Deimantinė-Blackfano anemija.

Diamond-Blackfan anemija yra geriausiai žinoma vaikų dalinės eritrocitų aplazijos forma. Liga pavadinta autorių, kurie 1938 m. aprašė keturis vaikus su būdingais ligos požymiais, vardu.

Iš viso užregistruota daugiau nei 500 Diamond-Blackfan anemijos atvejų, sindromo dažnis vertinamas 4–10 atvejų 1 000 000 gimimų, berniukų ir mergaičių santykis yra apie 1:1. Šeiminiai atvejai sudaro 10–20 % visų Diamond-Blackfan anemijos atvejų, įskaitant ligą, diagnozuotą monozigotiniams dvyniams. Įrodytas tiek autosominis dominantinis, tiek autosominis recesyvinis paveldėjimas. 80–90 % Diamond-Blackfan anemijos atvejų diagnozuojama pirmaisiais gyvenimo metais, o 25 % pacientų anemija nustatoma gimimo metu. Vyresniems vaikams Diamond-Blackfan anemijos diagnozė nustatoma atsargiai, atmetus įgytas PRCA formas. Maždaug 25–30 % Diamond-Blackfan anemijos atvejų yra susiję su ribosominio baltymo S19 geno mutacija, kurios reikšmė eritropoezei nežinoma. Kitas su ligos vystymusi susijęs chromosomų lokusas yra 8p22-p23.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys ir patogenezė

Diamond-Blackfan anemija yra paveldima liga, paveldima, tikėtina, autosominiu recesyviniu būdu, vienodai dažnai pasireiškianti tiek berniukams, tiek mergaitėms. Tarp ligos vystymosi mechanizmų nurodoma eritroidinių pirmtakų ląstelių anomalija, jų mikroaplinkos defektas kaulų čiulpuose, ląstelių sukeltas slopinimas ir humoralinių eritropoezės inhibitorių buvimas. Nuolatiniai ligos požymiai yra eritroidinių vienetų skaičiaus sumažėjimas kaulų čiulpuose, eritropoetinų kiekio padidėjimas kraujyje, papildomų kaulų čiulpų ląstelių defektas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diamond-Blackfan anemijos simptomai

Simptomai apsiriboja blyškumu ir kitais sunkios anemijos simptomais. Kepenų ir blužnies padidėjimas nėra būdingas ligai, tačiau vėliau, dėl geležies perkrovos susidariusios kepenų fibrozės ir (arba) cirozės bei po transfuzinio hepatito B ir C eigos, hepatosplenomegalija tampa tipišku simptomu.

Pacientams, sergantiems Diamond-Blackfan anemija, būdingi įgimti vystymosi sutrikimai, tačiau jų spektras ir sunkumas labai skiriasi nuo Fanconi anemijos. Taip pat būdinga lėtinė Diamond-Blackfan anemijos eiga; kai kuriems pacientams pastebima savaiminė remisija, dažniau brendimo metu. Diamond-Blackfan anemija yra preleukeminis sindromas: ŪML išsivystė mažiausiai 8 pacientams.

Diagnostika

Diamond-Blackfan anemijos diagnostiniai kriterijai:

• normochrominė, dažnai makrocitinė anemija;
• gili retikulocitopenija;
• normoceluliniai kaulų čiulpai su izoliuotu eritroidinių pirmtakų kiekio sumažėjimu;
• normalus arba šiek tiek sumažėjęs granulocitų skaičius;
• normalus arba šiek tiek padidėjęs trombocitų skaičius.

Vaisiaus hemoglobino kiekis, nors ir gali būti padidėjęs, nėra diagnostinis požymis. Retai pacientams, sergantiems Diamond-Blackfan anemija, nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių kaulų čiulpuose padidėja primityvių eritroblastų skaičius, kurį galima supainioti su leukeminiais blastais, o tai lemia klaidingą leukemijos diagnozę. Su amžiumi kaulų čiulpų ląstelingumas, nustatomas trefino biopsija, gali reikšmingai sumažėti, o kai kuriems pacientams išsivysto vidutinio sunkumo trombocitopenija. Specializuoti tyrimai gali atskleisti smarkiai sumažėjusį eritropoezės pirmtakų – eritrocitų sprogstamųjų vienetų ir kolonijas formuojančių eritrocitų vienetų – skaičių. Eritropoetino kiekis pacientams, sergantiems Diamond-Blackfan anemija, yra smarkiai padidėjęs.

Diamond-Blackfan anemiją vaikams reikia diferencijuoti nuo kitų PKCA formų, pirmiausia nuo TED. Normalaus hemoglobino kiekio dokumentavimas prieš klinikinius anemijos požymius ir savaiminis sindromo išnykimas prieštarauja Diamond-Blackfan anemijos diagnozei.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diamond-Blackfan anemijos gydymas

Vienintelė veiksminga vaistų grupė gydant Diamond-Blackfan anemiją yra gliukokortikosteroidai. Gydymas paprastai pradedamas per burną vartojamu prednizolonu, kurio dozė yra 2 mg/kg per parą. Retikulocitų atsakas numatomas po 2 savaičių, po kurio padidėja hemoglobino kiekis. Kai hemoglobino kiekis pasiekia plato, prednizolono dozę reikia palaipsniui mažinti iki minimumo, leidžiančio palaikyti hemoglobino kiekį virš 90 g/l. Dažnai hematologiniam atsakui palaikyti pakanka vartoti maždaug 2,5–5 mg dozes per parą arba kas antrą dieną. Jei nėra atsako į standartines prednizolono dozes, pateisinama padidinta dozė – 5 mg/kg per parą. Padidintos dozės gali būti naudojamos pulsinėje terapijoje 7 dienas, po to daroma 2 savaičių pertrauka. Iš viso atliekamos 3–4 pulsinės terapijos. Pasiekus atsaką, galima padidinti intervalus tarp kursų arba pacientą perkelti į kasdienį gliukokortikosteroidų vartojimą standartinėmis dozėmis, vėliau sumažinant dozę iki minimalios veiksmingos. Itin didelių metilprednizolono dozių – 30–100 mg/kg – vartojimas, nepaisant santykinio populiarumo, neįrodė didelio veiksmingumo. Apskritai apie 70 % pacientų yra jautrūs gliukokortikosteroidų vartojimui, tačiau 20 % tų, kuriems pasireiškė reakcija, vėliau tampa jiems atsparūs. Įdomu tai, kad iš pacientų, kuriems iš pradžių gliukokortikosteroidai nebuvo veiksmingi, kai kurie reaguoja į vėlesnius bandymus, todėl bandomąjį gydymą gliukokortikosteroidais reikia periodiškai atnaujinti (kartą per 1–2 metus).

Pacientų, sergančių Diamond-Blackfan anemija, gydymas augimo faktoriais – interleukinu-3 ir eritropoetinu, nepaisant laboratorinių tyrimų rezultatų, pasirodė esąs visiškai neefektyvus. Ciklosporino vieta, nepaisant kelių pavienių sėkmingo gydymo pranešimų, Diamond-Blackfan anemija sergančių pacientų terapijoje yra abejotina. Alogeninė kaulų čiulpų transplantacija gali būti siūloma pacientams, turintiems HLA genoidentišką brolį ar seserį, jei jie nėra jautrūs gliukokortikosteroidų gydymui.

Pacientams, kuriems gliukokortikosteroidai yra neefektyvūs arba veiksmingi dozėmis, kurios sukelia nepriimtiną ilgalaikį šalutinį poveikį (osteoporozę, augimo sutrikimus, diabetą, kataraktą, Kušingo sindromą), reikalinga kompetentinga kraujo perpylimas ir ilgalaikė chelatinė terapija deferoksaminu ir (arba) deferipronu.

Prognozė

Literatūroje pateikiami duomenys apie 200 vaikų, sergančių Diamond-Blackfan anemija, stebėjimą: 22,5 % pasireiškė savaiminė remisija; 41,8 % – nuo kortikosteroidų priklausoma remisija; 35,7 % – nuo transfuzijų priklausanti remisija; 27,6 % vaikų mirė.