Diabetinė ketoacidozė ir diabetinė ketoacidozinė koma

Diabetinė ketoacidozė yra ūminė cukrinio diabeto komplikacija, kuriai būdinga hiperglikemija (daugiau nei 14 mmol/l), ketonemija ir metabolinės acidozės išsivystymas.

[ 1 ]

Epidemiologija

Diabetinė ketoacidozė dažniausiai išsivysto sergant 1 tipo cukriniu diabetu. Diabetinės ketoacidozės dažnis svyruoja nuo 5 iki 20 atvejų 1000 pacientų, sergančių cukriniu diabetu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys diabetinė ketoacidozė ir diabetinė ketoacidotinė koma

Diabetinės ketoacidozės išsivystymas yra pagrįstas sunkiu insulino trūkumu.

[ 5 ]

Insulino trūkumo priežastys

• vėlyva diabeto diagnozė;
• insulino vartojimo nutraukimas arba nepakankama dozė;
• šiurkštus dietos pažeidimas;
• gretutinės ligos ir intervencijos (infekcijos, traumos, operacijos, miokardo infarktas);
• nėštumas;
• vaistų, turinčių insulino antagonistų savybių (gliukokortikosteroidų, geriamųjų kontraceptikų, saluretikų ir kt.), vartojimas;
• pankreatektomija asmenims, kurie anksčiau nesirgo cukriniu diabetu.

[ 6 ]

Pathogenesis

Dėl insulino trūkumo periferiniai audiniai, kepenys, raumenys ir riebalinis audinys sumažina gliukozės panaudojimą. Sumažėjus gliukozės kiekiui ląstelėse, suaktyvėja glikogenolizės, gliukoneogenezės ir lipolizės procesai. Dėl to atsiranda nekontroliuojama hiperglikemija. Aminorūgštys, susidariusios baltymų katabolizmo metu, taip pat dalyvauja gliukoneogenezėje kepenyse ir sustiprina hiperglikemiją.

Kartu su insulino trūkumu, diabetinės ketoacidozės patogenezėje didelę reikšmę turi per didelė kontrainsulinių hormonų, pirmiausia gliukagono (stimuliuojančio glikogenolizę ir gliukoneogenezę), taip pat kortizolio, adrenalino ir augimo hormono, kurie mobilizuoja riebalus, t. y. stimuliuoja lipolizę ir didina laisvųjų riebalų rūgščių koncentraciją kraujyje, sekrecija. Padidėjęs laisvųjų riebalų rūgščių skilimo produktų – ketoninių kūnų (acetono, acetoacto rūgšties, b-hidroksisviesto rūgšties) – susidarymas ir kaupimasis sukelia ketonemiją, laisvųjų vandenilio jonų kaupimąsi. Sumažėja bikarbonato koncentracija plazmoje, kuri išleidžiama rūgštinei reakcijai kompensuoti. Išeikvojus buferinį rezervą, sutrinka rūgščių ir šarmų pusiausvyra, išsivysto metabolinė acidozė. CO2 pertekliaus kaupimasis kraujyje sukelia kvėpavimo centro dirginimą ir hiperventiliaciją.

Hiperventiliacija sukelia gliukozuriją, osmosinę diurezę ir dehidratacijos išsivystymą. Sergant diabetine ketoacidoze, organizmo netekimas gali siekti iki 12 litrų, t. y. 10–12 % kūno svorio. Hiperventiliacija padidina dehidrataciją dėl vandens netekimo per plaučius (iki 3 litrų per parą).

Diabetinė ketoacidozė pasižymi hipokalemija dėl osmosinės diurezės, baltymų katabolizmo ir sumažėjusio K ⁺ -Na ⁺ priklausomos ATPazės aktyvumo, dėl ko pasikeičia membranos potencialas ir K ⁺ jonai išsiskiria iš ląstelės pagal koncentracijos gradientą. Asmenims, sergantiems inkstų nepakankamumu, kuriems sutrikęs K ⁺ jonų išsiskyrimas su šlapimu, galima normo- arba hiperkalemija.

Sąmonės sutrikimo patogenezė nėra iki galo suprantama. Sąmonės sutrikimas yra susijęs su:

• ketoninių kūnų hipoksinis poveikis smegenims;
• smegenų skysčio acidozė;
• smegenų ląstelių dehidratacija dėl hiperosmoliariškumo;
• CNS hipoksija dėl padidėjusio HbA1c kiekio kraujyje ir sumažėjusio 2,3-difosfoglicerato kiekio eritrocituose.

Smegenų ląstelės neturi energijos atsargų. Smegenų žievės ir smegenėlių ląstelės yra jautriausios deguonies ir gliukozės trūkumui; jų išgyvenimo laikas be O2 ir gliukozės yra 3–5 minutės. Kompensuojant sumažėja smegenų kraujotaka ir medžiagų apykaitos procesų lygis. Smegenų skysčio buferinės savybės taip pat priklauso kompensaciniams mechanizmams.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai diabetinė ketoacidozė ir diabetinė ketoacidotinė koma

Diabetinė ketoacidozė paprastai išsivysto palaipsniui, per kelias dienas. Dažniausi diabetinės ketoacidozės simptomai yra dekompensuoto cukrinio diabeto simptomai, įskaitant:

• troškulys;
• sausa oda ir gleivinės;
• poliurija;
• svorio kritimas;
• silpnumas, adinamija.

Tada prisijungia ketoacidozės ir dehidratacijos simptomai. Ketoacidozės simptomai yra šie:

• acetono kvapas iš burnos;
• Kussmaulo kvėpavimas;
• pykinimas, vėmimas.

Dehidratacijos simptomai yra šie:

• sumažėjęs odos turgoras,
• sumažėjęs akių obuolių tonusas,
• mažinant kraujospūdį ir kūno temperatūrą.

Be to, dažnai stebimi ūminio pilvo požymiai, kuriuos sukelia dirginantis ketoninių kūnų poveikis virškinimo trakto gleivinei, maži taškiniai kraujavimai pilvaplėvėje, pilvaplėvės dehidratacija ir elektrolitų sutrikimai.

Esant sunkiai, nekoreguotai diabetinei ketoacidozei, išsivysto sąmonės sutrikimai, įskaitant stuporą ir komą.

Dažniausios diabetinės ketoacidozės komplikacijos yra šios:

• smegenų edema (vystosi retai, dažniau vaikams, dažniausiai sukelia pacientų mirtį);
• plaučių edema (dažnai sukeliama netinkamos infuzinės terapijos, t. y. skysčių pertekliaus įvedimo);
• arterijų trombozė (dažniausiai sukeliama padidėjusio kraujo klampumo dėl dehidratacijos, sumažėjusio širdies išstūmimo; miokardo infarktas ar insultas gali išsivystyti per pirmąsias valandas ar dienas po gydymo pradžios);
• šokas (jis pagrįstas cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimu ir acidoze, galimos priežastys yra miokardo infarktas arba infekcija gramneigiamais mikroorganizmais);
• antrinės infekcijos pridėjimas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika diabetinė ketoacidozė ir diabetinė ketoacidotinė koma

Diabetinės ketoacidozės diagnozė nustatoma remiantis cukrinio diabeto, dažniausiai 1 tipo, anamneze (tačiau reikia nepamiršti, kad diabetinė ketoacidozė gali išsivystyti ir asmenims, kuriems anksčiau nebuvo diagnozuotas cukrinis diabetas; 25 % atvejų ketoacidotinė koma yra pirmasis cukrinio diabeto požymis, su kuriuo pacientas kreipiasi į gydytoją), būdingomis klinikinėmis apraiškomis ir laboratorinės diagnostikos duomenimis (pirmiausia padidėjusiu cukraus ir beta-hidroksibutirato kiekiu kraujyje; jei neįmanoma išanalizuoti ketoninių kūnų kraujyje, ketoniniai kūnai nustatomi šlapime).

Laboratoriniai diabetinės ketoacidozės požymiai yra šie:

• hiperglikemija ir gliukozurija (asmenims, sergantiems diabetine ketoacidoze, glikemija paprastai būna > 16,7 mmol/l);
• ketoninių kūnų buvimas kraujyje (bendra acetono, beta-hidroksisviesto ir acetoacto rūgščių koncentracija kraujo serume sergant diabetine ketoacidoze paprastai viršija 3 mmol/l, bet gali siekti 30 mmol/l, kai norma yra iki 0,15 mmol/l. Beta-hidroksisviesto ir acetoacto rūgščių santykis sergant lengva diabetine ketoacidoze yra 3:1, o sunkios formos – 15:1);
• metabolinė acidozė (diabetinė ketoacidozė pasižymi bikarbonatų koncentracija serume < 15 mEq/l ir arterinio kraujo pH < 7,35. Esant sunkiai diabetinei ketoacidozei, pH < 7.
• elektrolitų disbalansas (dažnai vidutinio sunkumo hiponatremija dėl tarpląstelinio skysčio patekimo į tarpląstelinę erdvę ir hipokalemija dėl osmosinės diurezės. Kalio kiekis kraujyje gali būti normalus arba padidėjęs dėl kalio išsiskyrimo iš ląstelių acidozės metu);
• kiti pokyčiai (galima leukocitozė iki 15 000–20 000/μl, nebūtinai susijusi su infekcija, padidėjęs hemoglobino ir hematokrito kiekis).

Taip pat labai svarbu įvertinti būklės sunkumą ir nustatyti gydymo taktiką yra rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei elektrolitų kiekio kraujyje tyrimas. EKG leidžia nustatyti hipokalemijos ir širdies ritmo sutrikimų požymius.

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencialinė diagnostika

Diabetinės ketoacidozės ir ypač diabetinės ketoacidotinės komos atveju būtina atmesti kitas sąmonės sutrikimo priežastis, įskaitant:

• egzogeninė intoksikacija (alkoholis, heroinas, raminamieji ir psichotropiniai vaistai);
• endogeninės intoksikacijos (ureminė ir kepenų koma);
• širdies ir kraujagyslių:
  • žlugimas;
  • Adamso-Stokso atakos;
• kiti endokrininiai sutrikimai:
  • hiperosmolinė koma;
  • hipoglikeminė koma;
  • pieno rūgšties acidozės koma,
  • sunki hipokalemija;
  • antinksčių nepakankamumas;
  • tireotoksinė krizė arba hipotiroidinė koma;
  • diabetas insipidus;
  • hiperkalceminė krizė;
• smegenų patologija (dažnai su galima reaktyvia hiperglikemija) ir psichikos sutrikimai:
  • hemoraginis arba išeminis insultas;
  • subarachnoidinė kraujavimas;
  • episindromas;
  • meningitas,
  • trauminis smegenų sužalojimas;
  • encefalitas;
  • smegenų sinusų trombozė;
• isterija;
• smegenų hipoksija (dėl apsinuodijimo anglies monoksidu arba hiperkapnijos pacientams, sergantiems sunkiu kvėpavimo nepakankamumu).

Dažniausiai reikia atskirti diabetinę ketoacidotinę ir hiperosmoliarinę prekomą bei komą nuo hipoglikeminės prekomos ir komos.

Svarbiausia užduotis yra atskirti šias būkles nuo sunkios hipoglikemijos, ypač ikiligoninėje stadijoje, kai neįmanoma nustatyti cukraus kiekio kraujyje. Jei kyla bent menkiausia abejonė dėl komos priežasties, bandomoji insulino terapija yra griežtai draudžiama, nes hipoglikemijos atveju insulino vartojimas gali sukelti paciento mirtį.

Gydymas diabetinė ketoacidozė ir diabetinė ketoacidotinė koma

Pacientams, sergantiems diabetine ketoacidoze ir diabetine ketoacidotine koma, reikia skubios hospitalizacijos intensyviosios terapijos skyriuje.

Po diagnozės nustatymo ir gydymo pradžios pacientams reikia nuolat stebėti jų būklę, įskaitant pagrindinių hemodinaminių parametrų, kūno temperatūros ir laboratorinių parametrų stebėjimą.

Jei reikia, pacientams atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, šlapimo pūslės kateterizacija, centrinio veninio kateterio, nazogastrinio vamzdelio įrengimas ir parenteralinė mityba.

Intensyviosios terapijos skyriuje jie atlieka.

• greitas gliukozės kiekio kraujyje tyrimas kartą per valandą, kai gliukozė leidžiama į veną, arba kartą per 3 valandas, kai pereinama prie poodinio vartojimo;
• ketoninių kūnų nustatymas kraujo serume 2 kartus per dieną (jei neįmanoma, ketoninių kūnų nustatymas šlapime 2 kartus per dieną);
• K, Na kiekio kraujyje nustatymas 3-4 kartus per dieną;
• rūgščių ir šarmų pusiausvyros tyrimas 2–3 kartus per dieną, kol pH normalizuosis stabiliai;
• valandinis diurezės stebėjimas, kol visiškai išnyksta dehidratacija;
• EKG stebėjimas;
• kraujospūdžio, širdies ritmo (ŠSD), kūno temperatūros matavimas kas 2 valandas;
• krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka;
• bendri kraujo ir šlapimo tyrimai kas 2-3 dienas.

Pagrindinės pacientų gydymo kryptys yra: insulino terapija (lipolizės ir ketogenezės slopinimui, gliukozės gamybos kepenyse slopinimui, glikogeno sintezės stimuliavimui), rehidratacija, elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimų korekcija, diabetinės ketoacidozės priežasties pašalinimas.

Ikiligoninė rehidratacija

Norint pašalinti dehidrataciją, skiriami šie vaistai:

Natrio chlorido 0,9 % tirpalas lašinamas į veną 1–2 l/val. greičiu pirmąją valandą, vėliau – 1 l/val. (esant širdies ar inkstų nepakankamumui, infuzijos greitis mažinamas). Tirpalo vartojimo trukmė ir tūris nustatomi individualiai.

Tolesnės priemonės taikomos intensyviosios terapijos skyriuose.

Insulino terapija

Intensyviosios terapijos skyriuje įdedamas ICD.

• Tirpus insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) į veną lėta srove 10–14 V, po to į veną lašinama (0,9 % natrio chlorido tirpale) 4–8 V/val. greičiu (siekiant išvengti insulino adsorbcijos ant plastiko, kiekvienam 50 V insulino įlašinti 2 ml 20 % albumino ir bendrą tūrį praskiedžiant 0,9 % natrio chlorido tirpalu iki 50 ml). Kai glikemija sumažėja iki 13–14 mmol/l, insulino infuzijos greitis sumažinamas 2 kartus.
• Insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) į veną lašinamas 0,1 V/kg/val. greičiu, kol išnyksta diabetinė ketoacidozė (125 V praskiedžiama 250 ml 0,9 % natrio chlorido tirpalo, t. y. 2 ml tirpalo yra 1 V insulino); kai glikemija sumažėja iki 13–14 mmol/l, insulino infuzijos greitis sumažinamas 2 kartus.
• Insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) į raumenis 10–20 V, Zitem 5–10 V kas valandą (tik tuo atveju, jei neįmanoma greitai sukurti infuzinės sistemos). Kadangi komos ir prekomatozės būsenos yra susijusios su sutrikusia mikrocirkuliacija, sutrinka ir į raumenis suleisto insulino absorbcija. Šis metodas turėtų būti laikomas tik laikina alternatyva į veną leidžiamam insulinui.

Kai glikemija sumažėja iki 11–12 mmol/l, o pH > 7,3, pereinama prie poodinio insulino vartojimo.

• Insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) – po oda 4–6 U kas 2–4 valandas; pirmoji poodinė insulino dozė atliekama 30–40 minučių prieš intraveninės vaistų infuzijos pabaigą.

Rehidratacija

Rehidratacijai naudoti:

• Natrio chlorido 0,9 % tirpalas, lašinamas į veną 1 l greičiu per 1 valandą, 500 ml per 2 ir 3 infuzijos valandas, 250–500 ml per kitas valandas.

Jei gliukozės kiekis kraujyje yra < 14 mmol/l, į natrio chlorido tirpalą įpilama gliukozės arba natrio chlorido tirpalas pakeičiamas gliukozės tirpalu:

• 5 % dekstrozės tirpalas, lašinamas į veną 0,5–1 l/val. greičiu (priklausomai nuo cirkuliuojančio kraujo tūrio, arterinio slėgio ir diurezės).
• Insulinas (žmogaus genetiškai modifikuotas arba pusiau sintetinis) į veną srovės būdu 3–4 U kiekvienam 20 g dekstrozės.

Elektrolitų sutrikimų korekcija

Pacientams, sergantiems hipokalemija, skiriamas kalio chlorido tirpalas. Jo vartojimo greitis diabetinės ketoacidozės atveju priklauso nuo kalio koncentracijos kraujyje:

Kalio chloridas lašinamas į veną 1–3 g/val., gydymo trukmė nustatoma individualiai.

Esant hipomagnezemijai, skirti:

• Magnio sulfatas - 50% pp, į raumenis 2 kartus per dieną, kol bus ištaisyta hipomagnezemija.

Tik asmenims, sergantiems hipofosfatemija (kai fosfatų kiekis kraujyje yra < 0,5 mmol/l), skiriama:

• Kalio fosfato vienbazis į veną lašinamas 50 mmol fosforo per parą (vaikams 1 mmol/kg per parą), kol koreguojama hipofosfatemija, arba
• Kalio fosfato dinatrio druska į veną lašinama po 50 mmol fosforo per parą (vaikams 1 mmol/kg per parą), kol bus išgydyta hipofosfatemija.

Šiuo atveju būtina atsižvelgti į kalio kiekį, įvestą kaip fosfato dalį.

[ 15 ]

Acidozės korekcija

Neįrodyta, kad bikarbonato vartojimas pagreitina medžiagų apykaitos parametrų normalizavimą ir padidina gydymo sėkmę.

Tik esant sunkiai acidozei (pH < 6,9), sunkiai laktatacidozei arba gyvybei pavojingai hiperkalemijai, skiriamas:

• Natrio bikarbonatas į veną srovės būdu 44–50 mekv/val. greičiu, kol pH pasiekia 7,1–7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gydymo veiksmingumo vertinimas

Efektyvaus diabetinės ketoacidozės gydymo požymiai yra klinikinių diabetinės ketoacidozės apraiškų pašalinimas, tikslinio gliukozės kiekio kraujyje pasiekimas ir ketoacidozės bei elektrolitų sutrikimų išnykimas.

[ 20 ], [ 21 ]

Klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

Hipotoninio tirpalo įvedimas pradinėse diabetinės ketoacidozės gydymo stadijose gali greitai sumažinti plazmos osmoliariškumą ir sukelti smegenų edemą (ypač vaikams).

Kalio vartojimas net ir esant vidutinio sunkumo hipokalemijai asmenims, sergantiems oligo- arba anurija, gali sukelti gyvybei pavojingą hiperkalemiją.

Fosfato vartojimas esant inkstų nepakankamumui yra kontraindikuotinas.

Nepagrįstas bikarbonatų vartojimas (nesant gyvybei pavojingos hiperkalemijos, sunkios pieno rūgšties acidozės arba esant pH > 6,9) gali sukelti šalutinį poveikį (alkalozę, hipokalemiją, neurologinius sutrikimus, audinių, įskaitant smegenų, hipoksiją).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognozė

Diabetinės ketoacidozės prognozė priklauso nuo gydymo veiksmingumo. Mirtingumas sergant diabetine ketoacidoze išlieka gana didelis ir siekia 5–15 %, o vyresniems nei 60 metų žmonėms jis siekia 20 %.