Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL)

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) pasižymi iš dalies grįžtama kvėpavimo takų obstrukcija, kurią sukelia nenormalus uždegiminis atsakas į toksinų, dažnai cigarečių dūmų, poveikį.

Alfa-antitripsino trūkumas ir įvairūs profesiniai teršalai yra retesnės šios patologijos priežastys nerūkantiems. Simptomai vystosi bėgant metams – produktyvus kosulys ir dusulys; susilpnėjęs kvėpavimas ir švokštimas yra dažni požymiai. Sunkiais atvejais gali pasireikšti svorio kritimas, pneumotoraksas, dešiniojo skilvelio nepakankamumas ir kvėpavimo nepakankamumas. Diagnozė nustatoma remiantis anamneze, fizine apžiūra, krūtinės ląstos rentgenograma ir plaučių funkcijos tyrimais. Gydymas atliekamas bronchus plečiančiais vaistais ir gliukokortikoidais; prireikus skiriama deguonies terapija. Maždaug 50 % pacientų miršta per 10 metų nuo diagnozės nustatymo.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) apima lėtinį obstrukcinį bronchitą ir emfizemą. Daugeliui pacientų pasireiškia abiejų būklių požymiai ir simptomai.

Lėtinis obstrukcinis bronchitas yra lėtinis bronchitas su oro srauto obstrukcija. Lėtinis bronchitas (dar vadinamas chroniškai padidėjusios skreplių sekrecijos sindromu) apibrėžiamas kaip produktyvus kosulys, trunkantis mažiausiai 3 mėnesius per 2 metus iš eilės. Lėtinis bronchitas tampa lėtiniu obstrukciniu bronchitu, jei spirometriniai kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai atsiranda. Lėtinis astminis bronchitas yra panaši, persidengianti būklė, kuriai būdingas lėtinis produktyvus kosulys, švokštimas ir iš dalies grįžtama oro srauto obstrukcija rūkantiems, sergantiems astma. Kai kuriais atvejais sunku atskirti lėtinį obstrukcinį bronchitą nuo astminio bronchito.

Emfizema yra plaučių parenchimos irimas, dėl kurio prarandamas alveolių pertvarų elastingumas ir jos suyra, o kvėpavimo takai radialiai išsitempia, o tai padidina kvėpavimo takų kolapso riziką. Plaučių hiperinfliacija, oro srauto apribojimas, trukdo orui praeiti. Oro tarpai padidėja ir ilgainiui gali išsivystyti į pūsles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

LOPL epidemiologija

2000 m. Jungtinėse Valstijose LOPL sirgo maždaug 24 milijonai žmonių, iš kurių diagnozė buvo nustatyta tik 10 milijonų. Tais pačiais metais LOPL buvo ketvirta pagal dažnumą mirties priežastis (119 054 atvejai, palyginti su 52 193 atvejais 1980 m.). Nuo 1980 iki 2000 m. LOPL mirčių skaičius padidėjo 64 % (nuo 40,7 iki 66,9 atvejo 100 000 gyventojų).

Paplitimas, sergamumas ir mirtingumas didėja su amžiumi. Paplitimas didesnis tarp vyrų, tačiau bendras mirtingumas vyrams ir moterims yra panašus. Mirtingumas ir sergamumas paprastai yra didesni tarp baltaodžių, darbininkų ir žemesnį išsilavinimo lygį turinčių žmonių; tai tikriausiai lemia didesnis rūkymo lygis šiose populiacijose. Šeiminiai LOPL atvejai, atrodo, nėra susiję su alfa-antitripsino (alfa-antiproteazės inhibitoriaus) trūkumu.

LOPL atvejų visame pasaulyje daugėja dėl padidėjusio rūkymo neišsivysčiusiose šalyse, sumažėjusio mirtingumo nuo infekcinių ligų ir plačiai paplitusio biomasės kuro naudojimo. Apskaičiuota, kad 2000 m. LOPL visame pasaulyje sukėlė 2,74 mln. mirčių ir tikimasi, kad iki 2020 m. ji taps viena iš penkių dažniausių ligų pasaulyje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kas sukelia LOPL?

Rūkymas cigaretėmis yra pagrindinis rizikos veiksnys daugumoje šalių, nors tik apie 15 % rūkančiųjų išsivysto kliniškai akivaizdi LOPL; 40 ar daugiau rūkymo pakmečių istorija yra ypač reikšminga. Dūmai, susidarantys deginant biokurą maisto ruošimui namuose, yra svarbus etiologinis veiksnys neišsivysčiusiose šalyse. Rūkaliai, kuriems jau yra kvėpavimo takų reaktyvumas (apibrėžiamas kaip padidėjęs jautrumas įkvėptam metacholino chloridui), net ir nesant klinikinės astmos, turi didesnę LOPL išsivystymo riziką nei asmenys, nesergantys šia liga. Mažas kūno svoris, vaikų kvėpavimo takų ligos, pasyvus rūkymas, oro tarša ir profesinės taršos šaltiniai (pvz., mineralinės ar medvilnės dulkės) arba cheminės medžiagos (pvz., kadmis) prisideda prie LOPL rizikos, tačiau yra mažai svarbūs, palyginti su rūkymu cigaretėmis.

Genetiniai veiksniai taip pat vaidina svarbų vaidmenį. Geriausiai ištirtas genetinis sutrikimas, alfa-antitripsino trūkumas, yra įrodyta emfizemos priežastis nerūkantiems ir turi įtakos rūkančiųjų jautrumui šiai ligai. Mikrosominės epoksido hidrolazės, vitamino D surišančio baltymo, IL-1p ir IL-1 receptorių antagonisto genų polimorfizmai yra susiję su greitu forsuoto iškvėpimo tūrio per 1 s (FEV1) sumažėjimu pasirinktose populiacijose.

Genetiškai jautriems asmenims įkvėpimo poveikis sukelia uždegiminę reakciją kvėpavimo takuose ir alveolėse, dėl kurios vystosi liga. Manoma, kad šis procesas vyksta padidėjus proteazės aktyvumui ir sumažėjus antiproteazės aktyvumui. Normalaus audinių atsistatymo metu plaučių proteazės – neutrofilų elastazė, audinių metaloproteinazės ir katepsinai – naikina elastiną ir jungiamąjį audinį. Jų aktyvumą atsveria antiproteazės – alfa-antitripsinas, kvėpavimo epitelio sekrecinės leukoproteinazės inhibitorius elafinas ir audinių matricos metaloproteinazių inhibitorius. LOPL sergantiems pacientams aktyvuoti neutrofilai ir kitos uždegiminės ląstelės uždegimo metu išskiria proteazes; proteazės aktyvumas viršija antiproteazės aktyvumą, dėl to vyksta audinių irimas ir padidėja gleivių sekrecija. Neutrofilų ir makrofagų aktyvacija taip pat lemia laisvųjų radikalų, superoksido anijonų ir vandenilio peroksido kaupimąsi, kurie slopina antiproteazes ir sukelia bronchų spazmą, gleivinės edemą ir padidėjusią gleivių sekreciją. Kaip ir infekcijos atveju, patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka neutrofilų sukelta oksidacinė žala, profibrozinių neuropeptidų (pvz., bombezino) išsiskyrimas ir sumažėjusi kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus gamyba.

Bakterijos, ypač Haemophilus influenzae, kolonizuoja normaliai sterilius apatinius kvėpavimo takus maždaug 30 % pacientų, sergančių aktyvia LOPL. Sunkiau sergantiems pacientams (pvz., po ankstesnių hospitalizacijų) dažnai išskiriama Pseudomonas aeruginosa. Kai kurie ekspertai teigia, kad rūkymas ir kvėpavimo takų obstrukcija sumažina gleivių pasišalinimą iš apatinių kvėpavimo takų, o tai padidina polinkį į infekciją. Pasikartojančios infekcijos sustiprina uždegiminę reakciją, spartindamos ligos progresavimą. Tačiau neaišku, ar ilgalaikis antibiotikų vartojimas sulėtina LOPL progresavimą jautriems rūkaliams.

Svarbiausias LOPL patofiziologinis požymis yra oro srauto apribojimas, kurį sukelia emfizema ir (arba) kvėpavimo takų obstrukcija dėl padidėjusios gleivių sekrecijos, skreplių susilaikymo ir (arba) bronchų spazmo. Padidėjęs kvėpavimo takų pasipriešinimas padidina kvėpavimo darbą, kaip ir plaučių hiperinfliacija. Padidėjęs kvėpavimo darbas gali sukelti alveolių hipoventiliaciją su hipoksija ir hiperkapnija, nors hipoksiją taip pat sukelia ventiliacijos/perfuzijos (V/Q) neatitikimas. Kai kuriems pacientams, sergantiems pažengusia liga, išsivysto lėtinė hipoksemija ir hiperkapnija. Lėtinė hipoksemija padidina plaučių kraujagyslių tonusą, kuris, jei išplitęs, sukelia plaučių hipertenziją ir plaučių širdį. O2 skyrimas tokiomis aplinkybėmis gali pabloginti hiperkapniją kai kuriems pacientams, sumažindamas hipoksinę ventiliacinę reakciją ir sukeldamas alveolių hipoventiliaciją.

Histologiniai pokyčiai apima peribronchiolių uždegiminius infiltratus, bronchų lygiųjų raumenų hipertrofiją ir oro erdvės pažeidimą dėl alveolių struktūrų netekimo ir pertvaros pažeidimo. Išsiplėtusios alveolių ertmės kartais susilieja ir sudaro pūslę, apibrėžiamą kaip didesnę nei 1 cm skersmens oro erdvę. Pūslė gali būti visiškai tuščia arba joje gali būti plaučių audinio sričių, kertančių ją išplitusios emfizemos srityse; pūslės kartais užima visą hemithoraksą.

LOPL simptomai

LOPL išsivysto ir progresuoja per daugelį metų. Produktyvus kosulys paprastai yra pirmasis požymis 40–50 metų pacientams, kurie daugiau nei 20 metų rūko daugiau nei 20 cigarečių per dieną. Progresuojantis, užsitęsęs, iškvepiantis arba kvėpavimo takų infekcijų metu sustiprėjantis dusulys galiausiai atsiranda, kai pacientams sukanka 50 metų. LOPL simptomai paprastai sparčiai progresuoja pacientams, kurie toliau rūko ir kurie visą gyvenimą yra labiau linkę vartoti tabaką. Galvos skausmas ryte, kuris rodo naktinę hiperkapniją arba hipoksemiją, išsivysto vėlesnėse ligos stadijose.

LOPL būdingi periodiški ūminiai paūmėjimai, kuriems būdingi sunkėjantys simptomai. Konkrečios paūmėjimo priežasties beveik visada neįmanoma nustatyti, tačiau paūmėjimai dažnai siejami su virusinėmis ŪRI arba ūminiu bakteriniu bronchitu. LOPL progresuojant, paūmėjimai paprastai padažnėja (vidutiniškai trys epizodai per metus). Pacientams, kuriems buvo paūmėjimas, paūmėjimų epizodai greičiausiai pasikartos.

LOPL simptomai yra švokštimas, padidėjęs plaučių oro spaudimas, pasireiškiantis širdies ir kvėpavimo garsų susilpnėjimu, bei padidėjęs krūtinės ląstos priekinis ir užpakalinis skersmuo (statinės formos krūtinė). Pacientai, sergantys ankstyva emfizema, praranda svorį ir dėl nejudrumo jaučia raumenų silpnumą; hipoksiją; sisteminių uždegimo mediatorių, tokių kaip naviko nekrozės faktorius (TNF)-α, išsiskyrimą; ir pagreitėjusią medžiagų apykaitą. Progresavusios ligos simptomai yra atitrauktas lūpų kvėpavimas, pagalbinių raumenų įsitraukimas su paradoksiniu apatinių tarpšonkaulinių tarpų atitraukimu (Hoverio simptomas) ir cianozė. Cor pulmonale simptomai yra kaklo venų išsiplėtimas; antrojo širdies tono suskilimas su akcentuotu plaučių komponentu; triburio vožtuvo ūžesys ir periferinė edema. Dešiniojo skilvelio plakimas LOPL atveju yra retas dėl hiperventiliuotų plaučių.

Spontaninis pneumotoraksas taip pat dažnai pasireiškia dėl pūslės plyšimo ir įtariamas bet kuriam LOPL sergančiam pacientui, kurio plaučių būklė greitai pablogėja.

Sisteminės ligos, kurios gali turėti emfizemos ir (arba) oro srauto obstrukcijos komponentą, imituojantį LOPL buvimą, yra ŽIV infekcija, sarkoidozė, Sjogreno sindromas, obliteruojantis bronchiolitas, limfangioleiomyomatozė ir eozinofilinė granuloma.

LOPL diagnozė

Diagnozė nustatoma remiantis anamneze, fizine apžiūra ir vaizdiniais tyrimais, o patvirtinama plaučių funkcijos tyrimais. Diferencinė diagnozė apima astmą, širdies nepakankamumą ir bronchektazę. LOPL ir astmą kartais lengva painioti. Astma nuo LOPL skiriasi kvėpavimo takų obstrukcijos anamneze ir jos grįžtamumu atliekant plaučių funkcijos tyrimus.

[ 13 ], [ 14 ]

Plaučių funkcijos tyrimai

Pacientams, kuriems įtariama LOPL, turėtų būti atliekamas plaučių funkcijos tyrimas, siekiant patvirtinti oro srauto obstrukciją ir kiekybiškai įvertinti jos sunkumą bei grįžtamumą. Plaučių funkcijos tyrimas taip pat būtinas norint diagnozuoti tolesnę ligos progresavimą ir stebėti atsaką į gydymą. Pagrindiniai diagnostiniai tyrimai yra FEV1, kuris yra stipriai iškvepiamo oro tūris per pirmąją sekundę po pilno įkvėpimo; forsuota gyvybinė talpa (FVC), kuri yra bendras maksimalia jėga iškvepiamo oro tūris; ir tūrio-srauto kilpa, kuri yra vienalaikis spirometrinis oro srauto ir tūrio įrašymas priverstinio maksimalaus iškvėpimo ir įkvėpimo metu.

FEV1, FVC ir FEV1/FVC santykio sumažėjimas rodo kvėpavimo takų obstrukciją. Srauto ir tūrio kilpa rodo kritimą iškvėpimo segmente. Rūkančiųjų FEV1 sumažėja iki 60 ml per metus, palyginti su laipsniškesniu 25–30 ml per metus sumažėjimu nerūkančiųjų, pradedant maždaug nuo 30 metų amžiaus. Vidutinio amžiaus rūkančiųjų, kurių FEV1 jau yra žemas, sumažėjimas progresuoja sparčiau. Kai FEV1 nukrenta žemiau maždaug 1 l, pacientams fizinio krūvio metu atsiranda dusulys; kai FEV1 nukrenta žemiau maždaug 0,8 l, pacientams kyla hipoksemijos, hiperkapnijos ir plaučių širdies (cor pulmonale) rizika. FEV1 ir FVC lengvai išmatuojami kabinete naudojamais spirometrais ir rodo ligos sunkumą, nes jie koreliuoja su simptomais ir mirtingumu. Normalūs lygiai skiriasi priklausomai nuo paciento amžiaus, lyties ir ūgio.

Papildomi plaučių funkcijos tyrimai reikalingi tik tam tikromis aplinkybėmis, pavyzdžiui, atliekant plaučių tūrio mažinimo operaciją. Kiti tyrimai, kurie gali būti tiriami, gali apimti padidėjusį bendrą plaučių talpą, funkcinį liekamąjį talpą ir liekamąjį tūrį, kurie gali padėti atskirti LOPL nuo restrikcinių plaučių ligų, kai šie parametrai yra sumažėję; sumažėjęs gyvybinis plaučių tūris; ir sumažėjęs anglies monoksido difuzijos pajėgumas vieno įkvėpimo metu (DBC). Sumažėjęs DBC yra nespecifinis ir sumažėja esant kitiems sutrikimams, kurie pažeidžia plaučių kraujagysles, pavyzdžiui, intersticinei plaučių ligai, tačiau gali padėti atskirti LOPL nuo astmos, kai DBC yra normalus arba padidėjęs.

LOPL vaizdavimo metodai

Krūtinės ląstos rentgenograma yra būdinga, nors ir nediagnostinė. Emfizemai būdingi pokyčiai yra plaučių hiperinfliacija, pasireiškianti diafragmos suplokštėjimu, siauru širdies šešėliu, greita hilarinių kraujagyslių susiaurėjimu (priekinėje užpakalinėje projekcijoje) ir retrosterninės oro erdvės padidėjimu. Diafragmos suplokštėjimas dėl hiperinfliacijos padidina kampą tarp krūtinkaulio ir priekinės diafragmos šoninėje rentgenogramoje iki daugiau nei 90°, palyginti su normaliu 45°. Didesnio nei 1 cm skersmens rentgenogramose skaidrios pūslės, apsuptos arkadinių difuzinių drumsčių, rodo ryškius židinio pokyčius. Vyraujantys emfizeminiai pokyčiai plaučių pamatuose rodo alfa1-antitripsino trūkumą. Plaučiai gali atrodyti normalūs arba hiperperšviečiami dėl parenchimos netekties. Pacientų, sergančių lėtiniu obstrukciniu bronchitu, krūtinės ląstos rentgenogramos gali būti normalios arba matyti abipusis bronchovaskulinio komponento bazilinis sustiprėjimas.

Padidėjusi plaučių arterija atitinka centrinių plaučių arterijų padidėjimą, pastebimą sergant plaučių hipertenzija. Dešiniojo skilvelio išsiplėtimas, matomas esant plaučių širdžiai (cor pulmonale), gali būti maskuojamas padidėjusio oro kiekio plaučiuose arba gali būti matomas kaip retrosterninis širdies šešėlio išplitimas arba skersinio širdies šešėlio išplitimas, palyginti su ankstesnėmis krūtinės ląstos rentgenogramomis.

KT duomenys gali padėti išsiaiškinti krūtinės ląstos rentgenogramoje matomus pokyčius, kurie kelia įtarimą dėl pagrindinių ar komplikuojančių ligų, tokių kaip pneumonija, pneumokoniozė ar plaučių vėžys. KT padeda įvertinti emfizemos mastą ir pasiskirstymą vizualiai įvertinant arba analizuojant plaučių tankio pasiskirstymą. Šie parametrai gali būti naudingi ruošiantis plaučių tūrio mažinimo operacijai.

Papildomi LOPL tyrimai

Alfa-antitripsino kiekis turėtų būti matuojamas jaunesniems nei 50 metų pacientams, sergantiems simptomine LOPL, ir bet kokio amžiaus nerūkantiems asmenims, sergantiems LOPL, siekiant nustatyti alfa-antitripsino trūkumą. Kiti veiksniai, patvirtinantys antitripsino trūkumą, yra ankstyvos LOPL pradžios ar ankstyvos vaikystės kepenų ligos šeimos anamnezė, emfizemos pasiskirstymas apatinėse kepenų skiltyse ir LOPL, susijusi su ANCA teigiamu vaskulitu. Žemas alfa-antitripsino kiekis turėtų būti patvirtintas fenotipiškai.

EKG dažnai atliekama siekiant atmesti širdies sukeltas dusulio priežastis, paprastai atskleidžiant difuziškai žemą QRS įtampą su vertikalia širdies ašimi, kurią sukelia padidėjęs plaučių oro tūris ir padidėjusi bangos amplitudė arba bangos vektoriaus nuokrypis į dešinę, kurį sukelia dešiniojo prieširdžio išsiplėtimas pacientams, sergantiems sunkia emfizema. Dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymiai, ašies nuokrypis į dešinę > 110 be dešiniojo Hiso pluošto blokados. Daugiažidininė prieširdžių tachikardija, aritmija, galinti lydėti LOPL, pasireiškia kaip tachiaritmija su polimorfinėmis P bangomis ir kintamais PR intervalais.

Echokardiografija kartais naudinga dešiniojo skilvelio funkcijai ir plaučių hipertenzijai įvertinti, nors pacientams, sergantiems LOPL, tai techniškai sudėtinga. Tyrimas dažniausiai skiriamas, kai įtariama gretutinė kairiojo skilvelio ar vožtuvų liga.

Pilnas kraujo tyrimas diagnozuojant LOPL yra mažai diagnostinės vertės, tačiau gali atskleisti eritrocitemiją (Hct > 48%), atspindinčią lėtinę hipoksemiją.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

LOPL paūmėjimų diagnozė

Pacientams, kuriems paūmėjimai susiję su padidėjusiu kvėpavimo darbu, letargija ir maža O2 įsotinimo oksimetrijoje, turėtų būti išmatuoti arterinio kraujo dujos, siekiant kiekybiškai įvertinti hipoksemiją ir hiperkapniją. Hiperkapnija gali egzistuoti kartu su hipoksemija. Šiems pacientams hipoksemija dažnai sukelia didesnį ventiliacijos postūmį nei hiperkapnija (kuri yra normali), o deguonies terapija gali pabloginti hiperkapniją, sumažindama hipoksinę ventiliacijos reakciją ir padidindama hipoventiliaciją.

Ūminį kvėpavimo nepakankamumą lemia mažesnės nei 50 mmHg arterinio deguonies dalinio slėgio (PaO2) arba didesnės nei 50 mmHg arterinio anglies dioksido dalinio slėgio (Pa-CO2) vertės respiracinės acidozės sąlygomis. Tačiau kai kurie pacientai, sergantys lėtine LOPL, su tokiomis vertėmis gyvena ilgą laiką.

Krūtinės ląstos rentgenograma dažnai skiriama siekiant atmesti pneumoniją ar pneumotoraksą. Retai infiltratas pacientui, kuris nuolat vartoja sisteminius gliukokortikoidus, gali būti Aspergillus pneumonijos pasekmė.

Geltonos arba žalios skrepliai yra patikimas neutrofilų buvimo skrepliuose rodiklis, rodantis bakterijų kolonizaciją ar infekciją. Gramo dažymas paprastai atskleidžia neutrofilus ir organizmų mišinį, dažnai gramteigiamus diplokokus (Streptococcus pneumoniae) ir (arba) gramneigiamas lazdeles (H. influenzae). Kita burnos ir ryklės flora, pvz., Moraxella (Branhamella) catarrhalis, kartais sukelia paūmėjimus. Hospitalizuotiems pacientams Gramo dažymas ir pasėlis gali atskleisti atsparius gramneigiamus organizmus (pvz., Pseudomonas) arba, retais atvejais, gramteigiamą stafilokokinę infekciją.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

LOPL gydymas

Lėtinės stabilios LOPL gydymo tikslas – išvengti paūmėjimų ir palaikyti ilgalaikę normalią plaučių funkciją bei būklę taikant vaistų ir deguonies terapiją, metant rūkyti, mankštinantis, gerinant mitybą ir atliekant plaučių reabilitaciją. Chirurginis LOPL gydymas atliekamas atrinktiems pacientams. LOPL valdymas apima tiek lėtinės stabilios ligos, tiek paūmėjimų gydymą.

LOPL gydymas vaistais

Bronchodilatatoriai yra pagrindinis LOPL kontrolės vaistas; vaistai apima inhaliuojamuosius beta agonistus ir anticholinerginius vaistus. Bet kuris pacientas, sergantis simptomine LOPL, turėtų vartoti vienos arba abiejų klasių vaistus, kurie yra vienodai veiksmingi. Pradiniam gydymui pasirinkimas tarp trumpo veikimo beta agonistų, ilgo veikimo beta agonistų, anticholinerginių vaistų (kurie pasižymi didesniu bronchų plečiamumu) arba beta agonistų ir anticholinerginių vaistų derinio dažnai priklauso nuo kainos, paciento pageidavimų ir simptomų. Dabar yra įrodymų, kad reguliarus bronchus plečiančių vaistų vartojimas sulėtina plaučių funkcijos blogėjimą, o vaistai greitai sumažina simptomus ir pagerina plaučių funkciją bei našumą.

Gydant lėtinę stabilią ligos eigą, dozuotų inhaliatorių arba sausų miltelių inhaliatorių vartojimas yra geresnis nei gydymas namuose naudojant purkštuvą; namų purkštuvai greitai užsiteršia dėl nepakankamo valymo ir džiovinimo. Pacientus reikia mokyti kuo daugiau iškvėpti, lėtai įkvėpti aerozolio, kad būtų pasiektas visas plaučių tūris, ir sulaikyti kvėpavimą 3–4 sekundes prieš iškvėpimą. Tarpikliai užtikrina optimalų vaisto pasiskirstymą distaliniuose kvėpavimo takuose, todėl inhaliatoriaus aktyvavimo koordinavimas su įkvėpimu yra mažiau svarbus. Kai kurie tarpikliai neleidžia pacientui įkvėpti, jei jis įkvepia per greitai.

Beta agonistai atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis ir padidina blakstieninio epitelio klirensą. Salbutamolio aerozolis, 2 įpurškimai (100 mcg/dozė), įkvepiami iš dozuoto inhaliatoriaus 4–6 kartus per dieną, dažniausiai yra pasirinkimo vaistas dėl mažos kainos; reguliarus vartojimas neturi jokio pranašumo, palyginti su vartojimu pagal poreikį, ir turi daugiau nepageidaujamų poveikių. Ilgai veikiantys beta agonistai yra tinkamesni pacientams, kuriems simptomai pasireiškia naktį, arba tiems, kuriems nepatogu dažnai naudoti inhaliatorių; galima vartoti salmeterolio miltelius, 1 įpurškimą (50 mcg) du kartus per dieną, arba formoterolio miltelius („Turbohaler“ 4,5 mcg, 9,0 mcg arba „Aerolizer“ 12 mcg) du kartus per dieną, arba formoterolio MDI 12 mcg du kartus per dieną. Miltelių formos gali būti veiksmingesnės pacientams, kuriems sunku koordinuoti judesius naudojant dozuotą inhaliatorių. Pacientus reikia informuoti apie skirtumą tarp trumpo ir ilgo veikimo preparatų, nes ilgai veikiantys preparatai, vartojami pagal poreikį arba daugiau nei du kartus per dieną, padidina širdies aritmijų išsivystymo riziką. Šalutinis poveikis yra dažnas vartojant bet kurį beta agonistą ir yra tremoras, neramumas, tachikardija ir lengva hipokalemija.

Anticholinerginiai vaistai atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis konkurenciniu muskarininių receptorių slopinimu. Ipratropiumo bromidas dažniausiai vartojamas dėl mažos kainos ir prieinamumo; jis skiriamas 2–4 įpurškimais kas 4–6 valandas. Ipratropiumo bromidas pradeda veikti lėčiau (per 30 minučių; didžiausias poveikis pasiekiamas per 1–2 valandas), todėl kartu su juo dažnai skiriamas beta agonistas kombinuotame inhaliatoriuje arba atskirai kaip būtinas vaistas nuo uždegimo. Tiotropiumas, ilgai veikiantis ketvirtinis anticholinerginis vaistas, yra selektyvus M1 ir M2 receptoriams, todėl gali turėti pranašumą prieš ipratropiumo bromidą, nes M receptorių blokada (kaip ir ipratropiumo bromido atveju) gali riboti bronchų išsiplėtimą. Dozė yra 18 mcg vieną kartą per parą. Tiotropiumas nėra prieinamas visose šalyse. Tiotropiumo veiksmingumas gydant LOPL buvo įrodytas didelio masto tyrimais kaip vaistas, kuris patikimai sulėtina FEV1 mažėjimą pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo LOPL, taip pat pacientams, kurie toliau rūko ir metė rūkyti, ir vyresniems nei 50 metų žmonėms. LOPL sergantiems pacientams, nepriklausomai nuo ligos sunkumo, ilgalaikis tiotropio vartojimas pagerina gyvenimo kokybę, sumažina paūmėjimų dažnį ir hospitalizacijų dažnumą pacientams, sergantiems LOPL, bei sumažina mirtingumo nuo LOPL riziką. Visų anticholinerginių vaistų šalutinis poveikis yra išsiplėtę vyzdžiai, neryškus matymas ir kserostomija.

Įkvepiamieji gliukokortikoidai slopina kvėpavimo takų uždegimą, panaikina beta receptorių reguliacijos sumažėjimą ir slopina citokinų bei leukotrienų gamybą. Jie nekeičia plaučių funkcijos blogėjimo modelio pacientams, sergantiems LOPL, kurie toliau rūko, tačiau kai kuriems pacientams pagerina trumpalaikę plaučių funkciją, sustiprina bronchus plečiančių vaistų poveikį ir gali sumažinti LOPL paūmėjimų dažnį. Dozavimas priklauso nuo vaisto; pvz., flutikazonas 500–1000 mcg per parą ir beklometazonas 400–2000 mcg per parą. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad ilgalaikio įkvepiamųjų gliukokortikoidų (flutikazono ir salmeterolio) vartojimo rizika padidina pneumonijos dažnį pacientams, sergantiems LOPL, palyginti su ilgalaikiu LOPL gydymu budezonidu ir formoteroliu, kuris nedidina pneumonijos rizikos.

Pneumonijos, kaip komplikacijos, išsivystymo skirtumai pacientams, sergantiems LOPL, ilgai vartojantiems inhaliuojamuosius gliukokortikoidus fiksuotų dozių deriniais, atsiranda dėl skirtingų gliukokortikoidų farmakokinetinių savybių, kurios gali lemti skirtingą klinikinį poveikį. Pavyzdžiui, budezonidas iš kvėpavimo takų pašalinamas greičiau nei flutikazonas. Šie klirenso skirtumai gali padidėti asmenims, kuriems yra didelė obstrukcija, dėl to padidėja vaisto dalelių kaupimasis centriniuose kvėpavimo takuose ir sumažėja absorbcija periferiniuose audiniuose. Taigi, budezonidas gali būti pašalintas iš plaučių prieš tai, kai jis sukelia reikšmingą vietinio imuniteto sumažėjimą ir bakterijų dauginimąsi, o tai suteikia pranašumą, nes 30–50 % pacientų, sergančių vidutinio sunkumo ar sunkia LOPL, kvėpavimo takuose nuolat yra bakterijų. Galimos steroidų terapijos komplikacijos yra kataraktos susidarymas ir osteoporozė. Pacientams, ilgą laiką vartojantiems šiuos vaistus, reikia periodiškai stebėti oftalmologą ir atlikti kaulų densitometriją, taip pat jie turėtų vartoti papildomai kalcio, vitamino D ir bisfosfonatų.

Ilgai veikiančio beta agonisto (pvz., salmeterolio) ir inhaliuojamojo gliukokortikoido (pvz., flutikazono) deriniai yra veiksmingesni nei kiekvienas vaistas atskirai gydant lėtinę stabilią ligą.

Geriamieji arba sisteminiai gliukokortikoidai gali būti naudojami lėtinei stabiliai LOPL gydyti, tačiau jie greičiausiai bus veiksmingi tik 10–20 % pacientų, o ilgalaikė rizika gali nusverti naudą. Formalių geriamųjų ir inhaliuojamųjų gliukokortikoidų palyginimų neatlikta. Pradinė geriamųjų vaistų dozė turėtų būti 30 mg prednizolono vieną kartą per parą, o atsakas turėtų būti stebimas spirometrija. Jei FEV1 pagerėja daugiau nei 20 %, dozę reikia mažinti po 5 mg prednizolono per savaitę iki mažiausios dozės, kuri palaiko pagerėjimą. Jei dozės mažinimo metu pasireiškia paūmėjimas, gali būti naudingi inhaliuojamieji gliukokortikoidai, tačiau grįžimas prie didesnės dozės greičiausiai užtikrins greitesnį simptomų išnykimą ir FEV1 atsigavimą. Priešingai, jei FEV1 padidėja mažiau nei 20 %, gliukokortikoidų dozę reikia greitai mažinti ir nutraukti. Dozavimas pakaitomis gali būti pasirinktas, jei tai sumažina šalutinių poveikių skaičių, kartu užtikrinant paties vaisto kasdienį poveikį.

Teofilinas vaidina nedidelį vaidmenį gydant lėtinę stabilią LOPL ir LOPL paūmėjimus, nes dabar yra saugesnių ir veiksmingesnių vaistų. Teofilinas mažina lygiųjų raumenų spazmus, didina blakstieninio epitelio klirensą, gerina dešiniojo skilvelio funkciją ir mažina plaučių kraujagyslių pasipriešinimą bei kraujospūdį. Jo veikimo būdas nėra gerai suprantamas, bet tikriausiai skiriasi nuo beta agonistų ir anticholinerginių vaistų. Jo vaidmuo gerinant diafragmos funkciją ir mažinant dusulį fizinio krūvio metu yra prieštaringas. Mažos teofilino dozės (300–400 mg per parą) pasižymi priešuždegiminėmis savybėmis ir gali sustiprinti inhaliuojamųjų gliukokortikoidų poveikį.

Teofilinas gali būti vartojamas pacientams, kurie nepakankamai reaguoja į inhaliatorius ir jei stebimas simptominis vaisto veiksmingumas. Vaisto koncentracijos serume stebėti nereikia, jei pacientas reaguoja į gydymą, nejaučia toksiškumo simptomų arba yra kontaktinis; lėtai atpalaiduojančios geriamosios teofilino formos, kurias reikia vartoti rečiau, pagerina vaisto vartojimo laikymąsi. Toksinis poveikis yra dažnas ir apima nemigą bei virškinimo trakto sutrikimus, net ir esant mažai koncentracijai kraujyje. Sunkesnis nepageidaujamas poveikis, pvz., supraventrikulinės ir skilvelinės aritmijos bei traukuliai, paprastai pasireiškia, kai koncentracija kraujyje yra didesnė nei 20 mg/l. Teofilino metabolizmą kepenyse labai keičia genetiniai veiksniai, amžius, rūkymas, kepenų funkcijos sutrikimas ir kartu vartojami nedideli vaistų, pvz., makrolidų ir fluorokvinolonų grupės antibiotikų, bei nesodinamųjų H2 receptorių antagonistų, kiekiai.

Tiriamas fosfodiesterazės-4 antagonistų (roflumipasto) ir antioksidantų (N-acetilcisteino) priešuždegiminis poveikis gydant LOPL.

Deguonies terapija LOPL gydymui

Ilgalaikė deguonies terapija pailgina išgyvenamumą LOPL sergantiems pacientams, kurių PaO2 nuolat yra mažesnis nei 55 mmHg. Nuolatinė 24 valandų deguonies terapija yra veiksmingesnė nei 12 valandų naktinė deguonies terapija. Deguonies terapija normalizuoja hematokritą, šiek tiek pagerina neurologinę ir psichologinę būklę, matyt, dėl pagerėjusio miego, ir sumažina plaučių hemodinamikos sutrikimus. Deguonies terapija taip pat pagerina daugelio pacientų fizinio krūvio toleravimą.

Miego tyrimai turėtų būti atliekami pacientams, sergantiems pažengusia LOPL, kurie neatitinka ilgalaikės deguonies terapijos kriterijų, tačiau kurių klinikinis tyrimas rodo plaučių hipertenziją, kai nėra dienos hipoksemijos. Naktinė deguonies terapija gali būti svarstoma, jei miego tyrimai rodo epizodinį desaturaciją < 88%. Šis gydymas apsaugo nuo plaučių hipertenzijos progresavimo, tačiau jo poveikis išgyvenamumui nežinomas.

Pacientams, sveikstantiems po ūminės kvėpavimo takų ligos ir atitinkantiems aukščiau nurodytus kriterijus, turėtų būti duodama deguonies, o po 30 dienų turėtų būti pakartotinai ištirti kambario oro rodikliai.

O2 tiekiamas per nosies kateterį tokiu greičiu, kad būtų pasiektas PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90 %), paprastai 3 l/min ramybės būsenoje. O2 tiekiamas iš elektrinių deguonies koncentratorių, skysto O2 sistemų arba suslėgtų dujų balionų. Koncentratoriai, kurie riboja mobilumą, bet yra pigiausi, yra tinkamesni pacientams, kurie didžiąją laiko dalį praleidžia namuose. Tokie pacientai gali turėti mažas O2 talpyklas atsargai, kai nėra elektros, arba nešiojamam naudojimui.

Skystos sistemos yra pageidaujamos pacientams, kurie daug laiko praleidžia ne namuose. Nešiojamus skysto deguonies balionus lengviau nešiotis ir jie turi didesnę talpą nei nešiojamus suslėgtų dujų balionus. Dideli suslėgto oro balionai yra brangiausias būdas teikti deguonies terapiją, todėl juos reikėtų naudoti tik tada, kai nėra kitų šaltinių. Visus pacientus reikia įspėti apie rūkymo pavojų naudojant O.

Įvairūs prietaisai leidžia pacientui taupyti deguonį, pavyzdžiui, naudojant rezervuarinę sistemą arba tiekiant O tik įkvėpimo metu. Šie prietaisai kontroliuoja hipoksemiją taip pat veiksmingai, kaip ir nuolatinio tiekimo sistemos.

Kai kuriems pacientams skrydžio metu reikalingas papildomas deguonis dėl žemo salono slėgio komerciniuose lėktuvuose. Eukapnine LOPL sergantys pacientai, kurių PaO2 jūros lygyje yra didesnis nei 68 mmHg, skrydžio metu vidutiniškai gauna daugiau nei 50 mmHg deguonies ir jiems nereikia papildomo deguonies. Visi LOPL sergantys pacientai, kuriems pasireiškia hiperkapnija, reikšminga anemija (Hct < 30) arba gretutinė širdies ar smegenų kraujagyslių liga, ilgų skrydžių metu turėtų vartoti papildomą deguonį ir apie tai pranešti oro linijoms rezervacijos metu. Pacientams neleidžiama nešiotis ar naudoti savo deguonies. Oro linijos tiekia deguonį per savo sistemą, ir daugumai jų reikia bent 24 valandų išankstinio pranešimo, gydytojo patvirtinimo apie poreikį ir deguonies išrašymo prieš skrydį. Pacientai turėtų pasirūpinti savo nosies kaniulėmis, nes kai kurios oro linijos tiekia tik kaukes. Įrangos tiekimas paskirties mieste, jei reikia, turėtų būti susitarta iš anksto, kad tiekėjas galėtų pasitikti keliautoją oro uoste.

Mesti rūkyti

Mesti rūkyti yra ir itin sunku, ir itin svarbu; tai sulėtina, bet nesustabdo kvėpavimo takų uždegimo progresavimo. Geriausi rezultatai gaunami taikant rūkymo metimo metodų derinį: datos nustatymą, elgesio modifikavimo metodus, grupinius užsiėmimus, nikotino pakaitinę terapiją (kramtomąją gumą, transderminę terapinę sistemą, inhaliatorių, pastiles arba nosies purškalą), bupropioną ir medicininę pagalbą. Metimo rūkyti rodiklis yra maždaug 30 % per metus net ir taikant veiksmingiausią metodą – bupropiono ir nikotino pakaitinės terapijos derinį.

Vakcinų terapija

Visi LOPL sergantys pacientai turėtų kasmet skiepytis nuo gripo. Gripo vakcina gali sumažinti LOPL sergančių pacientų ligos sunkumą ir mirtingumą 30–80 %. Jei pacientas negali būti skiepijamas arba jei vyraujanti gripo viruso padermė nėra įtraukta į tų metų vakcinos formą, gripo protrūkių metu tinka profilaktinis gydymas gripo protrūkio profilaktika (amantadinu, rimantadinu, oseltamiviru arba zanamiviru). Pneumokokinė polisacharidų vakcina sukelia minimalų nepageidaujamą poveikį. Polivalentine pneumokokine vakcina turėtų būti skiepijama visiems 65 metų ir vyresniems LOPL sergantiems pacientams ir pacientams, sergantiems LOPL, kurių prognozuojamas FEV1 yra < 40 %.

Fizinis aktyvumas

Skeleto raumenų fizinę būklę, pablogėjusią dėl neveiklumo ar ilgalaikio buvimo ligoninėje dėl kvėpavimo nepakankamumo, galima pagerinti laipsniška mankštos programa. Specifinis kvėpavimo raumenų treniravimas yra mažiau naudingas nei bendras aerobinis treniravimas. Įprasta mankštos programa prasideda lėtu, neapkrautu ėjimu bėgimo takeliu arba važiavimu dviračiu ergometru kelias minutes. Mankštos trukmė ir intensyvumas palaipsniui didinami per 4–6 savaites, kol pacientas gali be perstojo mankštintis 20–30 minučių, kontroliuojant dusulį. Pacientai, sergantys labai sunkia LOPL, paprastai gali pasiekti 30 minučių ėjimą 1–2 mylių per valandą greičiu. Mankšta turėtų būti atliekama 3–4 kartus per savaitę, kad būtų palaikoma fizinė forma. Stebima deguonies įsotinimas ir prireikus duodama papildomo deguonies. Viršutinių galūnių ištvermės treniruotės yra naudingos atliekant kasdienę veiklą, pavyzdžiui, maudantis, rengiantis ir tvarkantis. Pacientus, sergančius LOPL, reikėtų mokyti energiją taupančių būdų atlikti kasdienes užduotis ir paskirstyti savo veiklą. Taip pat reikėtų aptarti seksualines problemas ir konsultuotis dėl energiją taupančių būdų lytiškai santykiauti.

Mityba

Pacientams, sergantiems LOPL, yra didesnė svorio metimo ir pablogėjusios mitybos rizika dėl 15–25 % padidėjusių kvėpavimo energijos sąnaudų, didesnės medžiagų apykaitos po valgio ir šilumos gamybos (t. y. terminio mitybos poveikio), galbūt dėl to, kad išsipūtęs skrandis neleidžia ir taip suplokštėjusiai diafragmai nusileisti ir padidina kvėpavimo darbą, didesnės energijos sąnaudos kasdienės veiklos metu, neatitikimas tarp energijos suvartojimo ir energijos poreikio bei katabolinis uždegiminių citokinų, tokių kaip TNF-α, poveikis. Sutrinka bendra raumenų jėga ir O2 efektyvumas. Pacientams, kurių mitybos būklė prastesnė, prognozė yra blogesnė, todėl, siekiant išvengti raumenų nykimo ir nepakankamos mitybos arba juos panaikinti, protinga rekomenduoti subalansuotą mitybą su pakankamu kalorijų kiekiu ir mankštą. Tačiau reikėtų vengti per didelio svorio augimo, o nutukę pacientai turėtų siekti normalesnio kūno masės indekso. Tyrimai, kuriuose nagrinėjamas mitybos indėlis į pacientų reabilitaciją, neparodė plaučių funkcijos ar fizinio krūvio toleravimo pagerėjimo. Anabolinių steroidų (pvz., megestrolio acetato, oksandrolono), augimo hormono terapijos ir TNF antagonistų vaidmuo koreguojant mitybos būklę ir gerinant funkcinę būklę bei prognozę sergant LOPL nebuvo pakankamai ištirtas.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Plaučių reabilitacija sergant LOPL

Plaučių reabilitacijos programos yra papildoma priemonė prie vaistų terapijos, siekiant pagerinti fizinę funkciją; daugelis ligoninių ir sveikatos priežiūros įstaigų siūlo oficialias daugiadisciplines reabilitacijos programas. Plaučių reabilitacija apima mankštą, švietimą ir elgesio modifikavimą. Gydymas turėtų būti individualizuotas; pacientai ir jų šeimos yra šviečiami apie LOPL ir gydymą, o pacientas skatinamas prisiimti maksimalią atsakomybę už savo sveikatą. Gerai integruota reabilitacijos programa padeda sunkia LOPL forma sergantiems pacientams prisitaikyti prie fiziologinių apribojimų ir suteikia jiems realių idėjų apie savo būklės gerinimo galimybes.

Reabilitacijos veiksmingumas pasireiškia didesniu savarankiškumu, gyvenimo kokybės ir fizinio krūvio toleravimo pagerėjimu. Pastebimi nedideli pagerėjimai, susiję su padidėjusia apatinių galūnių jėga, ištverme ir maksimaliu O2 suvartojimu. Tačiau plaučių reabilitacija paprastai nepagerina plaučių funkcijos ir nepailgina gyvenimo trukmės. Norint pasiekti teigiamą poveikį, pacientams, sergantiems sunkia ligos forma, reikalinga bent trijų mėnesių reabilitacija, po kurios jie turėtų toliau dalyvauti palaikomosiose programose.

Pacientams, kuriems po ūminio kvėpavimo nepakankamumo ir toliau reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija, yra prieinamos specializuotos programos. Kai kuriuos pacientus galima visiškai nutraukti, o kitiems dirbtinė plaučių ventiliacija gali būti nenaudojama tik vieną dieną. Jei namuose yra tinkamos sąlygos ir jei šeimos nariai yra gerai apmokyti, išrašymas iš ligoninės naudojant dirbtinę plaučių ventiliaciją gali būti įmanomas.

Chirurginis LOPL gydymas

Chirurginiai sunkios LOPL gydymo metodai apima plaučių tūrio mažinimą ir transplantaciją.

Plaučių tūrio sumažinimas rezekuojant funkciškai neaktyvias emfizemines sritis pagerina fizinio krūvio toleravimą ir dvejų metų mirtingumą pacientams, sergantiems sunkia emfizema, daugiausia viršutinėse plaučių dalyse, kuriems po plaučių reabilitacijos iš pradžių yra mažas fizinio krūvio toleravimas.

Kitiems pacientams po operacijos simptomai gali palengvėti ir pagerėti jų savijauta, tačiau mirtingumas nepakinta arba yra blogesnis nei taikant medikamentinį gydymą. Ilgalaikė baigtis nežinoma. Pagerėjimas pasitaiko retiau nei po plaučių transplantacijos. Manoma, kad pagerėjimą lemia padidėjusi plaučių funkcija, pagerėjusi diafragmos funkcija ir tūrio/slėgio santykis. Chirurginis mirtingumas yra maždaug 5 %. Geriausi kandidatai plaučių tūrio mažinimui yra pacientai, kurių FEV1 yra 20–40 % numatyto, MAP didesnis nei 20 % numatyto, reikšmingai sutrikusi fizinio krūvio tolerancija, heterogeninė plaučių liga KT tyrime su vyraujančiu viršutinės skilties pažeidimu, PaCO mažesnis nei 50 mmHg ir nėra sunkios plaučių arterinės hipertenzijos ir vainikinių arterijų ligos.

Retai pacientams pasireiškia tokie dideli pūslių plotai, kad jie spaudžia funkcionuojantį plautį. Šiems pacientams gali būti naudinga chirurginė pūslių rezekcija, dėl kurios išnyksta simptomai ir pagerėja plaučių funkcija. Apskritai rezekcija yra veiksmingiausia toms pūslėms, kurios užima daugiau nei trečdalį hemithorakso, o FEV1 yra maždaug pusė numatyto normalaus tūrio. Plaučių funkcijos pagerėjimas priklauso nuo normalaus arba minimaliai nenormalaus plaučių audinio kiekio, kurį suspaudžia rezektuota pūslė. Serijinės krūtinės ląstos rentgenogramos ir KT yra naudingiausi tyrimai, siekiant nustatyti, ar paciento funkcinė būklė yra susijusi su gyvybingo plaučių suspaudimu pūsle, ar su generalizuota emfizema. Žymiai sumažėjęs RR0 (< 40 % numatyto) rodo išplitusią emfizemą ir rodo mažesnį atsaką į chirurginę rezekciją.

Nuo 1989 m. vieno plaučių persodinimas daugeliu atvejų pakeitė dviejų plaučių persodinimą pacientams, sergantiems LOPL. Transplantacijai tinkami pacientai, jaunesni nei 60 metų, kurių FEV1 yra ≤25 % prognozuojamo arba kuriems diagnozuota sunki plaučių arterinė hipertenzija. Plaučių transplantacijos tikslas – pagerinti gyvenimo kokybę, nes gyvenimo trukmė retai pailgėja. Penkerių metų išgyvenamumas po transplantacijos sergant emfizema yra 45–60 %. Pacientams reikalinga visą gyvenimą trunkanti imunosupresija, kuri kelia oportunistinių infekcijų riziką.

Ūminio LOPL paūmėjimo gydymas

Artimiausias tikslas – užtikrinti pakankamą deguonies tiekimą, sulėtinti kvėpavimo takų obstrukcijos progresavimą ir gydyti pagrindinę paūmėjimo priežastį.

Priežastis paprastai nežinoma, nors kai kuriuos ūminius paūmėjimus sukelia bakterinės ar virusinės infekcijos. Prie paūmėjimų prisideda rūkymas, dirginančių teršalų įkvėpimas ir didelis oro taršos lygis. Vidutinio sunkumo paūmėjimus dažnai galima gydyti ambulatoriškai, jei leidžia namų sąlygos. Senyvo amžiaus, silpni pacientai ir tie, kurie serga gretutinėmis ligomis, kuriems anksčiau buvo kvėpavimo nepakankamumas arba yra ūminių arterinio kraujo dujų parametrų pokyčių, guldomi į ligoninę stebėjimui ir gydymui. Pacientai, kuriems pasireiškia gyvybei pavojingi paūmėjimai su nereaguojančia hipoksemija, ūmine respiracine acidoze, naujomis aritmijomis arba pablogėja kvėpavimo funkcija, nepaisant gydymo stacionare, taip pat pacientai, kuriems gydymui reikalinga sedacija, turėtų būti guldomi į intensyviosios terapijos skyrių, kuriame nuolat stebima kvėpavimo funkcija.

Deguonis

Daugumai pacientų reikalingas papildomas O2, net jei jiems jo nereikia nuolat. O2 vartojimas gali pabloginti hiperkapniją, sumažindamas hipoksinę kvėpavimo reakciją. PaO2 kambario ore turėtų būti pakartotinai patikrintas po 30 dienų, kad būtų galima įvertinti paciento papildomo O2 poreikį.

Kvėpavimo takų palaikymas

Neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija [pvz., slėgio palaikymas arba dviejų lygių teigiamo kvėpavimo takų slėgio ventiliacija per veido kaukę] yra alternatyva pilnai mechaninei ventiliacijai. Neinvazinė ventiliacija tikriausiai sumažina intubacijos poreikį, sutrumpina buvimo ligoninėje trukmę ir sumažina mirtingumą pacientams, sergantiems sunkiais paūmėjimais (apibrėžiamais, kai pH < 7,30 hemodinamiškai stabiliems pacientams be gresiančio kvėpavimo sustojimo). Neinvazinė ventiliacija, atrodo, neturi jokio poveikio pacientams, sergantiems mažiau sunkiais paūmėjimais. Tačiau ji gali būti svarstoma šioje pacientų grupėje, jei arterinio kraujo dujų sudėtis pablogėja nepaisant pradinio gydymo vaistais arba jei pacientas yra potencialus kandidatas pilnai mechaninei ventiliacijai, tačiau jam nereikia intubacijos kvėpavimo takų valdymui ar sedacijos gydymui. Jei paciento būklė pablogėja taikant neinvazinę ventiliaciją, reikėtų apsvarstyti invazinę mechaninę ventiliaciją.

Kraujo dujų ir psichinės būklės pablogėjimas bei progresuojantis kvėpavimo raumenų nuovargis yra endotrachėjinės intubacijos ir mechaninės ventiliacijos indikacijos. Ventiliacijos galimybės, gydymo strategijos ir komplikacijos aptartos 65 skyriuje, 544 puslapyje. Ventiliatoriaus priklausomybės rizikos veiksniai yra FEV1 < 0,5 l, stabilios kraujo dujų koncentracijos (PaO2 < 50 mmHg ir (arba) PaCO2 > 60 mmHg), reikšmingas fizinio krūvio tolerancijos apribojimas ir prasta mitybos būklė. Todėl paciento pageidavimus dėl intubacijos ir mechaninės ventiliacijos reikia aptarti ir dokumentuoti.

Jei pacientui reikalinga ilgalaikė intubacija (pvz., ilgiau nei 2 savaites), siekiant užtikrinti komfortą, bendravimą ir mitybą, atliekama tracheostomija. Taikant gerą daugiadisciplininę atkūrimo programą, įskaitant mitybos ir psichologinę paramą, daugelį pacientų, kuriems reikalinga ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija, galima sėkmingai nutraukti gydymą dirbtine plaučių ventiliacija ir grąžinti ankstesnį funkcionavimo lygį.

LOPL gydymas vaistais

Kartu su deguonies terapija (nepriklausomai nuo deguonies vartojimo būdo) reikia skirti beta agonistų, anticholinerginių vaistų ir (arba) kortikosteroidų, kad sumažėtų kvėpavimo takų obstrukcija.

Beta agonistai yra pagrindinis vaistų paūmėjimų gydymas. Dažniausiai vartojamas 2,5 mg salbutamolis per purkštuvą arba 2–4 įkvėpimai (100 mcg/įkvėpimas) per dozuotą inhaliatorių kas 2–6 valandas. Įkvėpimas per dozuotą inhaliatorių greitai išplečia bronchus; nėra įrodymų, kad purkštuvai yra veiksmingesni už dozuotus inhaliatorius.

Ipratropiumo bromidas, dažniausiai naudojamas anticholinerginis preparatas, veiksmingai gydo ūminį LOPL paūmėjimą; jį reikia vartoti kartu arba pakaitomis su beta agonistais per dozuotą inhaliatorių. Dozė yra 0,25–0,5 mg per purkštuvą arba 2–4 įkvėpimai (21 mcg/įkvėpimas) per dozuotą inhaliatorių kas 4–6 valandas. Ipratropiumo bromidas paprastai sukelia bronchus plečiantį poveikį, panašų į beta agonistų. Tiotropiumo, pailginto atpalaidavimo anticholinerginio preparato, terapinė vertė nenustatyta.

Gliukokortikoidus reikia pradėti vartoti nedelsiant visų, net ir vidutinio sunkumo, paūmėjimų atveju. Galima rinktis iš 60 mg prednizolono vieną kartą per parą per burną, dozę mažinant per 7–14 dienų, ir 60 mg metilprednizolono vieną kartą per parą į veną, dozę mažinant per 7–14 dienų. Šie vaistai yra lygiaverčiai ūminiu poveikiu. Iš inhaliuojamųjų gliukokortikoidų, vartojamų LOPL paūmėjimams gydyti, budezonido suspensija rekomenduojama kaip purškiamoji terapija, 2 mg doze 2–3 kartus per parą kartu su trumpo veikimo, pageidautina, kombinuotų bronchus plečiančių vaistų tirpalais.

Metilksantinai, anksčiau laikyti pagrindiniu LOPL paūmėjimų gydymo vaistu, nebenaudojami. Jų toksiškumas nusveria jų veiksmingumą.

Antibiotikai rekomenduojami paūmėjimų atveju pacientams, sergantiems pūlingais skrepliais. Kai kurie gydytojai empiriškai skiria antibiotikus, kai pakinta skreplių spalva arba atsiranda nespecifinių pokyčių krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje. Prieš skiriant gydymą, bakteriologinio ir bakterioskopinio tyrimo atlikti nereikia, nebent įtariamas neįprastas ar atsparus mikroorganizmas. Antibakterinis gydymas nekomplikuotam LOPL paūmėjimui asmenims iki 65 metų, kurių prognozuojamas FEV1 > 50 %, apima amoksicilino 500–100 mg 3 kartus per parą arba antros kartos makrolidų (azitromicino 500 mg 3 dienas arba klaritromicino 500 mg du kartus per parą), antros arba trečios kartos cefalosporinų (cefuroksimo aksetilo 500 mg du kartus per parą, cefiksimo 400 mg vieną kartą per parą), skiriamų 7–14 dienų, yra veiksmingi ir nebrangūs pirmos eilės vaistai. Vaisto pasirinkimą turėtų diktuoti vietinis bakterijų jautrumo modelis ir paciento ligos istorija. Daugeliu atvejų gydymą reikia pradėti geriamaisiais vaistais. Antibakterinis gydymas komplikuoto LOPL paūmėjimo, kai rizikos veiksniai yra FEV1 35–50 % numatytos vertės, atveju apima amoksicilino ir kalio klavulanatą po 625 mg 3 kartus per dieną arba po 1000 mg 2 kartus per dieną; fluorokvinolonai (levofloksacinas 500 mg vieną kartą per dieną, moksifloksacinas 400 mg vieną kartą per dieną arba gatifloksacinas 320 mg vieną kartą per dieną). Šie vaistai skiriami per burną arba, jei reikia, laikantis „laipsniškos terapijos“ principo pirmąsias 3–5 dienas parenteraliai (amoksicilino ir klavulanato derinys po 1200 mg 3 kartus per dieną arba fluorokvinolonai (levofloksacinas po 500 mg vieną kartą per dieną, moksifloksacinas po 400 mg vieną kartą per dieną). Šie vaistai veiksmingi prieš beta laktamazę gaminančias H. influene ir M. catarrhalis padermes, tačiau daugumai pacientų nebuvo pranašesni už pirmos eilės vaistus. Pacientus reikia išmokyti atpažinti paūmėjimo požymius pagal skreplių pasikeitimą iš normalių į pūlingus ir pradėti 10–14 dienų antibiotikų terapijos kursą. Ilgalaikė antibiotikų profilaktika rekomenduojama tik pacientams, kuriems yra struktūrinių plaučių pokyčių, tokių kaip bronchektazė ar infekuoti pūsleliai.

Įtarus Pseudomonas spp. ir (arba) kitas Enterobactereaces spp., parenteraliniu būdu skiriama ciprofloksacino 400 mg 2-3 kartus per dieną, vėliau gerti po 750 mg 2 kartus per dieną, arba parenteraliniu būdu levofloksacino 750 mg 1 kartą per dieną, vėliau gerti po 750 mg, ceftazidimo 2,0 g 2-3 kartus per dieną.

LOPL prognozė

Kvėpavimo takų obstrukcijos sunkumas lemia LOPL sergančių pacientų išgyvenamumą. Manoma, kad pacientų, kurių FEV1 ≥50 %, mirtingumas yra šiek tiek didesnis nei bendroje populiacijoje. Penkerių metų išgyvenamumas yra maždaug 40–60 %, kai FEV1 yra 0,75–1,25 l; maždaug 30–40 %, kai FEV1 ≤0,75 l. Širdies ligos, mažas kūno svoris, ramybės būsenos tachikardija, hiperkapnija ir hipoksemija mažina išgyvenamumą, o reikšmingas atsakas į bronchus plečiančius vaistus yra susijęs su geresniu išgyvenamumu. Mirties rizikos veiksniai pacientams, sergantiems ūminiais paūmėjimais, dėl kurių reikia hospitalizuoti, yra senyvas amžius, didelės PaCO2 vertės ir ilgalaikis geriamųjų gliukokortikoidų vartojimas.

Rūkyti nustojusių pacientų, sergančių LOPL, mirtingumas dažnai būna susijęs su gretutinėmis ligomis, o ne su pagrindinės ligos progresavimu. Mirtį dažniausiai sukelia ūminis kvėpavimo nepakankamumas, pneumonija, plaučių vėžys, širdies nepakankamumas arba plaučių embolija.