Soporas ir koma

Soporas ir koma - sutrikusi sąmonė dėl abiejų smegenų pusrutulių ar kylančios aktyvuojančios tinklinės sistemos disfunkcijos. „Sopor“ - tai teritorinio aktyvumo būsena, nuo kurios pacientas trumpą laiką gali būti atšauktas tik intensyviai atkuriant. Koma yra teritorinio aktyvumo būsena, nuo kurios pacientas negali būti pašalintas stimuliuojant. Priežastys gali būti vietinė organinė ir funkcinė smegenų (dažnai metabolinė). Diagnozė grindžiama klinikiniais duomenimis; Norint nustatyti priežastį, reikia atlikti laboratorinius tyrimus ir neurografinius vaizdus. Gydymas yra neatidėliotinas būklės stabilizavimas ir tikslinis poveikis. Ilgalaikis stuporas ar koma, palaikomoji terapija apima pasyvius judesių judesius visose sąnariuose, enterinę mitybą ir gleivinės profilaktiką. Prognozė priklauso nuo priežasties.

Pažadinimo būsenai reikalingas visavertis smegenų pusrutulių darbas ir didėjančios aktyvuojančiosios tinklinės sistemos (VARS) mechanizmai - platus branduolinių jungčių tinklas viršutinėje tilto, vidurio smegenų ir poslinkių smegenų dalyse.

[1]

Kas sukelia spąstus ir kam?

Įvairūs organiniai ir funkciniai sutrikimai centrinės nervų sistemos darbe sukelia soporą ar komą. Sąmonės depresija atsiranda dėl VARS ar abiejų smegenų pusrutulių disfunkcijos; vieno smegenų pusrutulio pralaimėjimas sukelia sunkų neurologinį trūkumą, bet ne komą. Susižalojus pažeidimui, koma virsta koma, o koma sukelia smegenų mirtį. Tarp kitų sąmonės sutrikimo formų yra deliriumas (dažnai būdingas agitacija, o ne slopinimas), sinkopas ir traukuliai. Per pastaruosius du atvejus sąmonės netekimas yra trumpalaikis.

Dėl organinių pažeidimų atsiranda podoras arba koma, tiesiogiai mechaniniu būdu naikinant VARS arba netiesiogiai per masinį poveikį (suspaudimą, poslinkį) ir (arba) edemą. Vienašališkas masinis pusrutulio žaizdos pažeidimas (pvz., Smegenų infarktas kairiojo vidurinio smegenų arterijos baseine) nepažeidžia sąmonės, jei priešingam pusrutuliui nepavyksta pažeisti ar išsipūsti. Viršutinės kamieno dalies širdies priepuoliai pagal pažeidimo tūrį skiriasi nuo stuporiaus ar komos.

Bendrosios Soporo ir Komos priežastys

Priežastys	Pavyzdžiai
Struktūriniai pažeidimai	Aneurizmos plyšimas ir subarachnoidinis kraujavimas Smegenų absceso smegenų navikas Trauminis galvos smegenų sužalojimas (mėlynės, ašaros, smegenų audinio sutraiškymas, epidurinė ar subdurinė hematoma) Hydrocephalus (ūminis) Infarktas ar kraujavimas viršutinėse smegenų kamieno dalyse
Difuziniai sutrikimai	Vaskulitas su CNS dalyvavimu Preparatai ir toksinai (pvz., Barbituratai, anglies monoksidas, etilo alkoholis, metilo alkoholis, opioidai) Hipotermija Infekcijos (meningitas, encefalitas, sepsis) Metaboliniai sutrikimai (pavyzdžiui, diabetinė ketoacidozė, kepenų koma, hipoglikemija, hiponatremija, hipoksija, uremija)

Hipoksija ir smegenų išemija dažnai yra įtrauktos į soporo ir komos patogenezę. Psichikos sutrikimai (pavyzdžiui, mutizmas) gali imituoti sąmonės sutrikimus, tačiau jie fizinės ir neurologinės apžiūros metu paprastai skiriasi nuo tikrojo stuporo ar komos.

Sindromų pleištai. Po kūdikio kaukolė yra sunki, todėl intrakranijinės masės formacijos arba smegenų edema sukelia intrakranijinį spaudimą, kuris yra kupinas smegenų audinio išsikišimo per natūralias kaukolės arba dura mater kaulų angas.

Pereinamojo įterpimo (su para-hipokampo gyrus kablys) metu laikinas skiltelis išsikiša už smegenų palapinės krašto (palapinės tipo struktūra, ant kurios paprastai laikosi laikinas skilimas). Kabliukas - išsikišusios skilties vidurinis kraštas - spaudžia diencephaloną ir viršutinę kamieno dalį, sukeldamas išemiją ir infuziją iš audinių, kurie yra VARS dalis. Abiejų laikinų skilčių (centrinio įterpimo) įterpimas paprastai siejamas su dvišalėmis tūrinėmis masėmis arba difuzine edema ir sukelia simetrišką vidurinės smegenų ir kamieno suspaudimą.

Smegenų tonzilių dalyvavimas yra susijęs su infraraudonųjų ar supratentinių (rečiau) tūrinių formavimu. Smegenų tonzilės, įkištos į didelę pakaušio kaklelį, suspausto smegenų kamieną ir blokuoja smegenų skysčio srovę, sukeldamos ūminę hidrocefaliją. Vklineniya ir po paradas, ir dideliame pakaušio atidaryme kelia grėsmę paciento gyvybei.

Šoniniame dislokavime cingulinis gyrus įsiskverbia po dideliu smegenų pjautuvu.

Koma ir stuporas

Pakartotiniai skausmingi dirgikliai negali pažadinti komatinių ligonių, o stuporą turintys pacientai paliekami tik trumpą laiką. Prieš koma foną, tik primityvūs refleksiniai judesiai (pvz., Dekerebravimas ir dekortavimas) sukelia stimuliaciją.

[2], [3], [4],

Koma ir stuporas

Diagnozė ir stabilizavimas turėtų būti atliekami vienu metu. Visų pirma, būtina užtikrinti kvėpavimo takų nuovargį, normalizuoti kvėpavimo ir kraujotakos funkciją. Retais kvėpavimo judesiais arba mažu O ₂ prisotinimu (pagal pulsoksimetrijos ar arterinio kraujo dujų sudėties kriterijus) nurodoma intubacija. Būtina koreguoti hipotenziją. Nustatykite gliukozės kiekį periferiniame kraujyje. Mažai gliukozės kiekio 100 mg tiamino švirkščiama į raumenis (siekiant išvengti Wernicke encefalopatijos vystymosi) ir 50 ml 50% gliukozės. Jei įtariamas opiatų perdozavimas, į veną skiriama 2 mg naloksono. Sušvelnus lūžio radiografinio išskyrimo požymius, kaklas stabilizuojamas standžiu ortopediniu apykakle.

Vidutinė laikinės skilties dalis įterpiama per smegenėlių lūpą. Įprasta priežastis yra ipsilaterinis erdvinis švietimas. Pirmosios poros ipsilaterinis nervas (vienpusis mokinio išplitimas ir fiksavimas, akių raumenų parezė), užpakalinė smegenų arterija (homoniminė hemianopsija) ir kontralateriška smegenų pėdos (ipsilaterinė hemiparezė) yra suspaustos. Tada išsivysto vidurinės smegenų ir kamieno suspaustos nuotraukos, pasireiškiančios sutrikusi sąmonė, patologinis kvėpavimas, mokinių fiksacija centrinėje padėtyje, okulocefalinių ir akių-vestibuliarinių refleksų praradimas (akys nesikeičia, kai galva keičiasi ir kalorijų testas), simetriškos parezės su dekerebringu griežta orchidėja. Pasirodo Cushingo refleksas (arterinė hipertenzija, ypač sistolinė ir bradikardija). Abiejų laikinų skilčių (centrinio pjūvio) poslinkis paprastai siejamas su dvišaliu tūrio formavimu ir veda prie simetriško vidurinės smegenų ir kamieno suspaudimo su jau aprašytais simptomais.

Smegenų tonzilių dalyvavimas yra infraraudonųjų ar supratentinių (rečiau) didelių gabaritų struktūrų pasekmė. Įžengus į didelę pakaušio dalį, smegenų tonzilės išspausdina smegenų kamieną ir blokuoja CSF srovę su ūminiu hidrocefalija. Simptomai: letargija, mieguistumas, galvos skausmas, vėmimas, meningizmas, nemalonūs akių judesiai, staigus kvėpavimo sustojimas ir širdies funkcija.

Anamnezė Medicininės apyrankės, rankinės ar piniginės turinys gali turėti naudingos informacijos (pvz., Dokumentus, vaistus). Turėtų būti apklausti giminės, SMP darbuotojai, policija apie incidento aplinkybes (pvz., Traukulius, galvos skausmą, vėmimą, galvos traumą, vaistus ar vaistus), siekiant išsiaiškinti situaciją, kurioje pacientas buvo rastas; maisto pakuotės, alkoholis, narkotikai, narkotinės ir toksiškos medžiagos turėtų būti tikrinamos ir saugomos cheminėms analizėms ir kaip galima įrodymai. Giminaičiai turėtų būti apklausti dėl neseniai užsikrėtusių pacientų infekcijų, psichikos problemų ir medicinos istorijos. Patartina pamatyti medicininius įrašus.

Objektyvus tyrimas. Medicininė apžiūra turėtų būti tikslinga ir veiksminga. Tarp trauminių smegenų pažeidimo požymių yra paraorbitinės hematomos („meškėnų akys“, sinonimas „akinių simptomas“), mėlynės už ausų (Battlel ženklas), hematotimpanumas, viršutinio žandikaulio judumas, nosies ir / ar otolikvoreya. Dažnai smulkūs galvos minkštųjų audinių ir mažų įėjimo kulkšnių mėlynės. Būtina ištirti akies pagrindą dėl optinių nervų, hemoragijų ir eksudato diskų edemos. Su pasyviu kaklo lenkimu (jei įrodyta, kad nėra sužalojimų!), Gali būti nustatytas standumas, nurodant subarachnoidinį kraujavimą ar meningitą. Kol lūžis nebus atmestas (pagal anamnezę, fizinę apžiūrą ir rentgeno spindulius), gimdos kaklelio stuburas turi būti imobilizuotas.

Padidėjusi kūno temperatūra arba petechialinis bėrimas rodo CNS infekcijos buvimą. Injekcijų pėdsakai kelia vaistų (pvz., Opioidų ar insulino) perdozavimo klausimą. Bitų liežuvis rodo konvulsiją. Savitas kvapas gali rodyti alkoholio intoksikaciją.

Neurologinis tyrimas. Neurologinis tyrimas nustato, ar smegenų kamienas yra pažeistas ar ne, ir kur pažeidimas yra CNS. Sąmonės, mokinių, akių judesių, kvėpavimo ir motorinio aktyvumo būklė padeda nustatyti CNS disfunkcijos lygį.

Bandoma pabusti pacientą pirmiausia verbalinėmis komandomis, po to šiek tiek sudirginti ir, galiausiai, skausmingais dirgikliais (pvz., Antakių, nagų ar krūtinkaulio). Glazgo koma skalėje atsakymai į stimulus vertinami pagal taškų skaičių. Akių atvėrimas, grimasos ir tikslingas galūnių pašalinimas, reaguojant į skausmingą stimulą, rodo santykinai nedidelį sąmonės sutrikimo laipsnį. Asimetrinis lokomotorinis aktyvumas, reaguojant į skausmo dirginimą, rodo židinio smegenų pusrutulių pažeidimus.

Kai soporas eina į komą, skausmo stimulai sukelia tik stereotipinių refleksinių pozų formavimąsi. Dekortavimo laikysena (rankų lenkimas ir priauginimas, kojų ištempimas) rodo smegenų pusrutulių, įskaitant kortikosterinalines ląsteles, pažeidimus, išlaikant smegenų kamieną. Decerebrinis nelankstumas (kaklo, nugaros, galūnių atramos, žandikauliai) reiškia viršutinių smegenų stiebo dalių pralaimėjimą. Lėtas paralyžius be jokio judėjimo yra rimto pažeidimo išilgai viso nervų ašies pasireiškimas, tai yra blogiausias judėjimo sutrikimo variantas. Asteriksas (fluttering tremor) ir multifokalinis mioklonus lydi medžiagų apykaitos sutrikimų, pvz., Uremija, kepenų nepakankamumas, hipoksija ir vaistų intoksikacija. Mutizmo atveju nėra reakcijos į variklį, tačiau išsaugomi raumenų tonai ir refleksai.

Kai pirmoji laikinojo skilties poslinkio terpės įterpimas pirmiausia išspaudžia trečiojo poros ipsilaterinį nervą (vienpusis mokinio išplitimas ir fiksavimas, akių raumenų parezė); galinė smegenų arterija (homoniminė hemianopija) ir priešinga kojos smegenys (ipsilaterinė hemiparezė). Tuomet sukuriamas vidurio smegenų ir kamieno suspaudimo vaizdas, pasireiškiantis sutrikusi sąmonė, neįprastas kvėpavimas, mokinių fiksacija centrinėje padėtyje, okulocepalinių ir okulovestibuliarinių refleksų praradimas (akys nesisuka, kai galva pasukama ir kalorijų testas), dvišalės parezės su dekerebracijos griežta orchemija raida. Susiliejęs refleksas (arterinė hipertenzija, ypač sistolinis ir bradikardija). Vidutinio smegenų spaudimo simptomai pasireiškia ir centriniu implantavimu.

Įdėjus smegenų tonzilius, pasireiškia letargija, galvos skausmas, vėmimas, meningizmas, nekonjuguoti akių judesiai, staigus kvėpavimo sustojimas ir širdies veikla.

Oftalmologinis tyrimas suteikia informacijos apie smegenų kamieno darbą. Tyrimas apima mokinių refleksus, akių judesių analizę, oftalmoskopiją (optinių nervų ir hemoragijų diskų edemą), kitų neuro-oftalmologinių požymių įvertinimą. Mokinių nelankstumas yra ankstyvas organinio pažeidimo pasireiškimas, o metabolinė koma ilgą laiką išlieka nepakitusi.

Jei nėra akių judesių, patikrinkite okulokepalinį refleksą „lėlės akies“ metodu: stebėkite akių judesius paciento galvos pasyviais posūkiais iš vienos pusės į kitą. Paprastai akių judėjimo sąmonės žmogus seka galvos judesius. Susižalojimo atveju šis metodas negali būti atliekamas, kol nebus pašalinta kaklo stuburo lūžis. Jei sąmonė yra prislėgta ir smegenų kamienas nėra pažeistas, tada, pasukant galvą, žvilgsnis atrodo ant lubų. Su smegenų kamieno pralaimėjimu, akys pakyla su galva, tarsi jos būtų pritvirtintos prie lizdų.

Nesant okulocepalinio reflekso, tiriamas okulo-vestibuliarinis refleksas (šalto kaloringumo tyrimas). Patvirtinus tembolinės membranos vientisumą, jis drėkinamas 30 sekundžių per išorinį klausos kanalą ledo vandeniu 10-40 ml kiekiu, naudojant švirkštą ir minkštą kateterį. Atsakydamas į sąmoningą pacientą (pvz., Psichogeninę komą), akių obuoliai nukreipiami į šoną, į kurią švirkščiamas vanduo, ir nistagmas priešinga kryptimi. Koma, išlaikydama kamieno funkcijas, abu akis taip pat užlenkia į dirginimo pusę, bet be nistagmo. Su organiniu kamieno ar gilios metabolinės komos pažeidimu nėra reakcijos arba ji yra nedrauginga.

Kvėpavimo pobūdis. Tiek pusrutulių, tiek diencephalono disfunkcija pasireiškia periodiškai kvėpuojant (Cheyne-Stokes arba Bio); vidurio smegenų ar viršutinių tilto dalių disfunkciją lydi centrinė neurogeninė hiperventiliacija, kurios kvėpavimo dažnis per 1 min. Ponsų ar medullačių pakenkimas paprastai sukelia ilgą gilų kvėpavimą (apneastinis kvėpavimas), dažnai virsta apnėja.

Tyrimai. Pradėkite nuo pulso oksimetrijos, periferinio kraujo analizę gliukozei ir širdies aktyvumo stebėjimą. Jie atlieka klinikinį kraujo tyrimą su leukocitų formulės ir trombocitų apibrėžimu, biochemijos mėginiais, elektrolitais, krešėjimu ir karbamido azotu. Nustatykite arterinio kraujo dujų sudėtį ir, jei diagnozė yra neaiški, patikrinkite karboksihemoglobino, sulfhemoglobino ir metemoglobino kiekį.

Kraujo ir šlapimo tepinėliai turi būti dažyti grame, pasėti augalus, atlikti standartinį toksikologinį patikrinimą, nustatyti alkoholio kiekį. Dažnai vienu metu vartojama daugiau nei vienas vaistas, todėl, jei įtariate apsinuodijimą narkotikais, paprastai nustatomi keli vaistai (pvz., Salicilatai, paracetamolis, tri-cikliniai antidepresantai). Būtina pašalinti EKG 12 laidų.

Kai priežastis nėra aiški, avarinis CT tyrimas smegenims be kontrastingumo nurodomas, kad būtų išvengta tūrio formavimosi, kraujavimo, edemos ir hidrocefalijos. Jei išlieka klausimų, pridėkite kontrastingumą, po kurio CT arba MRI gali atskleisti subdurinę hematomą izosensualinėje fazėje, kelis metastazes, sagito sinuso trombozę, herpetinę encefalitą ir kitas galimas priežastis, kurios nėra aptiktos įprastiniu CT nuskaitymu. Taip pat parodyta krūtinės radiografija.

Jei įtariama užkrečiama liga, atliekamas Lumbos punkcija, kad būtų galima įvertinti CSF spaudimą. CSF ląstelių tipai ir jų kiekis, baltymai, gliukozė sėjami, dažytos gramais, atliekamos specialios indikacijos (pvz., Kriptokoko antigenas, VDRL sifiliui, PCR herpes simplex virusui aptikti). Sąmonės neturintiems pacientams, prieš atliekant juosmeninę punkciją, CT reikia, kad būtų išvengta plataus intrakranijinio susidarymo ar okliuzinio hidrocefalijos, nes tokiais atvejais staigus smegenų skysčio slėgio sumažėjimas juosmens punkcijos metu yra pavojingas mirtinos avarijos pavojumi.

Jei diagnozė yra neaiški, EEG gali padėti: retais atvejais - aštrių bangų arba smailių kompleksų - lėta banga rodo, kad pacientas yra epistate, nors nėra išorinių spazmų. Tačiau daugeliu atvejų neoficialios lėtos, mažos amplitudės bangos, kurios yra įprastos metabolinei encefalopatijai, yra pastebėtos komoje EEG.

[5]

Komos ir stuporų prognozavimas ir gydymas

Sophoros ar komos prognozė priklauso nuo sąmonės priežasties, trukmės ir depresijos laipsnio. 3–5 balai Glazgo koma skalėje po traumos rodo mirtiną smegenų pažeidimą, ypač jei mokiniai yra fiksuoti ar ne su akių vestibuliariniais refleksais. Jei praėjus 3 dienoms po širdies sustojimo mokinių reakcija nepasireiškė, motorinis atsakas į skausmingus dirgiklius, pacientui iš esmės nėra tikimybės gauti palankią prognozę neurologiniais terminais. Kai koma siejama su barbitūratų arba grįžtamojo metabolizmo sutrikimų perdozavimu, net tais atvejais, kai visi stiebo refleksai išnyko ir nėra jokių motorinių reakcijų, visiško atsigavimo galimybė yra išsaugota.

Kartu su diagnostikos procesu avariniu režimu būtina stabilizuoti būseną ir išlaikyti gyvybines funkcijas. Daugeliu atvejų stuporas ir koma, būtinas hospitalizavimas intensyviosios terapijos skyriuje, siekiant užtikrinti mechaninę ventiliaciją ir stebėti neurologinę būklę. Konkretus gydymas priklauso nuo ligos priežasties.

Įterpiant į veną 25–100 gramų manitolio, endotrachinės intubacijos ir mechaninės ventiliacijos, teikiant PC0 ₂ arteriniame kraujyje, parodomas įterpimas. Kai navikas siejamas su smegenų augliu, reikalinga gliukokortikoidų injekcija (pavyzdžiui, 16 mg deksametazono į veną, po to 4 mg per burną arba į veną kas 6 valandas). Chirurginė dekompresija masėje turėtų būti atliekama kuo greičiau.

Sentor ir koma sergantiems pacientams reikia atidžiai ir ilgai prižiūrėti. Reikia vengti naudoti stimuliatorius ir opiatus. Maitinimas prasideda nuo galimo aspiracijos (pvz., Pakeliant galvutę); jei reikia, įvesti einostomą. Slėgio opų prevencijai reikia atkreipti dėmesį į odos vientisumą vietose, kuriose nuo pat ligos pradžios yra didelis odos slėgis. Konjunktyvo džiovinimo prevencijai naudojami vietiniai preparatai. Siekiant užkirsti kelią galūnių kontraktūroms, atlikti pasyvius judesius sąnarių gebėjimų ribose.