Ūminis hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ūminis hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas yra sunki arterinė hipoksemija, kuri atspari deguonies gydymui.

Tai sukelia intrapulmoninis kraujo manevravimas. Tokiu atveju pastebima dusulys ir tachikardija. Diagnozė nustatoma pagal arterinio kraujo dujų ir krūtinės rentgeno tyrimo rezultatus. Šiais atvejais IVL pats savaime yra veiksmingiausias gydymo būdas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ūminės hipoksemijos priežastis kvėpavimo nepakankamumas

Dažniausios priežastys yra plaučių edema, sunki pneumonija ir ARDS. Plaučių edema išsivysto didinant hidrostatinį slėgį kapiliariniu vamzdeliu (su kairiojo skilvelio nepakankamumu arba Padidintą kiekį kraujyje) arba padidėjęs kapiliarų pralaidumą (ūminis plaučių pažeidimas). Mechanizmas plaučių pažeidimo gali būti tiesioginis (pneumonija, išsiurbimo rūgšties) arba netiesioginis (sepsio, pankreatitas, masyvi kraujo perpylimo). Visose ūminis plaučių pažeidimas žandikaulio įdubas, pripildytas skysčio, kurio sudėtyje yra baltymų ir sutrikimų paviršinio aktyvumo medžiagos formų veda į sintezės kollabirovaniyu alveolių sumažėjimas plaučių tūris ir padidėjimas ventiliuojamų porcijomis į plaučius MANEVRAVIMAS.

Dėl transmembraninio dujų perdavimo sutrikimo kraujas, perfuzuojantis tokius alveolius, išlieka mišrus venų, nepriklausomai nuo inhaliacinio mišinio FiO2 kiekio. Tai užtikrina nuolatinį deoksigenetinio kraujo tiekimą į plaučių venas, sukelia arterinę hipoksemiją. Skirtingai nuo ūmaus kvėpavimo nepakankamumo hipoksemija hypoxemic kaip vėdinimo ir perfuzijos nesutapimus (astmos / lėtinės obstrukcinės plaučių ligos) rezultatas yra gerai ištaisyti didinant deguonies koncentraciją įkvepiamame ore.

Ūminės hipoksemijos priežastis kvėpavimo nepakankamumas

Difuzinis plaučių pažeidimas

• Kardiogeninė (hidrostatinė ar aukšto slėgio) edema
• Kairiojo skilvelio sutrikimas (su širdies ligomis, kardiomiopatija, vožtuvo pažeidimu)
• Perkrovos tūris (ypač esant kartu su inkstų ir širdies ligomis)
• Edema su padidėjusiu kapiliariniu pralaidumu žemo kraujospūdžio fone (ARDS)

Dažniausiai

• Sepsis ir sisteminis uždegiminio atsako sindromas
• Rūgštingo skrandžio turinio aspiracija
• Keli perpylimai su hipovoleminiu šoku

Mažesnės priežastys

• Nuskendus
• Pankreatitas
• Oro ar riebalų embolija
• Širdies ir plaučių šuntas
• Reakcija į vaistus arba perdozavimas
• Leukoagliutinacija
• Inhaliacijos trauma
• Biologiškai aktyvių medžiagų (pvz., Interleukino-2) infuzija
• Neaiškios ar mišrios etiologijos edema
• Išplatinus atelektalizuotą plaučius
• Neurogeninis po konvulsinio priepuolio
• Susijęs su gydymu, skirtu atpalaiduoti gimdos raumenims
• Didelis aukštis
• Alveolinis kraujavimas
• Jungiamojo audinio ligos
• Trombocitopenija
• Kaulų čiulpų transplantacija
• Infekcija imunodeficito
• Židininiai plaučių pažeidimai
• Lobaros pneumonija
• Plaučių kontūzija
• Dambos frakcijos atelekatas
• ARDS yra ūminis respiracinis distreso sindromas.

[9], [10], [11]

Ūminės hipoksemijos simptomai kvėpavimo nepakankamumas

Ūminė hipoksemija gali sukelti dusulį, nerimą ir susijaudinimą. Gali būti sąmonės pažeidimas, cianozė, tachypnea, tachikardija ir padidėjęs prakaitavimas. Yra sutrikimų širdies ritmas ir centrinės nervų sistemos funkcijos (koma). Pasiklausant, girdimas skleidžiamas švokštimas, ypač apatinėse plaučių dalyse. Esant sunkiam skilvelių nepakankamumui, pastebima jugulinės venų patinimas.

Vienas iš paprastiausių hipoksemijos diagnozavimo būdų yra pulso oksimetrija. Pacientai, turintys mažai deguonies prisotinimo O2, atlieka arterinio kraujo dujų ir krūtinės ląstos rentgeno tyrimus. Prieš gaunant tyrimų rezultatus, būtina deguonį įsisavinti.

Jei dėl papildomo deguonies vartojimo padidėjusio sočiųjų indekso nepadidėja daugiau nei 90%, galima daryti prielaidą, kad tai yra kraujo manevravimas iš dešinės į kairę. Tačiau, esant plaučių audinio infiltracijai rentgenograma, greičiausia hipoksemijos priežastis yra alveolinė edema.

Nustačius ūmios hipoksemijos kvėpavimo funkcijos nepakankamumą, būtina nustatyti jo priežastis, kurios gali būti plaučių ir extrapulmoninės. Plaučių edema prieš pakeltoje slėgio būdinga tai, kad trečiojo širdies garso buvimą, pildymo jungo venų ir periferinė edema, tačiau dėl rentgenograma, - difuzinis infiltracija plaučių audinio, kardiomegalijos ir plėsti kraujagyslių paketas. ARDS būdinga plaučių periferinių dalių difuzinė infiltracija. Žvalgomieji infiltratai būdingi krūtinės pneumonijai, atelektasei ir plaučių sukčiavimui. Siekiant išaiškinti diagnozę, kartais naudojama echokardiografija arba plaučių arterijos kateterizacija.

Ūminės hipoksemijos gydymas kvėpavimo nepakankamumu

Ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo gydymas prasideda nuo insulto per veidą, kai yra didelis oro srautas, kuriame yra 70-100% deguonies. Jei prisotinimas deguonimi nepadidėja daugiau kaip 90%, atsižvelgiama į mechaninio vėdinimo poreikį. Gydymo ypatumai priklauso nuo faktinės klinikinės situacijos.

IVL kardiogeninėje plaučių edemoje. Dėl keleto priežasčių ventiliatorius teigiamai veikia kairiojo skilvelio sutrikimą. Teigiamas įkvepiamasis slėgis sumažina pre-, postnagruzku ir atpalaiduoja kvėpavimo raumenis, sumažinant energijos sąnaudas kvėpuojant. Sumažinus kvėpavimo sąnaudas, intensyviai veikiančių kvėpavimo raumenų širdies išeiga pasiskirsto prie gyvybiškai svarbių organų (smegenų, žarnyno, inkstų). EPAP ar PEEP persiskirsto skysčius plaučiuose ir skatina sugadintų alveolių atidarymą.

Kai kurie pacientai NIPPV vengia intubacijos, nes gydymas vaistu gali greitai pagerinti būklę. Paprastai IPAP nustatomas 10-15 cm vandens. Art. Ir EPAP - 5-8 cm vandens. NO lygis yra mažiausias, leidžiantis išlaikyti deguonies prisotinimą arterijoje daugiau kaip 90%.

Galima naudoti keletą ventiliacijos režimų. Dažniausiai ūmus atvejais naudojamas A / C, o tada naudojamas ventiliatorius su garsumo valdymu. Pradiniai nustatymai yra tokie: išlakų tūris yra 6 ml / kg idealios kūno masės (žr. 453 psl.), Kvėpavimo greitis 25 per minutę, FiO = 1,0, PEEP 5 - 8 cm vandens. Art. Tada PEEP gali būti palaipsniui didinamas 2,5 cm, palaipsniui sumažinant programinę įrangą iki saugaus lygio. Kitas vėdinimo būdas gali būti PSV (su tais pačiais PEEP lygiais). Pradinis slėgis turi būti pakankamas, kad būtų užtikrintas visiškas kvėpavimo raumenų darbo pašalinimas. Paprastai tai yra būtina, kad būtų palaikomas 10-20 cm vandens slėgis. Art. Aukščiau reikalaujamos PEEP.

IVL su ARDS. Beveik visi ARDS pacientai turi ventiliaciją, kuri, be to, pagerina deguonies kiekį, sumažina deguonies poreikį, nes tai sumažina kvėpavimo raumenų darbą. Pagrindinė vėdinimo sąlyga šioje situacijoje yra išlaikyti slėgio plokštumą žemiau 30 cm vandens lygio. Art. Ir potvynio tūrį, lygų 6 ml / kg apskaičiuoto kūno svorio. Šios sąlygos leidžia sumažinti tolesnę plaučių audinio pažeidimą dėl alveolių perteklius. Norint išvengti toksinio deguonies poveikio, NO lygis turi būti mažesnis nei 0,7.

Kai kurie ARDS pacientai gali naudoti NIPPV. Tačiau, skirtingai nuo širdies ligonių, šiam pacientų grupei dažnai reikalingas didesnis EPAP (8-12 cm H2O) ir įkvepiamo slėgio (virš 18-20 cm H2O) lygis. Atsižvelgiant į šiuos parametrus, pacientų diskomfortas, neįmanoma išlaikyti kaukės sandarumą ir pašalinti dujų nuotėkius. Dėl to, kad reikia stipriai slopinti odą, gali atsirasti nekrozė, be to kvėpavimo mišinys būtinai pateks į skrandį. Jei būklė pasunkėja, šiems pacientams reikia intubacijos ir perduoti į mechaninę ventiliaciją. Intubacijos procese jie gali patirti kritinę hipoksemiją. Todėl šis kvėpavimo takų palaikymo metodas reikalauja kruopštaus pacientų atrankos, stebėjimo ir pastovios kruopščios stebėsenos (žr. Anksčiau).

Anksčiau pacientams, sergantiems ARDS taikomas CMV, kurio tikslas yra normalizuoti ABG rodiklius todėl nelaikomas neigiama poveikį mechaninio tempimo plaučių. Šiuo metu ji įrodė, kad alveolių veda hiperekstenzija plaučių žalos ir problema dažnai iškyla naudojant anksčiau rekomenduojamą potvynio tūris 10-12 ml / kg. Atsižvelgiant į tai, kad dalis alveolių alsuoja skystis, o ne vėdinama, likusi be dalyvauja kvėpavimo ir pererastyagivatsya alveolių bus sugadintas, kuri bus pablogėti plaučių sužalojimo. Mirtingumo mažinimas pastebėtas su mažesnio iškvėpimo tūrio, - apie 6 ml / kg kūno svorio idealios (žr lygtį žemiau.). Sumažintas potvynio tūris veda prie būtinybės didinti kvėpavimo dažnį, kartais iki 35 per minutę neutralizuoti hiperkapnijos. Šis metodas leidžia sumažinti plaučių sužalojimo, susijusio su mechaniniu vėdinimu patenkinamai toleruojamas pacientų tikimybę, nors ji gali būti kvėpavimo acidozės priežastis. Padidėjusi PCO2 koncentracija yra toleruojama kaip leistina hiperkapija. Nuo hiperkapniją gali sukelti dusulį ir desynchronization su respiratorius, pacientai yra priskirtos analgetikų (morfinas) ir didelės dozės raminamųjų (propofolis įvedamas 5 mkg / kg / min dozės ir palaipsniui didėja gauti poveikį, arba nuo 50 ug / kg / min dozę; dėl galimybės hipertrigliceridemija trigliceridų turi būti kontroliuojamas kas 48 valandas). Šis vėdinimo režimas dažnai reikalauja raumenis atpalaiduojančių, nedidinančio komfortą pacientams, sergantiems ilgo naudojimo gali sukelti tolesnį raumenų silpnumą naudojimą.

PEEP pagerina deguonies kiekį, padidindamas vėdinamojo plaučio plotus dėl papildomo alveolinio tūrio įtraukimo į kvėpavimą ir leidžia sumažinti HO2. Kai kurie tyrėjai pasirinko PEEP, nustatydami O2 prisotėjimą ir plaučių pleišėjimą, tačiau tai turėjo pranašumų, palyginti su O2 sočiųjų pasirinkimu, kai HO2 reikšmės buvo mažesnės už toksiškąsias vertes. Paprastai PEEP lygis yra 8-15 cm vandens. Nors sunkiais atvejais gali prireikti jį padidinti daugiau kaip 20 cm vandens. Art. Tokiais atvejais dėmesys turėtų būti skiriamas kitiems būdams, kaip optimizuoti deguonies tiekimą ir vartojimą.

Geriausias alveolių užaugimo rodiklis yra plokščio slėgio matavimas, kuris turi būti atliekamas kas 4 valandas arba po kiekvieno PEEP ir kvėpavimo tūrio pokyčių. Tikslas yra sumažinti plokštuminį slėgį mažiau nei 30 cm vandens. Art. Jei slėgis viršija šias vertes, būtina, siekiant sumažinti potvynio tūris 0,5-1,0 ml / kg iki 4 ml / kg minimumo, didinant kvėpavimo dažnį, kad kompensuotų kvėpavimo minučių tūrio stebint kvėpavimo kreivė bangos buvimas visiškai iškvėpimas. Kvėpavimo dažnis gali būti padidintas iki 35 per minutę, kol oro dujų dangteliai plaučiuose atsiranda dėl neišsamios iškvėpimo. Jei plokštuminis slėgis yra mažesnis nei 25 cm vandens. Art. O potvynio tūrį, mažesnį kaip 6 ml / kg, galima padidinti potvynio tūrį iki 6 ml / kg arba tol, kol plokštelinis slėgis viršys 25 cm vandens. Art. Kai kurie tyrėjai teigia, kad vėdinimas su slėgio valdymu geriau apsaugo plaučius, nors šiuo požiūriu nėra įtikinamų įrodymų.

Paleidimo / C kvėpuojamojo tūrio 6 ml / kg optimalų kūno svorį, kvėpavimo dažnį 25 per minutę iš, tekėjimo greitis 60 l / min, FiO2 1,0, Peep 15 cm vandens: šių taktika ventiliatoriumi yra rekomenduojama pacientams, sergantiems ARDS. Art. Kai O2 koncentracija viršija 90%, FiO2 sumažėja iki netoksiško lygio (0,6). Tada PEEP sumažinamas 2,5 cm vandens. Art. Iki mažiausio PEEP lygio, kuris leidžia palaikyti O2 soties 90%, FiO2 0,6. Kvėpavimo dažnis padidėja iki 35 per minutę, kad pasiektų pH 7,15.