Hemoraginė pankreonekrozė.

Hemoraginė kasos nekrozė yra itin sunki kasos patologija, kurios metu vyksta greitas ir praktiškai negrįžtamas jos ląstelių žūties procesas.

Daugeliu atvejų ūminė hemoraginė kasos nekrozė pasireiškia esant ūminiam pankreatitui arba išsivysto paūmėjus lėtinei kasos uždegimo formai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys hemoraginė pankreonekrozė.

Ekspertai hemoraginės kasos nekrozės priežastis sieja su tokiais veiksniais kaip:

• kasos uždegimas, lydimas dalinio jos funkcijos sutrikimo ir normalaus kasos sulčių nutekėjimo sutrikimo;
• organizmo apsinuodijimas etanoliu sergant lėtiniu alkoholizmu;
• nuolatinis kasos sulčių refliuksas į kasos latakus (dažniausiai pasireiškia sergant tulžies akmenlige);
• infekciniai tulžies latakų ir tulžies latakų pažeidimai (cholangitas, cholecistitas);
• Trombohemoraginis arba DIC sindromas (išsklaidyta intravaskulinė koaguliacija), išsivystantis ūminių bakterinių ir virusinių infekcijų metu, po chemoterapijos nuo vėžio, taip pat esant didelėms jonizuojančiosios spinduliuotės dozėms;
• autoimuninės ligos (hemoraginis vaskulitas);
• trauminis organų parenchimos pažeidimas, įskaitant chirurginių intervencijų metu.

Tačiau kad ir kokia būtų pradinė priežastis, dėl kurios buvo diagnozuota vietinė ar visiška hemoraginė kasos nekrozė (t. y. dalies ar visų ląstelių žūtis), liga būtinai pažeidžia acinus – kasos sekrecinę dalį, kurios ląstelės gamina fermentus, kurie yra kasos sulčių dalis. Visos kasos nekrozės formos atsiranda, kai šių fermentų aktyvumas pasiekia neįprastai aukštą lygį ir jie pradeda neigiamai veikti organo audinį – hidrolizuoti jo baltymus. Be to, elastazės fermentas gali netgi pažeisti kraujagyslių sieneles, o tai sukelia kraujavimus. Klinikinėje gastroenterologijoje šis reiškinys dažnai vadinamas kasos fermentų autoagresija.

Hemoraginė kasos nekrozė išsivysto dėl agresyvaus tripsino, chimotripsino ir elastazės (pankreatopeptidazės E) poveikio – pagrindinių kasos proteolitinių (skaidyančių baltymų molekules) fermentų, kurie yra būtini baltymingam maistui virškinti.

Tirdami hemoraginės kasos nekrozės priežastis, gastroenterologai priėjo prie išvados, kad šios ligos patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka sudėtingas humoralinis virškinimo fermentų gamybos reguliavimo procesas. Jame dalyvauja daug hormonų. Taigi, proteolitinių fermentų sekreciją slopina hormonai gliukagonas ir somatostatinas (juos gamina kasos Langerhanso salelių ląstelės), kalcitoninas (sintetinamas skydliaukės), taip pat specialūs serumo baltymai antitripsinai. Fermentų gamybos ir jų aktyvumo stimuliatoriai yra: plonosios žarnos gleivinės sintetinamas sekretinas, dvylikapirštės žarnos gaminamas cholecistokininas (pankreoziminas), taip pat insulinas, gastrinas ir, žinoma, serotoninas, kurio liūto dalis sintetinama plonojoje žarnoje ir kasoje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomai hemoraginė pankreonekrozė.

Būdingiausi hemoraginės kasos nekrozės simptomai yra šie:

• ūminis, kartais nepakeliamas skausmas, lokalizuotas kairiajame hipochondrijoje ir spinduliuojantis juosmens srityje, kairėje krūtinės pusėje ir peties srityje;
• apnašomis aplipęs liežuvis ir burnos džiūvimo pojūtis;
• pykinimas ir pasikartojantis vėmimas, kuris nesuteikia palengvėjimo;
• pilvo pūtimas, pilvo pūtimas ir viduriavimas;
• padidėjusi kūno temperatūra ir karščiavimas;
• veido odos hiperemija;
• mėlynai violetinės dėmės ant priekinės sienelės arba pilvaplėvės šonų;
• staigus kraujospūdžio padidėjimas ir sumažėjimas;
• dusulys ir dažnas pulsas;
• išskiriamo šlapimo kiekio sumažėjimas;
• psichikos sutrikimai (bendro susijaudinimo ar slopinimo būsenos).

Ūminė hemoraginė kasos nekrozė beveik penktadaliui pacientų sukelia kolapsą, o trečdaliui – komą ar ūminį psichikos sutrikimą. Susiformavus kasos-retroperitoninei fistulei, į pilvo ertmę patenka kasos turinys, jos negyvo audinio dalelės ir hemoraginis eksudatas. Tai sukelia pilvaplėvės audinio abscesą ir pūlingą peritonitą.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika hemoraginė pankreonekrozė.

Hemoraginės kasos nekrozės diagnozė atliekama ne tik remiantis paciento apžiūra, bet ir ultragarsu arba pilvo organų KT.

Be to, šie laboratoriniai tyrimai padeda nustatyti tikslią diagnozę ir atskirti pankreatitą nuo kitų ūminių virškinimo trakto patologijų:

• kraujo tyrimas kasos fermentų (alfa-amilazės, tripsino, elastazės, fosfolipazės, cholesterolio esterazės ir kt.) kiekiui nustatyti;
• šlapimo tyrimas dėl tripsinogeno ir uroamilazės;
• skrandžio sulčių analizė rūgštingumo lygiui nustatyti;
• kasos sulčių analizė fermentų ir bikarbonatų kiekiui nustatyti (zondavimas);
• išmatų analizė (koproskopija) likusiam riebalų kiekiui nustatyti;
• iškvėpto oro sudėties analizė (trigliceridams, amilazei ir kt.);
• endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija;
• nekrozės zonos perkutaninė punkcija.

Diagnozei patikslinti kai kuriais atvejais atliekama pilvo ertmės laparoskopija, kuri leidžia galutinai patvirtinti kasos pažeidimo mastą ir įvertinti visų pilvo organų būklę.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gydymas hemoraginė pankreonekrozė.

Paprastai pacientai, sergantys kasos nekroze, į medicinos įstaigas patenka iškvietus greitąją medicinos pagalbą. Hemoraginės kasos nekrozės gydymas atliekamas tik ligoninėje (dažnai intensyviosios terapijos skyriuje). Gydytojų pastangos skirtos vienu metu išspręsti kelias strategines užduotis, būtent: skausmo sindromo malšinimą, laikiną kasos fermentinio aktyvumo blokavimą, spazmų palengvinimą ir taip liaukų latakų praeinamumo didinimą, skrandžio sulčių gamybos mažinimą ir jų pH mažinimą (taigi ir kasos apkrovos mažinimą), taip pat infekcijos vystymosi prevenciją ir toksinų, susidarančių nekrotinių ląstelių irimo metu, pašalinimą iš organizmo.

Šiuo tikslu hemoraginės kasos nekrozės terapijoje naudojama daug tinkamų vaistų. Skausmui malšinti skiriami tokie antispazminiai ir analgetikai kaip No-shpa, Papaverinas, Platyphylline hidrotartratas, Ketanov. Novokaino blokada greitai malšina skausmą - į pilvaplėvės-juosmens sritis įvedamas novokaino tirpalas, sumaišytas su gliukoze, arba promedolio tirpalas, sumaišytas su atropino sulfatu ir difenhidraminu.

Proteolitinių fermentų aktyvumui slopinti naudojamos intraveninės ir lašinės Contrikal, Trasilol, Gordox, Pantripin, Fluorofur, Ribonukleazės infuzijos. Skrandžio sulčių rūgštingumui sumažinti iki bent pH 5,0 – lygiagrečiai su visišku badavimu – vartojamas atropinas, efedrinas, cimetidinas, kvamatelis (į veną). Antibiotikai (dažniausiai kanamicinas, gentamicinas, cefaleksinas arba ceporinas) naudojami siekiant išvengti pūliavimo kasoje ir pilvo ertmėje.

Remiantis tyrimų rezultatais, akivaizdaus taikytų priemonių poveikio buvimu ar nebuvimu ir bendra paciento būkle, priimamas sprendimas dėl chirurginės intervencijos. Kai ūminė hemoraginė kasos nekrozė nėra lydima gretutinės infekcijos, atliekamas laparoskopinis arba perkutaninis (transkutaninis) pilvo ertmės drenažas. Jei pilvo ertmėje yra dideli serozinio ar hemoraginio eksudato kiekiai, atliekamas intrakorporinis (intraabdominalinis) kraujo valymas – peritoninė dializė.

Užkrėstas visiškas hemoraginis kasos nekrozės atvejis gali pareikalauti kasos rezekcijos arba radikalesnės operacijos – pankreatektomijos, tai yra, kasos pašalinimo.

Prevencija

Hemoraginės kasos nekrozės prevencija susideda iš pankreatito prevencijos – tinkamos mitybos ir alkoholio vartojimo atsisakymo. Moksliškai įrodyta, kad jei keletą metų kasdien išgeriate tik 80 ml stipraus alkoholio, pankreatitas garantuotas.

Taip pat būtina nedelsiant gydyti cholecistitą, tulžies takų diskineziją, tulžies akmenligę, skrandžio opą ir dvylikapirštės žarnos opą.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognozė

Hemoraginės kasos nekrozės prognozę galima apibūdinti medicininės statistikos duomenimis: vidutiniškai 50% atvejų ši patologija baigiasi mirtimi. O mirties priežastis sergant hemoragine kasos nekroze yra bendra organizmo intoksikacija, kurią sukelia pūlingas peritonitas.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]