Cholera

Cholera yra ūminė infekcinė plonosios žarnos liga, kurią sukelia Vibrio cholerae. Šis mikroorganizmas išskiria toksiną, kuris sukelia gausų vandeningą (sekrecinį) viduriavimą, dėl kurio atsiranda dehidratacija, oligurija ir kolapsas. Infekcija paprastai įvyksta per užterštą vandenį ir jūros gėrybes. Choleros diagnozė nustatoma remiantis pasėlio arba serologiniais tyrimais. Choleros gydymas apima intensyvią rehidrataciją ir elektrolitų nuostolių pakeitimą doksiciklino terapija.

TLK-10 kodai

• A00. Cholera.
• A00.0. Cholera, kurią sukelia Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Cholera, kurią sukelia Vibrio cholerae 01, biovaras eltor.
• A00.9. Cholera nepatikslinta.

Choleros priežastys

Cholerą sukelia Vibrio cholerae 01 ir 0139 serogrupės.

Šis organizmas yra trumpa, lenkta, labili aerobinė bacila, gaminanti enterotoksiną. Enterotoksinas yra baltymas, sukeliantis izotoninio elektrolitų tirpalo hipersekreciją plonosios žarnos gleivinėje. Tiek El Tor, tiek klasikiniai Vibrio cholerae biotipai gali sukelti ūminę ligą. Tačiau lengva arba besimptomė infekcija yra daug dažnesnė sergant El Tor biotipu.

Cholera plinta vartojant vandenį, jūros gėrybes ir kitus maisto produktus, užterštus žmonių, turinčių ar neturinčių infekcijos simptomų, išmatomis. Cholera endeminė kai kuriose Azijos, Artimųjų Rytų, Afrikos, Pietų ir Centrinės Amerikos dalyse bei Jungtinių Amerikos Valstijų įlankos pakrantėje. Infekcijos išplito į Europą, Japoniją ir Australiją, sukeldamos vietinius protrūkius. Endeminėse vietovėse choleros protrūkiai paprastai įvyksta šiltesniais mėnesiais. Liga dažniausiai pasireiškia vaikams. Jaunose vietovėse choleros epidemijos gali kilti bet kuriuo metų laiku, o jautrumas patogenui yra panašus tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Lengvą gastroenterito formą sukelia ne choleros vibrionai.

Jautrumas infekcijai gali skirtis. Jis didesnis žmonėms, turintiems I kraujo grupę (ABO). Kadangi vibrionas yra jautrus skrandžio rūgščiai, hipochlorhidrija ir achlorhidrija yra predisponuojantys veiksniai ligos vystymuisi. Žmonės, gyvenantys endeminiuose regionuose, palaipsniui įgyja natūralų imunitetą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kokie yra choleros simptomai?

Choleros inkubacinis periodas trunka 1–3 dienas. Cholera gali būti subklinikinė, lengva, nesudėtinga viduriavimo forma arba žaibiška, galinti baigtis mirtimi. Paprastai pradiniai choleros simptomai yra staigus, neskausmingas, vandeningas viduriavimas ir vėmimas. Stipraus pykinimo paprastai nebūna. Suaugusiesiems išmatų netekimas gali siekti 1 litrą per valandą, tačiau paprastai jis būna daug mažesnis. Dėl to atsiranda ūmus vandens ir elektrolitų netekimas, sukeliantis stiprų troškulį, oliguriją, raumenų mėšlungį, silpnumą ir ryškų audinių turgoro sumažėjimą, lydimą įdubusių akių obuolių ir pirštų galiukų raukšlėjimosi. Pasireiškia hipovolemija, hemokoncentracija, oligurija ir anurija, taip pat ūminė metabolinė acidozė, kai sumažėja jonizuoto kalio kiekis (natrio koncentracija kraujyje išlieka normali). Jei cholera negydoma, gali ištikti kraujotakos kolapsas su cianoze ir stuporu. Užsitęsusi hipovolemija gali sukelti kanalėlių nekrozę.

Kaip diagnozuojama cholera?

Choleros diagnozė nustatoma išmatų pasėlio ir vėlesnio serotipavimo būdu. Cholera atskiriama nuo panašių ligų, kurias sukelia enterotoksinus gaminančios E. coli padermės, o kartais ir salmonelės bei šigelės. Reikėtų išmatuoti elektrolitų kiekį, liekamąjį šlapalo azotą ir kreatininą.

Kaip gydoma cholera?

Cholera gydoma taikant pagrindinį skysčių papildymo principą. Vidutinio sunkumo atvejus galima gydyti standartiniu geriamuoju skysčių papildymu. Greita hipovolemijos korekcija yra gyvybiškai svarbi. Labai svarbi metabolinės acidozės ir hipokalemijos prevencija bei korekcija. Pacientams, sergantiems hipovolemija ir ūmine dehidratacija, skirti intraveniniai izotoniniai tirpalai (išsamesnės informacijos žr. skyriuje „Pakaitinė terapija“). Taip pat reikia laisvai duoti vandens per burną. Į intraveninį tirpalą galima įpilti 10–15 mEq/l KCL arba 1 ml/kg KHCO3 100 g/l tirpale keturis kartus per dieną, kad būtų atkurtas kalio praradimas. Kalio papildymas ypač svarbus vaikams, nes jie labai blogai toleruoja hipokalemiją.

Kai reikia atkurti skysčių kiekį, reikia atidžiai įvertinti skysčių kiekį, reikalingą kompensuoti nuolatinius išmatų netekimus. Hidratacijos pakankamumas patvirtinamas dažnais klinikiniais tyrimais (matuojant pulso dažnį ir stiprumą, audinių turgorą, šlapimo išsiskyrimą). Vietoj vandens ir elektrolitų negalima vartoti plazmos, plazmos užpildų ir vazopresorių. Geriamieji gliukozės ir fiziologinio tirpalo tirpalai veiksmingai kompensuoja išmatas. Juos galima vartoti po pradinės rehidratacijos į veną, o endeminėse vietovėse, kur ribotas skysčių kiekis į veną, jie gali būti vienintelis rehidratacijos šaltinis. Pacientams, kurie yra lengvai ar vidutiniškai dehidratuoti ir gali gerti, galima rehidratuoti vien gliukozės ir fiziologinio tirpalo tirpalais (maždaug 75 ml/kg per 4 valandas). Pacientams, sergantiems sunkesne dehidratacija, reikia didesnių tirpalų tūrių, todėl gali prireikti įstatyti nazogastrinį vamzdelį. PSO rekomenduojamame geriamajame tirpale turėtų būti 20 g gliukozės, 3,5 g NaCl, 2,9 g trigubojo citrato ir dihidrato (arba 2,5 g NaHCO3) ir 1,5 g kalio chlorido 1 litre geriamojo vandens. Šių receptų reikia vartoti tiek laiko, kiek reikia {ad libitum}, po rehidratacijos tokiais kiekiais, kurie kompensuotų netektą skystį su išmatomis ir vėmimu. Kieto maisto pacientui galima duoti tik nutraukus vėmimą ir atsigavus apetitui.

Ankstyvas choleros gydymas veiksmingu geriamuoju antibiotiku išnaikina vibrionius, 50 % sumažina išmatų netekimą ir per 48 valandas sustabdo viduriavimą. Antibiotikas parenkamas remiantis choleros vibrionijų jautrumo tyrimais, jei pastarasis yra izoliuotas iš mikrobų bendruomenės. Vaistai, veiksmingi prieš jautrias padermes, yra doksiciklinas (vienkartinė 300 mg dozė per burną suaugusiesiems), furazolidonas (100 mg per burną 4 kartus per parą 72 valandas suaugusiesiems, 1,5 mg/kg 4 kartus per parą 72 valandas vaikams), trimetoprimas-sulfametoksazolas (2 tabletės 2 kartus per parą suaugusiesiems, 5 mg/kg 2 kartus per parą (trimetoprimas) vaikams 72 valandas).

Dauguma pacientų pasveiksta nuo V. cholerae per 2 savaites nuo viduriavimo nutraukimo, tačiau kai kurie tampa lėtiniais tulžies latakų nešiotojais.

Kaip išvengiama choleros?

Choleros galima išvengti tinkamai šalinant žmonių išmatas ir užtikrinant švarų vandens tiekimą. Geriamasis vanduo turėtų būti virinamas arba chloruojamas, o daržovės ir žuvis – kruopščiai išverdamos.

Peroralinė sunaikintų ląstelių B subvieneto choleros vakcina (Jungtinėse Valstijose jos nėra) suteikia 85 % apsaugą nuo B serogrupės 4–6 mėnesius. Apsauga suaugusiesiems trunka iki 3 metų, tačiau vaikams greitai išnyksta. Ši apsauga yra didesnė prieš klasikinį biotipą nei prieš El Tor. Kryžminė apsauga tarp 01 ir 0139 serogrupių neatsiranda. Vakcinos, kurių veiksmingumas prieš abi grupes yra įrodytas, yra ateities viltis. Parenterinė choleros vakcina suteikia tik trumpalaikę dalinę apsaugą, todėl jos nerekomenduojama vartoti. Būtina profilaktika su doksiciklinu po 100 mg per burną kas 12 valandų suaugusiesiems (vaikams iki 9 metų profilaktikai gali būti vartojamas trimetoprimas-sulfametoksazolas) gali sumažinti antrinių atvejų dažnį namų ūkiuose, kurie kontaktavo su choleros pacientu, tačiau masinė choleros profilaktika nėra praktiška, o kai kurios padermės yra atsparios šiems antibiotikams.