Difterija

Difterija (difterija, uždusimo liga) yra ūminė antroponozinė infekcinė liga, pasižyminti aerozoliniu patogeno perdavimo mechanizmu, kuriai būdingas vyraujantis burnos ir ryklės bei kvėpavimo takų pažeidimas, išsivystant fibrininiam uždegimui patogeno įvedimo vietoje ir toksiniam širdies ir kraujagyslių sistemos, nervų sistemos bei inkstų pažeidimui.

Difterija yra ūminė ryklės arba odos infekcija, kurią sukelia toksiną gaminanti Corynebacterium diphtheriae, kurios kai kurios padermės gali gaminti egzotoksinus. Difterijos simptomai yra arba nespecifinės odos infekcijos, arba pseudomembraninis faringitas, lydimas antrinio miokardo ir nervinio audinio pažeidimo. Pastarojo pažeidimą sukelia egzotoksino veikimas. Difterijos diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu ir patvirtinama kultūros tyrimu. Difterijos gydymas atliekamas antitoksinu ir penicilinu arba eritromicinu. Vakcinacija vaikystėje turėtų būti įprasta.

TLK-10 kodai

• A36. Difterija.
  • A36.0. Ryklės difterija.
  • A36.1. Nosiaryklės difterija.
  • A36.2. Gerklų difterija.
  • A36.3. Odos difterija.
  • A36.8. Kita difterija.
  • A36.9. Difterija, nepatikslinta.

Kas sukelia difteriją?

Difteriją sukelia Corynebacterium diphtheriae, kuri užkrečia nosiaryklę (kvėpavimo takų difterija) arba odą. Corynebacterium diphtheriae padermės, užkrėstos betafagu (turinčiu geną, koduojantį toksino gamybą), išskiria stiprų toksiną. Šis toksinas pirmiausia sukelia vietinių audinių uždegimą ir nekrozę, o vėliau pažeidžia širdį, nervus ir inkstus.

Žmonės yra vienintelis žinomas Corynebacterium diphtheriae rezervuaras. Infekcija plinta aerozoliais, susidarančiais čiaudint, tiesiogiai kontaktuojant su burnos ir ryklės išskyromis ar odos pažeidimais, rečiau – odos išskyromis. Dauguma pacientų tampa besimptomiais nosiaryklės nešiotojais. Prasta slauga ir viešoji higiena prisideda prie odos difterijos plitimo. Jungtinėse Amerikos Valstijose ypač didelė rizika kyla endeminių zonų gyventojams.

Kokie yra difterijos simptomai?

Difterijos simptomai skiriasi priklausomai nuo infekcijos vietos ir nuo to, ar gaminamas toksinas. Daugumą kvėpavimo takų difterijos atvejų sukelia toksinus gaminančios padermės. Daugumą odos difterijos atvejų sukelia toksinų negaminančios padermės. Toksinas prastai absorbuojamas iš odos, todėl odos difterijos atveju komplikacijos dėl toksino yra retos.

Difterijai būdingas inkubacinis periodas, kuris paprastai trunka 2–4 dienas, ir prodrominis periodas, trunkantis 12–24 valandas. Po to pacientui pasireiškia pirmieji difterijos simptomai: vidutinio stiprumo gerklės skausmas, disfagija, nedidelis karščiavimas ir tachikardija. Pykinimas, vėmimas, čiaudulys, galvos skausmas ir karščiavimas dažniau pasireiškia vaikams. Jei difteriją sukelia toksiną gaminanti padermė, tonzilių srityje atsiranda būdinga membrana. Iš pradžių membrana gali būti baltas eksudatas, tačiau paprastai ji tampa purvinai pilka, fibrininė ir taip prisitvirtinusi prie tonzilių, kad ją pašalinus iš jų iškrenta kraujavimas. Lokalizuota edema gali pasireikšti vizualiai apibrėžtu kaklo padidėjimu (jaučio kaklas), užkimimu, stridoru ir dusuliu. Membrana gali išplisti į gerklas, trachėją ir bronchus, sukeldama dalinę arba visišką kvėpavimo takų obstrukciją, dėl kurios ištinka staigi mirtis.

Odos pažeidimai dažniausiai atsiranda ant galūnių. Jie skiriasi savo išvaizda ir dažnai nesiskiria nuo lėtinių odos patologijų (egzemos, psoriazės, impetigo). Kai kuriais atvejais susidaro išsikišusios opos su pilkšvu apnašu. Būdingas skausmas, jautrumas, eritema ir eksudatas. Tais atvejais, kai gaminamas egzotoksinas, pažeistos vietos gali prarasti jautrumą. 20–40 % atvejų nustatoma gretutinė nosiaryklės infekcija.

Miokarditas dažniausiai išsivysto 10–14 ligos dieną, tačiau gali pasireikšti ir bet kuriuo metu nuo 1 iki 6 ligos savaitės. Nedideli EKG pokyčiai nustatomi 20–30 % pacientų, tačiau gali pasireikšti atrioventrikulinė blokada, visiška širdies blokada ir skilvelių aritmijos, kurios dažnai siejamos su dideliu mirtingumu. Taip pat gali išsivystyti ūminis širdies nepakankamumas.

Nervų sistemos pažeidimas paprastai prasideda pirmąją ligos savaitę nuo bulbarinės parezės, kuri sukelia disfagiją ir nosies regurgitaciją. Periferinė neuropatija pasireiškia tarp trečios ir šeštos ligos savaitės. Neuropatija yra ir motorinio, ir sensorinio pobūdžio, tačiau vyrauja motoriniai sutrikimai. Visiškas nervinės veiklos atsistatymas įvyksta po daugelio savaičių.

Kaip diagnozuojama difterija?

Membranos atsiradimas turėtų rodyti difterijos diagnozę. Membranos Gramo dažymas gali atskleisti gramteigiamas bakterijas su metachromatiniu dažymu. Medžiaga kultūrai turėtų būti paimta iš po membranos arba gali būti pašalinta dalis pačios membranos tyrimui. Reikėtų informuoti laboratoriją, kad būtų ieškoma Corynebacterium diphtheriae.

Odos difteriją reikia įtarti, kai pacientui kvėpavimo takų difterijos protrūkio metu atsiranda odos pažeidimų. Tepinėlis arba biopsija turi būti siunčiami pasėliui.

Kaip gydoma difterija?

Pacientus, įtariamus difterija, reikia nedelsiant guldyti į intensyviosios terapijos skyrių kvėpavimo takų ir širdies komplikacijų stebėjimui. Būtina izoliuoti, laikantis kvėpavimo takų ir kontakto atsargumo priemonių. Izoliacija tęsiama tol, kol 2 pasėlių, paimtų praėjus 24 ir 48 valandoms po antibiotikų vartojimo nutraukimo, rezultatai yra neigiami.

Difterijos antitoksinas turėtų būti skiriamas nelaukiant pasėlio patvirtinimo, nes antitoksinas gali neutralizuoti tik neląstelinį toksiną. Antitoksino naudojimas gydant odos difteriją nesant kvėpavimo takų ligos požymių yra abejotinos vertės. Patologinės pasekmės dėl egzotoksino odos difterijos atveju yra retos, tačiau kai kurie ekspertai rekomenduoja naudoti antitoksiną šia forma. Jungtinėse Amerikos Valstijose antitoksiną reikia gauti iš CDC. Įspėjimas: difterijos antitoksinas yra gaunamas iš arklių; prieš injekciją reikia atlikti odos arba junginės tyrimą, kad būtų nustatytas jautrumas antitoksinui. Antitoksino dozė, kuri svyruoja nuo 20 000 iki 100 000 vienetų, skiriamų į raumenis arba į veną, nustatoma atsižvelgiant į ligos sunkumą, simptomus ir komplikacijas. Jei atsiranda alerginė reakcija į antitoksino vartojimą, nedelsiant reikia suleisti 0,3–1 ml epinefrino, praskiesto santykiu 1:1000 (0,01 ml/kg). Epinefrinas gali būti skiriamas po oda, į raumenis arba lėtai į veną. Pacientams, kurie yra labai jautrūs antitoksinui, intraveninis antitoksino vartojimas yra kontraindikuotinas.

Antibiotikai skiriami infekcijai išnaikinti ir užkirsti kelią jos plitimui. Jie negali pakeisti antitoksino. Suaugusiesiems galima skirti arba prokaino penicilino G 600 000 vienetų į raumenis kas 12 valandų, arba eritromicino 250–500 mg per burną kas 6 valandas 14 dienų. Vaikams reikia skirti arba prokaino penicilino G 12 500–25 000 vienetų/kg kas 12 valandų į raumenis, arba eritromicino 10–15 mg/kg (daugiausia 2 g per parą) kas 6 valandas per burną arba į veną. Corynebacterium diphtheriae laikoma išnaikinta, kai du iš eilės paimti gerklės ir (arba) nosiaryklės pasėliai, baigus antibiotikų kursą, yra neigiami.

Atsigavimas po ūminės difterijos yra lėtas, todėl pacientams reikia patarti per greitai neatnaujinti intensyvaus fizinio aktyvumo. Net įprastas fizinis aktyvumas gali būti žalingas pacientui, sveikstančiam po miokardito.

Sergant odos difterija, rekomenduojama kruopščiai nuvalyti pažeistą vietą muilu ir vandeniu ir 10 dienų skirti sisteminių antibiotikų.

Kaip galima išvengti difterijos?

Visi žmonės turėtų būti laiku paskiepyti. Vaikams naudojama DPT difterijos vakcina, suaugusiesiems – DS vakcina. Persirgimas difterija negarantuoja imuniteto susidarymo, todėl asmenys, sirgę difterija, turėtų būti paskiepyti po pasveikimo. Be to, visi kontaktuojantys asmenys, įskaitant ligoninės personalą, turėtų gauti atnaujintą skiepijimo informaciją. Apsauginis imunitetas gali išsilaikyti ne ilgiau kaip 5 metus po revakcinacijos. Tais atvejais, kai skiepijimo statusas nežinomas, skiepytis turėtų būti atlikta.

Visi artimai kontaktuojantys asmenys turėtų būti ištirti; iš visų kontaktavusių asmenų, neatsižvelgiant į skiepijimo statusą, turėtų būti paimti gerklės ir (arba) nosiaryklės pasėliai. Besimptomiams difterijos kontaktavusiems asmenims suaugusiesiems reikėtų skirti 250–500 mg eritromicino per burną kas 6 valandas (vaikams – 10–15 mg/kg) 7 dienas arba vienkartinę penicilino G benzatino dozę (600 000 vienetų į raumenis tiems, kurie sveria 30 kg ar mažiau, ir 1,2 milijono vienetų į raumenis tiems, kurie sveria daugiau nei 30 kg). Jei laboratoriniai tyrimai teigiami, gydymas papildomas 10 dienų eritromicino kursu. Pacientus gydymo metu reikia atidžiai stebėti. Nešiotojai neturėtų gauti antitoksino. Laikoma, kad saugu grįžti į darbą po 3 dienų antibiotikų terapijos, tačiau vaistus reikia vartoti toliau. Pakartotiniai pasėliai turėtų būti atliekami praėjus 2 savaitėms po antibiotikų vartojimo nutraukimo. Nešiotojams, kurių negalima stebėti, vietoj eritromicino skiriamas penicilinas G benzatinas. Taip yra todėl, kad nėra pasitikėjimo pacientų laikymusi gydymo režimo.