Diamond-Blackfan anemija: charakteristikos ir gydymas

Diamond-Blackfan anemija yra retas įgimtas eritropoezės trūkumo sindromas, kai kaulų čiulpai nesubręsta eritroidinių pirmtakų, o baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų kiekis dažnai išlieka normalus. Liga paprastai prasideda pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, simptomai svyruoja nuo blyškumo ir nuovargio iki sunkios hiporegeneracinės anemijos, dėl kurios reikia reguliarių kraujo perpylimų. Liga klasifikuojama kaip ribosomopatija, o tai reiškia, kad ji susijusi su ribosomų baltymų defektu. [1]

Reikšminga dalis vaikų turi įgimtų anomalijų, įskaitant kaukolės ir veido srities anomalijas, nykščio ir stipinkaulio malformacijas, širdies ir urogenitalinius defektus bei žemą ūgį. Šie požymiai gali padėti įtarti diagnozę dar prieš gaunant genetinius rezultatus ir nukreipti tyrimus į retą paveldimą sindromą [2].

Kalbant apie vėžio riziką, Diamond-Blackfan anemija laikoma naviko polinkio sindromu: jauname amžiuje padidėja mielodisplazinio sindromo, ūminės mieloidinės leukemijos, osteosarkomos ir kolorektalinio vėžio rizika, todėl reikia ilgai stebėti pacientą [3].

Dabartinis gydymas apima tris pagrindines strategijas: gliukokortikoidų terapiją jautriais atvejais, reguliarių perpylimų programą su laiku taikoma geležies chelatacijos terapija ir kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją kaip vienintelį hematologinio išgydymo būdą. Naujausiose gairėse buvo peržiūrėtos steroidų dozės, tikslinis hemoglobino kiekis prieš perpylimą ir transplantacijos indikacijos, taip pagerinant ilgalaikius rezultatus. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, dešimtajame pataisytame leidime, Diamond-Blackfan anemija koduojama kaip D61.01 „Diamond-Blackfan anemija, įgimta hipoplastinė anemija“. Šis kodas nurodo įgimtą eritroidinės sistemos aplaziją ir skiriasi nuo D60.0 kategorijos, naudojamos įgytai grynai eritrocitų aplazijai. [5]

Vienuoliktoje klasifikacijos redakcijoje liga priskiriama skyriui „Įgimta gryna raudonojo gemalo aplazija“ ir turi kodą 3A60.1, kuris pabrėžia įgimtą pobūdį ir skiria ją nuo nepatikslintos aplazijos 3A6Z ir įgytų formų 3A61. Teisingas kodo pasirinkimas yra svarbus statistikai, maršrutizavimui ir draudimo ataskaitoms. [6]

1 lentelė. Ligos kodai

Klasifikacija	Skyrius	Kodas	Vardas
TLK-10	Aplastinė ir kitos anemijos	D61.01	Diamond-Blackfan anemija, įgimta hipoplastinė anemija
TLK-10	Aplastinė ir kitos anemijos	D60.0	Įgyta gryna raudonojo gemalo aplazija, atskirti nuo įgimtos
TLK-11	Anemija ir kiti raudonųjų kraujo kūnelių sutrikimai	3A60.1	Įgimta gryna eritrocitų aplazija, Diamond-Blackfan anemija
TLK-11	Anemija ir kiti raudonųjų kraujo kūnelių sutrikimai	3A6Z	Grynoji raudonojo gemalo aplazija, nepatikslinta

[7]

Epidemiologija

Liga reta. Populiacijos skaičiavimai rodo maždaug 5–7 atvejus milijonui gyvų gimimų, berniukų ir mergaičių paplitimas yra panašus, o liga prasideda maždaug 2–3 mėnesių amžiaus. Tikrasis paplitimas gali skirtis dėl skirtingos prieigos prie genetinių tyrimų. [8]

Remiantis retų ligų duomenimis, Europoje metinis sergamumas yra maždaug 1 atvejis 150 000 gyventojų. Šie skaičiai atspindi sporadinių ir šeiminių formų mišinį ir pabrėžia registrų poreikį tiksliai įvertinti ligos naštą. [9]

Įgimtų anomalijų dažnis pacientams siekia 30–50 %, dažniau pasitaiko kaukolės ir veido bei nykščio anomalijos, o rečiau – širdies ir urogenitalinės sistemos malformacijos. Šio fenotipo atpažinimas paspartina diagnozę pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. [10]

Nepaisant retumo, klinikinių duomenų kaupimas per nacionalinius registrus leido geriau apibūdinti navikų riziką ir komplikacijas suaugusiems pacientams, o tai turi įtakos ilgalaikei stebėsenai ir prevencinėms atrankos programoms [11].

2 lentelė. Epidemiologiniai orientyrai

Indikatorius	Įvertinimas
Dažnis gimimo metu	5–7 iš 1 000 000 naujagimių
Vidutinis amžius diagnozės metu	2–3 mėnesiai
Įgimtų anomalijų dalis	30–50 %
Neoplazijos rizika iki 45 metų amžiaus	≈ 14 % kai kurioms serijoms

[12]

Priežastys

Pagrindas yra ribosominių baltymų genų haploinsufektyvumas: dažniausiai RPS19, RPL5, RPS26, RPL11, tačiau aprašyta dešimtys lokusų, taip pat reti GATA1 variantai. Paveldimumas dažnai būna autosominis dominantinis su nepilna penetrance; didelė dalis atvejų yra sporadiniai. [13]

Molekuliniai defektai sutrikdo mažo arba didelio ribosomų subvieneto surinkimą, kuris yra ypač jautrus eritroidinei linijai, kuriai reikalingas didelis baltymų sintezės greitis. Tai paaiškina „grynos“ eritroidinės aplazijos fenotipą, esant kitų hematopoetinių linijų išsaugojimui. [14]

Kai kurie patogeniniai variantai atspindi ne tik misensines ir nonsensines mutacijas, bet ir išplėstines splaisingo vietos anomalijas, kurios anksčiau buvo nepakankamai įvertintos, o dabar vis dažniau aptinkamos naujos kartos sekvenavimo panelių. Tai padidina diagnostinį jautrumą.

Genetinis patvirtinimas yra svarbus ne tik diagnozei nustatyti, bet ir šeimos konsultavimui bei giminingo donoro transplantacijai atrankai. Sekvenavimo grupės apima ir taškinių variantų, ir delecijų bei duplikacijų patikrą. [16]

Rizikos veiksniai

Diamond-Blackfan anemijos šeimos anamnezė arba nepaaiškinama ankstyva sunki anemija artimiems giminaičiams padidina patogeninio varianto nustatymo vaikui tikimybę, atsižvelgiant į nepilną penetranciją ir kintamą raišką.

Įgimtų nykščio, stipinkaulio, kaukolės ir veido bruožų bei mažo ūgio anomalijų buvimas sustiprina šio sindromo hipotezę kūdikiui, kuriam yra sunkus raudonųjų kraujo kūnelių regeneracijos sutrikimas. [18]

Fenotipiniai „dvigubai“ pasireiškę asmenys, tokie kaip Švachmano-Diamondo sindromas ir Fankoni anemija, reikalauja budrumo ir išplėstinės laboratorinės grupės, kad būtų išvengta kitų įgimtų kaulų čiulpų nepakankamumo formų nepastebėjimo.

Atsižvelgiant į onkologinę riziką, osteosarkomos, mielodisplazinio sindromo ir kolorektalinio vėžio atvejų buvimas jauname amžiuje tarp giminaičių gali netiesiogiai patvirtinti paveldimo sindromo idėją ir genetinio patikrinimo šeimoje priežastį. [20]

Patogenezė

Pagrindinis veiksnys yra ribosominis stresas dėl ribosomų baltymų haplopakankamumo, dėl kurio aktyvuojamas p53, sustoja ląstelių ciklas ir vyksta eritroidinių pirmtakų apoptozė. Šis poveikis ypač ryškus eritroidinėje linijoje, dėl kurios išsivysto „grynoji“ raudonosios linijos aplazija. [21]

Papildomą indėlį įneša globino ir hemo sintezės disbalansas, kuris padidina laisvo hemo kaupimąsi ir pablogina ląstelių pažeidimą. Šiuos mechanizmus patvirtina gyvūnų modeliai ir ląstelių sistemos, taip pat genetiniai tyrimai su pacientais. [22]

Genotipo ir fenotipo sąsajos iš dalies paaiškina anomalijų spektrą: pavyzdžiui, RPL5 variantai dažniau siejami su kaukolės, veido ir skeleto ypatybėmis. Tai padeda numatyti ekstrahematologines apraiškas ir planuoti tikslinių organų tyrimus. [23]

Eksperimentiniai modeliai su RPS19 ir kitų genų redagavimu atkuria eritropoezės defektą ir p53 aktyvaciją, sustiprindami priežastinį ryšį ir atverdami kelią tikslinėms strategijoms, tačiau kol kas klinikinė praktika remiasi steroidais, transfuzijomis ir transplantacija. [24]

Simptomai

Tipiniai kūdikių ligos požymiai yra blyški oda ir gleivinės, nuovargis, tachikardija, dusulys maitinantis ir prastas svorio augimas. Laboratoriniai tyrimai rodo makrocitozę, mažą retikulocitų kiekį ir mažą eritroidinių ląstelių kiekį kaulų čiulpuose. [25]

Įgimtų anomalijų požymiai yra veido bruožai, aukštas gomurys, nesuaugę žandikauliai, nykščio ir stipinkaulio anomalijos, širdies ūžesiai dėl apsigimimų, inkstų ir šlapimo takų apsigimimai. Žemas ūgis ir mažas svoris pasireiškia nemažai daliai pacientų.[26]

Kai kuriems pacientams liga gali laikinai reaguoti į gliukokortikoidus, o tai sumažina anemijos sunkumą, tačiau ilgalaikė priklausomybė nuo steroidų pasireiškia šalutiniu poveikiu, kuris ypač reikšmingas augančiam organizmui. [27]

Su amžiumi ilgalaikė neoplazijos rizika didėja, todėl net ir kompensuojant anemiją, vaikams ir paaugliams reikalingi įprasti vėžio patikrinimai, pritaikyti prie specifinės šio sindromo rizikos. [28]

Klasifikacija, formos ir etapai

Gydytojai paprastai skiria grupes pagal jų reakciją į gydymą: steroidams jautrūs, nuo transfuzijų priklausomi ir pacientai po transplantacijos. Šis metodas atspindi realią taktiką ir padeda planuoti ilgalaikį stebėjimą bei chelatinę terapiją. [29]

Genetiškai aprašyta dešimtys potipių, kuriuos lemia atitinkamas ribosominio baltymo genas, pavyzdžiui, RPS19, RPL5, RPS26, RPL11. Genotipas iš dalies koreliuoja su fenotipu ir įgimtomis anomalijomis, tačiau išlieka reikšmingas individualias variacijas.

Ligos sunkumas įvertinamas kliniškai ir laboratoriškai, remiantis hemoglobino kiekiu, transfuzijų dažnumu, geležies perkrovos komplikacijomis ir susijusių apsigimimų buvimu. Šis įvertinimas lemia sprendimą dėl ankstyvos transplantacijos kiekvienam vaikui. [31]

3 lentelė. Klasifikacija pagal taktiką

Grupė	Kriterijai	Pagrindinės užduotys
Jautrus steroidams	Kliniškai reikšmingas atsakas į mažas gliukokortikoidų dozes	Sumažinkite dozę, stebėkite šalutinį poveikį
Priklausomas nuo transfuzijos	Reguliarūs raudonųjų kraujo kūnelių perpylimai	Palaikykite tikslinius lygius, pradėkite chelataciją anksti
Po transplantacijos	Prigijimas, eritropoezės atkūrimas	Komplikacijų kontrolė, vakcinacija, ilgalaikis stebėjimas

[32]

Komplikacijos ir pasekmės

Dažna, neišvengiama problema pacientams, kuriems reikia kraujo perpylimų, yra geležies perteklius, dėl kurio kyla kardiomiopatijos, kepenų pažeidimo ir endokrininės sistemos pažeidimo rizika. Laiku taikoma chelatacija sumažina mirtingumą ir pagerina gyvenimo kokybę. [33]

Ilgalaikis steroidų gydymas kelia augimo sulėtėjimo, osteoporozės, hipertenzijos, diabeto, kataraktos ir infekcijų riziką, todėl dabartinės gairės griežtai riboja palaikomąsias dozes ir siekia minimalaus veiksmingo režimo [34].

Tolimojo vėžio rizika apima mielodisplazinį sindromą, ūminę mieloidinę leukemiją, osteosarkomą ir kolorektalinį vėžį gana jauname amžiuje, todėl reikalingos individualizuotos stebėjimo programos ir ankstyvas siuntimas pas onkologą dėl nerimą keliančių simptomų [35].

Įgimti širdies ir inkstų defektai lemia tyrimo ir korekcijos profilį. Kardiologinė ir nefrologinė pagalba pagerina funkcinius rezultatus ir pagrindinio gydymo toleravimą. [36]

Kada kreiptis į gydytoją

Kūdikį, kuriam pirmaisiais gyvenimo mėnesiais pasireiškia blyškumas, nuovargis, tachikardija ir prastas svorio augimas, turėtų apžiūrėti pediatras ir atlikti bendrą kraujo tyrimą (BKT) su retikulocitais. Sunki makrocitinė anemija su mažu retikulocitų kiekiu yra svarbi priežastis skubiai siųsti pacientą pas hematologą. [37]

Jei atsiranda gelta, dusulys maitinantis, mieguistumas, sinkopės epizodai arba pablogėja fizinio krūvio toleravimas, gydymą reikia pradėti nedelsiant, ypač jei vaikas jau stebimas dėl įgimtos anemijos. [38]

Paaugliams ir jauniems suaugusiesiems, sergantiems nežinomos kilmės anemija, ypač turintiems įgimtų rankų, veido, širdies ar inkstų anomalijų, rekomenduojama atlikti tikslinius genetinius ribosomopatijos tyrimus. Ankstyvas diagnozės patvirtinimas supaprastina gydymo sprendimus. [39]

Šeimos, kurioms patvirtinta vieno vaiko diagnozė, turėtų aptarti su genetiku būsimų nėštumų riziką ir ankstyvo naujagimio patikros algoritmą. [40]

Diagnostika

Pirmasis žingsnis – klinikinis tyrimas ir pagrindiniai tyrimai: pilnas kraujo tyrimas, retikulocitų, vidutinio eritrocitų tūrio, biochemijos, feritino nustatymas ir deficitinės anemijos bei hemolizės pašalinimas. Diamond-Blackfan anemijai būdinga makrocitozė, retikulocitopenija ir normalūs leukocitai su trombocitais. [41]

Antras žingsnis yra mielograma, jei nėra kontraindikacijų: kaulų čiulpuose yra nedaug eritroidinių pirmtakų, o kitos linijos yra nepažeistos, patvirtinančios „gryną“ eritroidinę aplaziją. Papildomi žymenys atmeta kitas eritropoezės slopinimo priežastis. [42]

Trečiasis žingsnis – genetinis patvirtinimas: ribosominių baltymų sekoskaitos plokštės ir GATA1 su splaisingo vietos ir kopijų skaičiaus analize. Genetika patikslina diagnozę, padeda numatyti fenotipą ir daro įtaką tinkamo donoro transplantacijai paieškai. [43]

Ketvirtas žingsnis – tikslinių organų įvertinimas: echokardiografija, inkstų ultragarsas, oftalmologinis, odontologinis ir ortopedinis įvertinimas. Lygiagrečiai parengiamas transfuzijų palaikymo, skiepijimo ir geležies perkrovos patikros planas. [44]

4 lentelė. Diagnostikos skydelis

Scenoje	Ką mes darome?	Ko tikėtis
Pagrindiniai testai	Pilnas kraujo tyrimas, retikulocitai, biochemija	Makrocitinė anemija, mažas retikulocitų kiekis
Kaulų čiulpai	Mielograma	Eritroidinių pirmtakų trūkumas
Genetika	Ribosominių baltymų grupė, GATA1	Ribosomopatijos patvirtinimas
Tiksliniai organai	Širdis, inkstai, skeletas	Susijusių anomalijų nustatymas

[45]

Diferencinė diagnozė

Švachmano-Diamondo sindromą lydi neutropenija ir egzokrininis kasos nepakankamumas, kitaip nei „grynąją“ eritroidinę aplaziją, pasireiškiančią Diamond-Blackfan anemijos atveju. Kasos funkcijos tyrimai ir kraujo tyrimai padeda atskirti diagnozes. [46]

Fanconi anemija sukelia pancitopeniją ir didelį DNR trapumą, nustatomą chromosomų padidėjusio jautrumo tyrimais. Sergant Diamond-Blackfan anemija, kitos hematopoetinės linijos paprastai išlieka. [47]

Įgyta gryna eritrocitų aplazija yra susijusi su infekcijomis, timoma, autoimunitetu ir vaistais ir koduojama skirtingai. Pradžios amžius, susijusios būklės ir serologija padeda ją atskirti nuo įgimtos formos. [48]

Deficito anemijos, lėtinis uždegimas ir hemolizė atmetami naudojant laboratorinius kriterijus. Abejotinais atvejais lemiami išlieka kaulų čiulpų analizė ir genetiniai tyrimai. [49]

5 lentelė. Kuo skiriasi Diamond-Blackfan anemija?

Valstija	Pagrindinis skirtumas	Patvirtinimas
Švakhmanas-Deimantas	Neutropenija, kasos nepakankamumas	Išmatų elastazė, SBDS genetika
Fanconi anemija	Pancitopenija, chromosomų trapumas	DNR trapumo testai
Įsigijo PRCA	Ryšys su infekcija, timoma, vaistais	Serologija, vaizdinimas, anamnezė
Trūkumo anemijos	Mažas geležies, folatų, B12	Biochemija, atsakas į gydymą

[50]

Gydymas

Gliukokortikoidai išlieka pirmos eilės gydymu steroidams jautriems vaikams, tačiau dėl reikšmingo šalutinio poveikio augantiems vaikams dėmesys perkeltas į mažiausias palaikomąsias dozes. Dabartinėse gairėse siūloma apriboti palaikomąją prednizolono dozę iki didžiausios 0,3 mg/kg per parą, jei išlieka atsakas. Šis švelnus režimas sumažina augimo sulėtėjimo, kaulų ir medžiagų apykaitos komplikacijų riziką. [51]

Prieš ilgalaikį steroidų vartojimą įvertinama pradinė rizika: augimas ir lytinis vystymasis, kaulų mineralų tankis, kraujospūdis, glikemija ir katarakta. Kai kuriems vaikams pradinis atsakas pasireiškia greitai, po to atsargiai sumažinama iki minimalios veiksmingos dozės, reguliariai iš naujo įvertinant gydymo poreikį. [52]

Jei nėra atsako į steroidus arba steroidų atsakas yra netoleruojamas, pradedama reguliarių raudonųjų kraujo kūnelių perpylimų programa, kurios tikslinis hemoglobino kiekis prieš perpylimą yra 9–10 g/dl, nepriklausomai nuo amžiaus. Šių lygių palaikymas gerina augimą, kognityvinius gebėjimus ir fizinio krūvio toleravimą. [53]

Ankstyva geležies chelatacijos terapija yra pagrindinis transfuzijų programos elementas. Chelataciją rekomenduojama pradėti, kai feritino kiekis pasiekia maždaug 1000 ng/ml arba kai kepenų ir širdies MRT patvirtina geležies perteklių. Vaistas ir režimas parenkami individualiai, atsižvelgiant į amžių ir gretutines ligas. [54]

Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija yra vienintelis hematologinio gydymo metodas. Indikacijos išsiplėtė: transplantacija svarstoma esant priklausomybei nuo transfuzijų, atsparumui steroidams ir sunkioms komplikacijoms, susijusioms su geležies pertekliumi. Pageidautina, kad transplantacija būtų atliekama iki 10 metų amžiaus, jei yra tinkamas donoras, o tai susiję su geresniu išgyvenamumu. [55]

Kamieninių ląstelių šaltinio ir paruošimo pasirinkimas priklauso nuo susijusių malformacijų ir geležies kiekio. Šiuolaikiniai tyrimai rodo geresnius vaikų gydymo rezultatus dėl optimizuoto donorų pasirinkimo, transplantato prieš šeimininką ligos prevencijos ir infekcijos kontrolės. Tačiau atmetimo reakcijos ir vėlyvų komplikacijų riziką reikia aptarti referencijos centre [56].

Palaikomosios priemonės apima planines vakcinacijas, atsižvelgiant į kraujo perpylimus, geležies perkrovos endokrininių komplikacijų prevenciją, kaulų tankio stebėjimą ir oftalmologinius tyrimus ilgalaikio steroidų vartojimo metu. Paaugliams ir jauniems suaugusiesiems diegiami vėžio patikrinimai, skirti šio sindromo rizikai nustatyti. [57]

Genetinis konsultavimas yra būtinas šeimoms: jos aptaria pasikartojimo tikimybę, brolių ir seserų donorystės galimybes ir nėštumo planavimą, įskaitant preimplantacinius diagnostinius tyrimus. Genetiniai rezultatai turi įtakos įgimtų anomalijų ir tikslinių organų stebėjimo strategijai. [58]

Eksperimentiniai ir besivystantys metodai apima tikslines p53 signalo perdavimo kelio strategijas ir mažų molekulių, kurios modifikuoja ribosominį stresą, tyrimus, tačiau iki klinikinio taikymo pediatrijoje šie metodai tebėra tyrimais pagrįsti. Šiandien praktinis dėmesys skiriamas trijų pagrindinių terapijos ramsčių optimizavimui ir ankstyvam nukreipimui į specializuotus centrus. [59]

6 lentelė. Pagrindiniai šiuolaikinės taktikos elementai

Komponentas	Dabartinis standartas
Steroidai	Minimalios veiksmingos dozės, palaikant ne daugiau kaip 0,3 mg/kg prednizolono per parą
Transfuzija	Prieš transfuziją hemoglobino kiekis 9–10 g decilitre
Chelatacija	Ankstyva pradžia, pagrįsta feritino ir MRT kriterijais, individualus vaistų parinkimas
Transplantacija	Pageidautina iki 10 metų, jei yra indikacijų ir su suderinamu donoru.
Ambulatorinis stebėjimas	Endokrinologas, kardiologas, nefrologas, oftalmologas, vėžio patikra

[60]

Prevencija

Specifinės pirminės ligos prevencijos priemonės nėra, nes ją sukelia paveldimi variantai. Komplikacijų prevencija grindžiama ankstyva diagnoze, tinkama kraujo perpylimo programa, savalaike chelatacija ir steroidų poveikio mažinimu. [61]

Šeimos konsultavimas leidžia įvertinti pasikartojimo riziką būsimiems vaikams ir aptarti reprodukcines galimybes, įskaitant preimplantacinę genetinę diagnostiką. Jei yra brolių ir seserų, galima atlikti ankstyvą galimos kaulų čiulpų donorystės patikrinimą [62].

Antrinė komplikacijų prevencija apima onkologinį stebėjimą, širdies ir endokrininės sistemos stebėjimą geležies papildymo metu, vitamino D trūkumo prevenciją ir kaulų sveikatos palaikymą, taip pat vakcinaciją ir dantų profilaktiką [63].

Organizacinė prevencija – stebėsena retų ligų centruose ir dalyvavimas registruose, o tai pagerina prieigą prie klinikinių gairių, šiuolaikinių chelatacijos režimų ir ankstyvos transplantacijos galimybės. [64]

Prognozė

Prognozę lemia atsakas į steroidus, transfuzijų dažnumas ir kokybė, savalaikis chelatavimas ir transplantacijos galimybė. Pastaraisiais metais pagerėję priežiūros standartai padidino vaikų išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę. [65]

Ilgalaikė vėžio rizika reikalauja budrumo ir stebėjimo programų ir pilnametystėje. Apibendrinti registrų duomenys rodo padidėjusį piktybinių ligų dažnį vidutinio amžiaus žmonėms, todėl svarbu neprarasti pacientų pereinant prie suaugusiųjų priežiūros [66].

Po sėkmingos transplantacijos hematologinis išgydymas yra įmanomas, tačiau išlieka poreikis kontroliuoti vėlyvas komplikacijas ir antrinius navikus, susijusius tiek su pagrindiniu sindromu, tiek su imunosupresija. [67]

Pacientams, kuriems reikalinga kraujo perpylimas, tinkamai taikant chelatus ir palaikant tikslinį hemoglobino kiekį, galima išvengti širdies ir kepenų pažeidimo bei užtikrinti normalų vaiko vystymąsi, įskaitant mokymąsi ir fizinį aktyvumą, kiek tai toleruojama. [68]

DUK

Ar tai visam laikui, ar galima išgydyti?
Vienintelis hematologinis išgydymas yra kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija. Steroidai ir chelatinės transfuzijos kontroliuoja ligą, bet nepašalina pagrindinės genetinės priežasties. Sprendimas dėl transplantacijos priimamas individualiai. [69]

Kodėl negalime tiesiog palaikyti didelių steroidų dozių, jei jos padeda?
Dėl rimtų šalutinių poveikių augančiam organizmui dabartinės rekomendacijos riboja palaikomąją prednizolono dozę iki ne daugiau kaip 0,3 mg/kg per parą ir, kai tik įmanoma, sumažina ją iki mažiausios veiksmingos dozės. [70]

Kaip žinoti, kada laikas pradėti geležies chelatacijos terapiją?
Kaip orientyras naudojamas maždaug 1000 ng/ml feritino lygis ir kepenų bei širdies MRT tyrimas geležies pertekliui įvertinti. Ankstyva chelatacija padeda išvengti širdies ir endokrininių komplikacijų. [71]

Ar yra vėžio rizika ir kaip ją reikėtų stebėti?
Taip, mielodisplazinio sindromo, ūminės mieloidinės leukemijos, osteosarkomos ir kolorektalinio vėžio rizika yra didesnė nei bendrojoje populiacijoje ir pasireiškia anksčiau. Reikalingas individualus atrankos planas ir žema siuntimo pas onkologą riba dėl nerimą keliančių simptomų. [72]