Šankroidas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Chancroidas (sinonimai: trečioji venerinė liga, minkštasis šankras, venerinė opa) aptinkamas Afrikos, Azijos, Amerikos šalyse. Tačiau dėl tarptautinių santykių, turizmo augimo infekcija gali būti įvežta.

Chankroidas yra endeminis kai kuriuose Jungtinių Valstijų regionuose, pasitaiko pavienių protrūkių. Nustatyta, kad chankroidas yra ŽIV perdavimo kofaktorius, ir Jungtinėse Valstijose bei kitose šalyse tarp pacientų, sergančių chankroidais, buvo pranešta apie didelį ŽIV infekcijos lygį. Apie 10 % pacientų, sergančių chankroidais, gali būti koinfekuoti T. pallidum ir HSV.

Chancroido priežastys ir patogenezė. Chancroido sukėlėjas yra streptobacila Haemophilis Dukreу, kurią pirmą kartą aprašė Ferrary, o tuo pačiu metu O. V. Petersonas 1887 m., Ducrey 1889 m., vėliau N. Krefting 1892 m., M. Unna 1892 m. Streptobacila yra trumpa (1,5–2 μm), plona (0,5–0,6 μm) skersmens lazdelė su keliais apvaliais galais ir susiaurėjimu viduryje. Ji išsidėsčiusi pavieniui arba lygiagrečiai skersai grandinėlių pavidalu (5–25 lazdelės), iš kurių ir gavo pavadinimą streptobacila. Sukėlėjas savo išvaizda primena aštuonetus, hantelius, rečiau – kokų rūšį. Pradinėse ligos stadijose lazdelė yra užląsteliniu būdu, o vėlyvose formose – ląstelės viduje. Ji neturi endotoksinų ir neišskiria toksinų. Mikrobas greitai žūsta kaitinamas (50° C temperatūroje – per 5 minutes). Pūliuose bacilos kambario temperatūroje išlaiko virulentiškumą iki 6–8 dienų, žemoje temperatūroje – iki 10 dienų.

Chancroidų epidemiologija. Infekcija įvyksta tiesioginio kontakto metu, išimtinai lytinių santykių metu. Sukėlėjas yra ant lytinių organų, rečiau ant vidinės šlaunies pusės, perianaliniu būdu, retai ant gimdos kaklelio ir makšties. Chancroidų aprašyta ant burnos gleivinės ir pirštų. Retai infekcija perduodama per daiktus. Dažniau serga vyrai, moterys gali būti bacilų nešiotojos. Po ligos imunitetas neįgyjamas. Inkubacinis periodas vyrams yra 2–3 dienos, kartais 2–3 savaitės, moterims – nuo 2–3 savaičių iki 3–5 mėnesių.

Chancroido simptomai. Mikrobo patekimo vietoje atsiranda maža ryškiai raudona dėmė. Kitą dieną virš dėmės susidaro papulė, o vėliau – pūslelė su skaidriu turiniu. Pūslelės turinys tampa drumstas ir susidaro pūlingas skystis. Po 3–4 dienų pūlinėlė atsiveria ir susidaro opa, šiek tiek iškilusi virš sveikos odos lygio, linkusi periferiškai augti ir siekianti iki 1,0–1,5 cm. Opa apvali, netaisyklingos formos, jos kraštai išėsti, pažeisti, minkšta, nelygiu minkštu dugnu. Dugnas padengtas gelsvai pilku apnašu. Opos kraštai iškilę ir turi ūminį uždegiminį kraštą. Palpuojant matyti, kad opos pagrindas minkštos konsistencijos. Opos viršūnės vagoje yra itin suspaustos. Streptobacilos aptinkamos iš pūlingų chancroido opos išskyrų. Vyrams opa skausminga, o moterims skausmo gali nebūti arba jis gali būti nereikšmingas. Opų gali padaugėti dėl autoinokuliacijos. Pirminė opa gali būti centre, o aplink ją gali formuotis „dukterinės“ minkštosios opos. Progresavimas sustoja po 2–4 savaičių, pūlingos išskyros, opų skaičius ir uždegiminis procesas palaipsniui mažėja, dėl to opos granuliuojasi ir susidaro randai. Be komplikacijų, šankroidas užgyja per 1–2 mėnesius.

Be tipiškų chancroidų formų, išskiriamos ir kitos netipinės veislės:

• padidėjęs chancroidas, kurio metu dėl granuliacijos pakyla opos pagrindas, dėl kurio opa šiek tiek pakyla virš aplinkinės odos paviršiaus;
• serpentinous chancroid, kuriam būdingas lėtas periferinis vieno iš opos kraštų augimas;
• folikulinis chancroidas, atsirandantis dėl patogeno prasiskverbimo į riebalinių liaukų arba plaukų folikulų išskyrimo kanalus, dėl kurio susidaro pavieniai ir daugybiniai mazgeliai, kurių centre yra gilios opos su pūlingomis išskyromis;
• piltuvo formos šancroidas - pasitaiko retai, ant varpos vainikinės vagos, yra ribotas, kūgio formos su sutankinimu, prie pagrindo yra opa, o viršus prasiskverbia į poodinį audinį;
• difteritinė chancroid, kurioje opa yra gili, dugnas padengtas tankiu purvinai geltonu fibrinoidiniu sluoksniu. Jis ilgai išlieka;
• Pūlinė chancroidė, kuriai būdingos ilgai išliekančios pūslelės. Turinys išdžiūsta, susidaro plutelė. Pašalinus plutą, atsiveria: gili opa;
• Herpetinis chancroidas, kliniškai panašus į paprastąją pūslelinę kerpę. Linkęs į autoinokuliaciją. Vystosi kirkšnies limfadenitas. Pūslelių turinyje randama streptobacilų;
• mazgelinė šankroidė – pažeidimo pagrinde apčiuopiamas sutankinimas;
• chancroidas, kuriam būdingi skausmingi įtrūkimai su ryškia reakcija. Lokalizuotas odos raukšlėse;
• gangreninė chancroid, susidaranti dėl anaerobinių mikrobų prasiskverbimo ir fuzospiriliozės. Opos šiuo atveju auga periferiškai, gilūs audiniai suyra, todėl susidaro opos su išlinkusiais kraštais, o po jomis – gilūs praėjimai, kurie vyrams gali sukelti akytkūnių irimą ir dėl to varpos amputaciją su stipriu kraujavimu;
• fagedeninė chancroid, kuri skiriasi nuo gangreninės tuo, kad nėra demarkacinės linijos, o gangrena progresuoja į vidų ir periferijoje. Atsiranda šaltkrėtis, pakyla kūno temperatūra, kartais išsivysto sepsis.
• Mišrus chancroidas, išsivystantis dėl streptobacilų ir blyškiosios trepopemos prasiskverbimo vienu metu arba nuosekliai. Šiuo atveju pirmiausia atsiranda chancroidas, o po to sifilis. Chancroidinė opa susidaro per 2–3 dienas, o sifilinė – per 3–4 savaites. Svarbu nustatyti patogenus.

Chankroido komplikacijos. Limfangitas yra dažna chankroido komplikacija, nes procese dalyvauja varpos užpakalinės dalies limfagyslės vyrams ir lytinių lūpų kraujagyslės moterims. Kraujagyslė tampa tankiu virvele, nesusijusiu su oda, einančia nuo opos iki limfmazgių. Oda tampa hiperemiška ir patinusi, tačiau susidaro tankūs mazgeliai. Jie gali ištirpti arba išopėti.

Bubas. Pastebimas 40–50 % pacientų. Atsiranda praėjus 2–4 savaitėms po to, kai streptobacilos prasiskverbia į regioninius limfmazgius, dažniausiai kirkšnies limfmazgius. Bubo vystymąsi skatina fizinis krūvis ir prideginančių vaistų vartojimas. Patologiniame procese dalyvauja vienas ar keli limfmazgiai. Išsivysčius periadenitui, limfmazgiai gali susilieti vienas su kitu ir sudaryti konglomeratus. Oda virš mazgo yra hipereminė, tinstanti, skausminga, pakyla kūno temperatūra, atsiranda bendras negalavimas. Vėliau uždegimas atslūgsta, centras suminkštėja ir atsiranda fluktuacijų reiškiniai. Oda tampa plonesnė ir nyksta, iš susidariusios ertmės išsiskiria daug pūlių, sumaišytų su krauju, kartais ertmė granuliuojasi ir susidaro randas. Dažnai bubas virsta didele opa, dažnai apsupta naujų pažeidimų (chankrotinis bubas). Kai kuriems pacientams procesas yra vangus, susidarant šaltiems abscesams, susidaro gilūs, fistuliniai praėjimai (goitrous bubas). Adenopatija gali pasireikšti praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po gydymo.

Fimozė. Išsivysto dėl daugybinių opų susidarymo ant vidinio apyvarpės sluoksnio arba išilgai jos krašto, dėl kurių padidėja varpos dydis dėl apyvarpės patinimo. Oda tampa hiperemiška, susiaurėja apyvarpės maišelio anga, pastebimos gausios pūlingos išskyros, pakyla kūno temperatūra ir skausmas.

Parafimozė. Retai išsivysto, atsiranda priverstinis edematinės apyvarpės apsivyniojimas už galvutės, kuris suspaudžia varpą galvutės vagoje ir sutrikdo kraujotaką. Varpos galvutė patinsta, padidėja jos tūris, spalva tampa melsva, atsiranda stiprus skausmas, gali susidaryti galvutės ir apyvarpės nekrozė.

Laboratorinė diagnostika. Streptobaciloms nustatyti būtini opų ir pūlingų išskyrų iš atvirų arba neatidarytų limfmazgių (bubų) tyrimai. Tam vietos, iš kurių bus imama medžiaga, nuvalomos, uždedamos ant stiklo ir dažomos Romanovskio-Giemsos metodu arba metileno mėlynuoju; dažant pagal Gramo spalvą, rezultatas neigiamas. Preparatą reikia dažyti šiek tiek pašildyus. Jei rezultatai neigiami, galima taikyti autoinokuliacijos metodą, užtepant pūlių ar iš nekrozinio audinio opinių židinių atmestų gabalėlių.

Galutinei chancroido diagnozei nustatyti reikia išskirti gryną H. ducreyi kultūrą specialiose terpėse, kurios nėra komerciškai prieinamos; net ir naudojant šias terpes, jautrumas yra mažesnis nei 80 % ir paprastai dar mažesnis. Tikėtina diagnozė (tiek gydymui, tiek stebėjimui) gali būti nustatyta, jei pacientas turi vieną ar daugiau skausmingų lytinių organų opų ir (a) praėjus mažiausiai 7 dienoms nuo opos atsiradimo, atlikus tamsiojo lauko opos eksudato tyrimą arba serologinį sifilio tyrimą, nėra T. pallidum infekcijos požymių ir (b) opų išvaizda ir vieta bei regioninė limfadenopatija, jei yra, yra tipiški chancroidui, o HSV testas yra neigiamas. Skausmingos opos ir jautrių limfmazgių kirkšnyje derinys (kuris aptinkamas trečdaliui pacientų) patvirtina chancroido buvimą, o jei šį derinį lydi limfmazgių pūliavimas, tai yra beveik patognominis požymis. Tikimasi, kad PGR netrukus taps plačiai prieinamu chancroido diagnozavimo metodu.

Chancroido gydymas. Naudojami antibiotikai ir sulfonamidai. Azitromicinas (azimedas) skiriamas po 1,0 g per burną vieną kartą arba ceftriaksonas 250 mg į raumenis vieną kartą, arba eritromicinas 500 mg 4 kartus per dieną 7 dienas, arba ciprofloksacinas 500 mg 2 kartus per dieną 3 dienas.

Sėkmingas chancroido gydymas reiškia išgydymą, klinikinių simptomų išnykimą ir infekcijos perdavimo kitiems prevenciją. Esant dideliems pažeidimams, nepaisant sėkmingo gydymo, gali likti randai.

Rekomenduojamos schemos

Azitromicinas 1 g per burną vieną kartą

Arba ceftriaksono 250 mg į raumenis (i.m.) vieną kartą

Arba ciprofloksacino po 500 mg per burną 2 kartus per dieną 3 dienas

Arba eritromicino bazė 500 mg per burną 4 kartus per dieną 7 dienas

PASTABA: Ciprofloksacino vartoti draudžiama nėščioms ir žindančioms moterims, taip pat asmenims iki 18 metų.

Visi keturi režimai yra veiksmingi gydant chancroidą pacientams, sergantiems ŽIV infekcija. Azitromicinas ir ceftriaksonas turi pranašumą tuo, kad jie skiriami kaip viena dozė. Visame pasaulyje buvo pranešta apie keletą izoliatų, atsparių ciprofloksacinui arba eritromicinui.

Kiti paciento valdymo aspektai

ŽIV infekuotų pacientų ir pacientų, kuriems nebuvo atlikta apipjaustymo operacija, gydymas gali būti mažiau veiksmingas nei pacientų, kurie nėra užsikrėtę ŽIV arba kuriems buvo atlikta apipjaustymo operacija. Diagnozavus chankroidą, ŽIV tyrimai turėtų būti atliekami vienu metu. Serologiniai sifilio ir ŽIV tyrimai turėtų būti pakartoti po 3 mėnesių, jei pradiniai šių tyrimų rezultatai buvo neigiami.

Tolesnis stebėjimas

Pacientus reikia pakartotinai apžiūrėti praėjus 3–7 dienoms nuo gydymo pradžios. Sėkmingai gydant, opos simptomiškai pagerėja per 3 dienas, o objektyviai – per 7 dienas nuo gydymo pradžios. Jei klinikinio pagerėjimo nepastebima, gydytojas turėtų apsvarstyti šias galimybes: a) klaidingą diagnozę, b) koinfekciją kita lytiškai plintančia liga, c) pacientą, užsikrėtusį ŽIV, d) gydymo nesilaikymą arba e) sukėlėją H. ducreyi padermė atspari paskirtam vaistui. Laikas, reikalingas visiškam gijimui, priklauso nuo opos dydžio; didelei opai gydyti gali prireikti daugiau nei 2 savaičių. Be to, kai kuriems neapipjaustytiems vyrams, kurių opa yra po apyvarpe, gijimas yra lėčiau. Plaukiojančių limfmazgių kliniškai gyja ilgiau nei opos gijimas, ir net sėkmingai gydant, gali prireikti drenažo. Bubulų įpjovimas ir drenavimas gali būti geresnis pasirinkimas nei turinio išsiurbimas švirkštu, nes drenažui reikia mažiau vėlesnių procedūrų, nors aspiracija yra paprastesnė procedūra.

Lytinių partnerių valdymas

Asmenys, kurie per 10 dienų iki klinikinių simptomų atsiradimo turėjo lytinių santykių su chankroidu sergančiais pacientais, turėtų būti ištirti ir gydomi, net jei jie neturi ligos simptomų.

Specialios pastabos

Nėštumas

Azitromicino saugumas nėščioms ir žindančioms moterims nenustatytas. Ciprofloksacino vartoti nėštumo metu draudžiama. Nebuvo pranešimų apie nepageidaujamus nėštumo rezultatus ar vaisiaus apsigimimus, susijusius su chancroide.

ŽIV infekcija

Pacientus, kurie yra koinfekuoti ir ŽIV, reikia atidžiai stebėti. Šiems pacientams gali prireikti ilgesnių gydymo kursų nei rekomenduojami šiose gairėse. ŽIV infekuotiems pacientams opų gijimas gali būti uždelstas, o bet koks gydymo režimas gali būti neveiksmingas. Kadangi duomenų apie rekomenduojamų ceftriaksono ir azitromicino gydymo režimų terapinį veiksmingumą ŽIV infekuotiems pacientams yra nedaug, jie gali būti skiriami šiems pacientams, jei yra stebėjimo duomenų. Kai kurie ekspertai siūlo ŽIV infekuotiems pacientams skirti 7 dienų eritromicino kursą.

[ 1 ]