Gangreninis apendicitas: simptomai, pasekmės, operacija, pooperacinis laikotarpis

„Apendicito“ sąvoka žinoma visiems, tačiau mažai žmonių žino apie tokią diagnozę kaip „gangreninis apendicitas“.

Kalbant apie gangreninį apendicitą, paprastai turima omenyje įprasto apendicito uždegimo komplikacija, kai prasideda apendicito audinių nekrozės procesai – paprastai tai įvyksta antrą ar trečią dieną po ūminio apendicito pradžios. Ši būklė laikoma kritine ir kelia didelę grėsmę pacientui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Uždegiminiai procesai apendicite registruojami penkiems žmonėms iš tūkstančio. Ūminio apendicito operacijos sudaro maždaug 70% visų skubių chirurginių intervencijų.

Remiantis naujausia statistika, gangreninis apendicitas nustatomas maždaug 9% visų ūminio apendicito atvejų. Tiek vyrai, tiek moterys yra vienodai jautrūs šiai ligai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priežastys gangreninis apendicitas

Pagrindinė gangreninio apendicito išsivystymo priežastis yra nepakankamas kraujo tiekimas į apendiksą. Net ir santykinai nedidelis mikrocirkuliacijos sutrikimas gali sukelti deguonies trūkumą audiniuose, medžiagų apykaitos sutrikimus, išemiją ir nekrozę.

Gangreninis apendicitas gali pasireikšti bet kokio amžiaus pacientams. Senyvo amžiaus ir pagyvenusiems žmonėms patologija pasireiškia kartu su masyviais ateroskleroziniais kraujagyslių pažeidimais. Vaikams ir jauniems žmonėms gangreninis apendicitas gali būti įgimtų kraujagyslių defektų pasekmė. Be to, nepriklausomai nuo amžiaus, patologija gali išsivystyti dėl padidėjusio trombų susidarymo apendicito kraujagyslėse.

Apendicito valymo nuo žarnyno turinio procesų sutrikimas, papildomas mikrobų infekcijos įsiskverbimas padidina apendicito gangrenos išsivystymo pavojų. Taip pat gangreninis apendicitas gali būti negydomo ūminio pūlingo uždegimo pasekmė.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rizikos veiksniai

Tarp pagrindinių rizikos veiksnių, į kuriuos atsižvelgiama sergant gangreniniu apendicitu, išskiriami šie veiksniai:

• amžius nuo 50 metų;
• polinkis į trombozę;
• ateroskleroziniai kraujagyslių pokyčiai;
• nepalankus paveldimumas (jei artimi giminaičiai turėjo gangreninio apendicito atvejų).

Beveik visi veiksniai yra susiję su pacientų mikrocirkuliacijos sutrikimu. Sutrikus kraujotakai apendicite, pablogėja kirminės ataugos audinių mityba. Kartu esant infekcijai ar autoimuniniams procesams, gangreninio apendicito vystymasis pasunkėja ir pagreitėja.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenesis

Gangreninio apendicito atveju atsiranda apendikso audinių nekrozės procesai.

Visiška nekrozė yra gana reta. Daugumai pacientų nekrotinė sritis apima ribotą apendikso dalį.

Nekrozės procesai pagreitėja, jei organo viduje yra suakmenėjusių išmatų ar svetimkūnių.

Makroskopiškai apžiūrint, nekrotinė zona yra tamsiai žalios spalvos ir turi laisvą struktūrą: tokie audiniai lengvai pažeidžiami. Apendikso dalis, kurios nepaveikė nekrozė, atrodo kaip normalus flegmoninis apendicitas.

Prie apendikso esančiuose audiniuose gali būti fibrininių sluoksnių. Pilvo ertmėje gali būti pūlingo skysčio su būdingu „išmatų“ kvapu ir žarnyno mikrofloros sankaupų, kurios nustatomos po sėjos.

Atliekant mikroskopiją, pažeistų ataugos sluoksnių atskirti neįmanoma: jie turi visus nekroziniam audiniui būdingus požymius. Kitos ataugos sritys yra audiniai, dalyvaujantys flegmoniniame uždegiminiame procese.

Senyvo amžiaus žmonėms dažnai išsivysto pirminė gangreninio apendicito forma, susijusi su aterosklerozinio trombo susidarymu apendikulinėje arterijoje. Iš tiesų, ši patologija yra apendikulinio infarkto rūšis, kurios pasekmė yra jo gangrena. Tokia ligos eiga vyksta be išankstinės katarinės ir flegmoninės stadijos.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Simptomai gangreninis apendicitas

Gangreninis apendicitas išsivysto, jei ūminis uždegimas negydomas per pirmąsias 24 valandas. Nuo antros ūminio apendicito dienos prarandamas nervų jautrumas ir skausmas gali nustoti varginti. Deja, dauguma pacientų mano, kad jų būklė normalizavosi ir jiems nereikia kreiptis į gydytoją. Tokioje situacijoje peritonito rizika yra beveik 100 %.

Pirmieji ūminio uždegimo pradžios požymiai yra pasikartojantys vėmimo priepuoliai, po kurių nepalengvėja. Padidėja bendra intoksikacija, kūno temperatūra dažnai išlieka nepakitusi arba net sumažėja.

Pirmoji gangreninio apendicito stadija vadinama „toksinėmis žirklėmis“: padažnėja paciento širdies susitraukimų dažnis (apie šimtą dūžių per minutę), tačiau temperatūra vis dar nepakyla. Nagrinėjant liežuvį, randama tipiška geltona danga.

Sergant senatviniu pirminiu gangreniniu apendicitu, skausmas dešinėje pilvo pusėje atsiranda staiga ir taip pat staiga išnyksta. Palpuojant pilvas yra tankus ir skausmingas. Pacientas jaučiasi sunkiai.

Jei pacientas negauna reikiamos medicininės pagalbos, gangreninį procesą dar labiau apsunkina perforacija – apendikso sienelės plyšimas. Šiuo metu pacientas jaučia stiprų skausmą, plintantį po visą pilvo ertmę. Pakyla temperatūra, padažnėja širdies plakimas, liežuvio paviršius išsausėja, pasidengia rusva apnaša. Pastebimas gausus vėmimas.

Gangreninis apendicitas vaikams

Vaikystėje gangreninis apendicitas paprastai yra ūminio apendicito stadijos pabaiga. Sergant šia liga, atsiranda apendikso sienelių nekrozė, kyla infekcijos plitimo į pilvaplėvę pavojus.

Vaikams gangreninio apendicito klinikinis vaizdas yra panašus į suaugusiųjų:

• difuzinis pilvo skausmas;
• vėmimas, po kurio vaikas nejaučiasi geriau;
• normali arba net žema temperatūra;
• troškulys, burnos džiūvimas.

Verta paminėti, kad vaikams dėl nuolatinio kūno augimo dažnai diagnozuojama netipiška žarnyno ataugos vieta – į šį momentą reikia atsižvelgti atliekant diagnostines priemones. Gana dažnai pasitaiko padidėjusi ataugos vieta – maždaug po kepenimis. Tokioje situacijoje ligą galima supainioti su cholecistitu. Jei ataugėlė yra už aklosios žarnos, priekinėje pilvo sienelėje gali nebūti įtampos, o skausmas bus lokalizuotas juosmens srityje.

Formos

• Ūminis gangreninis apendicitas yra ūminis uždegimas, kurio simptomai nebūdingi paprastam apendicitui. Tarp šių simptomų yra silpnas, išplitęs skausmas be aiškios lokalizacijos, kurio nejaučiama. Skausmas silpnėja stiprėjant destruktyviems procesams, o kartais net visiškai išnyksta kuriam laikui. Gali būti vėmimas ir pykinimas.
• Gangreninis-perforacinis apendicitas išsivysto, jei laiku nesuteikiama pagalba pacientui, sergančiam ūminiu gangreniniu apendicitu. Komplikacijai būdinga sienelių perforacija ir apendikso turinio ištekėjimas į pilvo ertmę, po kurio neišvengiamai išsivysto pūlingas peritonitas. Savo ruožtu pūlingas peritonitas gali išsivystyti į ribotą abscesą arba į platų išplitusį peritonitą.
• Pūlingas-gangreninis apendicitas yra pūlingo uždegiminio proceso žarnyno ataugoje ir destruktyvių nekrozinių procesų derinys. Šis apendicito tipas yra pats klastingiausias ir reikalauja skubiausios chirurginės intervencijos.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Jei pacientas, sergantis gangreniniu apendicitu, operuojamas prieš organo perforaciją, neigiamo poveikio tikimybė praktiškai sumažėja iki nulio. Tokioje situacijoje gali kilti tik pooperacinė komplikacija – pavyzdžiui, pūliavimas ar žaizdos infekcija.

Jei pacientas laiku neatliko operacijos, pasekmės gali būti daug rimtesnės:

• apendicito perforacija, po kurios pūliai ir išmatos patenka į pilvo ertmę;
• apendikso autoamputacija (nekrotinio apendikso atskyrimas nuo žarnos);
• pūlingas peritonitas, išmatų peritonitas;
• daugybiniai abscesai;
• septinės komplikacijos;
• pūlingos infekcijos plitimas per kraujotakos sistemą.

Visos išvardytos komplikacijos atsiranda ir sparčiai didėja.Pacientui pasireiškia sunkus apsinuodijimas ir gyvybiškai svarbių organų disfunkcija, o tai kartu gali sukelti mirtį.

• Pakilusi temperatūra po gangreninio apendicito paprastai gali išlikti tris dienas. Jei būklė nenormalizuojasi ketvirtą dieną, būtina ieškoti priežasties ir skirti gydymą. Kodėl gali pakilti temperatūra? Pirma, žaizda gali užsikrėsti. Gali išsivystyti pooperacinis trauminis uždegiminis procesas. Kai kuriems pacientams temperatūros padidėjimas yra organizmo reakcija į stresą – dažniausiai ši būklė išsivysto žmonėms su nusilpusiu imunitetu. Norėdamas tiksliai nustatyti tokios komplikacijos priežastį, gydytojas paprastai skiria diagnostiką: bendrą kraujo tyrimą, ultragarsą. Be to, bus privalomas antibiotikų gydymas.
• Pūlingas peritonitas yra sudėtinga apendicito eiga, kurios metu uždegama pilvaplėvė – ploniausias vidaus organus dengiantis sluoksnis. Pūlingas peritonitas atsiranda po apendikso plyšimo, kai pūliai patenka tiesiai į pilvo ertmę. Įvykus plyšimui, pacientas iš karto pasijunta daug blogiau: skausmas pasikeičia iš lokalizuoto į išplitusį ir tampa nepakeliamas. Pacientas negali atsistoti, guli ant šono, susilenkęs. Šią būklę gali lydėti vėmimas, staigus kraujospūdžio kritimas, tachikardija ir temperatūros padidėjimas.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostika gangreninis apendicitas

Ligos diagnozė kartais yra sudėtinga. Taip yra dėl dažnų „išlygintų“ simptomų ir netipiškų apendicito formų atvejų. Tačiau gydytojai vadovaujasi visuotinai priimta diagnostikos schema:

1. Anamnezės rinkimas arba, paprasčiau tariant, paciento apklausa apie skausmo sindromo požymius, vietą, trukmę, kitų simptomų ir ligų buvimą.
2. Paciento apžiūra: išorinis odos tyrimas, pilvo palpacija, Ščetkino-Blumbergo, Rovsingo, Sitkovskio požymių įvertinimas.
3. Tyrimai: bendras kraujo tyrimas (nustatyta leukocitozė arba leukopenija, pagreitėjusi ESR), bendras šlapimo tyrimas (reikalingas diferenciacijai nuo urologinės patologijos).
4. Instrumentinė diagnostika (ultragarsas, kompiuterinė tomografija, rentgenografija, laparoskopija, tiek diagnostinė, tiek terapinė).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama esant šioms patologinėms būklėms:

• uždari pilvo sužalojimai, pažeidus tuščiavidurius arba parenchiminius organus;
• ūminis žarnyno nepraeinamumas;
• ūminis mezadenitas;
• ūminis kasos, tulžies pūslės uždegimas;
• pneumokokinis peritonitas;
• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos perforacija;
• pilvo aortos aneurizmos disekcija;
• mezenterinė tromboembolija.

Moterims gangreninį apendicitą reikia skirti nuo negimdinio nėštumo (kiaušintakio plyšimo ar kiaušintakio aborto), nuo kiaušidžių apopleksijos, nuo ūminio gimdos priedų uždegimo, nuo dubens peritonito ir miomatozinio mazgo nekrozės.

Gydymas gangreninis apendicitas

Vienintelis galimas gangreninio apendicito gydymo būdas laikomas chirurginiu įsikišimu – apendikso pašalinimu.

Gangreninio apendicito pašalinimas gali būti atliekamas keliais būdais:

• Standartinis apendektomijos metodas: chirurgas padaro įstrižą 10–12 cm ilgio pjūvį. Per jį išleidžiamas ir pašalinamas akloji žarna, po to gydytojas susiuva akląją žarną. Operacija visada atliekama kartu su ertmės revizija ir drenažo įtaisų įrengimu.
• Transliuminalinės apendektomijos metodas apima transvaginalinę (makšties sienelėje) arba transgastrinę (skrandžio sienelėje) punkciją, po kurios chirurgas naudoja specialius elastinius instrumentus.
• Laparoskopija šiuo metu yra populiariausias metodas, kurio metu pilvo sienelėje atliekami trys pradūrimai – šalia bambos, tarp gaktos ir bambos, dešiniojo klubakaulio srityje. Laparoskopinė prieiga leidžia įvertinti visų vidaus organų būklę, pašalinti gangreninį apendicitą ir sąaugas. Šis metodas pacientui yra mažiau traumuojantis, o gijimas įvyksta per trumpiausią įmanomą laiką.

Kokį metodą naudoti operacijai atlikti, nusprendžia gydytojas – tai visų pirma priklauso nuo reikalingos įrangos ir instrumentų prieinamumo ligoninėje.

Atsigavimas po gangreninio apendicito

Atsigavimo laikotarpiu pacientui skiriama vaistų terapija, kineziterapija, mankštos terapija ir manualinė terapija.

Paprastai skiriami šie vaistai:

• Antibiotikai:
  • cefalosporinų serijos (ceftriaksonas, cefiksimas);
  • fluorokvinolonų serijos (levofloksacinas, ofloksacinas).
• Skausmą malšinantys vaistai:
  • narkotiniai analgetikai (Promedol);
  • ne narkotiniai analgetikai (Baralgin, Ibuprofen).
• Infuziniai tirpalai:
  • gliukozės tirpalas;
  • izotoninis natrio chlorido tirpalas;
  • reosorbilaktas.
• Vaistai, kurie neleidžia susidaryti trombams (pvz., heparinas).

Mityba po gangreninio apendicito

Gangreninis apendicitas beveik visada sukelia žarnyno motorinės funkcijos sutrikimą. Jei atsiranda komplikacijų, tokių kaip peritonitas, peristaltikos sunkumai tik pablogėja. Dėl to sulėtėja maisto virškinimo ir išmatų išsiskyrimo procesai.

Dieta po gangreninio apendicito operacijos yra tokia:

• Pirmoji diena po operacijos iš tiesų yra pati „alkaniausia“. Dažniausiai pooperaciniai pacientai neturi apetito. Tačiau leidžiama gerti nedidelį kiekį gryno negazuoto vandens, silpnai užplikytos saldintos arbatos, kompoto, neriebaus kefyro. Kai kuriais atvejais gydytojas gali leisti suvalgyti porą šaukštų silpno vištienos sultinio.
• Jei nėra komplikacijų, antrą dieną po operacijos į savo mitybą galite įtraukti bulvių košės, perkošto varškės sūrio, skystų košių ir sriubų. Jei peristaltika silpna ir žaizda blogai gyja, gydytojas gali rekomenduoti mitybos apribojimus, kaip ir pirmąją dieną.
• Trečią dieną dauguma pacientų po operacijos atnaujina žarnyno funkciją. Jei pacientas ištuštino, jam gali būti rekomenduojama dietinė gydymo lentelė Nr. 5, kurios esmė – neįtraukti riebių, keptų, rūkytų ir marinuotų patiekalų, taip pat dalinio ir dažno valgymo. Pacientas turėtų laikytis šio mitybos principo kuo ilgiau – savaites ir mėnesius po operacijos, priklausomai nuo būklės sunkumo.

Pooperacinis laikotarpis

Laikotarpis po chirurginio gangreninio apendicito gydymo labai skiriasi nuo įprasto apendicito uždegimo gydymo.

• Po operacijos privaloma atlikti antibiotikų terapiją su stipriais antimikrobiniais vaistais.
• Pooperacinį laikotarpį gali lydėti stiprus skausmas, todėl skiriami tinkami skausmą malšinantys vaistai, tiek ne narkotiniai, tiek narkotiniai.
• Kadangi gangreninis apendicitas paprastai sukelia sunkią intoksikaciją, po operacijos skiriamos fiziologinių tirpalų, albumino, gliukozės tirpalo, ksilato ir kt. infuzijos.
• Siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo kraujagyslėse, taip pat užkirsti kelią virškinimo sistemos ligoms po vaistų vartojimo, skiriami antikoaguliantai ir vaistai, reguliuojantys skrandžio sekrecinį aktyvumą (omeprazolas, kvamatelis ir kt.).
• Kelias dienas po operacijos kasdien atliekamas bendras kraujo tyrimas.
• Kiekvieną dieną žaizda tvarstoma tvarsčiu ir plaunama drenažo sistema.
• Paciento sveikatai normalizuojantis, skiriamas masažas, gydomoji mankšta ir kvėpavimo pratimai.

Prevencija

Prevencinės priemonės pirmiausia turėtų būti skirtos užkirsti kelią infekcijai patekti į kraujotakos ir virškinimo sistemas, taip pat užkirsti kelią virškinamojo trakto ligų vystymuisi.

Svarbu reguliariai tuštintis, nes vidurių užkietėjimas prisideda prie išmatų stagnacijos žarnyne, o tai gali sukelti gangreninio apendicito vystymąsi.

Be to, būtina laikytis intymios ir asmeninės higienos taisyklių, tinkamai ir maistingai maitintis:

• laikytis valgiaraščio;
• nepersivalgykite;
• vartoti pakankamai skaidulų, kurių yra daržovėse, vaisiuose, džiovintuose vaisiuose ir grūduose;
• užkirsti kelią disbakteriozės vystymuisi (vengti ilgalaikio ir chaotiško antibiotikų vartojimo, vartoti fermentuotus pieno produktus).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Prognozė

Jei pacientas, sergantis gangreniniu apendicitu, buvo operuotas laiku ir kompetentingai, ligos prognozė gali būti laikoma teigiama. Dauguma pacientų darbingumas visiškai atsistato per mėnesį.

Jei išsivysto komplikacijos – pavyzdžiui, su peritonitu, su klijų ligos ir žarnyno nepraeinamumo išsivystymu – gydymas gali būti sunkesnis ir ilgesnis.

Nepalankus rezultatas pastebimas, kai į gydytoją kreipiamasi pavėluotai – tokioje situacijoje gangreninis apendicitas gali baigtis net mirtimi.

[ 56 ]