Akušerinis kraujavimas

Kraujavimas iš akušerijos - kraujavimas antroje nėštumo pusėje, gimdymo metu ir po gimdymo. Ankstyvas kraujavimas po gimdymo - kraujavimas, kuris įvyko per pirmąsias 2 valandas, vėlyvas - daugiau kaip 2 valandos po gimdymo.

ICD-10 kodas

• O44.1 Placenta priešlaikinė kraujavimu
• O45.0 Priešlaikinis placentos atsitraukimas su kraujavimo sutrikimais
  • O45.8 Kitas priešlaikinis placentos atsitraukimas
  • O45.9 Priešlaikinis placentos atsitraukimas, nenustatytas
• О46.0 Prenatalinis kraujavimas su sutrikusia krešėjimo
  • О46.8 Kiti moterims kraujavimai
  • О46.9 Prenatalinis kraujavimas, nenustatytas
• O67.0 Kraujavimas darbo metu su kraujo krešėjimo sutrikimu
  • Kitas kraujavimas darbo metu
  • O67.9 Kraujavimas per pristatymą, nenustatytas
• O69.4 Gimdymas, sudėtingas pateikus laivą (vasa praevia)
  • О71.0. Gimdos plyšimas prieš pradedant darbą
  • O71.1 Gimdos plyšimas darbo metu
  • O71.2 Po gimdymo išsiuntimo iš gimdos
  • Gimdos kaklelio gimdos kaklelis.
  • Tik viršutinės makšties dalies akušerinis plyšimas.
  • A71.7 Akušerinė dubens hematoma
• O72.0 Kraujavimas trečioje darbo stadijoje
  • O72.1. Kitas kraujavimas ankstyvuoju gimdymo laikotarpiu
  • O72.2 Vėlyvoji ar antrinė po gimdymo kraujavimas
• O75.1 Šokas gimdymo metu ir po gimdymo

Priežastys Akušerinis kraujavimas

Akušerinių kraujavimo priežastys

Kraujo krešėjimo priežastys nėštumo ir gimdymo metu yra laikoma per anksti atšoka paprastai ir žemos placentos, placentos Previa, gimdos plyšimas, apvalkalas tvirtinimo bambagyslės. Hipotenzijos ir Atonas gimdos, placenta defektų stora arešto ir sukimosi placentą, gimdymo kanalą sužalojimo, apverčiant gimdą, kraujavimo sutrikimas - kraujavimo į III etapo darbo ir iškart po gimdymo priežastys. Siūloma nustatyti požeminio kraujavimo priežastis kaip 4 "T":

• tonas
• audinys
• trauma
• trombinas.

Kiekvienais metais nuo kraujavimo, susijusio su gimdymu, miršta apie 125 000 moterų. Motinos mirtingumas nuo akušerinių kraujavimų Rusijos Federacijoje 2001-2005 m. Buvo nuo 63 iki 107 už 100 000 gyvų gimusiųjų, arba 15,8-23,1 proc. Motinų mirtingumo struktūroje.

Fiziologinis kraujo netekimas gimdymo metu yra 300-500 ml arba 0,5% kūno svorio. Kraujavimas per cezario pjūvį yra 750-1000 ml, planuojama cezario pjūvio su histerektomija - 1500 ml, su avarine histerektomija - iki 3500 ml.

Masinis akušerinis kraujavimas apibrėžiamas kaip daugiau kaip 1000 ml kraujo ar daugiau nei 15% BCC ar daugiau kaip 1,5% kūno svorio netekimas. Svarstomas sunkus, gyvybei pavojingas kraujavimas:

• 100% BCC sumažėjimas 24 valandas arba 50% BCC 3 valandas,
• kraujo netekimas 150 ml / min greičiu arba 1,5 ml / (kghmin) (per daugiau nei 20 minučių)
• vienos pakopos kraujo nutekėjimas yra didesnis nei 1500-2000 ml arba 25-35% BCC.

[1], [2]

Pathogenesis

Fiziologiniai pokyčiai vėlyvojo nėštumo metu

Kompensuojantys hemodinamikos, kvėpavimo sistemos, dujų mainų pokyčiai, pasireiškiantys nėštumo pabaigoje, daro įtaką diagnozei ir intensyviai gydymui su didžiuliu kraujavimu.

Nėštumo metu BCC padidėja 30-50%. Plazmos ir eritrocitų skaičius didėja neproporcingą apimtis, sukurti fiziologinius hemodilution NE padidėja 30-50%, geriau I ir II trimestras dėl insulto tūrio ir mažesniu mastu - į III trimestro dėl to, kad širdies susitraukimų dažnis padidėja 15-20% HPC ir PCWP yra ne iš esmės nepaisant didelio intravaskulinio tūrio padidėjimo. Tai atsiranda dėl viso periferinio ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimo. Didžiausias sumažėjimas pasireiškia kraujagyslių pasipriešinimui ir kraujo tėkmės padidėjimui gimdos ir inkstų kraujagyslėse.

Onkotinis slėgis vidutiniškai sumažėja iki 18 mm Hg (14%). Infuzijos terapijos metu rizika susilpnėti yra padidėjusi dėl onkotinio slėgio / DZLK gradiento sumažėjimo.

Nėštumo metu visose keturiose širdies kamerose padidėja kairiojo skilvelio sienos storis. Yra skonio ir supraventrikulinio ritmo sutrikimų vystymosi polinkis. Daugiau nei 90% sveikų nėščių moterų turi trikuspių regurgitacijos požymių, trečdaliu pažymi nedidelę mitralinę regurgitaciją. Kairiųjų prieširdžių ir skilvelių kamerų dydžiai palaipsniui grįžta į normalias vertes praėjus 2 savaites po gimdymo, o kairiojo skilvelio sienelės storis yra po 24 savaičių.

Taip pat atsiranda pokyčių kvėpavimo sistemos sistemoje. Didėjantis deguonies suvartojimas 20% yra padidėjęs metabolizmo poreikis motinai ir vaisiui. Minėtų vėdinimo ir kvėpavimo tūrio padidėjimas 40% sukelia kompensuojamą kvėpavimo alkalozę, o pCOO2 sumažėja iki 27-32 mm. Gt; Art. Reikšmingas pH pasikeitimas neatsiranda dėl bikarbonatų inksto koncentracijos plazmoje sumažėjimo iki 18-21 mmol / l. Bikarbonatų koncentracijos plazmoje sumažinimas gali riboti buferinį pajėgumą nėštumo metu. Šiuos pokyčius reikia atsižvelgti interpretuojant šoką sergančio paciento kraujo COC duomenis. Manoma, kad fiziologinę hiperventilaciją nėštumo metu sukelia padidėjęs progesterono kiekis kraujyje, kurio koncentracija po gimdymo greitai mažėja.

Pathogenesis

Kraujo praradimas daugiau nei 15% BCC veda prie kompensacinių reakcijų, susijusių su stimuliacija simpatinės nervų sistemos skaičiumi dėl atspindžių nuo miego sinusų baroreceptors zonoje pagrindiniai krūtinės ląstos arterijų aktyvavimo pogumburio-hipofizės-antinksčių sistemos atlaisvintumėte katecholaminų, angiotenziną, vazopresino, ADH. Tai veda prie spazmai arteriolių, didinant venų laivų tonas (venų grąžą ir padidėjęs įkelti), padidinti dažnį ir stiprumą širdies susitraukimai, sumažėjęs išsiskyrimą natrio ir vandens per inkstus. Kadangi hidrostatinis slėgis į kapiliarų sumažėja labiau, nei interstitium, pradedant nuo pirmos valandos ir 40 valandos po kraujo netekimo, yra lėtas judėjimas intersticinį skystį į kraują (transcapillary papildymo). Sumažėjęs kraujo srautas organų ir audinių sukelia pokyčius, CBS arterinio kraujo pratekėjimo - koncentracijos padidėjimą laktato ir padidinti bazinę deficitą (BE). Siekiant išlaikyti normalų pH išsiskyrimą acidemia chemoreceptors kvėpavimo centro smegenų kamieno išaugo minučių ventiliacijos, dėl to į PaCO2 sumažėjimas.

Jei kraujyje prarandama daugiau kaip 30% raumenų, yra dekompensacija, išreikšta arterine hipotenzija, ty mažesnis nei 90 mm sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas. Gt; Art. Tuo pačiu metu, esant ankstesnei hipertenzijai, šis lygis gali būti 100 mm Hg, o su sunkia gesozė - net normali sistolinė BP. Tolesnis streso hormonų išsiskyrimas sukelia glikogenolizę, lipolizę su vidutine hiperglikemija ir hipokalemija. Hiperfertiliacija nebetenkina normalios arterinio kraujo pH, dėl to atsiranda acidozė. Tolimesnis audinių kraujo tėkmės sumažėjimas padidina anaerobinį metabolizmą, padidinant pieno rūgšties gamybą. Dėl progresuojančios metabolinės pieno rūgšties acidozės pasireiškia pH sumažėjimas audiniuose, o vazokonstrikcija yra užblokuota. Arterioliai plečiasi, o kraujas užpildo mikrocirkuliacinę lova. Yra pasunkėjęs CB, gali išsivystyti endotelio ląstelių pakenkimas su vėlesniu DVS sindromu.

Kai kraujo praradimas daugiau kaip 40% BCC ir sumažinti sistolinis kraujospūdis mažesnė kaip 50 mm Hg dėl CNS išemijos atsiranda papildomą stimuliaciją simpatinės nervų sistemos, kad sudarytų tam tikrą laiką vadinamosios antra plato AD. Be energingi intensyvios terapijos šokas tampa negrįžtamas etapas, besiskiriantis tuo, paplitęs žalos ląstelių, OPA, pablogėjimą miokardo susitraukimams, širdies sustojimas, kol. Manoma, kad po to, kai kraujo spaudimas ir kraujo srauto atkūrimo augimas buvo stebimas daugiau sunkia organų žalos nei hipotenzijos metu. Nes aktyvinti neutrofilų, išleidimo deguonies radikalų ir uždegimo mediatorių išsiskyrimą iš išeminių audinį, žala ląstelės su membranomis, padidėjo plaučių endotelio pralaidumas su galimo plėtros ARDS, mozaika intralobular kepenų sugadinti nedelsiant padidinti kraujo plazmoje lygį transaminazių. Įmanoma spazmas jutimo arteriolių glomerulų su ūmia kanalėlių nekrozės ir ūminio inkstų nepakankamumo vystymosi. Jis gali būti sutrikdyta srautą energijos substratų į širdies ir smegenų dėl riboto gliukozės išleidimo kepenyse, sutrikimams kepenų gamybos ketonų ir slopinimo periferinių lipolizę.

Simptomai Akušerinis kraujavimas

Akušerinių kraujavimo simptomai

Gimstamumo šoko požymiai nėštumo metu pasireiškia tada, kai kraujo netekimas yra 15-20% BCC. Praktinis taikymas sunkumas grandinės hipovoleminis šokas nėštumo ir ankstyvojo gimdymo metu gali būti sunku, nes pacientas dėl BCC ir CB, jaunas amžius ir geros fizinės formos, galinti atlaikyti didelį kraujo netekimas su minimaliomis hemodinamikos pokyčių iki labai vėlai padidėjimas. Todėl be praradimo kraujo apskaitos, ypatingas vaidmuo tenka netiesioginiams hipovolemijos požymiams.

Pagrindinis periferinio kraujo tėkmės sumažėjimo požymis yra kapiliarų užpildymo testas arba simptomas "balta dėmė". Atlikite tai paspausdami nagų lizdą, 3 sekundes laikydami nykščio ar kito kūno dalį prieš balto dažymo atsiradimą, nurodydami kapiliarinį kraujo tėkmę. Pasibaigus slėgiui, rožinė spalva turėtų būti atkurta mažiau nei per 2 sekundes. Jei mikrocirkuliacija trikdoma, nagų lako rausvos spalvos atkūrimo laikas padidėja ilgiau kaip 2 sekundes.

Pulsinio pulso sumažėjimas yra ankstesnis hipovolemijos požymis negu sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, vertinamas atskirai.

Šoko indeksas - širdies susitraukimų dažnio santykis su sistolinio kraujospūdžio verte. Normalios vertės yra 0,5-0,7.

Kraujo nutekėjimo dydžiui nustatyti dažnai naudojamos hemoglobino koncentracijos ir hematokrito vertės. Žymus hemoglobino ir hematokrito koncentracijos sumažėjimas reiškia daug kraujo netekimą ir reikalauja nedelsiant imtis veiksmų, kad būtų surastas šaltinis ir sustabdytas kraujavimas. Po to, kai kraujavimas į 1000 ml, arba 15% BCC, arba 1,5% kūno svorio tūrio infuzija į veną, nėra didelio jų virpesiai, ne mažiau kaip 4 valandas. Kad tai įvyksta po kaitos hemoglobino koncentracija ir hematokrito iki 48 valandų yra būtina. Gali anksčiau sumažėti hemoglobino koncentracija ir hematokritas.

Sumažėjęs diurezė kartu su hipovolemija dažnai yra prieš kitas kraujotakos sutrikimo požymius. Tinkamas diurezas pacientams, kurie negydo diuretikų, kalba apie pakankamą kraujotaką vidaus organuose. Norėdami matuoti diurezę, pakanka 30 minučių.

• Nepakanka diurezės (oligurijos) - mažiau nei 0,5 ml / (kghh).
• Sumažėjo diurezė - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normalus diurezis - daugiau nei 1 ml / (kghh).

Kraujavimas akušerija suskirstytas į 4 klases, priklausomai nuo kraujo netekimo dydžio. Būtina orientuotis į klinikinius požymius, atitinkančius kraujo netekimą, apytiksliai įvertinti ir nustatyti būtinos infuzijos tūrį.

Kraujuojančios klasės 1 pacientai retai reaguoja į BCC trūkumą. Kai kraujuoja 2 klasė, dažnai kyla skundų dėl neišaiškinto nerimo, šalčio jausmo, oro trūkumo ar blogos sveikatos. Ankstyvieji simptomai yra lengva tachikardija ir / arba tachipnėja.

Kvėpavimo dažnio padidėjimas - nespecifinis atsakas į BCC sumažėjimą ir santykinai ankstyvas lengvo deficito ženklas - dažnai nepastebimas. 2 klasės kraujavimas sergantiems pacientams turi ortostatinius kraujospūdžio pokyčius, periferinio kraujospūdžio sutrikimus teigiamo kapiliarinio užpildymo bandymo forma. Kitas II klasės kraujavimas yra pulso BP sumažėjimas iki 30 mm. Gt; Art. Ir mažiau.

Trečiosios klasės kraujavimas būdingas hypovoleminio šoko požymiais, kuriuos sukelia hipotenzija, tachikardija ir tachypnea. Periferinės cirkuliacijos pažeidimai yra ryškesni. Oda gali būti šalta ir šlapi.

Esant kraujavimui iš 4 klasės pacientų yra gilus šokas, periferinėse arterijose gali nebūti pulsacijų, nenustatytų kraujo spaudimu, oligurija ar anurija. Jei nėra pakankamo kiekio pakeičiančio infuzijos terapijos, galima tikėtis kraujotakos žlugimo ir širdies sustojimo.

Diagnostika Akušerinis kraujavimas

Kraujo netekimo apimties nustatymas

Kraujo nutekėjimo dydžiui įvertinti naudojami įvairūs metodai. Plačiai naudojamas vizualinis vertinimas yra subjektyvus ir sukelia vidutiniškai nepakankamai įvertintą, dažnai pasireiškiančią kraujo netekimą 30-50%. Tuo pačiu metu suma, mažesnė už vidutinį, yra pervertinta, o didelis kraujo netekimas yra gerokai nepakankamai įvertintas. Kiekybiniai metodai yra tobulesni, tačiau juose nėra trūkumų. Naudojant matavimo indą, galima atsižvelgti į išsiliejusią kraują, tačiau neleidžia išmatuoti likusių placentos (apie 153 ml). Netikslumas yra įmanomas, kai kraujas maišomas su amniozės skysčiu ir šlapimu.

Gravimetrinis metodas - medžiagos svorio skirtumo nustatymas prieš ir po jo. Servetėlės, kamuoliukai ir vystyklai turėtų būti standartinio dydžio. Šis metodas nėra be klaidų esant amniocidų skysčiui.

Pats tiksliausias metodas rūgštis hematinic - raiškos plazmos tūris naudojant radioaktyviuosius izotopus, naudojant paženklinti raudonųjų kraujo kūnelių, bet jis yra sudėtingesnis ir reikalauja jokių papildomų įrenginių.

[3], [4], [5], [6]

Gydymas Akušerinis kraujavimas

Intensyvus gydymas su masinio akušerinio kraujavimo

Masinis akušerinis kraujavimas yra sudėtinga problema, kuriai reikia suderintų veiksmų, kurie turi būti greiti ir, jei įmanoma, vienu metu. Intensyvi terapija (reanimacijos pagalba) atliekama pagal ABC schemą, kvėpavimo takus (kvėpavimo takus), kvėpavimą (kvėpavimą) ir kraujotaką (cirkuliaciją).

Įvertinus paciento kvėpavimą ir pradėjo gaminti deguonies inhaliacijos perspėjimą ir sutelkti artėjančiam bendradarbiaujant akušerė-ginekologai, akušeriai, veikianti slaugytojų, anesteziologas, slaugytojos, anestezistok, avarinis laboratorija, kraujo perpylimo tarnyba. Jei būtina, sukelkite kraujagyslių chirurgą ir specialistus angiografijoje.

Svarbiausias žingsnis yra užtikrinti patikimą venų prieigą. Geriau yra naudojami du periferiniai kateteriai - 14G (315 ml / min.) Arba 16G (210 ml / min). Tačiau net veikiantis 20G kateteris (65 ml / min.) Leidžia toliau teikti pagalbą. Su miegančiais periferiniais venomis yra nurodyta Venesuelos vizija arba centrinės venos kateterizacija.

Įrengimas venos kateteris yra būtina imtis pakankamą kiekį kraujyje dėl pradinių parametrų koaguliacija, hemoglobino koncentracijos, hematokrito, trombocitų, mėginių nustatymo suderinamumo su kuo perpylimo.

Būtina atlikti šlapimo pūslės kateterizaciją ir užtikrinti minimalų EKG hemodinamikos parametrų, pulso oksimetrijos, neinvazinio kraujo spaudimo matavimo stebėjimą. Visi pakeitimai turi būti dokumentuojami. Būtina apsvarstyti kraujo netekimą.

Akušerijos akušerijos metodai

Kai kraujavimas pasibaigia nėštumo metu, parodomas neatidėliotinas pristatymas ir vartojami vaistai, kurie stiprina miokardo tonas. Jei neveiksmingumas susijęs su šiomis priemonėmis:

• selektyvi gimdos arterijų embolizacija (jei įmanoma),
• "B-Lynch" hemostazinis siuvimas arba "Cho's" hemostazinis "kvadratinis" siūlas ir / arba gimdos arterijų liga,
• pagrindinių indų liga (hypogastnca),
• histerektomija.

Nutraukti kraujavimą po gimdymo reikia taikyti tokia tvarka:

• išorinis masažas iš gimdos,
• uterotonika
• rankinis gimdos tyrimas,
• gipso kanalų plyšimas.

Po rankinio tyrimo galima naudoti gimdos baliono tamponadą (tamponado testas). Jei poveikio nėra, nurodomas visų pirmiau nurodytų operacinių (įskaitant angiografinius) kraujavimo sustabdymo metodų taikymas.

Dirbtinė vėdinimas

Kaip ventiliacijos liudijimas paprastai pradedama bendra anestezija, kai kraujavimas išnyksta. Esant kritinei situacijai, kai atsiranda ODN reiškiniai, sąmonę trikdo vėdinimas.

• Vėdinimo naudojimas:
• apsaugo nuo aspiracijos slopinti sąmonę,
• gerina deguonies kiekį
• yra gydomoji ODN priemonė,
• prisideda prie metabolinės acidozės korekcijos,
• sumažina kvėpavimo darbą, padidina deguonies suvartojimą 50-100%, mažina smegenų kraujotaką 50%.

Bendroji anestezija antacidas apima profilaktiką (20mg omeprazolas ir metoklopramidas 10 mg į veną), įsotinimo deguonimi, greitas indukcijos atitinka spaudimą cricoid kremzlės ir trachėjos intubacija. Ketamino pakaitalas anestezija pateikti sumažintą dozę 0,5-1 mg / kg arba etomidate 0,3 mg / kg, relaksacijos - suksametoniumą chloridas 1-1,5 mg / kg, o po to taikymo ne-nedepoliarizuojantis raumenų relaksantų. Sergant sunkiu šoku, didžiausią simpatinės nervų sistemos stimuliavimą, ketaminas gali slopinti miokardo funkciją. Esant tokiai situacijai, pasirinktas vaistas yra pašalinamas, kuris užtikrina hemodinamikos stabilumą. Kol nebus kompensuojama BCC, reikia vengti vaistinių preparatų, kurie sukelia periferinę vazodilataciją. Anestezijos eigą paprastai palaiko nedidelių ketamino ir narkotinių analgetikų dozių frakcinis vartojimas.

Vėdinimas atliekamas, pacientui, kuris turi šoką, kad išvengtų alveolių kolapso, dėl kurio atsiranda vėdinimo-perfuzijos sutrikimų ir hipoksemijos, reikia pakoreguoti PEER.

Jei prieš didžiulį kraujavimą inicijuojama regioninė anestezija, ji gali būti tęsiama tol, kol sėkmingas kraujavimas sustabdomas, hemodinaminis stabilumas. Nestabilioje situacijoje yra nurodytas ankstyvas perėjimas prie bendrosios anestezijos.

[7], [8], [9], [10], [11]

Infuzijos terapijos ypatumai

Su infuzijos terapija pirmenybė teikiama atkūrimui ir priežiūrai:

• OCK
• pakankamas deguonies perdavimas ir audinių deguonimas,
• hemostazės sistema,
• kūno temperatūra, rūgščių ir elektrolitų balansas.

Įpilant BCC koloidų ar kristaloidų privalumai nenustatomi. Kristaloidai palyginti su koloidų efektyviau kompensuoti tarpląstelinio vandens, todėl pereinant prie 80% intersticinis erdvėje. Koloidiniai tirpalai išlaikyti intravaskulinė apimtį ir mikrocirkuliaciją daugiau efektyviai padidinti NE, deguonies pristatymą ir kraujospūdį apie 3 kartus mažesnis apimtis infuzijos nei kristaloidų. Visi sintetiniai koloidai in vitro tyrimai patvirtino kliniškai veikti hemostazės, sukelia polinkis į hypocoagulation mažėjančia tvarka dekstranai, hidroksietil krakmolo 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% modifikuotą želatina. Dextrans šiuo metu nerekomenduojama vartoti. Kai papildyti bazaliomų fone, kraujavimas pageidaujamą HES 130 / 0.42 ir 4% modifikuotą želatina.

Albuminas su hemoraginiu šoku yra ribotas, parodyta:

• kaip papildomą priemonę pasiekti didžiausią sintetinių koloidų dozę,
• su hipoalbuminemija mažiau nei 20-25 g / l.

Racionalus požiūris yra subalansuotas terapija su kristaloidais ir koloidais. Kraujo nutekėjimas iki 30% BCC (kraujavimas iš 1-osios ir 2-osios klasės) ir kraujo nuleidimas, kristaloidų pakeitimas trijų dydžių kiekiu, atsižvelgiant į kraujo netekimą, bus pakankamas. Jei kraujavimas tęsiasi arba kraujo netekimas yra 30% BCC ir daugiau (kraujavimas 3 ar 4 laipsnio), būtinas kristaloidų ir koloidų derinys, turintis minimalų poveikį gemostazei. Galima pirminio BCC kompensavimo galimybė, kai 3-4 laipsnio kraujavimas iš kraujagyslės sumažėja 30-40% BCC, gali būti 2 litrų kristaloidų ir 1-2 litrų koloidų infuzija. Siekiant pagreitinti infuziją, gali reikėti specialių prietaisų.

Pirmasis kompensacijos BCC atlieka, esant 3 l norma 5-15 minučių pagal EKG kontrolę, kraujo spaudimas, prisotinimo deguonimi, kapiliarų užpildymo testas, kraujo ir šlapimo CBS turėtų būti ieškoma sistolinis kraujospūdis didesnis nei 90 mm Hg arba anksčiau hipertenzijos daugiau nei 100 mm. Gt; Art. Sumažinimo periferinę kraujotaką ir hipotenzija Neinvazyvinė kraujo slėgio matavimo sąlygos gali būti netikslus arba klaidingas (iki 25% atvejų). Pats tiksliausias metodas - kraujospūdžio invazinės matavimas, ji taip pat leidžia jums atlikti dujas bei CBS širdies susitraukimų dažnis ir arterinis kraujospūdis tyrimą neatspindi audinių kraujotaka, kuri yra restauravimo būseną - galutinis tikslas skysčių terapija. Paprastieji pulso oksimetrijos, kapiliarinio pilstymo bandymo, diurezės parametrai rodo, kad infuzijos terapija yra pakankama. Vieta deficitas mažiau nei 5 mmol / l laktato koncentracija yra mažesnė nei 4 mmol / l - ženklai šoko, jų normalizavimo siūlo atkurti audinių perfuzijos. Tai reiškia, valandinis šlapimo išsiskyrimą mažiau nei 0,5 ml / (kghch) ar mažiau negu 30 ml / h, po to, kai pirminio grąžinimas BCC gali nurodyti pakankamai audinių kraujotaką. Iš natrio koncentracija yra mažesnė nei 20 mmol / L santykis osmosinis slėgis šlapimo / kraujo plazmos šlapime yra didesnis nei 2, daugiau šlapimo osmosinį slėgį 500 mOsm / kg parodė inkstų kraujotakos ir inkstų nepakankamumo prerenal sumažinimo. Tačiau atsigavimas norma diurezės vėluoja, atsižvelgiant į kraujo spaudimo ir audinių perfuzijos Sunkiais preeklampsijos, ūminis inkstų nepakankamumas plėtros atkūrimo. Diurezė - atspindys santykinis audinių kraujotaka, vertinimas, kuri turi būti patvirtinta kitais ženklais (kapiliarų pripildymo testus, pulsoksimetriją, kraujo CBS).

Esant hemoraginiam šokui arba kraujo netekimui, daugiau nei 40% raumeningumo krešulio yra centrinės venos kateterizavimas, kuris numato:

• papildoma infuzija į veną,
• centrinės hemodinamikos kontrolė infuzijos terapijos metu. Kateteris (geresnis daugiakansis) gali būti įterpiamas į vieną iš centrinių venų

Pasirinktas metodas yra vidinės jugulinės venos kateterizavimas, tačiau su hipovolemija jo nustatymas gali būti sudėtingas. Esant kraujo krešėjimo sutrikimui, pirmenybė teikiama patekimui per kubitalinę veną.

Neigiamos CVP vertės reiškia hipovolemiją. Pastarasis yra įmanomas ir su teigiamomis CVP vertėmis, todėl atsakas į tūrinės apkrovos kiekį, kuris atliekamas infuzuojant 10-20 ml / min greičiu 10-15 min., Yra labiau informatyvus. CVP padidėjimas didesnis kaip 5 cm H2O ar DZLK didesnis nei 7 mmHg rodo širdies nepakankamumą ar hipervolemiją, nedidelis CVP, DZLK ar jo nebuvimo padidėjimas rodo hipovolemiją.

Be hemoraginis šokas padidėjo venų tonusą, o venų lovą nuleistas, todėl BCC praradimo pakeitimas gali būti sunki užduotis. Greita pirmosios 2-3 l infuzijos (per 5-10 min.) Infuzija laikoma saugia. Tolesnis gydymas gali būti atliekamas periodiškai 250-500 ml 10-20 minučių su hemodinamikos parametrų vertinimo arba su nuolat stebėti CVP. Norėdami gauti pakanka atkurti audinių perfuzijos slėgio užpildymo kairiojo širdies, gali tekti gana dideles reikšmes CVP (10 cm vandens stulpelio ir daugiau). Retais atvejais būtina įvertinti kairiojo skilvelio susitraukimus išlaikant žemą audinių kraujotaką už teigiamų vertybių CVP. Be kitų sričių medicinos šiam tikslui kaip standartinis metodas, naudojamas plaučių arterijos kateterizacija, retai naudojami akušerijos ir turi rimtų komplikacijų skaičių. Alternatyvų - impulso Analizė kontūrų tuo radialinio arterijų kateterizacija, vertinimo parametrai centrinių hemodinamikos ir intratorakaliniuose volemic rodiklių transpulmonary termodiliucijos (procedūra RІSSO), transesophageal aido kardiografia.

Norint įvertinti audinių perfuziją, naudojamas lakto klirensas ir sumaišytas venų kraujas. Laktato klirensas reikalauja nustatyti CBS kraują du ar daugiau kartų. Jei pirmosios intensyviosios terapijos valandos metu laktato koncentracija nesumažės 50%, reikia papildomai stengtis pagerinti sisteminį kraujo tekėjimą. Intensyvi terapija turėtų būti tęsiama, kol laktatas bus sumažintas iki mažiau kaip 2 mmol / l. Jei laktozės koncentracija normalizuojama per 24 valandas, prognozė yra abejotina.

Mišraus veninio kraujo sotis atspindi pusiausvyrą tarp deguonies tiekimo ir vartojimo ir koreliuoja su širdies indeksu. Būtina siekti sumaišyto veninio kraujo (kraujo prisotinimo iš centrinės venos) prisotinimo vertės, lygios 70% ar daugiau.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Sutrikusių nuostolių terapijos ypatumai sunkiomis gesozėmis

Pacientams, kuriems yra sunki geostozė, nėštumo metu dažnai nėra apsauginio BCC padidėjimo. Gydant antihipertenziniais vaistais kraujavimo atveju gali pasireikšti gebėjimas kompensuoti kraujagyslių spazmą. Be to, infuzijos terapijos metu AL augimo tikimybė yra didesnė dėl padidėjusio kapiliarinio pralaidumo, hipoalbuminemijos ir kairiojo skilvelio disfunkcijos.

Kraujo deguonies transportavimo funkcijos išgavimas

Deguonies transportas yra CB ir deguonies kiekis arteriniame kraujyje. Paprastai deguonies perdavimas ramybėje viršija VO2 3-4 kartus. Kritiškas deguonies transportavimo lygis yra žemesnis, nei VO2 nėra, ir atsiranda audinio hipoksija. Deguonies kiekis arteriniame kraujyje susideda iš deguonies su hemoglobinu ir ištirpinamas plazmoje. Todėl, siekiant padidinti deguonies kiekį arteriniame kraujyje, jo transportavimas gali būti:

• CB padidėjimas,
• hemoglobino prisotinimo deguonimi padidėjimas,
• didinant hemoglobino koncentraciją.

Eritrocitų masės perpylimas leidžia žymiai padidinti deguonies kiekį arteriniame kraujyje, ir paprastai jis atliekamas hemoglobino koncentracija yra mažesnė nei 60-70 g / l. Transfuzija eritrocitų, taip pat rodomas, kai daugiau nei 40% kraujo netekimas arba Nematoma kopija išlaikant hemodinamikos nestabilumą dėl nuolatinio kraujavimo ir 2 litrų kristaloidiniais infuziją ir 1-2 l koloidų. Tokiose situacijose galima tikėtis, kad hemoglobino koncentracija bus mažesnė nei 60 g / l arba mažesnė.

Pacientui, sveriančiam 70 kg, viena eritrocitų dozė padidina hemoglobino koncentraciją apie 10 g / l, hematokritas - 3%. Norint nustatyti reikiamą eritrocitminės masės (n) dozių skaičių, tęsiant hemoragiją ir hemoglobino koncentraciją mažiau nei 60-70 g / l, apytikris apskaičiavimas pagal formulę yra patogu:

N = (100- [Hb]) / 15,

Kur n yra reikiamas kiekis eritromazių dozių, [Hb] yra hemoglobino koncentracija.

Jei norite perpylimo, pageidautina naudoti sistemą su leukocitų filtru, kuri padeda sumažinti leukocitų perpylimo sukelto imuninės reakcijos tikimybę.

Alternatyvos eritrocitų masinei transfuzijai. Kaip alternatyva eritrocitų masės perpylimui siūlomi tokie metodai: autodonorumas, ūminė normos ir hipervoleminė hemodiliavimas.

Kita galimybė yra intraoperacinė aparatinė kraujo reinfuzija, kurią sudaro kraujo surinkimas operacijos metu, raudonųjų kraujo ląstelių išsivalymas ir autologinių raudonųjų kraujo kūnelių suspensijos perpylimas. Santykinė kontraindikacija vartoti yra amniocidų skysčio buvimas. Jų pašalinimui naudojamas atskiras veikimo siurbimas vandens pašalinimui, raudonųjų kraujo ląstelių plovimas du kartus didesniu už tirpalo kiekį, leukocitų filtro naudojimas eritrocitams grąžinti. Skirtingai nuo auglio skysčių, vaisiaus eritrocitų patekimas į raudonųjų kraujo kūnelių autologinės suspensijos sudėtį yra įmanomas. Todėl, nustatant Rh teigiamą kraujo faktorių naujagimiui, Rh-neigiamas periodinis laikotarpis reikalauja, kad būtų įvestas padidėjusi žmogaus imunoglobulino dozė - Rhre [D] antiresis.

Kraujo krešėjimo sistemos palaikymas

Kraujo sergančių pacientų gydymo metu hemostazės sistemos funkcijos dažniausiai gali būti pažeistos dėl:

• vaistų poveikis infuzijai,
• praskiedimo koagulopatija,
• DIC-sindromas.

Praskiedimo koagulopatija yra kliniškai svarbi, kai pakeičia daugiau nei 100% BCC, ir pirmiausia pasireiškia, sumažinant plazmos krešėjimo faktorių koncentraciją. Praktiškai sunku atskirti jį nuo DVS sindromo, kurio plėtra yra įmanoma:

• su placentos atsitraukimu, ypač kartu su gimdos vaisiaus mirtimi,
• embolija su vaisiaus skysčiu,
• hemoraginis šokas su acidozė, hipotermija.

Fazių hypocoagulation DIK pasireiškia greitai mažėjo krešėjimo faktorių ir krešėjimo faktorių trombocitų kiekio mažiau nei 30% normalaus, protrombino laiko koncentracijos, ADTL išaugo daugiau nei pusė pradinio lygio. Klinikiniu požiūriu, diagnozę patvirtina kraujuojančio kraujo krešulių susidarymo nebuvimas, jei kraujuoja toliau.

Iš pradžių gematozės būklę galima apskaičiuoti naudojant "Lee-White" krešėjimo laiką, kuriame 1 ml veninio kraujo dedama į mažą 8-10 mm skersmens mėgintuvėlį. Kas 30 sekundžių, mėgintuvėlį reikia pakreipti 50 °.

Nustatykite, kada kraujo lygis nustoja užimti horizontalią padėtį. Geriau mėginys 37 ° C temperatūroje. Norma yra 4-10 minučių. Po krešulio susidarymo galima pastebėti jo susitraukimą ar išsiskyrimą. Vėlesnėje diagnozuojant ir gydant DIK turėtų būti atliekamas su laboratorinės kontrolės koaguliacijos parametrų ir nustatant krešėjimo faktorių veiklą, įskaitant antitrombino III, thromboelastogram, koncentracijos ir trombocitų agregacijos.

Šviežiai sušaldyta plazma (FFP)

Indikacija transfuzijai. FFP - kraujo krešėjimo plazmos faktorių pakeitimas šiose situacijose:

• protrombino laikas ir APTT išaugo daugiau nei pusantro karto nuo pradinio lygio, tęsiant kraujavimą,
• su kraujavimu iš 3 laipsnio, gali prireikti pradėti FFP perpylimą, kol bus gautos koagulogramos.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad atšildymas trunka apie 20 min. Pradinė dozė yra 12-15 ml / kg arba 4 pakuočių FFP (maždaug 1000 ml), pakartotinės dozės - 5-10 ml / kg. Yra įrodymų, kad DIC sindromo hipokaguliacijos fazėje veiksmingos FFP dozės viršija 30 ml / kg. FFP perpylimo greitis turi būti bent 1000-1500 ml / val., Stabilizuojant krešėjimo rodiklius, norma sumažinama iki 300-500 ml / h. FFP naudojimo tikslas yra normalizuoti protrombino laiką ir APTTV. Pageidautina naudoti leukoremedia peržiūrėtą FFP.

Krioprecipitatas, kurio sudėtyje yra fibrinogeno ir VIII krešėjimo faktoriaus, parodytas kaip papildomas gemostazės sutrikimų gydymas, kurio fibrinogeno kiekis yra didesnis kaip 1 g / l. Įprastinė dozė yra 1-1,5 vienetų 10 kg kūno svorio (8-10 pakelių). Tikslas yra padidinti fibrinogeno koncentraciją daugiau kaip 1 g / l.

Trombozės koncentratas

Trombocitų perpylimo galimybė turėtų būti apsvarstyta klinikinių trombocitopenijos / trombocitopatijos (petechialinio bėrimo) apraiškų ir trombocitų skaičiaus:

• mažiau nei 50 × ^{10 9} / l nuo kraujavimo,
• mažiau nei 20-30х10 ⁹ / l be kraujavimo.

Viena trombocentrato dozė padidina trombocitų kiekį maždaug 5x10 ⁹ / l. Paprastai 1 vienetą už 10 kilogramų kūno svorio (5-8 paketai).

Antifibrinolitikai

Traneksamo rūgštis ir aprotininas slopina plazminogeno aktyvavimą ir plazmino aktyvumą. Antifibrinolizinių preparatų vartojimo indikacija yra pagrindinė fibrinolizės aktyvumo patologinė priežastis. Siekiant diagnozuoti šią būklę, naudojamas euglobulino krešulio lizės tyrimas su streptokinazės aktyvacija arba 30 minučių liga per tromboelastografiją.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antitrombino III koncentratas

Jei antitrombino III aktyvumas sumažėja mažiau kaip 70%, yra nustatoma priešinversijos sistemos atkūrimas perpylimo FFP ar antitrombino III koncentrato. Jo veikla turėtų būti palaikoma 80-100%.

Rekombinantinio faktoriaus Vila buvo sukurtas kraujavimo pacientams, sergantiems hemofilija A ir B. Tačiau gydymo, kaip empirinis hemostazės narkotikų pradėjo efektyviai naudoja, susijusią su sunkia, nekontroliuojamos kraujavimo sąlygų įvairovė. Dėl nepakankamo pastabas galutinai nenustatyta, kad rekombinantinio faktoriaus Vila vaidmenį akušerinę kraujavimas gydymo. Šis vaistas gali būti vartojamas po standartinių chirurginių ir medikamentinių kraujavimo sustabdymo priemonių. Naudojimo sąlygos:

• hemoglobino koncentracija yra didesnė kaip 70 g / l, fibrinogenas yra didesnis nei 1 g / l, trombocitų skaičius yra didesnis nei 50 x ^{10 9} / l,
• pH - daugiau nei 7.2 (acidozės korekcija),
• Sušildykite pacientą (pageidautina, bet nebūtinai).

Galimas taikymo protokolas:

• pradinė dozė yra 40-60 μg / kg į veną,
• su kraujavimu tęsiant kartotines dozes 40-60 μg / kg 3-4 kartus per 15-30 minučių,
• kai dozė pasiekia 200 mikrogramų / kg, o jo poveikis nėra, patikrinkite naudojimo sąlygas ir, jei reikia, pataisykite.
• tik po korekcijos gali būti skiriama tokia dozė (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Temperatūros palaikymas, rūgščių ir elektrolitų balansas

Kiekvienas pacientas, sergantis hemoraginiu šoku, turėtų matuoti centrinę temperatūrą su stemplės ar ryklės jutikliu. Esant centrinei 34 ° C temperatūrai, įmanoma, prieširdžių ritmo sutrikimai, įskaitant prieširdžių virpėjimą, ir 32 ° C temperatūroje atsiranda FH tikimybė. Hipotermija sutrikdo trombocitų funkciją ir sumažina kraujo krešėjimo kaskados atsako greitį 10% kiekvieną 1 ° C temperatūros kūno temperatūros mažėjimą. Be to, pablogėja širdies ir kraujagyslių sistemos būklė, deguonies transportas (oksigloemoglobino disociacijos kreivės perkėlimas į kairę), vaistų pašalinimas kepenimis. Todėl labai svarbu pašildyti tiek intraveninius, tiek pacientus. Centrinė temperatūra turėtų būti palaikoma daugiau kaip 35 ° C temperatūroje.

Perdozavus eritromatą, gali būti siejamas su netiksliniu kaliu. Be to, mažas konservuotų raudonųjų kraujo kūnelių pH gali apsunkinti metabolinę acidozę. Acidemijos pasekmės yra oksjemoglobino disociacijos kreivės perkėlimas į dešinę, adrenoreceptorių jautrumo sumažėjimas, papildomas kraujo krešėjimo sutrikimas. Paprastai acidozės korekcija atsiranda gerinant organų ir audinių perfuziją. Nepaisant to, didelę acidozę, kurios pH yra mažesnė nei 7,2, galima pataisyti natrio bikarbonatu.

Su didžiuliu kraujo plazmoje ir eritromaksu pernešama daug citrato, kuris absorbuoja jonizuotą kalcią. Periferinės hipokalcemijos prevencija turi būti atliekama 5 ml kalcio gliukonato įvedimo į veną po kiekvieno FFP arba eritrocitų masės paketo.

Reikėtų vengti intensyviosios terapijos, hiperkapnijos, hipokalemijos, skysčių pertekliaus ir pernelyg didelio natrio acidozės korekcijos su hidrokarbonatu.

Darbo stalo padėtis

Su hemoraginiu šoku, horizontali lentelės padėtis yra optimali. Grįžtamieji Trendelenburg pozicija yra pavojinga, nes ortostatinės reakcijos galimybę ir sumažinti MC, o Trendelenburg pozicija ir trumpaamžių padidėjimo HR užleidžia atsisakyti dėl padidėjusios pokrūvį.

Adrenomimetikai

Adrenomimetikai vartojami šokui, kraujavimui regioninės anestezijos ir simpatinės blokados veikimo metu, kai reikia papildomų intraveninių ląstelių įdiegimo, pasireiškiant hipodinaminiam hipovoleminiam šokui.

Audinių išemijos metu išlaisvinti humoriniai veiksniai gali turėti neigiamą inotropinį poveikį sunkiu šoku. Būklė adrenomimetikų vartojimui hipodinaminiame šokime yra tinkamas kristalų kopijavimo pakeitimas.

Lygiagrečiai papildant BCC, intraveniniu efedrino vartojimu prireikia 5-50 mg, jei reikia. Taip pat galima naudoti 50-200 μg fenilefrino, 10-100 μg adrenalino. Titruojama agonistų geresnio poveikio intraveninės infuzijos būdu dopamino - 2-10 mkg / (kghmin) arba daugiau, dobutaminu - 2-10 mkg / (kghmin) fenilefrino - 5,1 g / (kghmin), adrenalino - 1-8 g / ( kgmmin). Narkotikų vartojimas vykdo pablogėjimo vazospazmą ir išemijos organų riziką, tačiau gali būti tikslinga avarijos atveju.

[27],

Diuretikai

Intensyvios priežiūros metu ūmiu laikotarpiu negalima vartoti ciklo ar osmozinių diuretikų. Padidėjęs šlapinimasis, kurį sukelia jų vartojimas, sumažins diurezės stebėjimo vertę papildant BCC. Be to, diurezės stimuliavimas didina arterinės hipertenzijos tikimybę. Dėl tos pačios priežasties gliukozės turinčių tirpalų naudojimas yra nepageidaujamas, nes pastebima hiperglikemija vėliau gali sukelti osmosinį diurezę. Furosemidas (5-10 mg į veną) skiriamas tik siekiant pagreitinti skysčių mobilizacijos atsiradimą iš tarpstelinės erdvės, kuri turėtų įvykti praėjus maždaug 24 valandoms po kraujavimo ir operacijos.

Akušerinių kraujavimų pooperacinė terapija

Nustojus kraujavimui, intensyvus gydymas tęsiamas tol, kol bus atkurta tinkama audinių perfuzija. Tikslai gydymo:

• išlaikyti sistolinį kraujospūdį daugiau kaip 100 mm Hg (su ankstesne hipertenzija daugiau kaip 110 mm Hg),
• išlaikyti hemoglobino ir hematokrito koncentraciją pakankamai deguonies transportavimui,
• hemostazės normalizavimas, elektrolitų pusiausvyra, kūno temperatūra (daugiau kaip 36 ° C),
• diurezė yra didesnė kaip 1 ml / (kghh),
• CB padidėjimas,
• keiskite acidozės vystymąsi, sumažinkite laktozės koncentraciją iki normalaus.

Atliekama profilaktika, diagnozė ir gydymas galimų PNS apraiškų.

Ventiliacijos nutraukimo ir paciento perkėlimo į nepriklausomą kvėpavimo kriterijai:

• išsprendė problemą, dėl kurios atsirado vėdinimas (kraujavimas sustojo ir atstatytas kraujo tekėjimas audiniuose ir organuose),
• deguonies perdavimas yra pakankamas (p O2 yra didesnis nei 300, jei PEEP 5 cm H2O ir FiO2 0,3-0,4),
• hemodinamika yra stabili, nėra arterinės hipotenzijos, adrenomimetikų infuzija nutraukiama,
• sąmonės pacientas, atlieka komandas, nutraukia sedaciją,
• atkurtas raumenų tonusas
• yra įkvėpimo bandymas.

Trachėjos ekstubacija atliekama stebint paciento savęs kvėpavimo tinkamumą 30-120 minučių.

Toliau pagerinus būklę iki vidutinio laipsnio, BCC papildų adekvatumą galima patikrinti naudojant ortostatinį testą. Pacientas ramiai slysta 2-3 minutes, tada pastebimi kraujo spaudimo ir širdies ritmo rodikliai. Pacientui siūloma pakilti (pakilimo galimybė yra tikslesnė nei sėdėti ant lovos). Kai atsiranda smegenų hipoperfuzijos, galvos svaigimo arba prieš okliuzinės būklės simptomų, sustabdykite testą ir padėkite pacientą. Jei šių simptomų nėra, praėjus minutę - kraujo spaudimo ir širdies ritmo rodikliai. Tyrimas laikomas teigiamu, kai širdies susitraukimų dažnis padidėja daugiau nei 30 ar smegenų hipoperfuzijos simptomai. Dėl reikšmingo kintamumo nepastebėti kraujospūdžio pokyčiai. Ortostatinis testas leidžia atskleisti 15-20% BCC deficito. Tai yra nereikalinga ir pavojinga hipotenzijai horizontalioje padėtyje arba šoko požymių.