Gydymas glomerulonefritas

Glomerulonefrito gydymas nustato šiuos uždavinius:

• įvertinti, kaip puikiai veikia nefrito progresavimo aktyvumas ir tikimybė, ir ar jie pateisina tam tikrų terapinių efektų taikymo riziką;
• pasiekti atvirkštinę inkstų pažeidimo raidą (idealiu atveju - visiškas išgydymas);
• sustabdyti nefrito progresavimą arba bent lėtai pagreitinti inkstų nepakankamumą.

Etiologinis glomerulonefrito gydymas

Atvirkštinė inkstų pakenkimo raida gali būti pasiekta visų pirma etiologiniu požiūriu į gydymą, tačiau šį gydymą glomerulonefritu galima tik keliems pacientams. Etiologinis gydymas yra antibiotikų vartojimas po streptokokinio nefrito ir nefrito, susijusio su poakalia infekciniu endokarditu; antivirusiniai vaistiniai preparatai, susiję su virusu susijusiu glomerulonefritu; specifinis sifilio ir maliarinio, paratuberkuliozinio nefrito gydymas, išlaisvinant imuninius kompleksus ir visiškai išgydyti; naviko pašalinimas paraneoplastinio nefrozinio sindromo atveju; nutraukti vartoti tinkamą vaistą, kuris sukėlė narkotikų nefritą; nuolatinis abstinencija alkoholiniame nefritas, alerginių veiksnių pašalinimas nuo atopinio nefrito.

Atstatymas ne laiku pašalinti iš etiologiniu veiksniu yra labai reali, nes liudija mūsų stebėjimo pacientų nefritas sukelia poūmiam infekcinio endokardito, paraneoplastinis Jade paratuberkuloznym IgA-nefritas ir kt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeninė glomerulonefrito gydymas

Sukelti regresijos glomerulonefrito, sustabdyti arba sulėtinti progresavimą galime Pathogenetic gydymo glomerulonefrito, skirta tiems, kurie arba kitos patogenezės: imuninių procesų, uždegimas, intravaskulinė koaguliacija. Tam tikru mastu antihipertenzinis gydymas taip pat taikomas patogeneziniam gydymui, o kai kuriais atvejais - ir diuretikų gydymui.

Dauguma lėšų Pathogenetic terapija nefrito ( gliukokortikoidų, citotoksiniais preparatais, įskaitant selektyvius, heparinas, plazmaforezės) turi platų veiksmus, kad kištis į ilgo procesai dažnai sukelia sunkių komplikacijų, kuri leidžia skambinti savo metodais "aktyvus" arba "agresyvi" gydymo nefritas. Paskyrimas aktyvaus gydymo parodyta tose nefritą stadijas, kai akivaizdu, vaidmuo imuninių uždegiminių procesų ar intravaskulinės koaguliacijos ligos progresavimo.

Kompleksinis klinikinių apraiškų ir morfologinės ligos vaizdų įvertinimas yra optimalus būdas nustatyti proceso aktyvumo laipsnį ir nefrosklerozės sunkumą.

Glomerulonefrito gydymas yra toks:

• su didelio aktyvumo glomerulonefritu, ypač glomerulonefritu su nefroziniu sindromu, būtina naudoti imunosupresinį gydymą. Tik esant kontraindikacijoms dėl aktyviosios terapijos arba dėl to, kad dėl bet kokios priežasties neįmanoma atlikti tokio gydymo, gali būti tik simptominis gydymas, taip pat AKF inhibitorių ir statinų skyrimas;
• su pirmuoju atsiradusiu nefrozinio sindromo, ypač be hematurijos ir hipertenzijos, gydymas glomerulonefritu su gliukokortikoidais. Vėlesniais recidyvais gydymas prasideda nuo gliukokortikoidų (jei pirmoji gydymo gliukokortikoidų epizodika yra veiksminga), tada citostatikai arba ciklosporinas skiriami;
• su progresuojančiomis nefrito formomis (su sparčiu kreatinino kiekio padidėjimu) didelės dozės gliukokortikoidų ir citostatikų yra skiriamos viduje ir / arba impulsų forma;
• latentinis nefritas su proteinurija> 1 g / dieną AKF inhibitoriai;
• hematurinės formos taktikos nėra (žr. "IgA nefropatijos gydymas").

Šiuo metu nefritui gydyti naudojamos šios grupės: gliukokortikoidai, citotoksiniai vaistai, AKF inhibitoriai, antikoaguliantai, anagregunai, lipidų kiekį mažinantys vaistai; kai kuriais atvejais "mechaninė" imunosupresija - plazmaferezė - yra labai svarbi.

Gliukokortikoidai ir glomerulonefrito gydymas

Gliukokortikoidai kelis dešimtmečius išlieka viena iš pagrindinių nefrito patogenezės terapijos priemonių.

Veiklos mechanizmai

Gliukokortikoidai turi abu anti-uždegiminių ir imunosupresinį poveikį, trukdančius viena vertus, uždegiminių ląstelių funkciją ir humoralinių uždegimas veiksnių formavimas, ir kitas - imuninio atsako, su daugiau ląstelėje nei antikūno.

Pagrindiniai gliukokortikoidų veikimo mechanizmai, dėl kurių slopinamas uždegiminis atsakas ir imuninis atsakas:

• uždegiminių ląstelių ir imuninės sistemos persiskirstymas iš kraujotakos į kitus imuninės sistemos organus, dėl kurio sumažėja jų patekimas į uždegiminį fokusą ir taip slopinamas uždegiminės reakcijos vystymasis;
• slopinimas gamybos daugelio tarpininkų, dalyvaujančių atsparumą ir imuninis atsakas ir uždegimas (citokinų, metabolitai arachidono rūgšties, aktyvių deguonies radikalų, proteoliziniams fermentų, ir tt), taip pat sumažėjęs jautrumas šių uždegiminių ir imuninių ląstelių mediatorių (slopinimą membranos receptorių sintezės citokinams, receptorių antagonistų gamybai didinti ir kt.).

Įtaka uždegiminei reakcijai

Gliukokortikoidai trukdo visuose uždegiminio atsako etapuose. Gliukokortikoidų priešuždegiminio aktyvumo laipsnis yra susijęs su jų koncentracija uždegimo vietose ir todėl priklauso nuo dozės ir vartojimo būdo.

Gliukokortikoidai suardyti sukibimą žmogaus neutrofilų į kapiliarų endotelio, slopina makrofagų antplūdžio, paveikti jų funkcinių blokas išsiskyrimą citokinų (IL-1, IL-6, TNF-alfa, ir kt.) Ir slopinančios makrofagų gamybą tam tikras Proteolitiniai fermentai (kolagenazės, elastazės, plazminogeno aktyvatorius); tuo pačiu metu gliukokortikoidai slopina makrofagų priešvėžinį ir antimikrobinį aktyvumą.

Be to, vartojant į veną didelėmis dozėmis, gliukokortikoidai keičia glomerulų bazinės membranos cheminę struktūrą ir vėlesnį proteinurijos sumažėjimą.

Poveikis imuniniam atsakui

Žmonėms, gliukokortikoidai gali sukelti trumpalaikį limfopenija, slopina makrofagų antigeno pristatymą į T ląsteles, aktyvavimo T limfocitų (mažinant IL-2 gamyba) - pagalbininkas, slopintuvas ir citotoksinių pogrupius.

Priešingai nei T ląstelės, B ląstelės yra mažiau jautrūs gliukokortikoidams. Gliukokortikoidų poveikis antikūnų gamybai priklauso nuo dozės: mažai jo neturi įtakos, o didieji gali sumažinti imunoglobulinų kiekį (sumažinant T pagalbininkų aktyvumą).

Kad į veną didelėmis dozėmis gliukokortikoidai daryti didesnį poveikį T ląstelių: slopinimo citokinų, kurie didina glomerulų pamatinės membranos pralaidumą gamybos; imuninių kompleksų sukelto kraujagyslių pralaidumo sumažėjimas.

Su klinikinių pozicijas svarbu nepamiršti: slopinti leukocitų migraciją į uždegimo svetainių ir ląstelinį imuninį atsaką, reikia mažesnių dozių gliukokortikoidų, ir funkcinio veiklos leukocitų ir humoralinį imunitetą slopinimo - didesnių dozių gliukokortikoidų.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Indikacijos gliukokortikoidų paskyrimui nefritas

Dažni nefrito gliukokortikoidų skyrimo požymiai yra:

• Pažymėta inkstų veikla;
• esant nefroziniam sindromui be stipraus hipertenzijos ir hematurijos (morfologiškai - minimalūs glomerulų pokyčiai, mezangioproliferacinis ir membraninis nefritas).

Gydymo mažiau perspektyvus židinio segmentinės glomerulosklerozės, mesangiocapillary glomerulonefritas ir difuzinio glomerulosklerozės į bet įsikūnijimas glomerulonefritas rezultatus.

Toliau bus aptariamos konkrečios klinikinių morfologinių glomerulonefrito variantų indikacijos.

Gliukokortikoidų terapijos metodai (schemos) nefritas

Gliukokortikoidų vartojimas glomerulonefritui yra įvairių būdų (būdų). Norint pasiekti veiksmingų koncentraciją gliukokortikoidų imuninio uždegimas ir edemą inkstų audinio srityse, kuriose kraujo srautas yra žymiai sumažintas, veiksmingą 2 režimą administravimo gliukokortikoidų - aukštą paros dozė yra aukštos ir vidutiniškai didelėmis dozėmis gliukokortikoidų (prednizolonas) į vidų ir intraveninio vartojimo Ultraaukšto dozę (ankštinių augalų) gliukokortikoidų (metilprednizolonas ar prednizolonas).

Dienos suvartojimas didelėmis prednizolono dozėmis

Priklausomai nuo glomerulonefrito prednizolono didelėmis dozėmis sunkumo [1-2 mg / kghsut) 1-2 mėnesius] gali suteikti vidun 2-3 valanda (pagrindinė dalis rytinėmis valandomis), arba vieną kartą per ryto. Pirmuoju atveju, kai dalinai skiriant prednizoloną, geresnis inkstų uždegimo kontrolė yra pasiekiamas, tačiau labiau greitas šalutinis poveikis yra labiau linkęs vystytis ir labiau ryškus. Todėl kai kurie autoriai rekomenduoja pirmąją galimybę (klinikinius pagerėjimo požymius) perduoti pacientui nuo dalinio iki vienkartinio priėmimo. Tada, kai pasiekiamas teigiamas poveikis, paros dozė lėtai sumažinama iki mažiausią galimą paros lygį.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Skiriant didelę prednizolono dozę kas antrą dieną

Gydant gliukokortikoidais per dieną yra daug mažiau nei vartojant per parą, hipotalaminės-hipofizės-antinksčių sistemos funkcija yra slopinama. Šiuo atveju prednizolono dozė, kurią pacientas kas rytą skiria kas antrą dieną, yra lygi dvigubai paros paros dozei. Šis metodas dažniausiai naudojamas pediatrijos praktikoje, rečiau suaugusiems. Veiksmingumas yra artimas įprastinei sistemai, tačiau šalutinis poveikis yra mažiau paplitęs, vaikai neturi augimo sulėtėjimo. Toks pakaitinis režimas yra ypač skirtas palaikomajam gydymui.

Pulsinis gydymas metilprednizolonu

Norėdami greitai pasiekti labai aukštą koncentraciją gliukokortikoidais kraujo plazmoje impulsų veną metilprednizolono daugelį metų naudojami inkstų transplantato atmetimo krizėms gydymą. Paprastai komplikacijų skaičius buvo mažas. Panašus požiūris yra naudojamas progresuojančią pjautuvinio glomerulonefrito, ir kitų sunkių formų glomerulonefritą, ir be teka formavimo Semilunar (pvz difuzinės proliferacinio glomerulonefrito pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige). Procedūra susideda iš į veną lašinamas 20-40 min 0,5-1,5 g metilprednizolono (arba prednizolono, yra šiek tiek mažiau veiksmingas šioje situacijoje), kuris yra kartojamas 2 daugiau kartų per šių dienų, suminė dozė 3-4 g vaisto . Su beveik 30 metų patirtimi tokio administravimo gliukokortikoidų (nuo 1977) metodo taikymo, mes manome, kad yra gana saugus būdas greitai pasiekti kontrolę sunkus uždegimas tyrimuose. Šis metodas yra draudžiamas pacientams, sergantiems sunkia hipertenzija, taip pat su miokarditu ar sunkia kardiomiopatija.

Pagalbinė terapija

Po gydymo didelėmis dozėmis (paprastai per 2 mėnesius) sumažinti dozę (paprastai per tą patį laikotarpį, o sisteminių ligų lėčiau) remti (10-20 mg / per parą) metu. Laikas palaikomąją terapiją, empiriškai nustatė, tipiškai nuo 2 mėnesių, kartais (ypač glomerulonefritas, susijęs su sisteminėmis ligomis) reikalauja ilgalaikio palaikomojo gydymo, net kelerius metus, o vartojo kas antrą dieną sukelia mažiau šalutinių poveikių, nei kasdien gliukokortikoidų terapiją, į įskaitant atvejus, kai gliukokortikoidų dozė pakaitiniam gydymui yra 2-3 kartus didesnė už paros dozę. Šiuo atžvilgiu, geriausias taktika palaikomasis gydymas gliukokortikoidais laikomas sumažinti paros dozę žemiausiu lygmeniu ir tada pereiti prie kintamosios režimo naudojant 2 kartus per parą dozę registratūroje.

Jei iš glomerulonefritas veiklos ar slopinimas palaiko inkstų funkcija normali reikalauja pernelyg didelių dozių gliukokortikoidų, jei yra greitai šalutinis poveikis gliukokortikoidų terapiją, patartina receptų citostatinio poveikį. Tai leidžia vartoti mažesnes gliukokortikoidų dozes ir taip sumažinti šalutinio poveikio riziką.

Gliukokortikoidų šalutinis poveikis

Neigiamas poveikis gliukokortikoidais gali greitai atsirasti (euforija, depresija, nemiga, padidėjęs apetitas, kortikosteroidų psichozė, skysčių susilaikymas, sumažėjusi gliukozės toleranciją), ir šiek tiek laiko po gydymo (nutukimas, miopatija, strijos, odos atrofija, hirsutizmas, katarakta, augimo sulėtėjimas pradžioje , steroidų diabetas, osteoporozė, avaskulinė nekrozė ir kaulų lūžiai, spuogai ir oportunistinių infekcijų). Pirmiausia išnyksta nutraukus gydymą gliukokortikoidais, o pastarasis gali būti saugomi ilgą laiką.

Staigus gliukokortikoidų eliminavimas po ilgo priėmimo sukelia gyvybei pavojingą antinksčių krizę. Ateities antinksčių krizės požymiai yra negalavimas, karščiavimas, raumenys ir galvos skausmas, prakaitavimas ir hipotonija su šiltais galūnes dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo.

Citostaziniai (citotoksiniai) vaistai ir glomerulonefrito gydymas

[22], [23], [24], [25]

Alkiliuojantys agentai (ciklofosfamidas ir chlorobutinas)

Ciklofosfamidas (CFA) ir chlorbutinas yra alkiluojantys junginiai, kurie įsisavinami į žarnyne, o po to paverčiami aktyviais metabolitais kepenyse. Pagrindinis šių metabolitų veikimo mechanizmas yra nukleino rūgščių kryžminis susiejimas, kuris sutrikdo informacijos transkripcijos procesą, būtiną baltymų sintezei ir atitinkamai ląstelių dalijimui.

[26], [27]

Ciklofosfamidas

Ciklofosfamido pusinės eliminacijos laikas yra 6 valandos, o tai pailgėja kartu su alopurinoliu. Esant labai didelėms dozėms, ciklofosfamidas slopina visų kūno ląstelių padalijimą ir kliniškai yra svarbiausių kaulų čiulpų slopinimo pasekmių. Kai geriamos dozėmis, kurie sumažina baltųjų kraujo ląstelių lygį iki 3000 ląstelių. / Ml (ląstelių skaičius 1500 neutrofilų. / L), imuninis atsakas į naujų antigenų (sukeliamas abiejų T ir B ląstelių) slopinamas. Šie ciklofosfamido mažiau poveikio uždegimo dozės, gali slopinti fibroblastų proliferaciją ir tokiu būdu fibrozės vystymąsi, tačiau jo pagrindinis poveikis - imuninės sistemos slopinimą.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Ciklofosfamido vartojimas viduje

Ciklofosfamidas paprastai vartojamas 2-2,5 mg / (kilogramo) dozėmis per burną. Sunkus inkstų pažeidimas (greitai progresuojančio glomerulonefrito tipo) ir sisteminis vaskulitas gali prasidėti nuo 3,5-4 mg / kg kūno svorio dozės). Tikimasi, mažėjimas leukocitų skaičius periferiniame kraujyje maždaug 3500 ląstelių. / Ul (bet ne mažiau kaip 3000 ląstelių. / L), neutrofilų kiekis yra 1000-1500 Cl. / Ml. Baltųjų kraujo kūnelių skaičius mažėja per kelias dienas ar savaites. Per šį laikotarpį labai svarbu, kad sukelti imuninės sistemos slopinimą bent kas antrą dieną patikrinti leukocitų skaičius periferiniame kraujyje, todėl, kad kai mažinant skaičių žemiau leistinos dozės lygį skaičių galima sumažinti ar panaikinti.

Leukocitų kiekio stabilizavimui jų kiekis turi būti stebimas bent kartą per 2 savaites. Laikui bėgant reikia sumažinti ciklofosfamido dozę, būtiną leukocitų tinkamam palaikymui palaikyti. Jei kartu su ciklofosfamidu prednizolono (kuris apsaugo kaulų čiulpų slopinimas), tada sumažinti prednizono dozę reikia sumažinti ir ciklofosfamidu dozė.

Ciklofosfamido gydymo šalutinis poveikis

Šalutinis poveikis dėl ciklofosfamidu gydymo gali būti trumpalaikis, išnyksta po gydymo nutraukimo (pykinimas, vėmimas, viduriavimas, alopecija, ir infekcijos besivystančio į leukopenija), ir ilgalaikių (gedimo lytinių liaukų su vėlesniu nevaisingumo tikimybe, kas būtina perspėti pacientus, hemoraginis cistitas, teratogeninio poveikis, navikai ir lėtinės infekcijos). Kai kumuliacinė dozė 200 mg / kg Sunkieji tikimybę šalutinis poveikis yra nedidelis, tačiau jis padidina gerokai didesniu kumuliacinė dozė 700 mg / kg. Šiuo atžvilgiu, kai kalbama apie ilgalaikio gydymo ciklofosfamidu pacientų (ypač jauni vyrai) klausimą reikia informuoti juos apie galimas komplikacijas. Esant labai didelėms dozėms, gali pasireikšti nepakankamos ADH sekrecijos sindromas.

Intraveninis pulso gydymas ciklofosfamidu

Mokslininkų komanda nefrologija, vadovaujama J. Balow ir A. Steinberg (National Institutes of Health, JAV), pradžioje 80-ųjų siūloma pacientams, sergantiems sistemine raudonąja glomerulonefritas "impulso terapija" ciklofosfamidu, kuris yra laikomas šiuo metu gydymo, ir yra labai veiksminga tuo pačiu metu yra mažiau šalutinio poveikio nei įprastų ciklofosfamidų nurijimo. Mes naudojo 0,5-2,0 g / m dozę ² kūno paviršiaus ploto, iššauktų ląstelių kiekį ne daugiau kaip 2000- 3000 ląstelių. / L, kuri atsiranda tarp dienų 8-12 m baltųjų kraujo sumažėjimą, tada leukocitai yra grąžinami į įprastą apie 3 minutes savaitę. Pulsai buvo naudojami kas 3 mėnesius, gydymo trukmė buvo 2 metai ar daugiau. Buvo nustatyta, kad komplikacijų dažnumas šlapimo pūslėje šiame režime (1 impulso per 3 mėnesius) yra žymiai sumažėjęs. Tai tikriausiai dėl to, kad sąlyčio toksiškų metabolitų ciklofosfamido su šlapimo pūslės sienos trukmė sumažinama iki maždaug 36 valandų per 3 mėnesius ir, kuriame bendra dozė per 3 mėnesius taip pat mažėja. Infekcijos su tiek sunkių ir mažiau rimtas (pvz, herpes zoster), toliau kilti, ypač per maksimaliai sumažėjo leukocitų skaičius. Rimta problema išliko amenorėja, nors jos dažnis šiek tiek sumažėjo (45% vietoj 71%, kuris stebimas ilgai vartojant per burną).

Vėlesniais metais, tai ir dar daugiau iš kelių centrų buvo pasiūlyta naujų rūšių naudojimo ciklofosfamidu, ypač su į pulsas padidinti iki 1 kartus per mėnesį pradinio etapo gydymo nuo vilkligės gydymą, taip pat lėtinės idiopatinės glomerulonefritą. Gydymo veiksmingumą galima vertinti ne anksčiau kaip 6 mėnesius. Jei yra sutrikimų požymių, tęskite gydymą glomerulonefritu dar 3 mėnesius; ateityje - jei reikia, kad tęsti gydymą, pertraukos tarp impulsų turėtų būti padidintos iki 2-3 mėnesių. Šalutinio poveikio atsiradimo rizika priklauso nuo bendros vaisto dozės.

Atliekant pulso gydymą ciklofosfamidu, turi būti įvykdytos šios sąlygos:

• siekiant užkirsti kelią sunkus kaulų čiulpų slopinimui narkotiko dozė turi atitikti GFG lygio, kaip ciklofosfamido metabolitai išsiskiria per inkstus (preparatas yra įvedamas į veną 150-200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo 30-60 min):
  • esant normaliam CF, 15 mg / kg paciento kūno svorio (arba maždaug 0,6-0,75 g / m ² kūno paviršiaus ploto);
  • su CF mažiau kaip 30 ml / min - 10 mg / kg (arba apie 0,5 g / m ² ).
• griežta kontrolė baltųjų kraujo ląstelių skaičius per 10 ir 14 dieną po impulso terapija: Falling baltųjų kraujo ląstelių skaičius - 4000 ląstelių / mm - padidinti kitą dozę <2000 ląstelių / mm sumažinti kitą dozę 25%, su leukocitų lygiais.>. Ciklofosfamidas 25% (iki 1 g / m ² );
• pykinimo ir vėmimo profilaktikai rekomenduojame serotonino receptorių antagonistai Reglan 10 mg 3 kartus per dieną, 4-8 mg ondansetrono į vidų 3-4 kartus kas 4 h (Arba - arba navoban Latran); gali būti sujungta su vienkartine 10 mg deksametazono doze;
• kad būtų užkirstas kelias toksinį poveikį metabolitų ciklofosfamido dėl šlapimo pūslės gleivinės: šlapimo dažnis stimuliacijos (aukštas vartojimo viduje skysčio) ir ją gauna MESNA susiejimui šlapimo pūslės toksiški metabolitai (4 kartus kas 3 valandas, kuriame bendra dozė atitinka 80% nuo ciklofosfamido dozės).

Naudojant matematinius modeliavimo nustatė prognozinius požymius, todėl pacientas prisiimti anksto jautrumą itin didelėmis dozėmis ciklofosfamido terapija, taip išvengiant nereikalingų paskirties imunosupresantus. Analizės rezultatai, atlikti 44 pacientams, sergantiems glomerulonefritu, rodo, kad:

• glomerulonefrito gydymas su ypač didelėmis ciklofosfamido dozėmis patenkina daugumą (89%) pacientų, sergančių lėtiniu glomerulonefritu;
• gydymo pabaigoje teigiamas poveikis buvo pastebėtas beveik 50% pacientų, anksčiau priešinčių geriamuoju imunosupresiniu gydymu;
• geras ilgalaikis rezultatas gali būti tikimasi, pacientams su normalia kreatinino lygį ir trukmę ligos yra ne daugiau kaip 2 metai. Prognozė tikslumas (ypač esant aukštesnei kreatinino lygio apribojimų ir daugiau nei 2 metų ligos) padidina per inkstų biopsijos: veiksmingumas būtų didesnis gali būti laikomi MN ir MPGN uh, žemesnysis - su židinine segmentinės glomerulosklerozės, ir sklerozuojantis glomerulonefrito įgyvendinimo variante. Tačiau labai svarbu imunologinio veikla etapų procesas: kai visi morfologinės pateiktos realizacijos išlikimo, esant aukštam morfologinės indekso veiklos;
• norint pasiekti poveikį (pacientams, kurie gali jautriai reaguoti į ciklofosfamidą), būtina ilgalaikis gydymas glomerulonefritu (ne mažiau kaip 6,0 g ciklofosfamido 6 mėnesius ar ilgiau). Nepakankamas gydymas smarkiai pablogina prognozę, ypač padidėjus kreatinino kiekiui;
• teigiamas paciento atsakas iki gydymo kurso pabaigos (visiškas ar dalinis remisija) - geros ilgalaikės prognozės rodiklis;
• greito atsakymo nebuvimas daro gerą prognozę mažai tikėtina.

Chlorbutinas

Priskirkite dozę 0,1-0,2 mg / kght). Pusinės eliminacijos laikas yra 1 valanda; jis visiškai metabolizuojamas. Chlorobutinas veikia lėčiau nei ciklofosfamidas, o su ja susijęs kaulų čiulpų slopinimas vystosi lėčiau ir dažniau yra grįžtamas. Šalutinis poveikis yra virškinimo trakto sutrikimai ir gonadalių nepakankamumas. Rečiau pasitaikantis šalutinis poveikis yra plaučių fibrozė, konvulsiniai priepuoliai, dermatitas ir toksiškas kepenų pažeidimas. Nedažnai atsiranda rečiau nei gydant ciklofosfamidu.

Jaunesnių vyrų ciklofosfamidas yra geresnis (mažiau gonadotoksiškas nei chlorbutinas) <2 mg / (kg) dozėje; moterims ir pagyvenusiems vyrams - chlorbutinas (kiaušidės mažiau jautrūs alkilinančių vaistų toksiniam poveikiui) 0,15 mg / (kg) dozėje.

[36], [37]

Antimetabolitai ir glomerulonefrito gydymas

[38], [39], [40]

Azatioprinas

Azatioprinas, hipoksantino purino bazės analogas, yra 6-merkaptopurino darinys. Azatioprino metabolitai slopina fermentus, kurių reikia DNR sintezei, todėl slopina bet kokį imuninį atsaką, reikalaujantį dalijimąsi ląstelėmis. Azatioprino imtis 1-3 mg / kg kūno svorio / kghsut), kur dozė yra sureguliuotas taip, kad būtų išlaikytas leukocitų kiekis kraujyje skaičių dozė yra ne mažiau kaip 5000 ląstelių. / Ml. Pagrindinis šalutinis poveikis yra kaulų čiulpų slopinimas, ypač neuropatija su infekcijų vystymu. Kitų komplikacijų anemija, trombocitopenija, hepatitas, dermatitas, stomatitas, alopecija, skrandžio ir žarnyno sutrikimų ir rizika yra didesnė besivystančių navikų, ypač odos vėžio ir limfomos.

Apskritai, palyginus su ciklofosfamidu, azatioprinas veikia mažiau veikiant inkstų uždegimui, tačiau sukelia mažiau rimtų komplikacijų. Pacientams, kuriems yra inkstų funkcijos nepakankamumo požymių, azatioprino nerekomenduojama vartoti kartu su alopurinoliu, kuris blokuoja jo inaktyvaciją.

[41], [42], [43], [44],

Selektyvūs imunosupresantai ir glomerulonefrito gydymas

Ciklosporinas A

Ciklosporinas A - ciklinis polipeptidas grybelinė kilmė - yra sintetinamas 1980 Kadangi organizmas yra eliminuojamas per kepenis per tulžies latakų. Poveikis ciklosporino A nuo imuninio atsako ne tik dėl to, kad slopinimo aktyvumą, T-pagalbininkas ląsteles nuo antigeno pateikimo metu, tačiau gamyba IL-2, platinimu citotoksinių T ląstelių, o taip pat netiesiogiai (per slopinimą, T-ląstelės) įjungimas B ląstelių. Dėl jau sukurto antikūnų atsako ciklosporinas A neturi jokio poveikio.

Didžiausia patirtis su ciklosporinu A buvo kaupiama inkstų transplantacijos metu. Pastaraisiais metais ji buvo naudojama steroidams atspariam nefroziniam sindromui gydyti, o mažesnės dozės buvo skirtos nefrotoksiniam poveikiui išvengti, negu inkstų transplantacija. Remiantis kai kuriais duomenimis, skirtingai nei pacientai, kuriems buvo transplantuotas inkstas, ciklosporino A veiksmingumas pacientams, sergantiems glomerulonefritu, nėra taip aiškiai susijęs su vaisto koncentracija kraujo plazmoje.

Ciklosporinas A gali būti alternatyvus gydymas pacientams, sergantiems glomerulonefritu, turinčiu steroidų ir steroidų priklausomą nefrozinį sindromą. Daugiausia, tai yra pacientams su minimaliais pokyčiais (lipoid nefroze) ir židinio segmentinės glomerulosklerozės į patogenezės kurios vaidina svarbų vaidmenį perprodukcijos limfokinus nuslopinti su ciklosporinu A

Teigiamų gydymo rezultatų dažnis yra mažiausiai 80%, o FSGS - 50%. Remiantis mūsų pastebėjimais, gydymas glomerulonefritu ir ciklosporinu A buvo susijęs su remisija 20 iš 25 pacientų, turinčių steroidų ir steroidų atsparių nefrozinio sindromo.

Prieš pradedant gydymą, būtinai atlikti inkstų biopsiją : intersticinė sklerozė, kanalėlių atrofija ir kraujagyslių pažeidimai trukdo ciklosporino A paskyrimas vyresniems nei 60 metų pacientams, narkotikų padidina besivystančių navikų rizika.

Pradinė ciklosporino A dozė suaugusiems žmonėms yra 2,5-5 mg / kg, vaikams - 6 mg / kg. Atsižvelgiant į glomerulonefrito morfologiją, proteinurija paprastai mažėja per 1-3 mėnesius. Ciklosporino A kiekis kraujyje ne visada koreliuoja su gydymo veiksmingumu, tačiau jis yra naudingas, siekiant stebėti vaisto vartojimo aiškumą pacientams ir aptikti galimą ciklosporino A sąveiką su kitais vaistais. Privaloma inkstų funkcijos kontrolė: padidėjus kreatinino kiekiui 30%, lyginant su pradiniu, reikia mažinti ciklosporino A dozę 30-50%.

Labiausiai rimtas šalutinis poveikis yra nefrotoksinis poveikis, kuris priklauso nuo dozės ir paprastai yra grįžtamas, ir hipertenzija, kuri yra susijusi su aferentinių glomerulų arteriolių spazmu.

Kitas šalutinis poveikis yra hipertrichozė, dantenų hipertrofija (su azitromicinu ir galbūt su metronidazolu).

Ciklosporinas nefrotoksinis kai lėtinis administravimas kliniškai dažnai sunku įvertinti. Nepertrauktos priimantis ciklosporinas už 12-38 mėnesius kartu gerokai padidinti tubulo-intersticinė fibrozė, su savo svoriu Kartotinių biopsijų koreliuoja su suma segmentinės glomerulų skleroze pirmajame biopsija, lygiai kreatinino pirmą kartą iš biopsijos, ir ciklosporino didesnis kaip 5 dozės , 5 mg / kg per parą. Nefrotoksiškumas gali būti kliniškai nereikšmingas, nes numatytas tiesioginis ryšys tarp struktūrinių pažeidimų sunkumą ir inkstų funkcijos narei ne. Norėdami išvengti nefrotoksinis būtiną pakankamą skysčių ir išsiuntimo kiek įmanoma, kitų inkstams vaistų, ypač nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, nes pacientams, sergantiems hipovolemija prostaglandinų blokada gali žymiai sutrikdyti inkstų kraujotaka.

Po ciklosporino A panaikinimo, nefrozinio sindromo ir steroidų priklausomo nerimetinio sindromo atkrytis gali tapti priklausomas nuo ciklosporino A priklausomybės. Tačiau pacientai, sergantiems steroidų terapijos komplikacijomis, toleruoja ciklosporiną A gana gerai.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Takrolimuzas (FK-506) ir mikofenolato mofetilas

Šiuo metu bandoma taikyti naujus imunosupresantai nefrologijos srityje - takrolimuzą ir mikofenolato mofetilą.

Takrolimuzas (FK-506) - kalcineurino inhibitorius, kurio veikimo mechanizmas yra artimas ciklosporinui A, palyginti selektyviai slopina CD4 T pagalbininkus; galbūt šiek tiek slopina citokinų išleidimą; yra įmanoma, kad negalima atmesti slopinamojo poveikio kraujagyslių pralaidumo faktoriaus gamybai. Eksperimento metu FK-506 įvedimas neleido vystytis autoimuniniam nefritui žiurkėms.

Takrolimo turi tą pačią spektras, kaip daugelio šalutinis poveikis, kuris ciklosporino A: ūmus ir lėtinis nefrotoksiškumo, neurotoksiškumo, hipertenzija, hiperlipidemija, padidėjęs kalio kiekis, ir šlapimo rūgšties.

Mikofenolato mofetilo, mikofenolio rūgšties darinys - inozino monofosfato dehidrogenazės inhibitorius, išeikvoja guanidininius nukleotidų ląstelių, selektyviai slopina T ir B-limfocitų, antikūnų gamyba ir formavimo citotoksinių T limfocitų proliferaciją. Be to, glikozilinimas slopina adhezijos molekulių, kurios gali paveikti limfocitų antplūdžio į uždegiminių pakitimų transplantacijos yra atmestas. Taikoma daugiausia transplantacijai. Slopina proliferaciją audinių kultūroje, mezenchimos ląstelės žiurkės ir žmogaus vystymosi be ląstelių nekrozė arba apoptozę.

Mycophenolate mofetil yra sunkus šalutinis poveikis, iš virškinimo trakto skaičius: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, - dėl kurių būtina sumažinti dozę arba atšaukti glomerulonefritą. Leukopenija vystosi tokiu pat dažniu, kaip ir azatioprino paskyrimas. Oportunistinių infekcijų vystymosi rizika didėja.

Naujoji vaisto formos forma (myforth), tirpsta tik žarnyne, sukelia mažiau šalutinių poveikių virškinimo trakto daliai ir atveria kelią plačiau naudoti šį vaistą.

Klinikinių stebėjimų, susijusių su glomerulonefritu, vis dar nedaug. Taigi F. Schweda ir kt. (1997) pasiekė remisiją gydant takrolimuzu jaunai moteriai su minimaliais glomerulų ir NS atsparių gliukokortikoidų ir ciklosporino A pokyčiais 20 mėnesių be matomų šalutinių poveikių. M. Choi ir kt. (1997 m.) Vartojo mikofenolato mofetilo 8 pacientams, kuriems buvo steroidų arba ciklosporino A priklausomas nefrozinis sindromas (su skirtingu morfologiniu pagrindu) gydyti, - 6 pacientų būklė pagerėjo. Didžiausias patirties gauti kontroliuojamų tyrimų pacientams su difunduoti proliferacinė vilkligės, kuris buvo naudojamas kaip didžiausiam mofetilamikofenolat [Chan, 2000] arba remti [Contreras, 2004] terapija. Pagrindinė išvada iš šių tyrimų: Mycophenolate mofetil yra toks pat veiksmingas kaip ciklofosfamidu, todėl nefritas remisija, bet padidina pacientų, nes mažiau septinių komplikacijų išlikimą.

Kombinuotas glomerulonefrito gydymas

Tarp kombinuotų gydymo būdų dažniausiai gydomi gliukokortikoidai su citostatikais ir vadinamuoju 4 komponentų režimu.

Gliukokortikoidai kartu su įvairiais citostatikais gali būti vartojami per burną, taip pat parenteraliai. Tokiu būdu, pavyzdžiui, atliekamas su metilprednizolono impulso terapija prieš pavartojimo prednizoną ir citotoksinių vaistų, ciklofosfamido impulso terapija ir metilprednizolono. Taikyti būti derinama schema impulsų terapija: į 1-osios dienos į veną ciklofosfamidu 800-1200 mg ir 1000 mg metilprednizolono ar prednizolonu, kitas dvi dienas - tik metilprednizolono ar prednizolonas.

S. Ponticelli ir kt. Pasiūlė savitą recepcijos schemą su kintamuoju gliukokortikoidų ir citostatikų. (1984). Per pirmuosius 3 dienų iki 1 mėnesių gydymo į veną metilprednizolono (1000 mg) į kitą 27 dienų metilprednizolono kasdieniniam peroraliniam dozės 0,4 mg / kg kūno svorio, t.y. 28 mg, kurio kūno svoris 70 kg; Antrojo gydymo mėnesio metu pacientas vartoja chlorobutiną tik labai didelėje 0,2 mg / kgz dozėje. 14 mg, kurio kūno svoris 70 kg. Šis 2 mėnesių ciklas kartojamas 3 kartus; bendra gydymo trukmė yra 6 mėnesiai.

[53], [54]

Šeši mėnesių gydymas metilprednizolonu ir chlorobutinu ("PONTICELLI schema")

A. Mėnesiai 1, 3, 5

Metilprednizolonas - 1000 mg į veną 3 dienas, vėliau vartojant prednizoloną 0,5 mg / kgz) - 27 dienas.

B. Mėnesiai 2-oji, 4-oji, 6-oji

Chlorbutinas - 0,2 mg Dkgsut) - per 30 dienų

Rekomendacijos:

Intraveninis metilprednizolonas - dozę galima sumažinti iki 500 mg vienam impultui pacientams, kurių kūno svoris mažesnis nei 50 kg.

Chlorbutinas - dozė turėtų būti sumažinta iki 0,1 mg / kgh), kai baltųjų kraujo kūnelių kiekis yra mažesnis nei 5000 ląstelių / mm ³ ir visiškai eliminuojamas mažesne kaip 3000 ląstelių / mm ^{3 koncentracija}.

Galimi pakeitimai

Chlorbutinas dozėje yra 0,1 mg / kg per parą:

• jauniems vyrams išvengti azoospermijos;
• kuriems po 1 mėnesio gydymo atsirado leukopenija.

1968 g. P.Kincaid-Smith siūloma sujungti greitai progresuojantis glomerulonefritas imunosupresantų (prednizono ir citotoksinių agentų) apdorojimas antikoaguliantų (heparino, po to jo pakeitimo varfarino) ir trombocitų agregacijos (dipiridamolio 400 mg / dieną). Vėliau šis derinys vadinamas 4 komponentų schema. Panašios schemos taip pat naudojamos, kai vietoj ciklofosfamido naudojamas chlorbutinas. Be to, yra numatytas pakeistosios schemos 8 savaites prednizolono 60 mg / per dieną, azatioprino 2 mg / kghsut) dipiridamolio 10 mg / kghsut), heparinu - dozėmis, kuri sukelia dubliavimas, trombino laiką. Tada, per metus tęsti gydymą su azatioprino glomerulonefrito ir dipiridamolio tokiomis pačiomis dozėmis kaip pakeisti heparino fenilinom (dozėmis, kurios sukelia protrombino laiko dvigubai didesnis). Panašios schemos rekomenduojamos be prednizolono.

Kai kuriems pacientams, kuriems yra lėtai progresuojantis inkstų nepakankamumas, agresyvus gydymas kortikosteroidais ir (arba) citostakais gali pagerinti inkstų funkciją. Tuo pat metu inkstų nepakankamumas sergantiems pacientams yra jautresnis imunosupresantų šalutiniam poveikiui. Šiuo požiūriu glomerulonefritą reikia gydyti tik su realiomis galimybėmis tobulėti.