Paciento apžiūros metodai

Tobulėjant naujiems, pirmiausia instrumentiniams, metodams, galima tikėtis klasikinio paciento tyrimo principų, kurie būtinai apima fizinių tyrimo metodų taikymą ir apklausą, svarbos sumažėjimo, tačiau net ir šiandien klasikinis paciento tyrimas yra diagnozės nustatymo pagrindas.

Ir nors vis dažniau, ypač tarp jaunų gydytojų, norima greitai įvaldyti siaurą specialybę (pavyzdžiui, elektrokardiografiją, ehokardiografiją), kuri, žinoma, yra daug lengviau nei įvaldyti visą paciento klinikinio tyrimo metodų kompleksą, vis tiek būtina įspėti būsimą gydytoją apie tradicinių metodų nepaisymą. Tik platus ir gilus medicininis išsilavinimas, gerai išmanant klinikinį vaizdą apie pagrindinius vidaus ligų vystymosi modelius, gali būti pagrindas, ant kurio vėliau formuojamas vienas ar kitas siauras specialistas.

Paciento apžiūra, taigi ir diagnostikos procesas, prasideda nuo pirmojo gydytojo susitikimo su pacientu, kai gydytojas įeina į palatą, kurioje yra pacientas, arba pacientas įeina į gydytojo kabinetą. Pirmojo susitikimo akimirka suteikia daug svarbios informacijos: gydytojas pamato ir išklauso pacientą, ištiria jo nusiskundimus, gali iš karto pastebėti geltą, cianozę, edemą, įvertinti jo aktyvumo laipsnį, priverstinę laikyseną, veido asimetriją, nerišlią ar kitas kalbos ypatybes, kurios iš karto nukreipia tyrimą tam tikra linkme. Kai kurias ligos apraiškas (simptomus) pacientas gali pranešti iš karto, tačiau daugelį jų gydytojas aptinka apžiūros metu, naudodamas fizinius ar laboratorinius ir instrumentinius tyrimus, o išryškėjus individualiems požymiams, gydytojas ne kartą imasi klausinėti ir tirti konkretų organą ar sistemą. Tvarkingi ar nerūpestingi drabužiai, nerimastinga elgsena suteikia papildomų žinių apie paciento asmenybę ir dažnai – apie jos pokyčius ligos įtakoje. Veido išraiška atspindi nemalonius ar slegiančius pojūčius (skausmą, nerimą), abejingas veidas atitinka gilią depresiją ar komos būseną. Labai svarbu tai pastebėti iš karto, nes kad ir koks ryškus būtų klinikinis ligos vaizdas, pacientas kaip visuma negali pasiklysti už jos simptomų. Įžvalgus gydytojas visada vertina įvairias ligos apraiškas kaip požymius, susijusius su konkretaus paciento patologija tam tikru ligos momentu. Žymaus Rusijos patologo I. V. Davydovskio žodžiai tapo aforizmu: „Ligoninės lovoje guli ne abstrakti liga, o konkretus pacientas, t. y. visada tam tikras individualus ligos lūžis.“ Perfrazuojant galima pasakyti, kad ligos modelį (drobę) nubrėžia pati liga, jos etiologija, vystymosi modeliai (patogenezė), tačiau pacientas su savo individualiomis somatinėmis ir psichinėmis savybėmis kuria ligos vaizdą pagal šį modelį.

„Gydykite konkretų pacientą didesniu dėmesiu nei konkrečius ligos požymius“, – rašė W. Osler. Ir vėl iš E. M. Tarejevo: „Diagnozė turėtų būti individualaus paciento gydymo ir prevencijos pagrindas“. Štai kodėl klaidinga tyrinėti ligų simptomus tik iš vadovėlio, kaip dažnai linkę daryti studentai. „Pažvelkite, o tada samprotaukite, palyginkite, padarykite išvadas. Bet pirmiausia pažiūrėkite“. Šie W. Oslerio žodžiai stebėtinai dera su tuo, ką sakė žymūs Rusijos klinicistai M. J. Mudrovas, G. A. Zacharyinas, S. P. Botkinas.

Apžiūrint pacientą, svarbu sukurti ir palaikyti maksimalų jo komfortą viso tyrimo metu: vengti per didelio ir ilgalaikio nuogumo bei nenatūralios kūno padėties, nepatogios laikysenos ir su tuo susijusio skubėjimo, taigi ir tyrimo neišsamumo. Gydytojas taip pat turėtų vengti nepatogios savo laikysenos: visada patartina atsisėsti paciento lovos ar kušetės lygyje ir įsitikinti, kad paciento pokalbio ir apžiūros sąlygos yra kuo palankesnės.

Taigi, diagnostikos proceso sėkmė priklauso nuo to, kaip gerai gydytojas sugebės nustatyti ligos (ar ligų) požymius ir suprasti, kodėl šie požymiai pasireiškia konkrečiam pacientui. Būtų klaidinga manyti, kad diagnostinę koncepciją galima suformuoti tik remiantis tuo, kas buvo perskaityta vadovėlyje ir monografijoje, žinyne ar girdėta paskaitoje; diagnostinė koncepcija galiausiai susiformuoja prie paciento lovos. „Jei gydytojas neturi gilaus žmogiškumo ir analitinio mąstymo, jam geriau dirbti su prietaisais, o ne su žmonėmis“ (EM Tarejevas).

Aptariant paciento tyrimo problemas, negalima nepalieti kai kurių jo etinių aspektų, iš karto pabrėžiant didelę visko, ką gydytojas imasi paciento atžvilgiu, svarbą. Kiekvieno paciento tyrimas, žinoma, yra klinikinis tyrimas, kuriame vienodai aktyviai dalyvauja ir gydytojas, ir pacientas. Visuose šio darbo etapuose veikia dėsniai, labai artimi tikro, tikro meno dėsniams, nes abiem atvejais tyrimo objektas yra žmogus.

Jau tiriant anamnezę ir atliekant fizinę apžiūrą, etinės problemos išryškėja gana aiškiai. Žinoma, beviltiška situacija, į kurią žmogus dažnai patenka dėl savo ligos, priverčia pacientą iš esmės sutikti su gydytojo ir net studento veiksmais, tačiau galutinis rezultatas vis tiek tiesiogiai priklauso nuo gydytojo ir paciento sąveikos. Daugelį etinių problemų pirmajame etape lengviau išspręsti, jei pokalbio kultūros lygis, gydytojo išvaizda, jo paciento apžiūros būdas yra pakankamai tinkami.

Be to, etiniai klausimai ypač aktualūs, kai reikia naudoti instrumentinius, laboratorinius ir ypač invazinius tyrimo metodus, taip pat renkantis vieną ar kitą gydymo metodą.

Taip yra dėl to, kad neinvazinių tyrimo metodų, tokių kaip rentgeno radiologija (bario tyrimai arba rentgenokontrastiniai tyrimai), naudojimas gali būti susijęs su komplikacijomis, kurių sunkumą dar labiau padidina sudėtingesnių metodų – bronchografijos, kateterizacijos, bet ypač endoskopinės, naudojimas, kai gali plyšti ir perforuoti organų sienelės, atsirasti kraujavimas, embolija, mirtinas pneumotoraksas, širdies sustojimas, nors tokių komplikacijų dažnis neviršija 0,2–0,3 %.

Padėtis ypač sudėtinga, kai sprendžiamas diagnostinių procedūrų, susijusių su organų trauma, taikymo klausimas – nuo torakocentezės iki organų biopsijos (inkstų, kepenų, plaučių, širdies). Komplikacijų rizika, pavyzdžiui, atliekant kepenų biopsiją (kraujavimas, įskaitant subkapsulines hematomas; pneumotoraksas, tulžies peritonitas, pūlingas peritonitas, pleuros šokas, didelio tulžies latako punkcija, skausmo sindromas), yra gana aiški. O medicinos įstaigos, taikančios šiuos tyrimo metodus, dažnai atsiduria mažiau palankesnėje padėtyje, palyginti su įstaigomis, kurios jų neatlieka, todėl nerizikuoja. Žinoma, reikia pabrėžti, kad polinkis „biopsuoti viską, ką galima biopsizuoti“ neturėtų būti esminis. Tačiau ilgametė šių metodų taikymo medicinoje patirtis, teisingai nustatytos tūkstančių pacientų diagnozės su jų pagalba ir galiausiai racionalaus pacientų gydymo galimybė po tokių tyrimų įtikina mus jų įgyvendinimo tikslingumu ir būtinybe.

Kitas didelis etinių problemų ratas šiuolaikinio internisto veikloje susijęs su jo terapine veikla, pirmiausia su vaistų terapijos taikymu. Vaistų terapijos komplikacijos yra gerai žinomos, o kartais vaistai gali sukelti net sunkų klinikinį vaizdą, kuris visiškai atkartoja tokias ryškias ligas kaip sisteminė raudonoji vilkligė (veikus novokainamidui), fibrozinis alveolitas (nitrofuranai), mazgelinis periarteritas (sulfonamidai) ir kt.

[ 1 ], [ 2 ]