinti veiksmingą kraujotaką.

Staigus širdies mirties paplitimas svyruoja nuo 0,36 iki 1,28 atvejų 1000 gyventojų per metus. Apie 90% staigios širdies mirties pasitaiko ne ligoninėse.

Turėtume atkreipti dėmesį į tai, kad staigus širdies sustojimas gali geriau prognozuoti dėl ankstyvos šios patologijos pripažinimo (per keletą sekundžių) ir iškart pradėjo kompetentingas gimdymo priemones.

Staiga širdies mirtis siejama tik su tais simptomais būdingais atvejais.

1. Mirė liudytojų buvimas per 1 valandą po pirmųjų grėsmingų simptomų atsiradimo (anksčiau šis laikotarpis buvo 6 valandos).
2. Iškart prieš mirties pradžią paciento būklė buvo vertinama kaip stabili ir nesukėlė rimto susirūpinimo.
3. Kitos priežastys (priverstinė mirtis ir mirtis dėl apsinuodijimo, asfiksijos, traumos ar kito nelaimingo atsitikimo) yra visiškai pašalinti.

Pagal ICD-10, yra:

• 146.1 - staigus širdies mirtis.
• 144-145 - staigus širdies mirtis laidumo sutrikimuose.
• 121-122 - staigus širdies mirtis su miokardo infarktu.
• 146,9 - nenustatytas širdies sustojimas.

Kai kurie staigios širdies mirties dėl skirtingų miokardo patologijos tipų variantai yra išskirti į atskiras formas:

• staigus širdies kraujagyslių mirties atvejis - kraujo apytakos sustabdymo priežastis yra išeminės širdies ligos paūmėjimas arba ūminė progresija;
• staigus širdies aritmines mirtis - staigus širdies sustojimas dėl sutrikusio širdies ritmo ar laidumo. Tokios mirties atsiranda per kelias minutes.

Pagrindinis diagnozės kriterijus yra mirtinas rezultatas, kuris įvyko per kelias minutes tais atvejais, kai autopsiniai morfologiniai pokyčiai nebuvo aptikti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Kas sukelia staigų širdies mirtį?

Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, staigus širdies mirtis yra apibendrinta grupės koncepcija, jungianti įvairias širdies patologijos formas.

85-90 proc. Atvejų staigaus širdies susilpnėjimas atsiranda dėl koronarinės širdies ligos.

Likusius 10-15% staigios širdies mirties atvejų sukelia:

• kardiomiopatijos (pirminis ir vidurinis);
• miokarditas;
• širdies ir kraujagyslių malformacijos;
• ligos, sukeliančios miokardo hipertrofiją;
• alkoholinė širdies liga;
• mitralinio vožtuvo prolapsas.

Santykinai retos priežastys, sukeliančios tokią būklę kaip staigus širdies mirtis:

• skilvelių išankstinio sužadinimo ir išplėstinio QT intervalo sindromai;
• miokardo aritmogeninė displazija;
• Brugado sindromas ir kt.

Kitos staigios širdies mirties priežastys yra:

• plaučių arterijos tromboembolija;
• širdies tamponadas;
• idiopatinė skilvelių virpėjimas;
• kai kurios kitos valstybės.

Staigaus širdies sustojimo rizikos veiksniai

Miokardo išemija, elektrinis nestabilumas ir kairiojo skilvelio disfunkcija yra pagrindinė staigaus širdies sustojimo rizikos triadas pacientams, sergantiems išemine širdies liga.

Miokardo elektros nestabilumas pasireiškia plėtrą "grėsmę aritmijas": širdies ritmo prieš ir transformuojasi į virpėjimas ir širdies skilvelio asystole. Ilgalaikis EKG stebėjimas parodė, kad skilvelių virpėjimas dažnai prieš jį Paroksizmai skilvelių tachikardija, laipsniškai greitėja ritmu, einančios į skilvelio plazdėjimas.

Miokardo išemija yra svarbus staigaus mirties rizikos veiksnys. Svarbus vainikinių arterijų ligos laipsnis. Apie 90% pacientų, kurie staiga mirė, aterosklerozinis koronarinės arterijos susitraukimas sudarė daugiau nei 50% laivo liumenų. Maždaug 50% pacientų staiga širdies mirtis ar miokardo infarktas yra pirmosios išeminės širdies ligos klinikiniai požymiai.

Didžiausia tikimybė kraujo apytakos sutrikimų pirmosiomis miokardo infarkto valandomis. Beveik 50 proc. Visų mirčių miršta pirmąją ligos valandą nuo staigaus širdies mirties. Reikia visada atsiminti: kuo mažiau laiko praėjo nuo miokardo infarkto pradžios, tuo labiau tikėtina, kad skilvelių virpėjimas vystosi.

Kairio skilvelio disfunkcija yra vienas iš svarbiausių staigaus mirties rizikos veiksnių. Širdies nepakankamumas yra reikšmingas aritmogeninis veiksnys. Šiuo atžvilgiu jis gali būti laikomas reikšmingu staigų aritmiškos mirties pavojaus ženklu. Svarbiausias išmetimo frakcijos sumažėjimas yra iki 40% ar mažiau. Nepalankių rezultatų atsiradimo tikimybė didėja pacientams, sergantiems širdies aneurizmu, infarkto randais ir širdies nepakankamumu.

Širdies autonominio reguliavimo sutrikimas, kai vyrauja simpatinė veikla, sukelia miokardo elektrinį nestabilumą ir padidėja širdies mirčių pavojus. Svarbiausi šios būklės požymiai yra sinusinio ritmo kintamumo sumažėjimas, QT intervalo trukmės ir sklaidos padidėjimas.

Kairiojo skilvelio hipertrofija. Vienas iš staigaus mirties pasireiškimo rizikos veiksnių yra sunki kairiojo skilvelio hipertrofija pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir hipertrofine kardiomiopatija.

Širdies veiklos atkūrimas po skilvelio virpėjimo. Didelės rizikos grupėje staigios aritminės mirties galimybė (1.1 lentelė) apima pacientus, atgaivėjusius po skilvelių virpėjimo.

Pagrindiniai aritminės mirties rizikos veiksniai, jų apraiškos ir aptikimo būdai pacientams, sergantiems išemine širdies liga

Labiausiai prognozuojamas pavojingas yra fibriliacija, pasireiškianti ne ūmiu miokardo infarkto laikotarpiu. Atsižvelgiant į prognozuojamą skilvelių fibriliacijos reikšmę, kuri atsirado ūminiu miokardo infarktu, nuomonė yra prieštaringa.

Bendrieji rizikos veiksniai

Staiga širdies mirtis dažniau būna 45-75 metų amžiaus žmonėms, o vyrai staigiai širdies mirtį tris kartus dažniau nei moterys. Bet nosokomialinė mirtingumo nuo miokardo infarkto atvejų moterims didesnė nei vyrų (4,89 ir 2,54%).

Staigios mirties rizikos veiksniai yra rūkymas, hipertenzija su miokardo hipertrofija, hipercholesterolemija ir nutukimas. Įtakos ir ilgai vartojant iš minkštos geriamojo vandens su mažo magnio turinio (nuteikia su vainikinių arterijų spazmo) ir seleno (yra iš ląstelių membranų, mitochondrijų membranų, sutrikusia oksidacinio metabolizmo ir sutrikimus tikslines ląsteles stabilumo pažeidimas).

Staigios koronarinės mirties rizikos veiksniai apima meteorologinius ir sezoninius veiksnius. Tyrimo duomenys rodo, kad staigus koronarinės mirties greitis padidėja rudens ir pavasario laikotarpiais, skirtingomis savaitės dienomis, pasikeitus atmosferos slėgiui ir geomagnetiniam aktyvumui. Dėl kelių veiksnių derinys kelis kartus padidina staigios mirties riziką.

Staiga širdies mirtį kai kuriais atvejais gali sukelti nepakankamas fizinis ar emocinis stresas, seksualinis bendravimas, alkoholio vartojimas, gausus maitinimas ir šaltas stimulas.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Genetiškai apibrėžti rizikos veiksniai

Kai kurie rizikos veiksniai yra genetiškai apibrėžti, o tai ypač svarbu tiek pačiam pacientui, tiek jo vaikams ir artimiems giminaičiams. Su didelės rizikos staigios mirties jauno amžiaus yra glaudžiai susiję išilginiu plyšiu QT sindromas, Brugada sindromas, staigi nepaaiškinama mirtis (staigi nepaaiškinama mirtis sindromas), aritmiją dešiniojo skilvelio displazija, skilvelių virpėjimas, staigios kūdikių mirties sindromas (staigios kūdikių mirties sindromas) ir kiti patologinės sąlygos.

Pastaraisiais metais didelis susidomėjimas rodomas iš Brugada sindromas - tai liga, kuriai būdingas jauno amžiaus pacientų, dažnos sinkopės fone epizodų skilvelinė tachikardija, staigi mirtis (ypač miego metu) ir požymių organinio pažeidimo miokardo nesant skrodimą. Sindromas Brugada turi specifinį elektrokardiografinį vaizdą:

• paketo dešinės kojos blokada;
• specifinis ST segmento pakilimas viduje V1 -3;
• periodinis PR intervalo pailgėjimas;
• Polimorfinės skilvelinės tachikardijos išpuoliai sindromui.

Paprastai elektrokardiografinis modelis pacientams registruojamas prieš skilvelių virpėjimo vystymąsi. Atlikdami mankštos testą ir narkotikų mėginį su simpatomimetikais aprašyta pirmiau (izadrin) Elektrokardiografiniai sumažintas apraiškos. Atliekant bandymus su lėta injekcija į veną antiaritminių vaistų blokuojančių natrio srovę (ajmaline 1 mg / kg prokainamido hidrochlorido, 10 mg / kg arba flekainido 2 mg / kg), padidėjo elektrokardiografinėms pokyčių sunkumą. Įvadas šių vaistų pacientams, sergantiems Brugada sindromas gali sukelti skilvelių tachikardijos (iki skilvelių virpėjimas).

Staigiojo širdies sustojimo morfologija ir patofiziologija

Staigiojo širdies sustojimo morfologiniai pasireiškimai ligoniams, sergantiems išemine širdies liga:

• stenozuojanti vainikinių arterijų aterosklerozė;
• koronarinės arterijos trombozė;
• širdies hipertrofija su kairiojo skilvelio ertmės plėtimu;
• miokardo infarktas;
• sutrikusios kardiomiukai (sutrikimų kontrakto derinys su raumens skaidulų susiskaidymu yra histologinis skilvelių fibriliacijos kriterijus).

Morfologiniai pokyčiai yra substratas, dėl kurio atsiranda staigus širdies mirtis. Pacientų, sergančių vainikinių širdies ligos dauguma (90-96% atvejų), staiga mirė (įskaitant pacientams, sergantiems simptomų), atidarymo metu atsiranda labai didelių aterosklerozinių pakitimų, vainikinių arterijų (kraujagysles mažėja daugiau nei 75%) ir kelis pakitimus vainikinių arterijų ( mažiausiai du koronarinės arterijos šakos).

Aterosklerozinių plokštelių, daugiausia esančios proksimaliniuose porcijomis vainikinių arterijų yra dažnai sudėtingas, su ženklais su endotelio pažeidimo ir sudaro sienos paviršiaus arba (santykinai retas) visiškai užkemšant kraujagyslių spindžiai krešulių.

Trombozė yra palyginti reta (5-24% atvejų). Natūralu, kad kuo ilgiau intervalas nuo širdies priepuolio pradžios iki mirties, tuo dažnesni trombai pasireiškia.

34-82 proc. Mirusio, kardiosklerozė nustatoma dažniausiai rando audinio lokalizavimu širdies laidojimo kanalų lokalizavimo zonoje (posterio ir pertvaros srityje).

Tik 10-15% pacientams, sergantiems išemine širdies liga, kuri mirė staiga paaiškėjo makroskopinių ir / arba histologinius požymius ūminio miokardo infarkto, nes jis trunka mažiausiai 18-24 valandų už tokių makroskopinių savybių formavimuisi.

Elektronų mikroskopija parodo negrįžtamus pokyčius miokardo ląstelių struktūrose po 20-30 minučių po koronarinio kraujo tėkmės nutraukimo. Šis procesas baigiasi praėjus 2-3 valandoms po ligos atsiradimo, sukeliant negrįžtamus miokardo apykaitos sutrikimus, elektrinį nestabilumą ir mirtinus aritmijas.

Triggerio veiksniai (sukelti veiksniai) yra miokardo išemija, širdies inervacijos sutrikimai, miokardo metabolizmo sutrikimai ir panašūs. Staiga širdies mirtis atsiranda dėl elektrinių ar metabolinių sutrikimų miokardo,

Paprastai esminiai pokyčiai pagrindinėse vainikinių arterijų šakose daugumoje staigaus mirties atvejų nėra.

Širdies susitraukimų dažnio sutrikimai yra greičiausiai dėl santykinai mažų išeminių šakų atsiradimo dėl mažų indų embolizacijos arba mažų kraujo krešulių susidarymo jose.

Prasidėjęs staigios mirties, dažniausiai lydi stiprus regioninio išemijos, kairiojo skilvelio disfunkcija ir kitų pereinamųjų patogeniškumo valstybės (acidozė, hipoksemija, medžiagų apykaitos sutrikimų ir kt.).

Kaip atsiranda staigus širdies mirtis?

Tiesioginės priežastys staigios mirties yra skilvelių virpėjimas (85% visų atvejų), Pulsas skilvelinė tachikardija, elektrinis aktyvumas širdies ritmo ir be asystole infarkto.

Smegenų virpėjimo su staigaus vainikinių arterijų mirtingumo mechanizmas yra kraujo apykaitos atnaujinimas miokardo išemijos srityje po ilgesnio (ne trumpiau kaip 30-60 minučių) ischeminio periodo. Šis reiškinys vadinamas išeminio miokardo reperfuzijos fenomenu.

Reguliarumas yra tikras: kuo ilgiau yra miokardo išemija, tuo dažniau registruojama skilvelių fibriliacija.

Aritmiją poveikis atnaujinimas kraujo srauto, kurį sukelia išplovimo ischemijos porcijomis į biologiškai aktyvių medžiagų (aritmogeninio medžiagos) kraują, todėl elektros nestabilumo miokardo. Tokios medžiagos yra lizofosfoglitseridy, laisvųjų riebalų rūgščių, camp, katecholaminai, lipidų peroksi laisvųjų radikalų junginiai, ir tt

Paprastai, esant miokardo infarktui, reperfuzijos reiškinys pastebimas aplink periferijoje peri infarkto zonoje. Staigaus koronarinės mirties atveju reperfuzijos zona daro įtaką didesnioms išeminio miokardo sritims, o ne tik ischeminio pasienio zonai.

Staigus širdies sustojimas

Maždaug 25% staigios širdies mirties atvejų pasireiškia iškart ir be matomų prekursorių. Likusiose 75% atvejų kruopštus giminių apklausimas atskleidžia prodrominių simptomų buvimą 1-2 savaites iki staigaus mirties, o tai rodo ligos paūmėjimą. Dažniausiai jis yra dusulys, silpnumas, smarkiai sumažinti pajėgumus ir fizinio krūvio toleravimą, širdies ritmas ir sutrikimų širdies, padidėjo skausmas širdies ar atipinės lokalizacijos skausmas ir tt Iškart po staigios širdies mirties maždaug pusė pacientų patiria skausmingą kampinį išpuolį ir baiminasi net mirties. Jei staigaus širdies mirties pasitaiko ne nuolatinėje stebėjimo zonoje be liudytojų, gydytojui labai sunku nustatyti tikslią širdies sustojimo laiką ir klinikinės mirties trukmę.

Kaip staigaus širdies mirties atvejis pripažįstamas?

Didžioji svarba nustatant žmones, kuriems gresia staigus širdies mirtis, turi išsamią istoriją ir klinikinį tyrimą.

Anamnezė. Su didelė tikimybė, staigios mirties gresia pacientai, sergantys išeminės širdies ligos, ypač miokardo infarkto, turinčio po infarkto, krūtinės angina arba epizodų tylus miokardo išemijos, klinikinių požymių kairiojo skilvelio disfunkcijos ir skilvelio aritmija.

Instrumentiniai tyrimo metodai. Holterio stebėsena ir elektrokardiogramos nuolat patikrinti atskleidžia pavojingus aritmija epizodus miokardo išemija, įvertinti sinusinis ritmas kintamumą ir QT intervalo dispersija. Miokardo išemijos aptikimas, grasinantis aritmijų ir fizinio krūvio tolerancija, gali būti atliekamas testavimais nepalankiausiomis sąlygomis: veloergometrija, bėgimo takelis ir kt. Sėkmingai panaudota antrozės elektrostimuliacija naudojant stemplės arba endokardo elektrodus ir programuojama dešiniojo skilvelio stimuliacija.

Echokardiografija leidžia įvertinti kairiojo skilvelio susitraukimo funkciją, širdies ertmių dydį, kairiojo skilvelio hipertrofijos sunkumą ir nustatyti miokardo hipokinezės zonų buvimą. Aptikti koronarinės kraujotakos sutrikimus, miokardo radioizotopo scintigrafiją ir koronarinę angiografiją.

Labai didelė skilvelių virpėjimo rizika.

• kraujo apytakos sutrikimo ar sinchroninio epizodo (susijusio su tachiaritmijomis) anamnezės sąlygomis;
• staigus širdies mirtis šeimos istorijoje;
• kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos sumažėjimas (mažiau nei 30-40%);
• tachikardija ramybėje;
• mažas sinusinio ritmo variabilumas pacientams, kuriems buvo miokardo infarktas;
• vėlyvojo skilvelio potencialą žmonėms, kurie sirgo miokardo infarktu.

Kaip išvengiama staigios širdies mirties?

Staigaus širdies sustojimo prevencija grėsmingų kategorijų žmonėms grindžiama poveikiu pagrindiniams rizikos veiksniams:

• grasinanti aritmija;
• miokardo išemija;
• sumažėjęs kairiojo skilvelio kontraktilumas.

Vaistų profilaktikos metodai

Kordaronas laikomas pasirinktu vaistu gydymui ir aritmijų profilaktikai pacientams, sergantiems įvairių etiologijų širdies nepakankamumu. Kadangi yra daug šalutinių poveikių, kai ilgalaikis šio vaisto vartojimas tęsiasi, geriau jį skirti aiškiai nurodant, ypač pavojingas aritmijas.

Beta adrenoblokatoriai

Didelis šių vaistų profilaktinis veiksmingumas yra susijęs su jų antianginaliniu, antiaritminiu ir bradikardiniu poveikiu. Nuolatinė terapija su visų poinfarctionų pacientų be kontraindikacijų su šiais vaistiniais preparatais yra beta adrenoblokatorių. Pirmenybė teikiama kardioselektyviems beta adrenoblokatoriams, kurie neturi simpatomimetinio aktyvumo. Beta adrenoblokatorių vartojimas gali sumažinti staigios mirties riziką ne tik pacientams, sergantiems širdies ligomis, bet ir hipertenzija.

[15], [16], [17], [18]

Kalcio antagonistai

Prevencinis gydymas kalcio antagonistu verapamilio poinfarctiono pacientams be širdies nepakankamumo požymių taip pat gali padėti sumažinti mirtingumą, įskaitant staigų aritmines mirtį. Tai yra dėl antianginalinio, antiaritminio ir bradikardinio vaisto poveikio, panašus į beta adrenoblokatorių poveikį.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai gali pakoreguoti kairiojo skilvelio disfunkciją, dėl ko sumažėja staigios mirties pavojus.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Chirurginiai gydymo metodai

Jei yra gyvybei pavojinga aritmija, neįmanomas profilaktiniam narkotikų terapija yra parodyta chirurginis gydymas (implantaciją širdies stimuliatorių, kuriems yra bradiaritmija, defibriliatoriai, kai tachiaritmija ir pasikartojantis skilvelių virpėjimas, susikirtimo ar abliacija anomalaus laidumo kelius sindromų ankstyvos skilvelio, sunaikinimo arba pašalinimo iš aritmogeninio židinių miokarde , stentavimas, ir vainikinių arterijų šuntavimo skiepijimui koronarinės širdies ligos).

Nepaisant šiuolaikinės medicinos pasiekimų, neįmanoma nustatyti visų galimų staigaus mirties aukų. Ne visada galima išvengti kraujo apytakos sulaikymo pacientams, kuriems nustatyta didelė staigaus širdies sustojimo rizika. Tokiais atvejais svarbiausias būdas kovoti su mirtiniomis aritmijomis, kad išgelbėtų paciento gyvenimą, yra greitas ir kompetentingas gaivinimas, kai įvyko staigus širdies mirtis.