Inkstų biopsija

Biopsija yra visą gyvenimą trunkantis audinių morfologinis tyrimas.

Inkstų biopsija naudojama inkstų ligoms diagnozuoti ir gydymo taktikai nustatyti. Diagnostinė inkstų biopsija taikoma išnaudojus kitų, mažiau invazinių instrumentinių metodų galimybes, įskaitant tiesiosios žarnos gleivinės, nosiaryklės, odos ir limfmazgių biopsiją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacijos inkstų biopsijai

Būtina išsiaiškinti masinės organinės proteinurijos priežastis, pirmiausia nefrozinį sindromą, inkstų hematuriją, hipertenziją, tubulopatiją. Biopsija leidžia atskirti pirminį (Bright) nefritą nuo nefropatijos sisteminių ir metabolinių ligų, vaskulito, amiloidozės kontekste, nustatyti amiloido tipą, o tai svarbu taikant diferencijuotą pirminės ir antrinės amiloidozės terapiją. Esant inkstų pažeidimui (mikrohematurija, nefrozinis, ūminis nefritinis sindromas ), kuris prisijungė pirmaisiais ligos metais sergant nuo insulino nepriklausomu cukriniu diabetu, paprastai atliekama inkstų biopsija. Hipertenzijos, išliekančios po sunkios nėštumo nefropatijos, prognozė labai priklauso nuo morfologinio nefropatijos varianto: endoteliozės, židininės segmentinės glomerulosklerozės, tarpląstelinių arterijų sklerozės.

Inkstų biopsija indikuotina esant neaiškios etiologijos ūminiam inkstų nepakankamumui. Tuo pačiu metu ji radikaliai pakeičia diagnozę ir gydymo taktiką daugiau nei pusei pacientų, sergančių ūminiu inkstų nepakankamumu, atskleidžiant sparčiai progresuojantį glomerulonefritą (14%), kuriam reikalingas imunosupresinis gydymas, alerginį ūminį tubulointersticinį nefritą (11%), nekrozuojantį vaskulitą (20%). Didelę praktinę reikšmę turi skirtumas tarp vaistų sukelto ūminio tubulointersticinio nefrito, kuriam reikalingas gliukokortikoidų gydymas, ir vaistų sukelto prerenalinio ūminio inkstų nepakankamumo, vaistų sukeltos ūminės kanalėlių ir žievės nekrozės, intratubulinės blokados.

Inkstų biopsija daugiausia lemia bendrą inkstų terapijos strategiją. Sergant išemine inkstų liga ir kita renovaskuline hipertenzija, inkstų biopsijos rezultatai leidžia pasirinkti chirurginio gydymo taktiką – inkstų arterijos angioplastiką arba nefrektomiją. Nefrobiopsija leidžia nustatyti santykines kontraindikacijas inkstų transplantacijai, ji atliekama pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu ir taikant HD, ruošiantis inkstų transplantacijai. Dažnai atsinaujina ir pažeidžia transplantatą ankstyvas antikūnais pagrįstas lėtinis glomerulonefritas, hemolizinis ureminis sindromas, židininė segmentinė glomerulosklerozė, mezangiokapiliarinis glomerulonefritas. Esant hepatorenaliniam nepakankamumui, kepenų transplantacija yra veiksminga, kai inkstų biopsija patvirtina hepatorenalinio sindromo arba ūminės kanalėlių nekrozės (ATN) diagnozę. Tais atvejais, kai difuzinio fibroplastinio nefrito požymiai nustatomi esant aktyviam lėtiniam hepatitui su HBV (HCV) replikacija, būtina kepenų ir inkstų transplantacija.

Diagnostinės indikacijos inkstų biopsijai

Liga	Indikacijos inkstų biopsijai
Nefropatija Ūminis inkstų nepakankamumas Inkstų transplantacijos ligos	Organinė proteinurija, nefrozinis sindromas, glomerulinė hematurija, nežinomos kilmės inkstų hipertenzija, nežinomos kilmės tubulopatija Neaiški etiologija, sisteminė manifestacija, glomerulonefrito ir vaskulito simptomai, anurija ilgiau nei 3 savaites Staigus funkcijos nutraukimas ir greitas jos sumažėjimas, didėjanti proteinurija ir hipertenzija

Diagnostinė inkstų transplantacijos biopsija yra plačiai paplitusi, jos disfunkcijos priežastys įvairios. Ūminė inkstų atmetimo krizė skiriasi nuo ūminio vaistų sukelto nefrotoksiškumo, kurį sukelia kalcineurino inhibitoriai, antibiotikai, NVNU, po transplantacijos sukelto limfoproliferacinio sindromo, virusinio ūminio tubulointersticinio nefrito ( citomegaloviruso ), glomerulonefrito recidyvo transplantacijos metu. 30 % atvejų išsivysto subklinikinis ūminės atmetimo krizės variantas, diagnozuojamas daugiausia atlikus inkstų biopsiją, o morfologinis krizės variantas (intersticinis, kraujagyslinis) daugiausia lemia prognozę ir gydymo taktiką.

Inkstų biopsija, skirta terapijai parinkti ir gydymo veiksmingumui stebėti, turėtų būti atliekama per pirmuosius 2 lėtinio glomerulonefrito metus, privalomai naudojant imunoliuminescencinius ir elektroninės mikroskopijos analizės metodus. Nustatant lėtinio glomerulonefrito morfologinį variantą, įvertinant inkstų proceso aktyvumą ir fibroplastinės transformacijos sunkumą, galima pasirinkti optimalų imunosupresinio gydymo metodą ir numatyti jo veiksmingumą („Glomerulonefritas“). Pakartotinės biopsijos, skirtos gydymo veiksmingumui stebėti, atliekamos pacientams, sergantiems aktyviu lėtiniu glomerulonefritu (greitai progresuojančiu glomerulonefritu) ir inkstų transplantacijos recipientams; jos atliekamos nuo vieno iki 4–6 kartų per metus, priklausomai nuo inkstų proceso sunkumo ir gydymo ypatybių. Efektyviai gydant atmetimo krizę, teigiami morfologiniai pokyčiai biopsijoje yra keliomis dienomis priekyje biocheminės dinamikos vystymosi.

Pasiruošimas inkstų biopsijai

Prieš atliekant biopsiją, būtina:

• Įvertinti kraujo krešėjimo sistemos būklę (kraujavimo laiką, trombocitų skaičių, koagulogramą );
• nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių;
• nustatyti bendrą ir individualų inkstų funkcinį pajėgumą, jų vietą, judrumą (intraveninė urografija).

Intraveninė urofagija atliekama pacientui gulint ir stovint.

Jei yra kontraindikacijų intraveninei urografijai, naudojama dinaminė renoscintigrafija ir echografija. Ultragarsas leidžia nustatyti inkstų gylį ir diagnozuoti tokias kontraindikacijas nefrobiopsijai kaip policistinė liga, nefrokalcinozė, radiolucenciniai inkstų akmenys.

Prieš biopsiją reikia koreguoti anemiją (Ht virš 35%) ir arterinį kraujospūdį. Esant sunkiai arterinei hipertenzijai biopsijos metu ir 2–3 dienas po jos, kontroliuojama hipotenzija taikoma lašinant į veną diazoksidą, natrio nitroprusidą arba trimetofano kamsilatą. Dializuojamam pacientui inkstų biopsija turi būti atliekama ne anksčiau kaip po 6 valandų nuo kitos HD sesijos; kitą HD sesiją leidžiama atlikti ne anksčiau kaip po 24 valandų nuo biopsijos.

Inkstų biopsijos technika

Inkstų biopsija atliekama uždaru (perkutanine punkcija) arba chirurginiu (atviru, pusiau atviru biopsija) metodu.

Nuo devintojo dešimtmečio pradžios uždara inkstų biopsijos technika buvo naudojama kontroliuojant sektorinį ultragarsinį skenavimą realiuoju laiku. Atliekant inkstų biopsiją pacientams, turintiems antsvorio, kompiuterinė tomografija yra veiksmingesnė nei kontroliuojama ultragarsu.

Jei nepavyksta visiškai ištaisyti hipertenzijos, hemoraginio sindromo ir hipokoaguliacijos, atliekama transjugulinė endoskopinė inkstų biopsija arba atvira inkstų biopsija. Biopsijos gavimo būdas priklauso nuo punkcijos adatos struktūros. Kartu su tradiciniu rankiniu metodu vis dažniau naudojamos automatinės biopsijos adatos.

Iškart po biopsijos atliekama pradurto inksto ultragarsinė stebėsena. Siekiant išvengti komplikacijų, pacientas po punkcijos 3 valandas guli ant ledo paketo, o kitas 2 dienas laikosi griežto lovos režimo. Skiriami hemostatiniai vaistai (menadiono natrio bisulfitas, kalcio chloridas) ir antibiotikai (makrolidai arba pusiau sintetiniai penicilinai).

Kontraindikacijos inkstų biopsijai

Absoliučios kontraindikacijos inkstų biopsijai ir jų diagnozavimo metodai pateikti lentelėje.

Santykinės kontraindikacijos:

• nekontroliuojama hipertenzija;
• sunkus inkstų nepakankamumas (kreatinino kiekis kraujyje didesnis nei 0,44 mmol/l);
• hipokoaguliacija;
• trombocitopenija;
• plačiai paplitusi aterosklerozė;
• sunki nefrokalcinozė;
• periarteritas nodosa;
• mieloma nefropatija;
• patologinis inkstų judrumas;
• Dienos prieš menstruacijas moterims.

Absoliučios kontraindikacijos inkstų biopsijai ir jų diagnozavimo metodai

Kontraindikacijos

Diagnostiniai metodai

Vienintelis veikiantis inkstas Hidronofozė, policistinė liga Inkstų navikas, inkstų dubens navikas Inkstų arterijos aneurizma Inkstų venų trombozė Lėtinis širdies nepakankamumas Novokaino netoleravimas Psichikos nepakankamumas

Chromocistoskopija, dinaminė scintigrafija, intraveninė urografija Ultragarsas, intraveninė urografija, kompiuterinė tomografija Ultragarsas, intraveninė urografija, kompiuterinė tomografija Ultragarsinė doplerografija, inkstų angiografija Ultragarsinė doplerografija, inkstų venografija Echokardiografija (EchoCG), centrinio veninio slėgio, kraujotakos greičio matavimas Alerginė istorija Konsultacija su neuropsichiatru

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Inkstų biopsijos komplikacijos

Sunkių komplikacijų po inkstų biopsijos dažnis yra 3,6 %, nefrektomijų dažnis – 0,06 %, o mirtingumas siekia 0,1 %.

• 20–30 % atvejų stebima mikrohematurija, kuri išlieka pirmąsias 2 dienas po biopsijos.
• Makrohematurija stebima 5–7 % atvejų. Paprastai ji būna trumpalaikė ir besimptomė. Ilgalaikė makrohematurija, dažniausiai sukelta inkstų infarkto, dažnai lydima inkstų dieglių, šlapimo pūslės tamponados su kraujo krešuliais, dėl kurių reikalinga urologo priežiūra.
• Masyvus kraujavimas po inkstų kapsule arba į paranefrinį audinį, susidarant perirenalinei hematomai, pasižymi stipriu nuolatiniu skausmu juosmens srityje, sumažėjusiu kraujospūdžiu ir hemoglobino kiekiu kraujyje. Galimas laikinas inkstų funkcijos nutraukimas, suspaustas hematomos. Hematoma diagnozuojama ultragarsu ir KT. Perirenalinės hematomos gydymo būdas (chirurginis arba konservatyvus hemostatinis gydymas) parenkamas kartu su urologu.
• Retos, itin sunkios inkstų biopsijos komplikacijos:
  • hematomos infekcija su pūlingo postbiopsinio paranefrito išsivystymu;
  • inkstų plyšimas;
  • kitų organų (kepenų, blužnies, kasos) sužalojimai;
  • didelių kraujagyslių (aortos, apatinės tuščiosios venos) pažeidimas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]