Cerebrinė išemija naujagimiams: simptomai, pasekmės, gydymas

Vaikų smegenų kraujotakos sistemos kraujotakos pažeidimas iškart po jo gimimo, sukeliantis deguonies trūkumą kraujyje (hipoksemija), yra apibrėžiamas kaip smegenų išemija naujagimiams. ICD-10 kodas yra P91.0.

Nuo išemijos, hipoksemija ir hipoksiją (deguonies kiekis) fiziologiškai tarpusavyje (nepaisant to, kad vystymosi hipoksijos gali būti nustatytas įprastoje smegenų kraujotaka), kritinė būklė deguonies trūkumas naujagimių smegenų Neurologijos laikoma klinikinė sindromas vadinamas naujagimių hipoksinio-išeminė encefalopatija, kuriant už 12 -36 valandos po pristatymo.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Naujagimių neurologijoje ir vaikų epidemiologijos, klinikinių pasireiškimų smegenų išemijos naujagimių atskirai nuo sindromo hipoksinį-išeminė encefalopatija nėra fiksuota, todėl vertinimo atvejų skaičius dėl į kriterijų trūkumas dėl jų diferenciacijos yra problematiškas.

Neonatalinių encefalopatijų dažnis, siejamas su smegenų kraujotakos ir smegenų hipoksijos sumažėjimu, skaičiuojamas 1,7-3,3 proc. Atvejų vienam tūkstančiam gimusiems gyviems. Tuo pačiu metu 5% vaikų su kūdikių smegenų patologijomis patyrė perinatalinį insultą (vienas atvejis diagnozuotas 4,5-5 tūkst. Kūdikių, sergančių cerebrinės hemodinamikos patologija).

Perinatalinės asfiksijos dažnis vertinamas nuo vieno iki šešių atvejų vienam tūkstančio pilnaverčių naujagimių ir nuo dviejų iki dešimties atvejų ankstyvuose kūdikiams. Visapusiškas vertinimas turi didelį neatitikimą: pagal kai kuriuos šaltinius, gimimo asfiksija kasmet yra 840 tūkst arba 23% naujagimių mirčių visame pasaulyje, o pagal tai, kas - ne mažiau kaip 4 mln, o tai sudaro 38% visų mirčių tarp vaikų pagal amžiaus .. Penkeri metai.

Ekspertai iš Amerikos pediatrijos akademijos padarė išvadą, kad geriausias naujagimių smegenų patologijos dažnio įvertinimas yra gyventojų duomenys: vidutiniškai trys atvejai tūkstančiui žmonių. Pasak kai kurių Vakarų neurophysiologists, arba kad gimimo hipoksinio-išeminė encefalopatija traumos stebėta 30% gyventojų išsivysčiusiose šalyse ir daugiau nei pusė besivystančių šalių žmonėms.

[5], [6], [7], [8], [9],

Priežastys smegenų išemija naujagimiams

Smegenims reikia nuolatinio kraujo deguonies tiekimo; kūdikiams smegenys yra iki 10% kūno svorio, turi šakojamą kraujagyslių sistemą ir sunaudoja penktadalį deguonies, kuris kraują tiekia visiems kūno audiniams. Su smegenų perfuzijos ir deguonies mažėjimu smegenų audiniai praranda savo ląstelių gyvenimo palaikymo šaltinį, o gimusios smegenų išemijos žinomos priežastys yra gana daug. Tai gali būti:

• motinos hipoksemija dėl nepakankamos plaučių vėdinimo širdies ir kraujagyslių ligų, lėtinio kvėpavimo nepakankamumo ar plaučių uždegimo;
• sumažėjęs kraujo tekėjimas į vaisiaus smegenis ir hipoksemija / hipoksija dėl placentos sutrikimų, įskaitant trombozę, išsiskyrimą ir placentos infekcijas;
• ilgo laido prispaudimo gimdymo metu, todėl yra sunkus metabolinės acidozės smegenų kraujo, sumažinti sisteminių kraujo tūrį (kraujo tūrio sumažėjimas), kraujo spaudimo ir sutrikimams smegenų perfuzijos kritimą;
• ūmus smegenų hemodinamika (perinatalinės arba naujagimių insultas), kuri atsiranda vaisiaus nuo 20 savaičių nėštumo, ir naujagimio - per keturias savaites po gimimo;
• ankstyvos kūdikių smegenų kraujotakos automatinio savireglamentavimo nebuvimas;
• pažeidimas intrauteriniam vaisiaus kraujotakos dėl susiaurėjimas plaučių arterijoje arba įgimtos širdies ydos (kairiosios širdies pusės širdies hipoplazijos, kiškio arterinio latakų, perkėlimo iš didžiųjų laivuose ir kt).

[10], [11], [12], [13], [14],

Rizikos veiksniai

Taip pat yra daug rizikos veiksnių smegenų išemijos vystymuisi naujagimiams, tarp kurių neurologai ir ginekologai-akušeriai pažymi:

• pirmasis nėštumas yra vyresnis nei 35 metų arba jaunesnis nei 18 metų;
• ilgalaikis nevaisingumo gydymas;
• nepakankamas naujagimio kūno svoris (mažesnis nei 1,5-1,7 kg);
• priešlaikinis gimdymas (iki 37-osios nėštumo savaitės) arba uždelstas nėštumas (daugiau nei 42 savaitės);
• spontaniškas membranų plyšimas;
• per ilgas ar greitas pristatymas;
• netinkamas vaisiaus pateikimas;
• virkštelės kraujagyslių (vasa previa) paplitimas, dažniausiai pastebėtas apvaisinus in vitro;
• traumos prie kūdikio kaukolės gimdymo metu (dėl akušerinių klaidų);
• avarinė cezario pjūvio dalis;
• sunkus kraujavimas darbo metu;
• vaikingų širdies ir kraujagyslių ir autoimuninių ligų, anemija, diabetas, funkciniais sutrikimais, skydliaukės, kraujo krešėjimo sutrikimai (trombofilijos), buvimas Antifosfolipidiniai sindromo, infekcinių ir uždegiminių ligų dubens organų;
• sunki arterinė hipotenzija nėštumo metu ir vėlyvoji geostozė.

Rizikos veiksniai smegenų išemijos kūdikiams taip pat pripažinta įgimta kraujo ligą, susijusią su mutacijų protrombino geno, trombocitų krešėjimo faktorių VIII ir V, plazmos homocisteino ir DIK ir policitemija.

[15], [16], [17], [18], [19]

Pathogenesis

Smebra išemija naujagimiams sutrikdo smegenų ląstelių apykaitą, dėl ko negrįžtamas nervinio audinio struktūros ir jo disfunkcijos sunaikinimas. Visų pirma, destruktyvių procesų vystymosi patogenezė yra susijusi su greitu adenozintrifosfato (ATP), kuris yra pagrindinis energijos tiekėjas visiems biocheminiams procesams, lygio sumažėjimas.

Dėl normaliai neuronų pat svarbu balansas tarp viduląstelinių ir ekstraląsteliniuose koncentracijų jonų migruojančių visoje jų membranas. Kai deguonies badas smegenų neuronuose neveikiančių transmembraninis gradientas kalio jonų (su K +) ir natrio (Na +), ir neląstelinių su K + koncentracija didėja, todėl laipsniškai anoksinėmis depoliarizacijos. Tuo pačiu metu padidėjo antplūdžio kalcio jonų (Ca2 +), inicijuojant neurotransmiterio glutamatas, kuris veikia smegenų NMDA receptorių išlaisvinti; jų per didelė stimuliacija (eksitotoksiškumas) sukelia morfologinius ir struktūrinius smegenų pokyčius.

Taip pat padidėja hidrolizinių fermentų aktyvumas, kuris suskaido ląstelių nukleino rūgštis ir sukelia jų autolizę. Tokiu būdu nucleobases - hipoksantino - konvertuojamos į šlapimo rūgšties ir pagreitina laisvųjų radikalų (aktyvių deguonies formų ir azoto oksido) ir kitų junginių, kurie yra toksiškos į smegenis išsidėstymą. Antioksidantas apsauga naujagimių smegenų mechanizmus, kurie dar nėra visiškai išsivysčiusi, ir šių procesų visuma yra labai neigiamas poveikis jo ląstelės: yra gliosis, neuronų, glijos ląstelių atrofija ir baltosios medžiagos oligodendrocytes.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Simptomai smegenų išemija naujagimiams

Klinikiniai cerebrinės išemijos simptomai naujagimiams ir jų pasireiškimo intensyvumas nustatomi pagal jų rūšį, sunkumą ir lokalizaciją neuronų nekrozės zonose.

Išemijos tipai apima žaizdos ar topografiškai ribotą smegenų audinio pažeidimą, taip pat visuotinį, plintantį į daugybę smegenų kraujagyslių struktūrų.

Pirmieji smegenų išemijos požymiai vaiko gimimo metu gali būti atskleisti tikrinant įgimto nugaros smegenų automatizmo refleksus. Tačiau jų nukrypimų nuo normos įvertinimas priklauso nuo smegenų perfuzijos pažeidimo laipsnio ir naujagimio fiziologinės brandos.

[26], [27], [28], [29], [30]

Etapai

Tokiu būdu, vienas laipsnis cerebrinės išemijos naujagimio (lengvas forma hipoksinio-išeminė encefalopatija) yra parodyta visą laiką kūdikių vidutinio sunkumo padidėjimo raumenų tonusą ir sausgyslių refleksų (sugriebti, Moreau ir kt.). Simptomai taip pat pernelyg nerimas dažnai galūnių judesiai, posthypoxic mioklonusas (raumenų trūkčiojimas atskirą raumenų standumą, o fone), Problemos taikant į krūtinę, spontaniškai kyla verksmas pertrūkiais miego.

Jei vaikas gimė prieš terminą, be to, sumažindamas besąlygiškus refleksus (variklius ir čiulpus), per pirmąsias kelias dienas po gimdymo susilpnėja bendras raumenų tonusas. Paprastai tai yra laikinas anomalijas, o jei kūdikio centrinės nervų sistemos būklė stabilizuojasi keletą dienų, išemija praktiškai nesudaro neurologinių komplikacijų. Bet viskas priklauso nuo tam tikro vaiko besivystančių smegenų endogeninio regeneracinio aktyvumo, taip pat nuo smegenų neurotrofinų ir augimo faktorių - epidermio ir insulino panašumo.

Smegenų išemiją 2 laipsnių naujagimio (sukelia vidutinio sunkumo hipoksinio-išeminė encefalopatija) prideda į sąrašą jau minėjo epilepsijos priepuoliai, pavyzdžiui, simptomai; arterijos sumažėjimas ir smegenų spaudimo padidėjimas (padidėja ir pastebimas fontanelio pulsavimas); mieguistumas maitinant ir dažnas regurgitavimas; problemų su žarnyne; širdies ritmo sutrikimų ir apnėjos periodai (miego kvėpavimas); likučio cianozė ir "marmurinės odos" (dėl vegetovaskuliarinių sutrikimų) poveikis. Ūminis laikotarpis trunka apie dešimt dienų. Be to, neonatologai atkreipia dėmesį į hidrocefalijos (hidrocefalija) komplikacijų atsiradimo galimybę, akių judesius - niztagmą, kaklo akių įstrižą (įbrėžimą).

Jei yra smegenų išemija 3 laipsnių naujagimio, naujagimių refleksų (čiulpti, rijimo, sugriebti) nėra, ir Priepuolių atakų dažnai ir ilgai (24-48 valandų po gimimo). Tada sumažėja mėšlungis, po kurio eina progresuojantis raumenų tonusas, stenozės būsena, smegenų audinio edema.

Priklausomai nuo smegenų išemijos pagrindinių spindulių vietos, gali pasireikšti kvėpavimo funkcijos sutrikimas (kūdikiui dažnai reikalinga aparatinė kvėpavimo parama); širdies ritmo pokyčiai; išsiplėtę mokiniai (blogai reaguoja į šviesą) ir trūksta oculomotor konjugacijos ("lėlių akys").

Šios apraiškos didėja, o tai rodo sunkios hipoksijos išeminės encefalopatijos atsiradimą, kuris dėl kardiorespiratoriaus nepakankamumo gali būti baigtas mirtini.

[31]

Komplikacijos ir pasekmės

Neonatinio smegenų išemijos raida sukelia jos ląstelių pažemą, kurią sukelia deguonies trūkumas, ir sukelia labai rimtus, dažnai negrįžtamus neurologinius padarinius ir komplikacijas, kurios koreliuoja su pažeidimų topografija.

Tyrimai parodė, kad smegenų išemijos naujagimių yra labiau linkusios į piramidės ląstelių hipokampo, Purkinje ląstelės smegenėlių, Tinklinės neuronai perirolandicheskoy žievės ir ventrolateralinės dalis thalamus, baziniam gydymui ganglijų ląstelių, nervų pluoštai corticospinal trakto, midbrain branduolių, ir atsižvelgiama į neocortex ir kamieno neuronų smegenys.

Sergant kūdikiams, visų pirma, smegenų žievė ir giliai šerdys kenčia nuo ankstyvųjų ligonių, pastebima skysta pusrutulių baltosios medžiagos ląstelių destrukcija, dėl kurios išgyvenusiems vaikams pasireiškia lėtinė negalia.

Ir su pasauline smegenų kamieninių ląstelių išemija (kurioje koncentruojasi kvėpavimo reguliavimo centrai ir širdies darbas), atsiranda jų bendra mirtis ir praktiškai neišvengiami mirtini rezultatai.

Neigiamos pasekmės ir komplikacijos perinatalinės ir naujagimių smegenų išemiją 2-3 laipsnių ankstyvoje vaikystėje pasireiškia epilepsija, vienašališkai apakimas, psichomotorinis sulėtėjimas, variklis ir pažinimo sutrikimų, įskaitant cerebriniu paralyžiumi. Daugeliu atvejų, jų sunkumas visiškai gali būti įvertintas iki trejų metų, vaikams.

[32],

Diagnostika smegenų išemija naujagimiams

Pradinė diagnozė smegenų išemijos naujagimio atliekamas iš karto po gimimo standartinio tikrinimo vaikui metu ir nustatant vadinamąją neurologinę būklę (Apgar) - tikrinant refleksas jaudrumą ir prieinamumo laipsnį jis tam tikri įgimti refleksai (kai kurie iš jų buvo paminėta šios ligos simptomų aprašymas ) HR ir BP indeksai būtinai įrašomi.

Instrumentinė diagnostika, ypač ne vizualizacija, leidžia nustatyti smegenų išemijos zonas. Tam tikslui naudokite:

• smegenų kraujagyslių kompiuterinė tomografija (CT angiografija);
• magnetinio rezonanso tomografija (MRT);
• galvos smegenų ultragarsu (ultragarsu);
• Elektroentsefalografiyu (EEG);
• echokardiografija (EKG).

Laboratoriniai tyrimai apima bendrąjį klinikinį kraujo tyrimą, taip pat kraujo tyrimus elektrolitų kiekiui, protrombino laiką ir fibrinogeno lygius, hematokritą ir kraują išmatuoti arterinėmis kraujomis; bambos ar venų kraujo analizė pH lygiu (acidozės nustatymui). Šlapimas taip pat yra analizuojamas dėl jo cheminės sudėties ir osmoso.

[33], [34], [35], [36], [37]

Diferencialinė diagnostika

Siekiant išvengti, kad perinatalinis kūdikių meningoencefalitas, smegenų auglių, tirozinemija, homocistinurijos, įgimtas sindromas Zellweger, buvimą klaidų metabolizmas piruvato, taip pat genetiškai sukelia mitochondrijų neuropatijomis, methylmalonic ar propiono acidemia, diferencinę diagnozę.

Gydymas smegenų išemija naujagimiams

Daugeliu atvejų, pirmieji etapai smegenų išemijos gydymui naujagimiams reikalauja Reanimacija naujagimiams su mechaninio vėdinimo ir visas priemones atkurti hemodinamikos smegenų kraujagyslių sistemą, kad hemostazės ir prevencijos hipertermija, hipoglikemijos ir hiperglikemijos priežiūra.

Žymiai sumažina terpėje ir sunkiųjų smegenų išeminio pakenkimo smegenų ląstelių Baby kontroliuojamos hipotermija laipsnį: aušinimo įstaigas, 72 valandas iki + 33-33,5ºC po to palaipsniui pareikšti temperatūrą nuo fiziologinės normos. Toks gydymas netaikomas ankstyvoms kūdikiams, gimę iki 35 savaičių.

Narkotikų terapija yra simptominis, pavyzdžiui, toninius-kloninius traukulius, prieštraukuliniais vaistai Difenin (fenitoino) Trimetin (trimetadiono) yra dažniausiai naudojamas - du kartus per dieną iki 0,05 g (su sistemingai stebėti kraujyje).

Siekiant sumažinti raumenų hipertoniškumą po trijų mėnesių in / m, raumenis atpalaiduojantis tolperizonas (Midokalm) gali būti skiriamas 5-10 mg / kg kūno svorio (iki trijų kartų per parą). Šis vaistas gali sukelti šalutinius poveikius, pavyzdžiui, pykinimą ir vėmimą, odos bėrimus ir niežėjimą, raumenų silpnumą, uždusimą ir anafilaksinį šoką.

Smegenų perfuziją gerina vinpocetino vartojimas į veną (dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį).

Norėdami suaktyvinti smegenų funkcijas įprasta naudoti neuroprotekciniu narkotikus ir nootropics : piracetamo (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - dieną 30-50 mg. Sirupas Ceraxon skiriamas 0,5 ml du kartus per parą. Reikėtų nepamiršti, kad šis narkotikas yra draudžiama, raumenų Hipertonija ir jo šalutinis poveikis yra alerginės dilgėlinė, sumažėjęs kraujo spaudimas ir širdies ritmo sutrikimu.

Nutraukiant centrinės nervų sistemos funkcijas Glutanas (glutamino rūgštis, Acidulinas) yra naudojamas tris kartus per dieną 0,1 g (kontroliuojant kraujo sudėtį). Vaistas-nootropic gopantenovoy rūgštis (sirupas Pantogam) pagerina smegenų audinio deguonavimą ir pasižymi neuroprotektinėmis savybėmis.

Parenteraliai vartojami vitaminai B6 (piridoksino hidrochloridas) ir B12 (cianokobalaminas) su gliukozės tirpalu.

Fizioterapinis gydymas

Jei naujagimiui yra lengvas smegenų išemijos laipsnis, fizioterapinis gydymas yra privalomas, ypač terapinis masažas, kuris padeda sumažinti raumenų hipertoniškumą. Tačiau, jei yra epilepsinis sindromas, masažas netaikomas.

Gerinti naujagimių būklę, naudojant smegenų išemijos vandenį, kaip vonią su vaistažolių vaistažolių, pipirų ar citrinų mėtos nuoviru. Žolelių gydymas - žr. " Nuovargis" vaikams

Prevencija

Neiropatologai mano, kad naujagimių hipoksijos-išeminės encefalopatijos naujagimių sindromo vystymosi prevencija yra problematiška. Čia galite kalbėti tik apie tinkamą nėštumo stebėjimą ir laiku nustatant rizikos veiksnius: širdies ir kraujagyslių patologijas būsimoje motinoje, endokrininius sutrikimus, kraujo krešėjimo sutrikimus ir tt Kad būtų išvengta anemijos poveikio, galima laiku ar laiku gydyti aukštą ar žemą kraujospūdį ar infekcines uždegimines ligas. Tačiau daugelis iki šiol turimų problemų nėra išspręstos.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Prognozė

Deja, palanki prognozė dėl pasekmių, kurioms esant smegenų išemija gimdos kūdikiams sukelia, pastebima tik švelniu laipsniu.

Naujagimio encefalopatija yra didelio mirtingumo ir ilgalaikių neurologinių patologijų priežastis kūdikiams visame pasaulyje.

[44], [45], [46], [47], [48]