Vaikų ir suaugusiųjų skiepijimas nuo gripo: kontraindikacijos

Gripo vakcina į Nacionalinį kalendorių įtraukta tik nuo 2006 m. Europos šalyse yra vedamas išsamus gripo atvejų registras ir, nors jis toli gražu nėra išsamus, gripo vakcina sumažino ligos paplitimą.

Pasak PSO, kasmetinėmis gripo epidemijomis suserga 5–10 % suaugusiųjų ir 20–30 % vaikų; visame pasaulyje nuo šios ligos miršta 250 000–500 000 žmonių, o ekonominė žala svyruoja nuo 1 iki 6 milijonų dolerių 100 000 gyventojų.

Gripo vakcina turėtų būti skiriama lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams, tiems, kurie dažnai serga ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis, ir ikimokyklinio amžiaus vaikams. Europos šalyse skiepijami vyresnio amžiaus žmonės, pacientai, sergantys širdies, plaučių (įskaitant bronchinę astmą) ir inkstų patologija, diabetu, taip pat žmonės, kurių imunosupresija yra sutrikusi. JAV nuo 2008 m. gripo vakcina asmenims, vyresniems nei 6 mėnesiai, įtraukta į nacionalinį kalendorių.

Gripo vakcinacija vaikams

Gripo vakcinacija turėtų būti atliekama jau pirmaisiais metais, nes šiame amžiuje yra didelis ligos paplitimas ir sunki ligos eiga. Taigi, 2007/08 m. sezone 0–2 metų amžiaus vaikų dalis tarp sergančiųjų gripu buvo 38,4 %, 3–6 metų – 43,5 %, moksleivių – tik 14 %, o suaugusiųjų – 2,8 %. Tarp vaikų, hospitalizuotais su patvirtintu gripu, 50 % buvo vaikai iki 6 mėnesių, 2/3 buvo vaikai iki 1 metų, o 80 % – jaunesni nei 2 metai. Kitas tyrimas parodė, kad iš 2–5 metų amžiaus vaikų, susirgusių gripu, hospitalizuotas buvo kas 250-as, 6–24 mėnesių – kas 100-as, o 0–6 mėnesių – kas 10-as. Remiantis konsoliduotais Amerikos pediatrų akademijos duomenimis, hospitalizacijų dėl šios ligos dažnis yra 240–720 iš 100 000 vaikų nuo 0 iki 6 mėnesių ir 17–45 iš 100 000 vaikų nuo 2 iki 5 metų amžiaus; 37 % hospitalizuotų asmenų priklausė rizikos grupei – jų hospitalizacijų dažnis yra 500 iš 100 000.

Ir nors vaikų mirtingumas yra 1/10 pagyvenusių žmonių mirtingumo (0,1 ir 1,0 iš 100 000), specialus šio klausimo tyrimas JAV 2004–2005 m. parodė, kad vaikams per pirmąjį pusmetį šis skaičius yra 0,88 iš 100 000.

Gripo simptomai mažiems vaikams dažnai skiriasi nuo klasikinio vaizdo – aukšta temperatūra + intoksikacija + kosulys ir sloga. Šiame amžiuje, esant aukštai temperatūrai, febrilūs traukuliai nėra reti, gripas dažnai sukelia krupą, bronchiolitą, astmos paūmėjimą, dažnai komplikuojasi vidurinės ausies uždegimu, sinusitu ir plaučių uždegimu. Įvairių tyrimų duomenimis, otito dažnis vaikams, sergantiems gripu, yra 18–40 %, daug dažniau vaikams iki 2 metų. Miokardito, taip pat ir nervų sistemos komplikacijos nėra retos. Taigi, viename tyrime, kuriame dalyvavo 842 vaikai, sergantys laboratoriškai patvirtintu gripu, 72 turėjo neurologinių komplikacijų: encefalopatiją 10 vaikų, febrilius traukulius 27 ir be karščiavimo – 29, meningitą 2 ir smegenų insultą dėl hipotenzijos – 4.

Kas turėtų būti paskiepytas?

Nacionaliniame kalendoriuje nurodytas kontingentas neapima nemažai grupių, kurių gripo vakcinacija duoda neabejotiną poveikį ir gali būti rekomenduojama; Imunoprofilaktikos kalendorius pagal epidemiologines indikacijas neiššifruoja rizikos grupių. Žemiau pateikiamos JAV galiojančios rekomendacijos, gripo vakcinacija turėtų būti atliekama šioms žmonių kategorijoms:

• Sveiki vaikai, vyresni nei 6 mėnesių.
• Astma ir kitos lėtinės plaučių ligos, tokios kaip cistinė fibrozė.
• Širdies ligos su hemodinamikos sutrikimais.
• Būklės, galinčios sukelti kvėpavimo sutrikimus (aspiraciją, skreplių susilaikymą) – epilepsija, neuromuskulinės ligos, nugaros smegenų traumos, protinis atsilikimas
• Imunodeficitas, įskaitant ŽIV infekciją.
• Pjautuvinė anemija ir kitos hemoglobinopatijos.
• Lėtinė inkstų liga, medžiagų apykaitos sutrikimai, cukrinis diabetas,
• Ligos, kurioms gydyti reikalingas ilgalaikis gydymas acetilsalicilo rūgštimi (reumatinės ligos, Kawasaki sindromas), siekiant išvengti Reye sindromo.
• Šeimos nariai ir personalas, prižiūrintys vaikus iki 5 metų (ypač svarbu vaikams iki 6 mėnesių)

Šios rekomendacijos, nors ir neapima tokių akivaizdžių rizikos grupių kaip pacientai, turintys organinių centrinės nervų sistemos pažeidimų, kuriems gripas sukelia užsitęsusią apnėją, vaikai, sergantys plaučių malformacijomis ir bronchopulmonine displazija, mūsų sąlygomis yra gana priimtinos. Žinoma, taip pat turėtume rekomenduoti skiepytis individualiai visiems vaikams ir suaugusiesiems.

Gripo skiepijimas yra saugus žmonėms, sergantiems lėtinėmis ligomis. Yra paskelbta pakankamai įtikinamų tyrimų, leidžiančių saugiai skiepytis šioms grupėms.

Gripo vakcinos

Gripo vakcina ruošiama iš dabartinių A/H1N1/, A/H3N2/ ir B virusų atmainų, kurias kasmet rekomenduoja PSO. Gripo vakcinacija atliekama rudenį, geriausia prieš prasidedant ligos paplitimo padidėjimui.

Vietoj anksčiau gaminto antigripinio gama globulino, naudojamas dvigubai didesnis normalus žmogaus imunoglobulinas.

Šiuo metu bandoma gripo vakcina, pagrįsta ne hemagliutininu ir neuraminidaze, o matricos baltymu 1 ir viriono nukleoproteinu, kurie nemutuoja; jei ji būtų sėkminga, nereikėtų kasmet skiepytis.

Gyvosios vakcinos gaminamos iš susilpnintų viruso padermių (prie šalčio prisitaikiusių mutantų) ir, suleidus į nosį, gali sukelti vietinį imunitetą (IgA antikūnų gamybą). Jungtinėse Amerikos Valstijose, kur gyvoji vakcina naudojama nuo 5 metų amžiaus, įskaitant vaikus, sergančius astma, įrodytas didesnis jos veiksmingumas, palyginti su inaktyvuota vakcina nuo A/H1N1 ir B.

Alantoino intranazalinė gyva sausa gripo vakcina vaikams nuo 3 metų ir suaugusiesiems (Microgen, Rusija) - liofilizatas tirpalo paruošimui. Ampulės turinys ištirpinamas 0,5 ml (1 dozėje) virinto vandens (atvėsinto). Amžiui tinkama vakcina suleidžiama vieną kartą po 0,25 ml į kiekvieną nosies kanalą 0,5 cm gylyje, naudojant pridedamą vienkartinį RD tipo purkštuvą-dozatorių.

Gripo vakcina yra silpnai reaktogeninė. Preparatus reikia laikyti 2–8 °C temperatūroje. Galiojimo laikas – 1 metai.

Inaktyvuota viso viriono gripo vakcina naudojama vyresniems nei 7 metų vaikams ir suaugusiesiems. Ją sudaro išgryninti virusai, kultivuojami vištų embrionuose ir inaktyvuojami UV spinduliuote.

„Grippovac“ (NIIVS, Rusija) sudėtyje yra 20 mcg hemagliutinino A potipio ir 26 mcg B potipio 1 ml. Konservantas – timerosalis. Išleidimo forma: 1 ml ampulės (2 dozės), 40 arba 100 dozių buteliukai. Laikyti 2–8 °C temperatūroje. Vaikams nuo 7 metų ir paaugliams skiriama į nosį (su RJ-M4 purkštuvu) po 0,25 ml į kiekvieną nosies kanalą du kartus su 3–4 savaičių pertrauka, suaugusiesiems nuo 18 metų – į nosį pagal tą pačią schemą arba parenteraliai (s/c) vieną kartą po 0,5 ml.

Gripo vakcinos inaktyvuotas eliuatas-išcentrinis skystis (Rusija) - naudojamas pagal tą pačią schemą kaip ir Grippovac

Vaikams nuo 6 mėnesių, paaugliams ir suaugusiesiems skiriamos dalinės ir dalinės vakcinos. Pirmą kartą paskiepytiems vaikams, kurie nesirgo gripu, taip pat pacientams, turintiems imunodeficitą, rekomenduojama skirti 2 dozes kas 4 savaites, vėlesniais metais – vieną kartą. Kai skiriama 1 dozė pavasarį ir viena rudenį, vakcinos yra mažiau imunogeniškos.

Gripo vakcina suleidžiama į raumenis arba giliai po oda į viršutinį peties išorinio paviršiaus trečdalį. Vakcinos laikomos 2–8 °C temperatūroje. Galiojimo laikas – 12–18 mėnesių.

Rusijoje registruotos subvienetinės ir dalinės vakcinos

Gripo vakcina	Sudėtis, konservantas	Dozės ir vakcinacijos metodai
Grippol Mikrogeno subvienetas, Rusija	5 mcg 2 A padermių ir 11 mcg B padermės + 500 mcg polioksidonio, timerosalis. Ampulės po 0,5 ml	Vaikams nuo 6 mėnesių iki 3 metų – 0,25 ml du kartus su 4 savaičių pertrauka; vaikams nuo 3 metų – 0,5 ml vieną kartą.
Grippol® plus Polimero subvienetas - FC Petrovax, Rusija	5 mcg 2 A ir B padermių (Solvay Biol.) + 500 mcg polioksidonio, be konservantų. Švirkštas, ampulės, 0,5 ml buteliukai.	Vaikams nuo 3 metų ir suaugusiesiems: 1 dozė (0,5 ml) vieną kartą
Agrippal S1 – padalinys, „Novartis Vaccines and Diagnostics Srl“, Italija	15 mcg 3 padermės, be konservantų. Švirkšto dozė.	Vaikams nuo 3 metų ir suaugusiesiems – 1 dozė (0,5 ml) vieną kartą, vaikams iki 3 metų – 1/2 dozės (0,25 ml) – pirmą kartą skiepijamiems ir nesirgusiems gripu – 2 kartus po 1 mėnesio.
Begrivak Split, Nov Artis vakcina, Vokietija	15 mcg 3 padermės, be konservantų. Švirkšto dozė
„Vaxigrip Split“, „Sanofi Pasteur“, Prancūzija	15 mcg 3 padermių, be konservantų. Švirkšto dozės, 0,5 ml ampulės, 10 dozių buteliukai.	Vaikams iki 9 metų – 2 kartus po 0,25 ml (iki 3 metų) arba 0,5 ml (3–8 metų); vyresniems nei 9 metų – 1 0,5 ml dozė.
Lankstus V Poskyris, Berna Biotech, Šveicarija	15 mcg 3 padermių; virosomos imituoja virioną. Be konservantų, formaldehido ir antibiotikų.	Vaikams nuo 3 metų ir suaugusiesiems - 0,5 ml į raumenis arba giliai po oda, vaikams nuo 6 mėnesių iki 3 metų - 0,25 ml (anksčiau neskiepytiems - 2 dozės).
Influvac Poskyris, „Solvay Pharma“, Nyderlandai	15 mcg 3 padermės, be konservantų ar antibiotikų. Savaime susinaikinanti švirkšto dozė.	Asmenims >14 metų – 0,5 ml. Vaikams <3 metų – 0,25 ml, 3–14 metų – 0,5 ml, anksčiau nesirgusiems ir neskiepytiems – 2 kartus. Nėščiųjų skiepijimas leidžiamas.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Vokietija	15 mcg 3 padermių, timerosalio ir formaldehido pėdsakai. Švirkšto dozė.	Vaikams nuo 6 metų - 0,5 ml vieną kartą, 6 mėnesių - 6 metų - 0,25 ml 2 kartus

Registruojamos ląstelių kultūroje auginama gripo vakcina „On-taflu“, kurią gamina „Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH“ (Vokietija), ir skaldyta vakcina „FluvaxN“, kurią gamina „ChangchukLife Science Ltd.“ (Kinija).

Gripo vakcina nėra aktyvi prieš paukščių gripo virusus ir galimus būsimus mutantus. Rusijoje ir kitose šalyse epidemijos atveju vakcinos buvo sukurtos iš „paukščių“ atmainų.

Kontraindikacijos skiepijimui nuo gripo

Visoms vakcinoms – alergija vištų kiaušinių baltymams, aminoglikozidams (vakcinoms, kurių sudėtyje yra jų), alerginės reakcijos į bet kurios vakcinos įvedimą. Padalinta ir subvienetinė gripo vakcina gali būti skiriama žmonėms, sergantiems lėtinėmis ligomis, įskaitant imunodeficitą, nėščioms ir žindančioms moterims, pacientams, kuriems taikoma imunosupresinė terapija, kartu su kitomis vakcinomis (skirtinguose švirkštuose). Nerekomenduojama skiepyti žmonių, sirgusių Guillain-Barré sindromu.

Gyvųjų vakcinų kontraindikacijos yra imunodeficito būsenos, imunosupresija, piktybiniai navikai, rinitas, nėštumas, netoleravimas vištienos baltymams. Laikinos kontraindikacijos, kaip ir inaktyvuotų vakcinų atveju, yra ūminės ligos ir lėtinių ligų paūmėjimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vakcinacijos reakcijos ir komplikacijos

Gyvosios gripo vakcinos yra silpnai reaktogeniškos, temperatūra virš 37,5° per pirmąsias 3 dienas leidžiama ne daugiau kaip 2% paskiepytųjų. Suleidus poodinę ląstelių vakciną, trumpalaikė temperatūra virš 37,5° arba infiltratai iki 50 mm leidžiama ne daugiau kaip 3% paskiepytųjų. Suleidus į nosį, subfebrilinė temperatūra 1-3 dienas leidžiama ne daugiau kaip 2% paskiepytųjų.

Subvienetinės ir skaldytos vakcinos sukelia silpnas trumpalaikes (48–72 valandų) reakcijas ne daugiau kaip 3 % paskiepytųjų. Remiantis tarptautiniais nepriklausomais tyrimais, subvienetinės vakcinos yra mažiausiai reaktogeniškos. Klinikinė patirtis patvirtina mažą inaktyvuotų sipit- ir subvienetinių vakcinų reaktogeniškumą net ir vaikams antroje gyvenimo pusėje. Didžiausias medžiagos kiekis (apie 70 000 dozių) apie vakcinų saugumą yra iš JAV. Taip pat yra pastebėjimų, kad gripo vakcina yra saugi vaikams pirmąjį metų pusmetį.

Aprašyti reti vaskulito atvejai. Anglijoje atliktų 34 000 žmonių, paskiepytų skirtingomis vakcinomis (įskaitant 75 % sergančių lėtine patologija), stebėjimų metu nustatytas mažas tiek bendrų, tiek alerginių reakcijų dažnis (iš viso skirtingoms vakcinoms svyravo 1–3 %).

Retos greitos reakcijos po Grippol gripo vakcinos suleidimo 2006 m. praktiškai niekada nepasikartojo.

Ar gripo skiepas veiksmingas?

Gripo vakcina imunitetas susidaro praėjus 14 dienų po skiepijimo, tačiau vaikams, kurie anksčiau neturėjo kontakto su virusu, tam reikia 2 vakcinos dozių, skiriamų kas 4–6 savaites. Imunitetas yra specifinis tipui; gripo vakcina turėtų būti skiriama kasmet, nes yra viruso padermių antigeninis dreifas, be to, ji trumpai veikia (6–12 mėnesių), net jei jos padermių sudėtis, palyginti su ankstesniu sezonu, nepasikeitė.

Gripo vakcinos prevencinis veiksmingumas nuo laboratoriškai patvirtintos ligos yra 60–90 %, nors vaikų ir pagyvenusių žmonių apsaugos lygis laikomas žemesniu. Užsikrėtus viruso padermėmis, kurios skiriasi nuo vakcinoje esančių, veiksmingumas sumažėja; nors paskiepytiems žmonėms liga yra lengvesnė, gripo dažnis ir mirtingumas išlieka didesni už epidemijos ribą.

Gripo vakcina yra veiksmingiausias gripo sergamumo ir mirtingumo mažinimo metodas tiek bendrojoje populiacijoje, tiek rizikos grupėse. Gripo vakcina 75 % sumažina 6–23 mėnesių amžiaus vaikų (kurie gavo 2 vakcinos dozes) hospitalizaciją, o 41 % – mirtingumą, o apsauginis vakcinacijos, skiriamos 2 metus ar ilgiau, poveikis yra daug didesnis nei vienkartinės dozės prieš epidemiją. Tarp suaugusiųjų, sergančių bendruomenėje įgyta pneumonija ir paskiepytų nuo gripo, mirtingumas gripo sezono metu buvo mažesnis – OR 0,3 (0,22–0,41). Poveikis ypač ryškus tarp vyresnio amžiaus žmonių: per 10 sezonų santykinė pneumonijos rizika buvo 0,73, o mirties – 0,52.

Gripo skiepai taip pat sumažina ūminio vidurinės ausies uždegimo (2,3–5,2 %) ir eksudacinio otito (22,8–31,1 %) dažnį vaikams. Gripo skiepai sumažina visų ūminių kvėpavimo takų infekcijų dažnį.

Siekiant apsaugoti vaikus nuo šios ligos pirmąjį pusmetį, tiriamas nėščiųjų skiepijimo poveikis. Bangladešo duomenys parodė, kad tokios gripo vakcinos efektyvumas siekia 63 %: iki 24 savaičių amžiaus patvirtintu gripu susirgo 4 % vaikų, palyginti su 10 % kontrolinėje grupėje. Be to, febrilinių ŪRI dažnis sumažėjo 29 %.

Paukščių gripo problema

Labai patogeniškas paukščių gripo virusas (H5N1) dauginasi paukščių žarnyne – jo N1 neuraminidazė yra atspari rūgštinei aplinkai, o H5 hemagliutininas atpažįsta epitelio receptorius, kuriuose yra paukščiams būdingų sialo rūgščių. Žmonės tokių receptorių turi nedaug (todėl žmonės retai serga), tačiau kiaulių trachėjoje yra abiejų tipų sialo rūgščių, todėl jos yra pagrindinis virusų „maišytojas“. Masinis perdavimas iš žmogaus žmogui galimas tik pasikeitus paukščių viruso hemagliutinino specifiškumui.

Poekspozicinė profilaktika

Gripo skiepijimą reikia atlikti prieš prasidedant peršalimo sezonui. Epidemijos metu naudojamas interferonas-a – nosies lašai Alfaron, Grippferon (10 000 vienetų/ml) ir aerozoliai: vaikams nuo 0 iki 1 metų – 1 lašas (1 000 TV); nuo 1 iki 14 metų – 2, vyresniems nei 14 metų ir suaugusiesiems – 3 lašai 2 kartus per dieną 5–7 dienas (kontaktavus su sergančiu gripu) arba su amžiumi susijusi dozė ryte kas 1–2 dienas (epidemijos metu). Viferon 1 žvakutės naudojamos pagal tą pačią schemą. Interferonas-gama (Ingaron - 100 000 TV buteliuke, praskiestas 5 litrais vandens) vaikams nuo 7 metų ir suaugusiesiems, 2 lašai į nosį: kontaktuojant su gripu sergančiu pacientu - vieną kartą, epidemijos sezono metu - 2-3 lašai 30 minučių prieš valgį, praplovus nosį kartą kas antrą dieną 10 dienų (prireikus kursą pakartokite - po 2 savaičių).

Profilaktikai suaugusiesiems ir vyresniems nei 1 metų vaikams vartojamas rimantadinas (50 mg tabletės, 2% sirupas vaikams „Algirem“ su natrio alginatu), nors A1 virusas įgijo jam atsparumą. Rimantadino dozės: 100 mg per parą (7–10 metų vaikams), 150 mg per parą (vyresniems nei 10 metų vaikams ir suaugusiesiems); Algirem: 1–3 metų vaikams 10 ml (20 mg); 3–7 metų vaikams – 15 ml: (30 mg) – 1 kartą per dieną 10–15 dienų. Arbidol turi panašų poveikį – pagal tą pačią schemą: 2–6 metų vaikams – 0,05 g, 6–12 metų vaikams – 0,1 g, vyresniems nei 12 metų – 0,2 g.

Neuraminidazės inhibitorius oseltamiviras (Tamiflu) yra patvirtintas A ir B gripo gydymui ir profilaktikai nuo 1 metų amžiaus. Vartojant per 36 valandas po kontakto su pacientu, jis apsaugo nuo gripo 80 % atvejų ir yra aktyvus prieš paukščių gripą (bet ne prieš ūmines kvėpavimo takų virusines infekcijas). Profilaktinė dozė vaikams yra 1-2 mg/kg per parą, suaugusiesiems - 75-150 mg per parą - 7 dienas po kontakto arba iki 6 savaičių epidemijos metu. Zanamiviras (Relenza) aerozolio pavidalu vartojamas nuo 5 metų amžiaus, 2 įkvėpimai 2 kartus per parą (iš viso 10 mg per parą) gydymui ir profilaktikai.

Gripo vakcinacija žmonėms, sergantiems lėtinėmis ligomis

Gripo vakcina, tiek padalinta į vakcinas, tiek subvienetines, įrodė savo veiksmingumą ir saugumą, kai ji skiriama pacientams, sergantiems sunkiomis patologijomis (astma, leukemija, kepenų transplantacijos recipientams, diabetu, išsėtine skleroze ir kt.). Klinikinė patirtis, įgyta paskiepijus daugiau nei 5000 vaikų, įskaitant 31 sergantį įvairiomis patologijomis, parodė jos saugumą ir veiksmingumą.