Gimdos perforacija

Gimdos perforacija yra atsitiktinis gimdos sužalojimas, reta, bet pavojinga akušerinė krizė. Ji pasitaiko maždaug 1 iš 250 (0,4 %) abortų.

Pagrindiniai simptomai yra šie: apatinės pilvo dalies skausmas, gausus kraujavimas iš makšties, pilvo pūtimas, pykinimas, vėmimas, šaltkrėtis, karščiavimas ir padažnėjęs širdies plakimas. Diagnozei patvirtinti naudojamas ultragarsas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys gimdos perforacija

Tarp intraabdominalinio kraujavimo priežasčių tam tikrą vietą užima gimdos perforacija atliekant medicinines manipuliacijas jos ertmėje. Dažniausiai tai įvyksta dirbtinio aborto metu ir pašalinant apvaisinto kiaušinėlio liekanas moterims, patyrusioms savaiminį ar nusikalstamą persileidimą, tačiau gimdos perforacija taip pat gali įvykti diagnostinės gimdos gleivinės kiuretažo, histeroskopijos ir intrauterinės kontracepcijos įvedimo metu.

Dirbtinis abortas yra dažniausia ginekologinė operacija. Nepaisant akivaizdaus paprastumo ir atlikimo greičio, ji slypi dideliame pavojuje, kurį patyrę specialistai gerai žino, o jauni pradedantieji gydytojai pamiršta. Gimdos sienelės perforacija yra viena rimčiausių šios operacijos komplikacijų. Gimdos perforacijos dažnis svyruoja nuo 0,03 iki 0,5 %. Šiuo metu šie skaičiai ne tik nesumažėjo, bet netgi šiek tiek padidėjo. Visiškai pašalinti šios komplikacijos, matyt, neįmanoma. Patobulinus gydytojo kvalifikaciją, aiškiai apribojus nėštumo laikotarpį, parinkus racionaliausią intervencijos techniką, neįmanoma paveikti tokių rizikos veiksnių kaip moters amžius, ankstesnės reprodukcinės sistemos ligos, gimdos hipoplazija, mioma, vystymosi defektai ir kt. Morfologinių pokyčių gimdos sienelės audiniuose pagrindinio vaidmens pripažinimas neturėtų nuraminti gydytojo, nuginkluoti jo susidūrus su mirtina tokios komplikacijos neišvengiamybe. Priešingai, tai turėtų mobilizuoti operatoriaus dėmesį prieš kiekvieną intrauterininę intervenciją. Jei tai nepadeda išvengti traumos, maksimali koncentracija padeda gydytojui ją laiku atpažinti.

Gimdos perforacija gali įvykti bet kuriame operacijos etape: atliekant gimdos zondavimą, plečiant gimdos kaklelio kanalą, ištuštinant ertmę. Skiriamos nesudėtingos (nepažeidžiant gretimų organų) ir sudėtingos (su žarnyno, taukinės, šlapimo pūslės, gimdos galūnių ir kt. sužalojimais) perforacijos.

Gimdos perforacijos, kurias sukėlė gimdos zondas, yra retos (2–5 %) ir kelia mažiausiai pavojų, nes paprastai nebūna susijusios su gausiu kraujavimu ir gretimų organų pažeidimais. Hegar plėtiklių sukeltos traumos yra kiek dažnesnės (5–15 %), perforacijos anga dažniausiai lokalizuojasi supravaginalinėje gimdos kaklelio dalyje, sąnaryje ir apatinėje gimdos kūno dalyje. Daug dažniau stebimas intraabdominalinis kraujavimas arba hematoma tarp plačiojo raiščio sluoksnių. Sienelės perforaciją Hegar plėtikliais palengvina per didelis gimdos kūno lenkimas į priekį arba atgal, į kurį gydytojas neatkreipė dėmesio. Grubus ir skubotas gimdos kaklelio kanalo išplėtimas nenaudojant visų plėtiklių numerių, net ir neperforavus gimdos, gali prisidėti prie raumeninio sluoksnio vidinės ausies srityje traumos. Vidinės ausies plyšimus gali lydėti didelis kraujavimas iš gimdos kaklelio kanalo arba nepalankios ilgalaikės pasekmės – sąnario-gimdos kaklelio nepakankamumo susidarymas.

Dažniausios (80–90 %) ir pavojingiausios gimdos perforacijos atsiranda dėl manipuliacijų kiurete ir abortinėmis žnyplėmis. Šiuo atveju perforacijos anga paprastai yra viršutinėje gimdos dalyje (gies dugne, priekinėje, užpakalinėje ir šoninėse sienelėse), žaizda gali būti didelio dydžio ir gausiai kraujuoti. Didžiausias gimdos perforacijos pavojus kiurete ir ypač abortinėmis žnyplėmis yra pilvo organų trauma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Gimdos perforacijos pasekmių pavojus daug kartų padidėja, jei ši komplikacija laiku neatpažįstama. Tuo tarpu kruopštus gydytojo dėmesys visoms manipuliacijoms aborto metu beveik visiškai pašalina galimybę nepastebėti sienelės perforacijos ar jos pasekmių.

Komplikacijos yra pilvo gleivinės uždegimas (peritonitas), žarnyno ar šlapimo pūslės pažeidimas, masinis kraujavimas (hemoragija) ir infekcija (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika gimdos perforacija

Gimdos perforacija turėtų būti įtariama tais atvejais, kai instrumentas staiga įsminga giliai, tarsi įkristų, nesukeldamas pasipriešinimo iš gimdos sienelės. Šiuo metu primygtinai rekomenduojama nutraukti visas manipuliacijas, „užšaldyti“, neištraukiant instrumento iš gimdos, ir pabandyti apčiuopti jo galą per pilvo sienelę. Šis paprastas veiksmas beveik visais atvejais padeda diagnozuoti perforaciją. Jei aborto operacija atliekama taikant vietinę arba laidinę nejautrą, gimdos perforacijos galimybę rodo staigus aštrus skausmas. Sudėtingi atvejai kartais atpažįstami pašalinus iš gimdos taukinę, žarnos kilpą, kiaušidę ir kt. Galiausiai, atidus, dėmesingas medicinos personalo stebėjimas moters būklės per pirmąsias pooperacinio laikotarpio valandas padeda įtarti gimdos traumą, kuri nebuvo atpažinta aborto metu. Padidėjusio vidinio kraujavimo ar pilvaplėvės simptomų požymiai verčia gydytoją atlikti tinkamą tyrimą ir nustatyti teisingą diagnozę.

Visais gimdos perforacijos atvejais aborto metu atliekama laparotomija, kruopštus visų gimdos dalių ištyrimas ir gretimų dubens organų bei žarnyno revizija. Jei aptinkamas nedidelis gimdos sienelės defektas, operacijos apimtis apsiriboja žaizdos susiuvimu, pašalinus jos kraštus. Pirmiausia reikia per perforacijos angą išgremžti gimdos sienelės gleivinę, kad neliktų kiaušialąstės dalių.

Esant dideliems ar daugybiniams sienelių defektams su kraujagyslių pluoštų pažeidimais, susidarant hematomoms parametriniame audinyje, būtina atlikti supravaginalinę amputaciją, o kai kuriais atvejais – gimdos pašalinimą. Operacijos apimtis taip pat plečiama tais atvejais, kai gimdos pažeidimas atsiranda moterims, sergančioms mioma ar adenomioma.

Sudėtingos gimdos perforacijos atveju operuojantis ginekologas gali susidurti su nedideliais šlapimo pūslės, žarnyno, taukinės sužalojimais, su kuriais jis susidoros pats. Tačiau aptikus didelius gretimų dubens ar pilvo ertmės organų sužalojimus, ginekologas privalo kreiptis į atitinkamus specialistus.

Kaip dažnai nutinka gydytojo praktikoje, ekstremalių situacijų, ypač jatrogeninės kilmės, lengviau išvengti nei pašalinti jų pasekmes. Gimdos perforacija nėra išimtis iš šios taisyklės.

Norint išvengti gimdos traumos dirbtinio aborto metu, būtina:

• neatlikite operacijos, jei nėštumo laikotarpis viršija 12 savaičių;
• Prieš pat intervenciją būtina atlikti bimanualinį tyrimą, kad būtų galima tiksliai nustatyti gimdos dydį ir padėtį;
• Būtina uždėti žnyples ant gimdos kaklelio priekinės ir užpakalinės lūpų: ši paprasta technika nuleidžiant gimdos kaklelį užtikrina kampo tarp jo ir gimdos kūno ištiesinimą;
• jokiu būdu negalima pamiršti kruopštaus zondavimo, kurio pagalba nustatomas gimdos ertmės ilgis ir gimdos kaklelio kanalo kryptis;
• kruopščiai išplėskite gimdos kaklelio kanalą: iki 8 nėštumo savaičių patartina naudoti vibruojantį plėtiklį; Hegar plėtikliai turėtų būti įstatomi griežtai laikantis numeracijos; standūs gimdos kakleliai turi būti paruošti iš anksto suleidžiant antispazminių vaistų arba prostaglandinų;
• Apvaisinto kiaušinėlio evakuacija ne ilgesniu kaip 8 savaičių nėštumo laikotarpiu pageidautina atliekama naudojant vakuuminį siurbimo prietaisą; kai kuriais atvejais naudokite kiuretę, o aborto žnyples naudokite tik atsiskyrusioms dalims pašalinti;
• atlikti operaciją taikant tinkamą anesteziją ne tik moters interesais, bet ir siekiant sudaryti palankias sąlygas gydytojo darbui.

Gimdos perforacija gali įvykti atliekant diagnostinį kiuretažą dėl įtariamo piktybinio naviko. Jei vėžinis procesas giliai pažeidžia raumeninį sluoksnį, perforacija atliekama be didelių operatoriaus pastangų. Siekiant geriau suprasti gimdos ertmės būklę, prieš diagnostinį kiuretažą pageidautina atlikti histerografiją arba histeroskopiją. Gauta informacija leis tiksliai, maksimaliai atsargiai ir, ne mažiau svarbu, ablastiškai paimti audinių grandymą.

Gimdos perforacija gali būti intrauterinės kontracepcijos komplikacija. Dažniausiai ji įvyksta iškart po spiralės įdėjimo, ypač jei tai atliekama iškart po aborto. Tačiau gimdos sienelės perforacija gali įvykti ir savaime. Įvairių autorių teigimu, perforacijų dažnis labai skiriasi ir priklauso nuo kontracepcijos formos. Gimdos perforacijų dažnumą daugiausia lemia gydytojo kvalifikacija.

Gimdos perforaciją, net ir įvykusią spiralės įdėjimo metu, ne visada lengva atpažinti. Yra vadinamųjų tyliųjų perforacijų, kurios nepasireiškia iš karto. Dar sunkiau diagnozuoti savaiminę ar antrinę perforaciją.

Gydytojas privalo apsvarstyti gimdos perforacijos galimybę, jei moteris jaučia aštrų skausmą įdedant spiralę. Šios komplikacijos galimybė taip pat galima daryti prielaidą tais atvejais, kai stiprūs spazminiai skausmai tęsiasi kelias dienas po spiralės įdėjimo. Antrinę perforaciją galima įtarti, jei moteris skundžiasi nuolatiniu lengvu skausmu apatinėje pilvo dalyje, nepastebėjusi spiralės išstūmimo, o gydytojas neaptinka spiralės siūlų makštyje.

Ryškūs vidinio kraujavimo klinikiniai požymiai retai nustatomi. Riboto arba difuzinio peritonito simptomai pasireiškia gana vėlai. Vidinis ginekologinis tyrimas nesuteiks aiškių perforacijos įrodymų. Todėl pirminę reikšmę turi šiuolaikiniai aparatinės diagnostikos metodai: ultragarsinis tyrimas, histeroskopija ir laparoskopija.

Tiksli visiško ir nepilno gimdos perforacijos, kurią sukėlė spiralė, diagnostika gali būti atliekama ultragarsu. Nepilną gimdos perforaciją geriausia nustatyti II menstruacinio ciklo fazėje, kai aiškiai matomas vidurinis gimdos echoskopijos signalas. Jei spiralė išeina už M echoskopijos ribų, tai rodo nepilną gimdos perforaciją. Visą perforaciją rodo kontraceptiko buvimas už gimdos ribų.

Patvirtinus spiralės įsiskverbimą į pilvo ertmę, būtina ją chirurginiu būdu pašalinti. „Operacijos metu gimda kruopščiai apžiūrima ir, atsižvelgiant į nustatytus pokyčius, sprendžiamas jos pašalinimo ar išsaugojimo klausimas. Ankstyva gimdos perforacijos diagnozė ir savalaikė chirurginė intervencija užtikrina gimdos saugumą. Ilgalaikis spiralės buvimas pilvo ertmėje sukelia pragulų atsiradimą, uždegiminio ir adhezinio proceso vystymąsi, žarnyno nepraeinamumą. Nekroziniai ir uždegiminiai gimdos sienelės pokyčiai yra tiesioginė indikacija ją pašalinti.“

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognozė

Jei perforacijos priežastis yra žinoma ir gydymas pradedamas laiku, prognozė yra palanki.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]