Vaikų EKG ypatumai

EKG vaikams yra svarbi diagnozuojant širdies ligas. EKG darymo technika, laidų sistema ir metodo teorinis pagrindas yra bendri visoms amžiaus grupėms. Tačiau EKG rezultatų interpretavimas vaikams yra sudėtingesnis dėl amžiaus skirtumų individualiuose EKG rodikliuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG bangos ir intervalai vaikams

P banga atspindi sužadinimo plitimą prieširdžių miokarde. Pirmoji bangos pusė iki jos viršūnės atitinka dešiniojo prieširdžio sužadinimą, antroji – iki kairiojo. Sveikų vaikų P bangos trukmė neviršija 0,1 s. III standartiniame laidyje banga gali būti neigiama, dvifazė arba išlyginta.

PQ arba PR intervalas apima P bangą ir izoelektrinę liniją nuo P iki Q arba R bangos. Intervalas kinta priklausomai nuo pulso dažnio, o jo normalios vertės apskaičiuojamos pagal lenteles.

PQ intervalas ir QRS kompleksas vaikams (trukmė sekundėmis II laidoje), pasak J. M. Belozerovo

Amžius, metai	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Naujagimiams intervalas yra 0,08–0,14 s, kūdikiams – 0,08–0,16 s, vyresniems vaikams – nuo 0,10 iki 0,18 s. Q banga yra labiausiai nepastovus vaikų EKG elementas. Sveikiems vaikams III laidyje dažnai būdinga gili Q banga. R banga visada nukreipta į viršų. Naujagimiams būdingi bangos aukščio svyravimai tame pačiame laidyje – elektriniuose alternantuose. S banga yra nepastovi neigiama. Ankstyvame amžiuje ji dažnai būna gili standartiniame I laidyje. Skilvelių QRS kompleksas ir T banga, atspindintys sužadinimo plitimą skilvelių miokarde (depoliarizaciją) ir šio sužadinimo nykimą (repoliarizaciją), vaikams bendra trukmė neviršija 0,35–0,40 s ir yra glaudžiai susijusi su širdies ritmu.

Visas šis laikotarpis laikomas širdies, tiksliau, jos skilvelių, elektrine sistole. MK Oskolkova nustato ir rekomenduoja atskirai apskaičiuoti sužadinimo fazę – intervalą nuo Q bangos pradžios iki T bangos pradžios – ir sužadinimo pabaigos fazę – nuo T bangos pradžios iki jos pabaigos.

Krūtinės ląstos laiduose R ir S bangų santykiai su amžiumi labai kinta. Jie, kaip ir širdies elektrinės ašies pokyčiai, atsiranda dėl naujagimio ir mažo vaiko anatominio ir atitinkamai elektrofiziologinio dešiniojo skilvelio dominavimo, kuris mažėja su amžiumi. Tačiau jei anatominis dominavimas išnyksta jau pirmosiomis gyvenimo savaitėmis, o elektrinis dominavimas santykiuose pagrindiniuose laiduose ir širdies elektrinės ašies poslinkiuose išnyksta per pirmuosius 6 mėnesius, tai, remiantis krūtinės ląstos laidų duomenimis, skilvelių aktyvumo santykių pertvarka gali trukti iki 5–6 metų. Galbūt tai lemia širdies rotacija ir dešiniojo skilvelio sukibimo su krūtinės ląsta laipsnio pokyčiai, atsirandantys pirmaisiais gyvenimo metais. Vienodos R ir S bangų amplitudės zona krūtinės ląstos laiduose vadinama pereinamąja zona. Naujagimiams ji patenka į V5 laidą, kuris apibūdina dominuojantį dešiniojo skilvelio dominavimą. Sulaukus 1 mėnesio amžiaus, pereinamoji zona pasislenka į V3–4 laidus. Sulaukus 1 metų, pereinamoji zona yra V2-V3 srityje. Tai jau laikotarpis, kai dešiniojo skilvelio dominavimas nutrūksta, tačiau kairiojo skilvelio dominavimo taip pat nėra. Kartais tokie santykiai gali išlikti vaikams iki 5-6 metų. Tačiau dažniau iki 6 metų pereinamoji zona pasislenka į V2 laidumą ir visuose krūtinės ląstos laiduose, išskyrus V1, dominuoja R bangos. Tuo pačiu metu R bangos pagilėja, o tai patvirtina kairiojo skilvelio potencialų dominavimą.

EKG bangų ir intervalų pokyčiai

P bangos krypties pasikeitimas gali būti patologinis, t. y. jos perėjimas į neigiamą I, II, V laiduose arba perėjimas į teigiamą aVR laidyje.

Padidėjęs P bangos aukštis su smailia viršūne rodo dešiniojo prieširdžio hipertrofiją, o jo išsiplėtimas kartu su skilimu – kairiojo prieširdžio hipertrofiją. PQ intervalo padidėjimas rodo prieširdžių laidumo sutrikimą, t. y. blokadą, o jo sutrumpėjimas yra svarbus Wolff-Parkinson-White sindromo (WPW) arba jo variantų požymis. Šie sindromai apibūdina įgimtas laidumo sistemos anomalijas, kurios yra ritmo sutrikimų atsiradimo vaikams pagrindas.

Skilvelių QRS komplekso pailgėjimas pasireiškia esant atrioventrikulinei Hiso pluošto blokadai, skilvelinėms ekstrasistolijai, skilvelinei paroksizminei tachikardijai ir skilvelių hipertrofijai.

Hipertrofiją taip pat gali lydėti komplekso dantų įtampos padidėjimas.

Komplekso įtampos sumažėjimas gali būti miokardo kilmės ir atsirasti dėl miokardo distrofijos ar uždegiminių miokardo pokyčių, taip pat dėl elektrinių potencialų laidumo pažeidimo dėl didelio vaiko poodinio riebalinio sluoksnio storio, uždegiminės perikardo ar hidroperikardo edemos atsiradimo.

Skilvelių komplekso dantų sustorėjimai, dantukai ir skilimai dažnai aptinkami vaikams ir gali turėti diagnostinę vertę tik tuo atveju, jei jie stebimi ne viename, o dviejuose ar trijuose laiduose ir yra arti dantų viršūnės su pakankamai didele amplitude. Tokiais atvejais galima kalbėti apie sužadinimo plitimo per skilvelių miokardą sutrikimus.

Q bangos buvimas dešiniajame krūtinės ląstos laiduose, dažnai kartu su aukšta R banga, rodo dešiniojo skilvelio hipertrofiją.

Q bangos pokyčiai yra labai svarbūs elektrokardiografinėje diagnostikoje. Gilios, dažnai praplatėjusios Q bangos ir sumažėjusios R bangos derinys bei nuoseklūs ST intervalo ir T bangos pokyčiai yra židinio miokardo pažeidimo simptomų kompleksas. ST intervalas pirmiausia pakyla virš izoelektrinės linijos, vėliau krinta, o T banga tampa neigiama. Remiantis šio simptomų komplekso lokalizacija skirtinguose laiduose, galima apytiksliai spręsti apie pažeidimo vietą.

• Kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė - II, III ir aVF laidai, tuo pačiu metu plečiant R bangą V1-2 laide.
• Priekinė siena - laidai V3-4.
• Širdies pertvara - laidai V1-2.
• Anteroseptalinė sritis - veda V1-4.
• Šoninė sienelė - laidai I, aVR, V5-6.
• Anterolateralinė sienelė - I, aVR, V3-6 laidai.
• Apatinė sienelė - II, III, aVF laidai.

R bangos amplitudė skirtinguose laiduose daugiausia nustatoma pagal širdies elektrinės ašies padėtį, tačiau dažniausiai ji yra maksimali II laidyje. Jei R bangos amplitudė V5 laidyje yra didesnė nei V6 laidyje, galima daryti prielaidą apie širdies padėties pokyčius. R bangos dydžio pokyčiai standartiniuose laiduose, kur jie gali būti lygūs R bangoms ar net didesni, aptinkami kai kuriems sveikiems vaikams, turintiems ryškią asteninę konstituciją, turintiems vadinamąją kabančią širdį su smarkiai į dešinę nukrypusia elektrine ašimi. Panašus vaizdas stebimas ir pacientams, kuriems padidėjęs slėgis plaučių kraujotakoje, kuris gali būti lėtinių plaučių ligų arba įgimtų širdies defektų, kai plaučių kraujotaka perpildyta, pasekmė. ST segmento padėties pokyčiai (virš arba žemiau izoelektrinės linijos), taip pat T bangos (jos išsiplėtimas, inversija arba bifaziškumas, sumažėjimas arba padidėjimas) paprastai nagrinėjami kartu ir rodo repolarizacijos fazės sutrikimus. Šių sutrikimų atsiradimui yra daug priežasčių. Vaikystėje dažniausios priežastys yra ekstrakardialinės, ypač elektrolitų disbalansas. Skilvelių komplekso galinės dalies vaizdas dažnai naudojamas vaikų hipo- ir hiperkalemijos, hipo- ir hiperkalcemijos diagnozei ir stebėjimui. Šios dalies pokyčiai gali apibūdinti miokardo hipoksiją, širdies raumens uždegimą ir perikardo uždegimą. Antriniai šios EKG dalies sutrikimai lydi skilvelių hipertrofiją, prieširdžių ir skilvelių Hiso pluošto blokadą, skilvelines ekstrasistoles ir paroksizminę tachikardiją.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Elektrokardiogramos pokyčiai, nustatyti atliekant masinį vaikų ir paauglių patikrinimą

Elektrokardiografiniai tyrimai, naudojami atliekant masinius profilaktinius tyrimus, leidžia dažnai aptikti įvairius požymius ir EKG sindromus, kurie neturi akivaizdaus ryšio su širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, t. y. absoliučiai ar praktiškai sveikiems vaikams ir paaugliams. Viena vertus, tai apibūdina elektrokardiografiją kaip labai didelio jautrumo metodą, aptinkantį platų funkcinių ir metabolinių pokyčių spektrą vaiko kūno būklėje. Kita vertus, yra tikimybė, kad tarp tokių tyrimų metu nustatytų elektrofiziologinių radinių gali būti skirtingos klinikinės reikšmės reiškinių. Atsižvelgiant į grynai su amžiumi susijusių širdies struktūrų vystymosi ir diferenciacijos procesų sudėtingumą, grynai augimo ir kaupimosi, taip pat rezorbcinių-destruktyviųjų procesų dalyvavimą šiuose procesuose, galima manyti, kad kai kurie EKG pokyčiai praktiškai sveikiems vaikams gali tiksliai atspindėti normalaus širdies augimo ir vystymosi prieštaravimus ir pertvarkymą. Negalima atmesti galimybės, kad kai kurie nustatyti požymiai ar simptomai atspindi ankstyvus ir subkliniškai vykstančius miokardo patologinius procesus – distrofinius, displazinius, uždegiminius ar imuninius. Taip pat gali būti aptikti liekamieji širdies pokyčiai po ankstesnių širdies membranų ir kraujagyslių ligų. Gydytojo požiūris į tokius minimalius požymius ar ligų pirmtakus turėtų būti labai atidus.

Sukaupta patirtis leidžia mums suskirstyti gana dažnus ir minimalius EKG pokyčius į dvi grupes.

1. EKG sindromai, kuriuos galima klasifikuoti kaip su amžiumi susijusius variantus arba trumpalaikius su amžiumi susijusius reiškinius:
   • vidutinio sunkumo sinusinė tachikardija ir bradikardija;
   • vidutinis dešiniojo prieširdžio ritmas;
   • širdies stimuliatoriaus migracija per prieširdžius tarp sinusinio mazgo ir vidurinio prieširdžių bei automatizmo centrų (14–15 metų vaikams);
   • EKG dantų kvėpavimo alternacijos;
   • R bangos „nesėkmė“ V3 laidoje;
   • keteros sindromas – uždelstas dešiniojo supraventrikulinio keteros sužadinimas – S bangos išplitimas V1 ir/arba V2 laiduose.
2. EKG sindromai, užimantys tarpinę padėtį tarp normalios ir patologinės, arba ribiniai sindromai, kuriems reikalingas privalomas papildomas išsamus vaiko tyrimas, jo stebėjimas ir EKG pokyčių evoliucijos stebėjimas:
   • sinusinė tachikardija, kai širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 100 dūžių per minutę;
   • sinusinė bradikardija, kai širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 55 dūžiai per minutę;
   • vidutinis dešiniojo prieširdžio ritmas ir širdies stimuliatoriaus migracija tarp sinusinio mazgo ir vidurinio prieširdžio automatizmo centrų 16–18 metų vaikams;
   • apatinio prieširdžių ritmas;
   • supraventrikulinė ekstrasistolė;
   • antro laipsnio sinusinė blokada, pirmojo laipsnio atrioventrikulinė blokada, nepilni atrioventrikulinio pluošto kairiosios kojos priekinės-viršutinės arba užpakalinės-apatinės šakų blokados;
   • sutrumpėjusio PQ intervalo fenomenas;
   • priešlaikinio skilvelių repolarizacijos sindromas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS komplekso EKG skirtingo amžiaus vaikams

Skilvelių komplekso analizė yra svarbi apibūdinant miokardo elektrinį aktyvumą. Jį apibūdina elektrinės sistolės trukmė, sistolinio indekso vertė (elektrinės sistolės laiko ir bendros RR ciklo trukmės santykis), sužadinimo laiko ir sužadinimo pabaigos laiko santykis. Elektrinės sistolės trukmės pokytis rodo miokardo funkcinės būklės pažeidimą.

Širdies elektrinę ašį lemia vienpusio skilvelių elektrinio aktyvumo dominavimo laipsnis ir širdies padėtis krūtinės ląstoje. Ji matuojama R ir S bangų santykiu dviejuose standartiniuose laiduose – I ir III – ir šių verčių nusėdimu atitinkamose Einthoveno trikampio koordinatėse. Naujagimiams pastebimas staigus širdies elektrinės ašies nukrypimas į dešinę, vidutiniškai pasiekiantis kampo vertes nuo +135° iki +150°. Toks nukrypimas išlieka neilgai ir per 3 mėnesių iki 1 metų sumažėja iki 90–75°, o vyresniems vaikams jis gali siekti vidutiniškai apie 35°. Amžiui būdinga elektrinės ašies padėtis gali labai pasikeisti, kai įvyksta vieno iš širdies skilvelių blokada ar hipertrofija.

T vektoriaus elektrinė ašis sudaro gretimą kampą su širdies elektrine ašimi (QRS), kuris naujagimiams yra maksimalus. Čia jo vertė siekia 75–85°. Vėliau šio kampo vertė žymiai sumažėja.

EKG stebėjimas vaikams

Per pastaruosius 1–2 dešimtmečius vis labiau paplito nuolatinio elektrokardiografijos duomenų įrašymo ir automatinės analizės metodas.

Šiam tikslui sukurti nešiojamieji įrašymo prietaisai, galintys nuolat arba su pertraukomis įrašyti EKG. Prietaisas netrukdo net 3–4 metų vaikui atlikti visus būtinus namų ruošos ir žaidimų darbus. Didžiausią susidomėjimą ir informacijos turinį kelia elektrokardiogramos įrašymas nakties miego metu. Holterio monitoravimas naudojamas:

• nustatyti širdies aritmijas pacientų grupėse, kurioms yra didelė jų atsiradimo rizika ( įgimti širdies defektai, kardiomiopatija, pirminė plaučių hipertenzija ir kt.);
• patvirtinti reguliarių ar pasikartojančių vaiko savijautos sutrikimų ( širdies skausmo, silpnumo priepuolių, galvos svaigimo ar alpimo ) aritmogeninį pobūdį;
• įvertinti jau nustatytų vaikų širdies ritmo sutrikimų dažnį, struktūrą ir cikliškumą;
• įvertinti taikomų gydymo priemonių veiksmingumą.

Holterio EKG monitoravimo taikymas iš pažiūros sveikiems vaikams leido gauti visiškai naujų idėjų apie širdies ritmo sutrikimų dažnį, naktinio miego poveikį įvairiems ritmo ir EKG rodikliams bei širdies ritmo pauzių, trunkančių nuo 1 iki 1,4 s, buvimą miego metu 100 % sveikų vaikų. Tapo būtina sukurti papildomus kriterijus normaliam ir patologiniam širdies ritmui įvertinti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]