Gyvenimo istorija ir dabartinė liga

Gyvenimo istorija (anamnesis vitae) apima bendro biografinio pobūdžio informaciją: gimimo vietą, išsilavinimą, vietą ir gyvenimo sąlygas praeityje ir dabar, finansinį saugumą, šeimyninę padėtį, pomėgius, įpročius, laisvalaikio užsiėmimus, fizinio aktyvumo lygį.

Profesinė veikla apibūdinama atsižvelgiant į galimus profesinius pavojus ir panašių klinikinių apraiškų buvimą kitiems šios gamybos darbuotojams.

Tarp profesinių veiksnių būtina nepamiršti dulkių, įskaitant tas, kuriose yra silicio dioksido, asbesto ir kt., įkvėpimo, vibracijos, radiacijos poveikio, švino, gyvsidabrio, tirpiklių garų, anglies monoksido, berilio poveikio. Šiuo atveju būtina išsiaiškinti apsaugos priemonių prieinamumą, prevencinių priemonių įgyvendinimą ir periodinius medicininius patikrinimus bei jų išsamumą.

Ypatingas dėmesys skiriamas praeities ligoms ir jų eigai. Galima nustatyti lėtinius patologinius procesus, informaciją apie kuriuos reikėtų perkelti į dabartinės ligos istoriją. Ypač būtina paklausti apie praeities operacijas, komplikacijas prieš ir po operacijos, kraujavimą ir kraujo perpylimus, donorystę, kuri smarkiai padidina hepatito B ir C virusų (daugelio vidaus organų pažeidimų priežasties) užsikrėtimo tikimybę.

Svarbus klausimas yra vadinamieji blogi įpročiai (rūkymas, alkoholio vartojimas). Visada reikia siekti jų kiekybinių charakteristikų, nes rūkymas ir alkoholio vartojimas yra svarbūs daugelio patologinių būklių rizikos veiksniai. Pacientai pateikia gana objektyvias rūkymo charakteristikas (rūkymo pradžios amžius, surūkytų cigarečių skaičius ir kt.). Tačiau pacientai labai dažnai nuvertina alkoholio vartojimą. Šiuo atžvilgiu būtina papildomai apklausti paciento giminaičius ir draugus bei atkreipti dėmesį į kai kuriuos vadinamuosius alkoholizmo žymenis (įskaitant ir vertinant paciento išvaizdą). Būtina atsižvelgti į paciento buvimo laikotarpius šalyse, kuriose yra neįprastas klimatas ir gyvenimo sąlygos (tropikai), parazitų invazijų galimybę.

Bendroje anamnezėje turėtų būti pateikta informacija apie lytinę funkciją. Moterų klausiama apie menstruacijų eigą (reguliarumą, gausumą, skausmingumą), nėštumo ir gimdymo eigą, menstruacijų pabaigos laiką – menopauzę ir jos lydinčias apraiškas (karščio pylimus, neurozės apraiškas). Šie duomenys yra svarbūs paaiškinant kai kuriuos simptomus, ypač širdies skausmą. Čia taip pat reikėtų klausti apie kontracepcijos priemones, ypač apie hormoninių vaistų vartojimą, kurių ilgalaikis vartojimas gali sukelti rimtų komplikacijų.

Paveldimumas gali atlikti ligos, kuri paprastai išsivysto veikiant išoriniams veiksniams, predisponuojančio veiksnio vaidmenį. Informacija apie tėvų ir artimų giminaičių ligas ir mirties priežastis gali būti vertinga diagnostikai ir ypač prognozei. Pavyzdžiui, labai svarbi yra vieno iš tėvų liga ir ypač mirtis gana jauname amžiuje nuo išeminės širdies ligos ar smegenų insulto, taip pat tokių ligų, kaip cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, hipertenzija, podagra, tuberkuliozė, buvimas giminaičiuose. Nustatoma paciento šeimyninė padėtis, kokie santykiai yra šeimoje, kas tvarko namų ūkį, kas prireikus teikia pagalbą pacientui kasdieniame gyvenime.

Liga gali pasireikšti tos pačios lyties giminaičiams. Taigi, hemofilija serga tik vyrai, tačiau liga perduodama iš senelio anūkui tik per, regis, sveiką dukrą.

Vertinant paciento psichologinę būklę, atsižvelgiama į pasakojimo būdą (slopinimą ar, atvirkščiai, jaudulį, daugiažodiškumą), paciento reakciją į įvairių tipų psichologinį stresą, įskaitant realią ligą – ar tai sukelia pernelyg didelę baimę ir baimę dėl nepalankios prognozės, ar nepakankamai įvertinamas situacijos rimtumas, o tai reiškia režimo pažeidimą, neatsargų vaistų vartojimą ar net slaptą vaistų vartojimo nutraukimą ir pan. Patartina siekti kuo atviresnio pokalbio su pacientu, tuo pačiu sukuriant psichologinę pasitikėjimo atmosferą, pasitikėjimą pacientu atliekamų diagnostinių ir terapinių priemonių būtinybe ir svarba, pasitikėjimą gydytoju.

Paciento santykis su jį prižiūrėti paskirtu medicinos studentu gali būti ypatingas. Bet kuriuo atveju, net ir trumpas susitikimas turėtų prasidėti prisistatymu, išsiaiškinant paciento vardą ir pavardę, pagrindinę informaciją apie pacientą, jo nusiskundimus ir pageidautina (bent trumpai) – ligos anamnezę. Tuomet atliekamas tyrimas, kartais pasirinktinai vieno ar kito organo. Bet kuriuo atveju pacientas turėtų matyti studentą kaip vieną iš gydytojų, kurie stengiasi jam padėti.

Dabartinės ligos istorija

Paciento nusiskundimų tyrimas yra glaudžiai susijęs su dabartinės ligos vystymosi istorija (anamnesis morbi).

Paciento ligos istorijos tyrimo tikslai:

1. Užmegzkite ryšį su pacientu.
2. Gaukite informaciją, reikalingą diagnozei nustatyti.
3. Įvertinkite tikėtiną ligos sunkumą.
4. Nustatykite kitus galimus informacijos šaltinius (giminaičius, kitus gydytojus ir kt.).
5. Įvertinkite paciento asmenybę ir jo reakciją (požiūrį) į besivystančią ligą (t. y. vidinį ligos vaizdą).

„Nuo kada laikote save sergančiu?“ – tai dažnai užduodamas pirmas klausimas. Gydytojas ir pacientas bando atsekti ligos raidą nuo pirmųjų požymių atsiradimo iki šių dienų. Apibūdinami paūmėjimo laikotarpiai, pateikiama informacija apie tyrimo ir gydymo rezultatus, įskaitant išrašus iš medicininių įrašų. Visa tai, žinoma, nusipelno atidaus dėmesio, bet ir kritiško požiūrio, patikrinimo.

Ypač svarbu įvertinti gydymo rezultatus; pageidautina žinoti veiksmingas tam tikrų vaistų dozes, pavyzdžiui, diuretikų, tokių kaip furosemidas.

Svarbu su pacientu išsiaiškinti galimas ligos ar jos paūmėjimo priežastis (praėjusi infekcija, mitybos klaidos, insoliacija, vėsinimas). Visada užduodami klausimai apie vaistų toleravimą, galimas alergines reakcijas.

Patartina apibendrinti anamnezės duomenis ir kartu su skundais pateikti juos grafiko pavidalu.

Kaip ir tiriant paciento nusiskundimus, anamnezės patikslinimas reikalauja pakankamai žinių apie atitinkamą patologiją ir jos vystymosi dėsningumus. Dažnai, ypač esant sunkiai ir neaiškiai diagnozei, reikia grįžti prie dabartinės ligos istorijos, ieškant naujos informacijos, kuri gali tapti lemiama. Susipažindamas su anamneze, gydytojas turėtų suteikti pacientui galimybę išsikalbėti, tačiau paciento istoriją visada turėtų lydėti klausimai, į kuriuos atsakymai yra svarbūs gydytojui. Ypatingas dėmesys skiriamas paskutiniam laikotarpiui prieš hospitalizaciją, jo priežastims ir tikslui. Anamnezės tyrimas, kaip ir apklausa apskritai, nėra tik klausimų ir atsakymų į juos sąrašas. Psichologinis suderinamumas, kuris daugiausia lemia galutinį tikslą – palengvinti paciento būklę – priklauso nuo gydytojo ir paciento pokalbio stiliaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]