Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė yra padidėjusio jautrumo reakcija į Aspergillus fumigatus, kuri beveik išimtinai pasireiškia pacientams, sergantiems astma arba, rečiau, cistine fibroze. Imuninės reakcijos į Aspergillus antigenus sukelia kvėpavimo takų obstrukciją, o negydomos – bronchektazę ir plaučių fibrozę.

Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės simptomai yra panašūs į astmos, pridedant produktyvų kosulį, kartais karščiavimą ir anoreksiją. Diagnozė įtariama remiantis anamneze ir instrumentinių tyrimų rezultatais, o patvirtinama Aspergillus odos testu ir IgE, cirkuliuojančių precipitinų bei antikūnų prieš A. fumigatus kiekio nustatymu. Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės gydymas atliekamas gliukokortikoidais ir itrakonazolu atsparesniais ligos atvejais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia alerginę bronchopulmoninę aspergilozę?

Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė atsiranda, kai pacientų, sergančių astma ar cistine fibroze, kvėpavimo takus kolonizuoja Aspergillus (visur esantis dirvožemio grybelis). Dėl neaiškių priežasčių šių pacientų kolonizacija sukelia antikūnų (IgE ir IgG) gamybą ir ląstelinį imuninį atsaką (I, III ir IV tipo padidėjusio jautrumo reakcijas) į Aspergillus antigenus, dėl ko dažnai pasikartoja astmos paūmėjimai. Laikui bėgant, imuninis atsakas kartu su tiesioginiu grybelio toksiniu poveikiu pažeidžia kvėpavimo takus, juos išsiplečia ir galiausiai sukelia bronchektazę bei fibrozę. Histologiškai ligai būdingas gleivių užsikimšimas kvėpavimo takuose, eozinofilinė pneumonija, alveolių pertvarų infiltracija plazminėmis ir mononuklearinėmis ląstelėmis, bronchų gleivinės liaukų ir kuboidinių ląstelių padidėjimas. Retais atvejais identišką sindromą, vadinamą alergine bronchopulmonine mikoze, nesant astmos ar cistinės fibrozės, sukelia kiti grybeliai, tokie kaip Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium ir (arba) Drechslera spp.

Aspergilozė yra vidinio kraujo sluoksnio liga, bet neinvazinė. Todėl alerginę bronchopulmoninę aspergiliozę reikia skirti nuo invazinės aspergiliozės, kuri pasireiškia tik imunodeficito turintiems pacientams; nuo aspergilomų, kurios yra Aspergilijų sankaupos pacientams, kuriems nustatyti ertmių arba cistiniai pažeidimai plaučiuose; ir nuo retos Aspergilijų sukeltos pneumonijos, kuri pasireiškia pacientams, ilgą laiką vartojantiems mažas prednizono dozes (pvz., pacientams, sergantiems LOPL ).

Kokie yra alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės simptomai?

Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės simptomai yra panašūs į astmos ar plaučių cistinės fibrozės paūmėjimo simptomus, pridedant kosulį, purvinai žalius arba rudus skreplius ir kartais hemoptizę. Karščiavimas, galvos skausmas ir anoreksija yra dažni sisteminiai sunkios ligos simptomai. Simptomai yra kvėpavimo takų obstrukcijos simptomai, būdingi švokštimui ir ilgam iškvėpimui, kurių negalima atskirti nuo astmos paūmėjimo simptomų.

Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės stadijos

• I – Ūminis – yra visi diagnostiniai kriterijai
• II – Remisija – simptomų nėra ilgiau nei 6 mėnesius
• III – Recidyvas – vieno ar kelių diagnostinių požymių atsiradimas
• IV – Atsparus gydymui – priklausomybė nuo gliukokortikoidų arba atsparumas gydymui
• V – Fibrozė – Difuzinė fibrozė ir bronchektazė

Etapai nevyksta nuosekliai.

Kaip diagnozuojama alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė?

Diagnozė įtariama pacientams, sergantiems astma, kuriems pasireiškia bet koks paūmėjimų dažnis, krūtinės ląstos rentgenogramoje matomi migruojantys ar neišnykstantys infiltratai (dažnai dėl gleivių kamščio ir bronchų užsikimšimo sukeltos atelektazės), vaizdiniuose tyrimuose matomos bronchektazės, pasėlyje nustatytos A. fumigatus ir (arba) ryški periferinė eozinofilija. Kiti radiologiniai radiniai yra juostos ar pirštinės formos dėl gleivių kamščių ir linijiniai drumstuma, rodantys bronchų sienelių edemą. Šie radiniai gali būti ir esant bronchektazėms dėl kitų priežasčių, tačiau didelės skiriamosios gebos KT tyrime bronchektazę nuo alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės skiria antspaudo žiedo požymis, atsirandantis dėl padidėjusių kvėpavimo takų greta plaučių kraujagyslių.

Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės diagnostiniai kriterijai

• Bronchinė astma arba cistinė fibrozė
• Padidėjęs aspergilijų specifinių IgE ir IgG kiekis
• Padidėjęs IgE kiekis serume (> 1000 ng/ml)
• Proksimalinė bronchektazė
• Papulinė-hipererginė odos reakcija į aspergiliozės antigenus
• Kraujo eozinofilija (> 1 x 109)
• Serumo precipitinai prieš aspergiliozės antigenus
• Migruojantis arba fiksuotas plaučių infiltratas
• Nurodyti minimalūs esminiai kriterijai.
• Proksimalinės bronchektazės įtraukimas yra ginčytinas ir diagnozei gali būti nereikalingas.

Pasiūlyta keletas diagnostinių kriterijų, tačiau praktiškai paprastai vertinami keturi esminiai kriterijai. Jei Aspergillus antigeno testas yra teigiamas (momentinis bėrimas ir veido paraudimas), reikia išmatuoti serumo IgE ir Aspergillus precipitinus, nors teigiamas odos testas gali būti 25 % pacientų, sergančių astma be alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės. Jei IgE lygis yra didesnis nei 1000 ng/ml, o precipitino testas yra teigiamas, reikia išmatuoti specifinius anti-Aspergillus imunoglobulinus, nors iki 10 % sveikų pacientų kraujyje cirkuliuoja precipitinai. Aspergiliozės testas: aspergiliozės antikūnai kraujyje gali aptikti grybeliui būdingus IgG ir IgE antikūnus, kurių koncentracija yra bent dvigubai didesnė nei pacientų, nesergančių alergine bronchopulmonine aspergiliozė, patvirtindami diagnozę. Kai rezultatai yra prieštaringi, pvz., IgE yra didesnis nei 1000 ng/ml, bet specifiniai imunoglobulinų tyrimai yra neigiami, tyrimą reikia pakartoti ir (arba) pacientą reikia stebėti laikui bėgant, kad būtų galima galutinai patvirtinti arba atmesti alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės diagnozę.

Požymiai, kurie leidžia manyti, bet nėra specifiniai ligai, yra grybienos buvimas skrepliuose, eozinofilija ir (arba) Charcot-Leyden kristalai (pailgi eozinofiliniai kūneliai, susidarę iš eozinofilinių granulių) ir uždelsto tipo odos reakcija (eritema, patinimas ir jautrumas per 6–8 valandas) į Aspergillus antigenus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės gydymas

Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės gydymas priklauso nuo ligos stadijos. I stadija gydoma prednizolonu 0,5–0,75 mg/kg kartą per parą 2–4 savaites, vėliau dozė mažinama per 4–6 mėnesius. Kas ketvirtį reikia atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, matuoti eozinofilų kiekį kraujyje ir IgE kiekį. Išgijimas apibrėžiamas kaip infiltrato išnykimas, eozinofilų sumažėjimas daugiau nei 50 % ir IgE sumažėjimas 33 %. Pacientams, pasiekusiems II stadiją, reikalingas tik metinis stebėjimas. II stadijos pacientams, kuriems pasireiškia recidyvas (III stadija), skiriamas dar vienas prednizolono kursas. I arba III stadijos pacientams, kurie nereaguoja į prednizoloną (IV stadija), gali būti skiriamas priešgrybelinis gydymas. Vietoj prednizolono ir kaip vaistas, mažinantis gliukokortikoidų poreikį, rekomenduojama vartoti itrakonazolą po 200 mg per burną du kartus per parą, flukonazolą po 200–400 mg per parą 4–6 mėnesius, o po to 6 mėnesius taikyti mažų dozių palaikomąjį gydymą. Terapija itrakonazolu arba flukonazolu reikalauja stebėti vaisto koncentraciją organizme, kepenų fermentų, trigliceridų ir K kiekį.

Visiems pacientams reikalingas optimalus pagrindinės ligos, tokios kaip astma ar cistinė fibrozė, gydymas. Be to, pacientus, ilgai vartojančius gliukokortikoidus, reikia stebėti dėl komplikacijų, tokių kaip katarakta, hiperglikemija ir osteoporozė, ir galbūt gydyti vaistais, skirtais kaulų demineralizacijai ir Pneumocystis jiroveci (anksčiau P. carinii) infekcijai išvengti.