Ne cukrinis diabetas

Diabetes insipidus yra liga, kuriai būdingas diabetinis išsekimas, padidėjęs plazmos osmoliariškumas, stimuliuojantis troškulio mechanizmą, ir kompensacinis didelio kiekio skysčių vartojimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Necukrinio diabeto dažnis nenurodytas. Apskaičiuota, kad jis sudaro 0,5–0,7 % visų endokrinine patologija sergančių pacientų. Liga vienodai pasireiškia abiejų lyčių atstovams bet kuriame amžiuje, bet dažniau 20–40 metų amžiaus. Įgimtos formos gali pasireikšti vaikams nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių, tačiau kartais aptinkamos daug vėliau.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priežastys necukrinis diabetas

Diabetes insipidus sukelia vazopresino, kontroliuojančio vandens reabsorbciją inkstų nefrono distaliniuose kanalėliuose, trūkumas, kur fiziologinėmis sąlygomis užtikrinamas neigiamas „laisvo“ vandens klirensas homeostazei reikalingu mastu ir baigiama šlapimo koncentracija.

Yra keletas etiologinių necukrinio diabeto klasifikacijų. Dažniausiai jis skirstomas į centrinį (neurogeninį, pagumburio) necukrinį diabetą su nepakankama vazopresino gamyba (visiško arba dalinio) ir periferinį. Centrinės formos apima tikrąjį, simptominį ir idiopatinį (šeiminį arba įgytą) necukrinį diabetą. Sergant periferiniu necukriniu diabetu, normali vazopresino gamyba išlieka, tačiau inkstų kanalėlių receptorių jautrumas hormonui yra sumažėjęs arba jo visai nėra (nefrogeninis vazopresinui atsparus necukrinis diabetas) arba vazopresinas intensyviai inaktyvuojamas kepenyse, inkstuose ir placentoje.

Centrines necukrinio diabeto formas gali sukelti uždegiminiai, degeneraciniai, trauminiai, navikiniai ir kt. įvairių pagumburio-neurohipofizės sistemos dalių (priekinių pagumburio branduolių, supraoptinio-hipofizinio trakto, užpakalinės hipofizės) pažeidimai. Specifinės ligos priežastys yra labai įvairios. Prieš tikrąjį necukrinį diabetą pasireiškia daugybė ūminių ir lėtinių infekcijų bei ligų: gripas, meningoencefalitas (diencephalitas), tonzilitas, skarlatina, kokliušas, visų tipų šiltinė, septinės būklės, tuberkuliozė, sifilis, maliarija, bruceliozė, reumatas. Gripas, turintis neurotropinį poveikį, yra dažnesnis nei kitos infekcijos. Mažėjant bendram tuberkuliozės, sifilio ir kitų lėtinių infekcijų dažniui, jų priežastinis vaidmuo necukrinio diabeto išsivystyme gerokai sumažėjo. Liga gali pasireikšti po trauminės smegenų traumos (atsitiktinės ar chirurginės), psichinės traumos, elektros šoko, hipotermijos, nėštumo metu, netrukus po gimdymo ar aborto.

Vaikų necukrinį diabetą (cukrinį diabetą) gali sukelti gimdymo trauma. Simptominį necukrinį diabetą sukelia pirminiai ir metastaziniai pagumburio ir hipofizės navikai, adenoma, teratoma, glioma, o ypač dažnai – kraniofaringioma, sarkoidozė. Krūties ir skydliaukės vėžys, taip pat bronchų vėžys, dažniausiai metastazuoja į hipofizę. Taip pat žinoma nemažai hemoblastozių – leukemija, eritromielozė, limfogranulomatozė, kai patologinių kraujo elementų infiltracija į pagumburį ar hipofizę sukelia necukrinį diabetą. Necukrinis diabetas lydi generalizuotą ksantomatozę (Hand-Schüller-Christian liga) ir gali būti vienas iš endokrininių ligų arba įgimtų sindromų, kai sutrikusi pagumburio-hipofizės funkcija, simptomų: Simmondso, Sheehano ir Lawrence'o-Moono-Biedlo sindromai, hipofizės dwarfizmas, akromegalija, gigantizmas, adipozogenitalinė distrofija.

Tuo pačiu metu, nemažai daliai pacientų (60–70 %) ligos etiologija lieka nežinoma – idiopatinis diabetas insipidus. Tarp idiopatinių formų reikėtų išskirti genetines, paveldimas, kartais stebimas trijose, penkiose ir net septyniose vėlesnėse kartose. Paveldėjimo tipas yra ir autosominis dominantinis, ir recesyvinis.

Cukrinio diabeto ir necukrinio diabeto derinys taip pat dažnesnis tarp šeiminių formų. Šiuo metu manoma, kad kai kuriems idiopatiniu necukriniu diabetu sergantiems pacientams liga gali būti autoimuninė, kai pažeidžiami pagumburio branduoliai, panašiai kaip ir kitų endokrininių organų pažeidimai autoimuninių sindromų metu. Nefrogeninis necukrinis diabetas dažniau stebimas vaikams ir jį sukelia arba anatominis inkstų nefrono prastesnis išsivystymas (įgimtos anomalijos, cistinės-degeneracinės ir infekcinės-distrofinės procesai): amiloidozė, sarkoidozė, apsinuodijimas metoksifluranu, ličiu, arba funkcinis fermentinis defektas: sutrikusi cAMP gamyba inkstų kanalėlių ląstelėse arba sumažėjęs jautrumas jo poveikiui.

Hipotalaminės-hipofizinės necukrinio diabeto formos, kai nepakanka vazopresino sekrecijos, gali būti susijusios su bet kurios hipotalaminės-neurohipofizinės sistemos dalies pažeidimu. Hipotalaminių neurosekrecinių branduolių poravimas ir tai, kad bent 80 % vazopresiną išskiriančių ląstelių turi būti pažeistos, kad pasireikštų klinikinė manifestacija, suteikia puikias vidinio kompensavimo galimybes. Didžiausia necukrinio diabeto tikimybė yra pažeidus hipofizės piltuvo sritį, kur susijungia iš hipotalaminių branduolių ateinantys neurosekreciniai takai.

Vazopresino trūkumas sumažina skysčių reabsorbciją distalinėje inkstų nefrono dalyje ir skatina didelio kiekio hipoosmoliarinio nekoncentruoto šlapimo išsiskyrimą. Pirminė poliurija sukelia bendrą dehidrataciją su tarpląstelinio ir intravaskulinio skysčio netekimu, esant hiperosmoliariškumui (virš 290 mosm/kg) plazmoje ir troškuliui, rodančiam vandens homeostazės sutrikimą. Dabar nustatyta, kad vazopresinas sukelia ne tik antidiurezę, bet ir natriurezę. Esant hormonų trūkumui, ypač dehidratacijos laikotarpiais, kai stimuliuojamas ir natrį sulaikantis aldosterono poveikis, natris susilaiko organizme, sukeldamas hipernatremiją ir hipertoninę (hiperosmoliarinę) dehidrataciją.

Padidėjusi fermentinė vazopresino inaktyvacija kepenyse, inkstuose, placentoje (nėštumo metu) sukelia santykinį hormono trūkumą. Necukrinis diabetas nėštumo metu (trumpalaikis arba vėliau stabilus) taip pat gali būti susijęs su osmoliarinio troškulio slenksčio sumažėjimu, dėl kurio padidėja vandens suvartojimas, „praskiedžia“ plazmą ir sumažėja vazopresino kiekis. Nėštumas dažnai pablogina anksčiau buvusio necukrinio diabeto eigą ir padidina vaistų poreikį. Įgimtas arba įgytas inkstų atsparumas endogeniniam ir egzogeniniam vazopresinui taip pat sukuria santykinį hormono trūkumą organizme.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Tikrasis necukrinis diabetas išsivysto dėl pagumburio ir (arba) neurohipofizės pažeidimo, kai sunaikinama bet kuri neurosekrecinės sistemos dalis, kurią sudaro pagumburio supraoptinis ir paraventrikulinis branduoliai, kotelio skaidulinis traktas ir užpakalinė hipofizės skiltis, kartu su likusių jos dalių atrofija ir pūkelio pažeidimu. Pagumburio branduoliuose, pirmiausia supraoptiniame, sumažėja stambiųjų ląstelių neuronų skaičius ir atsiranda ryški gliozė. Pirminiai neurosekrecinės sistemos navikai sukelia iki 29 % necukrinio diabeto atvejų, sifilis – iki 6 %, o kaukolės traumos ir metastazės į įvairias neurosekrecinės sistemos grandis – iki 2–4 %. Priekinės hipofizės navikai, ypač dideli, prisideda prie edemos atsiradimo hipofizės pūkelyje ir užpakalinėje skiltyje, o tai savo ruožtu lemia necukrinio diabeto vystymąsi. Šios ligos priežastis po operacijos supraseliarinėje srityje yra hipofizės kotelio ir jos kraujagyslių pažeidimas, po kurio seka didelių nervinių ląstelių atrofija ir išnykimas supraoptiniuose ir/ar paraventrikuliniuose branduoliuose bei užpakalinės skilties atrofija. Šie reiškiniai kai kuriais atvejais yra grįžtami. Pogimdyminis adenohipofizės pažeidimas (Sheehano sindromas) dėl trombozės ir kraujavimo hipofizės kotelyje ir dėl to nutrūkęs neurosekrecinis kelias taip pat sukelia necukrinį diabetą.

Tarp paveldimų necukrinio diabeto variantų yra atvejų, kai sumažėja nervinių ląstelių supraoptinėje ir rečiau paraventrikulinėje branduolių dalyje. Panašūs pokyčiai stebimi ir šeimyniniais ligos atvejais. Vazopresino sintezės defektai paraventrikulinėje branduolyje aptinkami retai.

Įgytas nefrogeninis necukrinis diabetas gali būti derinamas su nefroskleroze, policistine inkstų liga ir įgimta hidronefroze. Šiuo atveju pagumburyje stebima branduolių ir visų hipofizės dalių hipertrofija, o antinksčių žievėje – glomerulų zonos hiperplazija. Sergant nefrogeniniu vazopresinui atspariu necukriniu diabetu, inkstai retai pakinta. Kartais stebimas inkstų geldelių arba surinkimo latakų išsiplėtimas. Viršutiniai branduoliai būna nepakitę arba šiek tiek hipertrofuoti. Reta ligos komplikacija – masinis intrakranijinis smegenų žievės baltosios medžiagos kalcifikavimas nuo kaktos iki pakaušio skilčių.

Naujausiais duomenimis, idiopatinis diabetas insipidus dažnai siejamas su autoimuninėmis ligomis ir organams būdingais antikūnais prieš vazopresiną, rečiau – oksitociną, išskiriančias ląsteles. Atitinkamose neurosekrecinės sistemos struktūrose aptinkama limfoidinė infiltracija, susidarant limfoidiniams folikulams, o kartais ir reikšmingam šių struktūrų parenchimos pakeitimui limfoidiniu audiniu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomai necukrinis diabetas

Ligos pradžia paprastai būna ūmi, staigi, rečiau diabeto insipidus simptomai pasireiškia palaipsniui ir intensyvėja. Diabeto insipidus eiga yra lėtinė.

Ligos sunkumas, t. y. poliurijos ir polidipsijos sunkumas, priklauso nuo neurosekrecinio nepakankamumo laipsnio. Esant daliniam vazopresino trūkumui, klinikiniai simptomai gali būti ne tokie ryškūs, todėl būtent šioms formoms reikalinga kruopšti diagnostika. Išgeriamo skysčio kiekis svyruoja nuo 3 iki 15 litrų, tačiau kartais nepakeliamas troškulys, kuris nepalieka pacientų nei dieną, nei naktį, reikalauja 20–40 ar daugiau litrų vandens sotumui. Vaikams dažnas naktinis šlapinimasis (nikturija) gali būti pirmasis ligos požymis. Išsiskyręs šlapimas yra pakitusios spalvos, jame nėra jokių patologinių elementų, visų porcijų santykinis tankis yra labai mažas – 1000–1005.

Poliuriją ir polidipsiją lydi fizinis ir psichinis astenija. Paprastai sumažėja apetitas, pacientai krenta svorio; kartais, esant pirminiams pagumburio sutrikimams, priešingai, išsivysto nutukimas.

Vazopresino trūkumas ir poliurija veikia skrandžio sekreciją, tulžies susidarymą ir virškinimo trakto motoriką, sukelia vidurių užkietėjimą, lėtinį ir hiporūgštinį gastritą, kolitą. Dėl nuolatinio perkrovimo skrandis dažnai išsitempia ir nusmunka. Pastebima odos ir gleivinių sausumas, sumažėjęs seilėtekis ir prakaitavimas. Moterims gali pasireikšti menstruacijų ir reprodukcinės funkcijos sutrikimai, o vyrams – sumažėjęs libido ir potencija. Vaikai dažnai atsilieka augimo, fizinio ir lytinio brendimo srityse.

Širdies ir kraujagyslių sistema, plaučiai ir kepenys paprastai nepažeidžiami. Esant sunkioms tikrojo necukrinio diabeto formoms (paveldimam, poinfekciniam, idiopatiniam), kai poliurija siekia 40–50 litrų ar daugiau, inkstai dėl pervargimo tampa nejautrūs iš išorės patenkančiam vazopresinui ir visiškai praranda gebėjimą koncentruoti šlapimą. Taigi, prie pirminio pagumburio necukrinio diabeto pridedamas nefrogeninis necukrinis diabetas.

Būdingi psichikos ir emociniai sutrikimai – galvos skausmai, nemiga, emocinis nestabilumas iki psichozės, sumažėjęs protinis aktyvumas. Vaikams – irzlumas, ašarojimas.

Tais atvejais, kai su šlapimu netektas skystis nepapildomas (sumažėjęs „troškulio“ centro jautrumas, vandens trūkumas, dehidratacijos testas su „kserofagija“), atsiranda dehidratacijos simptomų: stiprus bendras silpnumas, galvos skausmai, pykinimas, vėmimas (sunkinantis dehidrataciją), karščiavimas, kraujo tirštėjimas (padidėjus natrio, eritrocitų, hemoglobino, likutinio azoto kiekiui), traukuliai, psichomotorinis sujaudinimas, tachikardija, hipotenzija, kolapsas. Minėti hiperosmolinės dehidratacijos simptomai ypač būdingi įgimtam nefrogeniniam diabetui vaikams. Be to, sergant nefrogeniniu diabetu, gali iš dalies išlikti jautrumas vazopresinui.

Dehidratacijos metu, nepaisant cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo ir glomerulų filtracijos sumažėjimo, poliurija išlieka, šlapimo koncentracija ir jo osmoliariškumas beveik nedidėja (santykinis tankis 1000–1010).

Po hipofizės ar pagumburio operacijos išsivystęs diabetas (cukrinis diabetas) gali būti laikinas arba nuolatinis. Po atsitiktinės traumos ligos eiga nenuspėjama, nes savaiminis pasveikimas stebimas net po kelerių (iki 10) metų nuo traumos.

Kai kuriems pacientams diabetas insipidus yra derinamas su cukriniu diabetu. Tai paaiškinama greta esančių pagumburio centrų, reguliuojančių vandens ir angliavandenių kiekius, lokalizacija bei struktūriniu ir funkciniu pagumburio branduolių neuronų, gaminančių vazopresiną ir kasos B ląsteles, artumu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika necukrinis diabetas

Tipiniais atvejais diagnozė nėra sudėtinga ir pagrįsta poliurijos, polidipsijos, plazmos hiperosmoliariškumo (daugiau nei 290 mOsm/kg), hipernatremijos (daugiau nei 155 mEq/l), šlapimo hipoosmoliariškumo (100–200 mOsm/kg) ir mažo santykinio tankio nustatymu. Vienalaikis plazmos ir šlapimo osmoliariškumo nustatymas suteikia patikimos informacijos apie vandens homeostazės sutrikimą. Norint nustatyti ligos pobūdį, atidžiai analizuojama anamnezė ir radiologinių, oftalmologinių bei neurologinių tyrimų rezultatai. Prireikus naudojama kompiuterinė tomografija. Bazinio ir stimuliuojamo plazmos vazopresino lygio nustatymas galėtų turėti lemiamą reikšmę diagnostikoje, tačiau šis tyrimas nėra plačiai prieinamas klinikinėje praktikoje.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferencialinė diagnostika

Diabetas insipidus skiriasi nuo daugelio ligų, pasireiškiančių poliurija ir polidipsija: cukrinio diabeto, psichogeninės polidipsijos, kompensacinės poliurijos lėtinio glomerulonefrito azoteminėje stadijoje ir nefrosklerozės.

Nefrogeninis vazopresinui atsparus diabetas insipidus (įgimtas ir įgytas) skiriasi nuo poliurijos, kuri pasireiškia esant pirminiam aldosteronizmui, hiperparatiroidizmui su nefrokalcinoze ir žarnyno malabsorbcijos sindromu.

Psichogeninė polidipsija – idiopatinė arba dėl psichikos ligos – pasižymi pirminiu troškuliu. Ją sukelia funkciniai arba organiniai sutrikimai troškulio centre, dėl kurių nekontroliuojamai suvartojamas didelis skysčių kiekis. Padidėjęs cirkuliuojančio skysčio tūris sumažina jo osmosinį slėgį ir per osmoreguliacinių receptorių sistemą sumažina vazopresino kiekį. Taigi (antrinė) atsiranda poliurija su mažu santykiniu šlapimo tankiu. Plazmos osmoliariškumas ir natrio kiekis joje yra normalūs arba šiek tiek sumažėję. Skysčių vartojimo ribojimas ir dehidratacija, stimuliuojant endogeninį vazopresiną pacientams, sergantiems psichogenine polidipsija, skirtingai nei pacientams, sergantiems necukriniu diabetu, nesutrikdo bendros būklės, atitinkamai sumažėja išskiriamo šlapimo kiekis, o jo osmoliariškumas ir santykinis tankis normalizuojasi. Tačiau užsitęsus poliurijai, inkstai palaipsniui praranda gebėjimą reaguoti į vazopresiną maksimaliai didindami šlapimo osmoliariškumą (iki 900–1200 mosm/kg), ir net esant pirminei polidipsijai, santykinio tankio normalizavimas gali neįvykti. Sergantiesiems diabetu insipidus, sumažėjus suvartojamo skysčio kiekiui, pablogėja bendra būklė, atsiranda nepakeliamas troškulys, išsivysto dehidratacija, o išskiriamo šlapimo kiekis, jo osmoliariškumas ir santykinis tankis reikšmingai nekinta. Todėl dehidratacijos diferencinis diagnostinis tyrimas su kserofagija turėtų būti atliekamas ligoninėje, o jo trukmė neturėtų viršyti 6–8 valandų. Maksimali tyrimo trukmė, kai pacientas gerai toleruoja, yra 14 valandų. Tyrimo metu šlapimas renkamas kas valandą. Jo santykinis tankis ir tūris matuojami kiekvienoje valandinėje porcijoje, o kūno svoris – po kiekvieno litro išskirto šlapimo. Reikšmingos santykinio tankio dinamikos nebuvimas dviejose vėlesnėse porcijose, kai kūno svorio sumažėja 2 %, rodo, kad nėra endogeninio vazopresino stimuliacijos.

Psichogeninės polidipsijos diferencinei diagnostikai kartais naudojamas testas su 2,5% natrio chlorido tirpalo intraveniniu įvedimu (50 ml suleidžiama per 45 minutes). Pacientams, sergantiems psichogenine polidipsija, padidėjusi osmosinė koncentracija plazmoje greitai stimuliuoja endogeninio vazopresino išsiskyrimą, sumažėja išskiriamo šlapimo kiekis ir padidėja jo santykinis tankis. Sergant necukriniu diabetu, šlapimo tūris ir koncentracija reikšmingai nekinta. Reikėtų pažymėti, kad vaikai labai blogai toleruoja druskos kiekio testą.

Vartojant vazopresino preparatus sergant tikruoju necukriniu diabetu, sumažėja poliurija ir atitinkamai polidipsija; tačiau esant psichogeninei polidipsijai, dėl vazopresino vartojimo gali pasireikšti galvos skausmai ir vandens intoksikacijos simptomai. Vazopresino preparatų vartojimas sergant nefrogeniniu necukriniu diabetu yra neveiksmingas. Šiuo metu diagnostikos tikslais naudojamas sintetinio vazopresino analogo slopinamasis poveikis VIII kraujo krešėjimo faktoriui. Pacientams, sergantiems latentinėmis nefrogeninio necukrinio diabeto formomis, ir šeimoms, kurioms yra šios ligos rizika, slopinamojo poveikio nėra.

Sergant cukriniu diabetu, poliurija nėra tokia didelė kaip sergant necukriniu diabetu, šlapimas yra hipertoninis. Kraujyje yra hiperglikemija. Sergant kartu su necukriniu diabetu, gliukozurija padidina šlapimo koncentraciją, tačiau net ir esant dideliam cukraus kiekiui, jo santykinis tankis sumažėja (1012–1020).

Esant kompensacinei azoteminei poliurijai, diurezė neviršija 3–4 litrų. Stebima hipoizostenurija, kurios santykinis tankis svyruoja nuo 1005 iki 1012. Kraujyje padidėja kreatinino, karbamido ir liekamojo azoto kiekis, šlapime – eritrocitai, baltymai, cilindrai. Nuo nefrogeninio necukrinio diabeto reikia diferencijuoti daugybę ligų, kurioms būdingi distrofiniai inkstų pokyčiai ir vazopresinui atspari poliurija bei polidipsija (pirminis aldosteronizmas, hiperparatiroidizmas, žarnyno malabsorbcijos sindromas, Fanconi nefronoftizė, tubulopatija).

Pirminio aldosteronizmo atveju stebima hipokalemija, sukelianti inkstų kanalėlių epitelio distrofiją, poliuriją (2–4 l) ir hipoizostenuriją.

Hiperparatiroidizmas su hiperkalcemija ir nefrokalcinoze, slopinantis vazopresino prisijungimą prie kanalėlių receptorių, sukelia vidutinio sunkumo poliuriją ir hipoizostenuriją.

Esant žarnyno absorbcijos sutrikimui („malabsorbcijos sindromui“) – silpninančiam viduriavimui, sutrikus elektrolitų, baltymų, vitaminų absorbcija žarnyne, hipoizostenurijai, vidutinio sunkumo poliurijai.

Fankoni nefronoftizė yra įgimta vaikų liga – ankstyvosiose stadijose jai būdinga tik poliurija ir polidipsija, vėliau ją lydi kalcio kiekio sumažėjimas ir fosforo padidėjimas kraujyje, anemija, osteopatija, proteinurija ir inkstų nepakankamumas.

Gydymas necukrinis diabetas

Diabeto insipidus gydymas pirmiausia yra etiologinis. Simptominėms formoms reikia pašalinti pagrindinę ligą.

Esant hipofizės ar pagumburio navikams – chirurginė intervencija arba spindulinė terapija, radioaktyvaus itrio švirkštimas, kriostrukcija. Esant uždegiminiam ligos pobūdžiui – antibiotikai, specifiniai priešuždegiminiai vaistai, dehidratacija. Hemoblastozės atveju – terapija citostatikais.

Nepriklausomai nuo pirminio proceso pobūdžio, visoms ligos formoms, kai vazopresino gamyba nepakankama, reikalinga pakaitinė terapija. Iki šiol dažniausiai vartojamas vaistas buvo adiurekrino milteliai intranazaliniam vartojimui, kuriuose yra galvijų ir kiaulių užpakalinės hipofizės ekstrakto vazopresorinis aktyvumas. Įkvėpus 0,03–0,05 g adiurekrino po 15–20 minučių, pasireiškia antidiuretinis poveikis, trunkantis 6–8 valandas. Esant geram vaisto jautrumui ir toleravimui, 2–3 kartus įkvėpus per dieną, šlapimo kiekis sumažėja iki 1,5–3 litrų ir pašalinamas troškulys. Vaikams vaistas skiriamas tepalo pavidalu, tačiau jo veiksmingumas yra mažas. Esant uždegiminiams procesams nosies gleivinėje, sutrinka adiurekrino absorbcija, o vaisto veiksmingumas smarkiai sumažėja.

Po oda leidžiamas pituitrinas (vandenyje tirpus paskerstų galvijų hipofizės užpakalinės skilties ekstraktas, kuriame yra vazopresino ir oksitocino) pacientams yra sunkiau toleruojamas, reikalauja sistemingų injekcijų (2–3 kartus per dieną, po 1 ml – 5 V), dažniau sukelia alergines reakcijas ir perdozavimo simptomus. Per daug vartojant tiek adiurekrino, tiek pituitrino, atsiranda vandens intoksikacijos simptomų: galvos skausmas, pilvo skausmas, viduriavimas, skysčių susilaikymas.

Pastaraisiais metais vietoj adiurekrino dažniau vartojamas sintetinis vazopresino analogas – adiuretinas, vaistas, turintis ryškų antidiuretinį poveikį ir visiškai neturintis vazopresorinių savybių. Kalbant apie klinikinį toleravimą ir veiksmingumą, jis žymiai lenkia adiurekrino. Jis skiriamas į nosį – po 1–4 lašus į kiekvieną šnervę 2–3 kartus per dieną. Rekomenduojama vartoti minimalias veiksmingas dozes, nes perdozavimas sukelia skysčių susilaikymą ir hiponatremiją, t. y. imituoja nepakankamos vazopresino gamybos sindromą.

Užsienyje sėkmingai naudojamas intranazalinis sintetinis vazopresino analogas (1-deamino-8D-arginino vazopresinas – DDAVP). Tačiau yra pavienių pranešimų apie alerginių reakcijų galimybę vartojant DDAVP. Yra pranešimų apie veiksmingą šio vaisto arba hidrochlorotiazido vartojimą kartu su indometacinu, kuris blokuoja prostaglandinų sintezę vaikams, sergantiems nefrogeniniu diabetu insipidus. Sintetiniai vazopresino analogai gali pagerinti nefrogeniniu diabetu sergančių pacientų, kuriems iš dalies išliko jautrumas vazopresinui, būklę.

Paradoksalų simptominį poveikį sergant pagumburio ir nefrogeniniu diabetu sukelia tiazidų grupės diuretikai (pvz., hipotiazidas - 100 mg per parą), kurie sumažina glomerulų filtraciją ir natrio išsiskyrimą, o išskiriamo šlapimo kiekis sumažėja 50–60 %. Tuo pačiu metu padidėja kalio išsiskyrimas, todėl būtina nuolat stebėti jo kiekį kraujyje. Tiazidų poveikis pasireiškia ne visiems pacientams ir laikui bėgant silpnėja.

Geriamasis hipoglikeminis vaistas chlorpropamidas taip pat veiksmingas daugeliui pacientų, sergančių cukriniu diabetu insipidus, ypač kartu su cukriniu diabetu, vartojant 250 mg paros dozę 2–3 kartus per dieną. Jo antidiuretinio poveikio mechanizmas nėra iki galo išaiškintas. Manoma, kad chlorpropamidas veikia tik tada, kai organizme yra bent minimalus nuosavo vazopresino kiekis, kurio poveikį jis sustiprina. Neatmetama endogeninio vazopresino sintezės stimuliacija ir padidėjęs inkstų kanalėlių jautrumas jam. Terapinis poveikis pasireiškia po 3–4 gydymo dienos. Norint išvengti hipoglikemijos ir hiponatremijos, vartojant chlorpropamidą, būtina stebėti gliukozės ir natrio kiekį kraujyje.

Prognozė

Sergančiųjų necukriniu diabetu darbingumas priklauso nuo sutrikusios vandens apykaitos kompensacijos laipsnio, o simptominėmis formomis – nuo pagrindinės ligos pobūdžio ir eigos. Adiuretino vartojimas leidžia daugeliui pacientų visiškai atkurti vandens homeostazę ir darbingumą.

Šiuo metu nežinoma, kaip išvengti „idiopatinio“ diabeto insipidus. Simptominių jo formų prevencija grindžiama savalaike ūminių ir lėtinių infekcijų, galvos smegenų traumų, įskaitant gimdymo ir intrauterinines, smegenų ir hipofizės navikų diagnostika ir gydymu (žr. etiologiją).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]