Dühringo herpetiforminis dermatitas

Herpetiforminis dermatitas Diuringas (sinonimai: Diuringo liga, herpes pemfigoidas ir kt.) priklauso herpetiforminių dermatozių grupei.

Šiai ligų grupei priklauso dermatozės, kurios skiriasi etiologija ir patogeneze, bet yra panašios klinikinėmis ir morfologinėmis bėrimų apraiškomis, kurioms būdinga herpetinė bėrimų grupė. Be herpetinės Diuringo dermatito, šiai grupei taip pat priklauso nėštumo herpesas ir subrageninė pustuliozė.

Šios ligos pavadinimą 1884 m. suteikė Filadelfijos dermatologas Duhringas. Šiuo metu ši liga nėra reta ir pasireiškia bet kokio amžiaus žmonėms. Vyrai serga dažniau nei moterys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Herpetiforminio dermatito Duhring priežastys ir patogenezė

Ligos priežastys ir patogenezė iki šiol nėra aiškios. Herpetinis Diuringo dermatitas laikomas autoimuninės kilmės polisistemine liga. Polisisteminį ligos pobūdį patvirtina tai, kad enteropatijos požymius sukelia padidėjęs jautrumas glitimui, ypač grūdų baltymuose esančiam glitimui. Šiuo atžvilgiu begliutenės dietos skyrimas terapiniais tikslais lemia tiek klinikinių požymių pagerėjimą, tiek plonosios žarnos gleivinės normalizavimą. IgA antikūnų aptikimas dermos papiliariniame sluoksnyje arba palei kraujo serume cirkuliuojančių imuninių kompleksų pamatinę membraną rodo autoimuninį dermatozės pobūdį. Kai kurie dermatologai mano, kad dermatozės vystymuisi didelę reikšmę turi paveldimas polinkis, padidėjęs jautrumas jodui, sumažėjęs antioksidacinis aktyvumas, ypač SH grupės ir kt. Kai kuriais atvejais Diuringo liga laikoma paraneoplastiniu procesu.

Dauguma autorių herpetiforminį Diuringo dermatitą priskiria autoimuninei ligai, kuriai būdingi IgA antikūnai prieš odos spenelių struktūrinius komponentus šalia pamatinės membranos. V. V. Serovas (1982) herpetiforminį dermatitą laiko imuninio komplekso liga, kurią sukelia įvairūs egzogeniniai antigenai. Netiesiogiai herpetiforminio dermatito imuninį pobūdį patvirtina jo derinys su kitais autoimuniniais procesais. Nurodomas glitimo enteropatijos vaidmuo ligos vystymesi. Priklausomai nuo IgA nusėdimo pobūdžio (granuliuotas ar fibrilinis) ant odos spenelių galiukų arba linijinis išilgai pamatinės membranos, skiriami du šios dermatozės variantai. Vyrauja granuliuotos sankaupos, kurios pasireiškia 85–95 % atvejų. Pasak S. Jablonskos ir T. Chorzelsky (1979), granuliuotas IgA nusėdimo tipas būdingas pacientams, sergantiems glitimo enteropatija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diuringo herpetiforminio dermatito histopatologija

Po epidermiu pastebima pūslė, kuri susidaro atsiskyrus epidermiui nuo dermos, veikiant viršutinės odos dalies tirozinofilų edemai. Epidermis virš pūslės nepakitusi. Pūslė yra apvali ir joje yra daug eozinofilų. IgA aptinkamas dermoepiderminėje zonoje arba dermos papiliariniame sluoksnyje.

Diuringo herpetiforminio dermatito patomorfologija

Tipiškas herpetiforminio dermatito vaizdas stebimas ankstyvosiose proceso stadijose esančiuose eriteminiuose bėrimo elementuose, kurie pasireiškia neutrofilinių granulocitų kaupimusi su eozinofilinių priemaiša odos spenelių viršūnės srityje, kurių skaičius didėja. Pastaruosiuose, be neutrofilinių ir eozinofilinių granulocitų, kaupiasi fibrinas; šių sričių spenelių audinys patiria nekrozę. Tarpspeneliniai epidermio išaugimai lieka prisitvirtinę prie dermos, todėl pūslelės yra daugiakamerės. Po kelių dienų sutrinka epidermio išaugų ryšys su derma, pūslelės padidėja, tampa vienakamerės ir kliniškai ryškios. Labai dažnai šiai ligai būdingi papiliariniai mikroabscesai histologiškai matomi vienakamerės pūslelės periferijoje. Kartais ilgai egzistuojančiuose židiniuose, dėl epidermio regeneracijos, palaipsniui dengdamos pūslių dugną, jos kyla aukščiau, tapdamos intraepiderminės ir gali būti išsidėsčiusios keteriniame ir raginiame sluoksniuose. Poepiderminėse dermos dalyse matomas vidutinio sunkumo uždegiminis neutrofilinių ir eozinofilinių granulocitų infiltratas, tarp jų daug sunaikintų branduolių, sudarančių vadinamąsias branduolio dulkes. Apatinėse dermos dalyse – perivaskuliniai infiltratai, susidedantys iš mononuklearinių elementų su neutrofilinių granulocitų priemaiša. Minėti požymiai ne visada aptinkami biopsijos mėginiuose. Taigi, pasak B. Connor ir kt. (1972), papiliariniai abscesai pasitaiko 50 %, poepiderminės pūslės – 61 %, „branduolio dulkės“ viršutinėse dermos dalyse – 77 % atvejų.

Histogenezė

Pūslių susidarymo mechanizmas nėra aiškus. Tiesioginis imunofluorescencijos tyrimas šia liga atskleidžia IgA sankaupas nepažeistos odos dermoepiderminėje jungtyje ir eriteminiuose židiniuose proceso pradžioje, daugiausia odos spenelių viršūnėje ir jų viduje. Kai kuriais atvejais stebimas IgG sankaupos, rečiau – IgM. Taip pat nustatyti antitiroidiniai antikūnai, antikūnai prieš skrandžio parietalines ląsteles ir IgA nefropatija. Pastaraisiais metais tirta antikūnų prieš gliadiną, retikuliną ir lygiųjų raumenų endomizį reikšmė. Nustatytas IgA specifiškumas gliadinui, tačiau jų dažnis sergant herpetiforminiu dermatitu yra mažas, todėl jie neturi diagnostinės vertės. Nustatytas antiretikulino antikūnų ir antikūnų prieš endomizį jautrumas ir specifiškumas. Daugumai pacientų antikūnų (IgA) gamybą išprovokuoja glitimo antigenas, esantis miltų ir grūdų produktų glitene, kuris gaunamas su maistu; jis taip pat sukelia ligai būdingą enteropatiją. Nustatytas ligos ryšys su kai kuriais HLA sistemos antigenais: HLA-B8, DR3 ir kt. HLA-B8/D3 haplotipas pacientams, sergantiems Diuringo herpetiforminiu dermatitu, aptinkamas kelis kartus dažniau nei kontrolinėje grupėje.

25–35 % pacientų, sergančių Duhringo herpetiforminiu dermatitu, aptinkami cirkuliuojantys imuniniai kompleksai, todėl šią ligą galima klasifikuoti kaip imuninių kompleksų ligą.

Herpetiforminio dermatito Duhring simptomai

Dažniausiai serga vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonės, rečiau – vaikai.

Klinikiniai ligos požymiai yra polimorfiniai, pasireiškia eritematoziniai-edematiniai (dilgėlinės tipo), papuliniai, papulovezikuliniai, vezikuliniai ir rečiau (daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms) pūsliniai bėrimai, lydimi deginimo ir niežėjimo. Bėrimas dažnai simetriškai išsidėstęs ant galūnių odos, daugiausia didelių sąnarių, pečių ir sėdmenų srityje. Būdingas polinkis grupuotis, tipiškas hiperpigmentacijos atsiradimas regresuojančių bėrimų vietose. Aprašomi netipiniai (egzematoidiniai, trichofitoidiniai, strofuloidiniai ir kt.), mišrūs (turintys Diuringo herpetiforminio dermatito ir pemfigoido požymių) klinikiniai variantai, taip pat galima petechinė-ekchimotinė purpura, lokalizuota delnų odoje. Netipiniais atvejais, taip pat kai procesas vystosi vyresnio amžiaus žmonėms, reikia atmesti paraneoplaziją. Nikolskio simptomas neigiamas, padidėjęs jautrumas jodo preparatams. Daug eozinofilų randama kraujyje ir pūslių turinyje. Ligos eiga ilga, cikliška, su remisijomis ir paroksizminiais paūmėjimais. Gleivinės pažeidžiamos rečiau nei sergant pemfigus, daugiausia esant IgA linijiniam pūsliniam dermatitui, kuris laikomas panašiu procesu į klasikinį herpetiforminį Diuringo dermatitą. Linijinio IgA išsidėstymo atvejų bruožas yra klinikinių ir morfologinių herpetiforminio Diuringo dermatito ir pūslinio pemfigoido požymių buvimas. Vaikams panašios apraiškos priskiriamos jaunatvinei IgA linijinės dermatozės formai, kuri, pasak M. Meurer ir kt. (1984), tikriausiai yra identiška anksčiau aprašytai gerybinei pūslinei vaikų dermatozei.

Prieš prasidedant bėrimui, kai kuriems pacientams pasireiškia prodrominiai simptomai (bendras negalavimas, karščiavimas, odos dilgčiojimas). Ligai būdingas tikrasis polimorfizmas, pasireiškiantis eriteminėmis dėmėmis, dilgėlinėmis panašiomis papulėmis, pūslelėmis, pūslelėmis ir pustulėmis. Priklausomai nuo elementų dominavimo pažeidimuose, išskiriami vezikuliniai, eriteminiai, bulviniai ir pustuliniai Diuringo herpetiforminio dermatito klinikiniai tipai. Tačiau kartais bėrimas būna monomorfinis.

Dermatozei būdingas bėrimų atsiradimas eriteminiame fone, o kartais ir kliniškai nepakitusioje odoje. Bėrimo elementai (dėmės, dilgėlinę primenančios papulės, pūslelės, pūslelės ir pustulės) skiriasi nuo panašių bėrimų, būdingų kitoms dermatozėms. Apvalios eriteminės dėmės yra mažo dydžio, lygaus paviršiaus ir aiškių ribų. Dilgėlinę primenantys elementai ir papulės turi keistus ir banguotus kontūrus su aiškiomis rausvai raudonos spalvos ribomis. Dėmių, dilgėlinę primenančių elementų ir papulių paviršiuje matomos išbėrimai, hemoraginės šašai ir žvyneliai. Mažos pūslelės (0,2–0,5 cm skersmens) atsiranda ant edematinio eriteminio pagrindo ir turi ryškų polinkį į herpetišką išsidėstymą (antras būdingas požymis), įtemptą apvalkalą ir skaidrų turinį, kuris laikui bėgant tampa drumstas ir gali tapti pūliuojantis. Yra pūslelinė dermatozės forma. Pūslių dydis yra nuo 0,5 iki 2 cm ar daugiau. Pūslių apvalkalas yra tankus ir storas, todėl jos taip greitai nesprogsta. Paprastai jos atsiranda eriteminiame, šiek tiek edematiniame fone, tačiau gali išsivystyti ir ant išoriškai nepakitusios odos. Pūslių turinys paprastai būna skaidrus, retai hemoraginis, o užsikrėtus – pūlingas. Dažnai pastebimas pūslinių ir pūslelinių ligos formų derinys. Atsidarydamos pūslelės sudaro erozijas su šlapiuojančiu paviršiumi, kurių periferijoje matomi pūslių dangtelių ir pūslelių atraižos. Pūslės paprastai nėra linkusios augti periferiškai. Erozijos paviršiuje susidaro šašai, po kuriais greitai atsiranda epitelizacija, paliekant hiperpigmentacijos zonas. Nikolskio simptomas neigiamas.

Trečias būdingas Duhringo herpetiforminio dermatito požymis yra intensyvus niežulys ir deginimas, ypač ligos pradžioje.

Liga pasireiškia priepuoliais, t. y. kartojasi skirtingais intervalais. Kartais, sunkiausiais atvejais, bėrimai išlieka nuolat ilgą laiką, neišnykdami net veikiant terapijai. Vyraujanti bėrimo lokalizacija yra galūnių tiesiamieji paviršiai, menčių, sėdmenų, kryžkaulio sritis, tačiau procesas gali paveikti ir bet kurią kūno dalį.

Gleivinės pažeidimai nėra tipiški. Retais atvejais stebimi pūsleliniai-buliniai elementai. Šiuo atveju matomos netaisyklingos formos paviršinės erozijos, kurių perimetre yra pūslelių dangtelių fragmentai.

Diuringo ligai didelę diagnostinę vertę turi odos ir vidaus mėginys su kalio jodidu (Džadasono testas). Eozinofilija nustatoma kraujyje ir cistinėje skystyje. Akantolitinių ląstelių visada nėra.

Herpetiforminis dermatitas nėščiosioms (herpes gestationis, nėštumo herpes) paprastai prasideda 3–4 nėštumo mėnesį, bet kartais ir po gimdymo. Ant liemens ir galūnių odos eriteminių-dilgėlinių dėmių fone atsiranda mažų kūgio formos pūslelinių arba pustulinių elementų. Paprastai stebimas generalizuotas niežulys ir išplitę eriteminiai-pūsliniai bėrimai, lydimi daugiau ar mažiau ryškių bendrų simptomų. Pūslelės susilieja viena su kita, atsiveria, o jų turinys išdžiūsta į šašus. Kartais galima rasti pūslelių su tankiu apvalkalu. Gleivinės retai pažeidžiamos. Ligos recidyvas pastebimas kito nėštumo metu.

Klinikinėje praktikoje retai stebimas lokalizuotas herpetiforminis dermatitas arba Cottini tipo herpetiforminis dermatitas. Odos patologinis procesas yra alkūnių ir kelių srityje, kartais kryžkaulio srityje.

Herpetiforminio dermatito Duhring diagnozė

Šią ligą reikėtų skirti nuo pūslinės daugiaformės eritemos eksudacinės atmainos, pūslinės pemfigoido, įvairių akantolitinės pemfigus formų, pūslinės toksikodermos, vezikulinės Darierio išcentrinės eritemos atmainos ir kt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Herpetiforminio dermatito Duhring gydymas

Pirmiausia reikia laikytis dietos: iš raciono neįtraukti glitimo turinčių maisto produktų. Gydymas priklauso nuo ligos sunkumo. Diamino-difenilsulfonas (dapsonas, diucifonas) skiriamas per burną po 0,05–0,1 g 2 kartus per dieną 5–6 dienas su trijų dienų pertrauka. Sunkiais atvejais rekomenduojami geriamieji gliukokortikosteroidai. Dozė priklauso nuo paciento būklės ir dermatozės klinikinio vaizdo (vidutiniškai skiriama 40–60 mg/d.). Išoriškai naudojami anilininiai dažai ir kortikosteroidų tepalai.