Hodžkino limfoma (limfogranulomatozė) vaikams

Vaikų Hodžkino limfoma (HL, Hodžkino liga, limfogranulomatozė, Hodžkino limfoma, HL) yra piktybinis limfoidinio audinio navikas, turintis specifinę granulomatinę histologinę struktūrą. Tai retas monokloninis limfoidinis navikas, kuriam būdingi šie keturi požymiai: HL paprastai pasireiškia vaikams, dažniausiai atsiranda kaklo limfmazgiuose, apima išsibarsčiusias dideles mononuklearines Hodžkino ląsteles ir daugiabranduolines Reed-Sternberg ląsteles nenavikinių navikų fone. Uždegiminės ląstelės ir būdingos navikinės ląstelės dažnai yra apsuptos T limfocitų. Hodžkino limfomos prognozė paprastai yra palanki, nors tai priklauso nuo kelių veiksnių. [ 1 ]

Epidemiologija

Liga pasireiškia visose amžiaus grupėse, išskyrus vaikus pirmaisiais gyvenimo metais; vaikams iki 5 metų ji reta. Hodžkino liga sudaro apie 40 % visų vaikų limfomų. Amžiaus grupėje iki 12 metų dažniau serga berniukai; paaugliuose sergančių berniukų ir mergaičių santykis yra maždaug vienodas. Remiantis Tarptautiniais registrais, limfogranulomatozės dažnis vaikams yra 0,7–0,9 atvejo 100 000 vaikų. Hodžkino limfomos išsivystymo rizika didesnė vaikams, sergantiems pirminiu imunodeficitu (ataksija-telangiektazija, agama globulinemija), reumatoidiniu artritu ir sistemine raudonąja vilklige. Tikslios statistikos apie limfogranulomatozės dažnį Ukrainoje nėra.

Ši liga sudaro 11 % visų limfomų, nustatomų Jungtinėse Valstijose. Ji pasižymi bimodaliniu pasiskirstymu: dauguma sergančiųjų yra nuo 20 iki 40 metų amžiaus, o kitas pikas pasiekiamas 55 metų ir vyresniems. Ji dažniau paveikia berniukus (85 % atvejų) nei mergaites, ypač vaikų populiacijoje. Mazginė sklerozinė Hodžkino limfoma dažniau pasireiškia jauniems suaugusiesiems, o mišrios ląstelių Hodžkino limfoma dažniausiai paveikia vyresnio amžiaus suaugusiuosius. Klasikinės Hodžkino limfomos potipių paplitimas yra toks: mazginė sklerozė, klasikinė Hodžkino limfoma (70 %), mišrios ląstelių klasikinė HL (25 %), limfocitais turtinga klasikinė Hodžkino limfoma (5 %) ir limfocitais sumažėjusi klasikinė HL (mažiau nei 1 %).

Priežastys Hodžkino limfoma vaikui

Hodžkino limfomos (limfogranulomatozės) priežastys nežinomos. Aptariamas Epšteino-Baro viruso, aptinkamo naviko ląstelėse sergant limfogranulomatozėmis (dažniausiai mišrių ląstelių variante jaunesnio amžiaus vaikams), vaidmuo. Pateikiama Hodžkino limfomos patogenezės hipotezė, pagal kurią nekontroliuojamas naviko ląstelių, susidariusių limfmazgyje dėl gemalo ląstelių B limfocitų mutacijos, dauginimasis pagrįstas programuotos mirties – apoptozės – blokavimu.

Hodžkino limfomos naviko substratas yra milžiniškos Berezovskio-Rido-Šternbergo ląstelės, jų skaičius navike neviršija 1–10 %. 90 % atvejų šios ląstelės yra kilusios iš santykinai subrendusių, lėtai proliferuojančių limfmazgių germinacinių centrų B ląstelių, kitais atvejais jos yra T limfocitų (galbūt citotoksinių) arba natūralių žudikų palikuonys. Berezovskio-Šternbergo ląstelės geba gaminti citokinus, kurie sukelia specifinės granulomatinės histologinės naviko struktūros susidarymą ir būdingų ligos klinikinių apraiškų vystymąsi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rizikos veiksniai

Esant autoimuninei infekcijai ir imunosupresijai, padidėja Hodžkino limfomos rizika. Taip pat yra įrodymų apie šeiminį polinkį sirgti Hodžkino limfoma. Nustatyta, kad Epšteino-Baro infekcija dažniau pasitaiko mišrios ląstelinės ir limfocitų neturinčios Hodžkino limfomos potipiuose. Imuninės priežiūros praradimas buvo pasiūlytas kaip galima EBV teigiamos ligos etiologija. Nenustatyta, kad joks kitas virusas atliktų svarbų vaidmenį ligos patogenezėje. Imunosupresija, kurią sukelia kietųjų organų ar kraujodaros ląstelių transplantacija, imunosupresantų terapija ir žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija, turi didesnę Hodžkino limfomos išsivystymo riziką. ŽIV sergantiems pacientams liga paprastai būna labiau pažengusi, neįprasti limfmazgiai ir bloga prognozė. Tyrimai parodė, kad Hodžkino limfoma sergančių pacientų tos pačios lyties broliams ir seserims HL rodiklis padidėja dešimt kartų, o tai rodo genų ir aplinkos sąveikos vaidmenį jautrumui Hodžkino limfomai.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Hodžkino limfoma turi unikalių klasikinio ir NLP-HL tipo neoplastinių ląstelių. Reed-Sternberg (RS) ląstelė yra didelė daugiabranduolė neoplastinė ląstelė su dviem veidrodinio atspindžio branduoliais (pelėdos akimis) reaktyviame ląsteliniame fone. RS ląstelė yra klasikinės HL patognominis požymis. RS ląstelės yra kilusios iš germinacinio centro B ląstelių su IgH kintamojo regiono segmento mutacijomis. RS išskiria citokinus, kad pritrauktų reaktyvias ląsteles, įskaitant IL-5 ir transformuojantį augimo faktorių beta (TGF-beta). RS ląstelė paprastai yra aneuploidinė be nuoseklių citogenetinių anomalijų. Kloniniai Ig genų pertvarkymai buvo aptikti daugumoje izoliuotų RS ląstelių. Imunohistocheminiai RS ląstelių dažymo metodai yra teigiami CD30, CD15, bet paprastai neigiami CD20 ir CD45, kurie yra teigiami tik NLP-HL neoplastinėse ląstelėse. Be CD15 ir CD30, RS ląstelės paprastai yra teigiamos PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 ir CD86. Yra RS ląstelių variantų, įskaitant Hodžkino ląsteles, mumifikuotas ląsteles ir lakunarines ląsteles. Hodžkino ląstelės yra mononuklearinių RS ląstelių variantai.

Mumifikuotos ląstelės pasižymi sutankinta citoplazma ir piknotiniais, rausvais branduoliais su neryškia chromatina. Lakunarinės ląstelės turi daugiasluoksnius branduolius, mažus branduolėlius ir gausų šviesų citoplazmą, kuri dažnai susitraukia audinių fiksacijos ir preparavimo metu, palikdama branduolį, atrodo, tuščioje ertmėje (lakunarinėje ertmėje).

Kita vertus, NLP-HL nėra tipiškų RS ląstelių, tačiau yra limfocitinių ir histiocitinių ląstelių, kurioms būdingos didesnės ląstelės su susisukusiais daugiaskiaubčiais branduoliais (dar vadinamos „spragintomis ląstelėmis“ arba LP ląstelėmis). LP ląstelės turi branduolį su daugybe branduolėlių, kurie yra bazofiliniai ir mažesni nei RS ląstelėse. LP ląstelės rodo kloniškai pertvarkytus imunoglobulino genus, kurie randami tik izoliuotose pavienėse LP ląstelėse. LP ląstelės paprastai yra teigiamos C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 ir J grandinės atžvilgiu.

Histopatologija

Morfologija naudojama Hodžkino limfomos ir NLP-HL variantams atskirti. Mazginė sklerozė HL pasižymi daliniu mazgeliniu augimo modeliu su skaidulinėmis juostelėmis ir uždegiminiu fonu. RS ląstelės yra retos. Tačiau lakuninės ląstelės yra dažnesnės. Mišraus ląstelių pobūdžio HL pasižymi difuziniu arba neaiškiu mazgeliniu augimo modeliu be sklerozinių juostų uždegiminiame fone. Gali būti subtili intersticinė fibrozė, dažnai matomos klasikinės diagnostinės Reed-Sternberg ląstelės.

Limfocitais gausi HL paprastai pasižymi mazginiu augimo modeliu uždegiminiame fone, kurį daugiausia sudaro limfocitai, su retais arba visai nebūnančiais eozinofilų ar neutrofilų. Paprastai aptinkami RS ląstelės ir Hodžkino mononuklearinės ląstelės. Limfocitų neturinčiai HL būdingas difuzinis hipocelulinis augimo modelis su padidėjusiomis fibrozės, nekrozės ir neįprastų uždegiminių ląstelių sritimis. Paprastai aptinkami RS ląstelės. NLPHL būdinga bendra mazginė architektūra su LP ląstelėmis mažų B limfocitų, folikulinių dendritinių ląstelių ir folikulinių T limfocitų fone. Apibendrinant galima teigti, kad tiek navikinių ląstelių, tiek foninio infiltrato morfologija ir imunofenotipas yra labai svarbūs HL ir įvairių jos potipių diagnozei.

Simptomai Hodžkino limfoma vaikui

Pagrindinis Hodžkino limfomos simptomas vaikams yra padidėję limfmazgiai (limfadenopatija).

Tarp ekstranodulinių lokalizacijų būtina atkreipti dėmesį (iki ketvirtadalio atvejų) į blužnies pažeidimą, dažnai procese dalyvauja pleura ir plaučiai. Galimas bet kokių organų pažeidimas – kaulų, odos, kepenų, kaulų čiulpų. Labai retai stebimas naviko augimas į nugaros smegenis, specifinė inkstų ir skydliaukės infiltracija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Limfadenopatija

Limfmazgiai neskausmingi, tankūs ir judrūs, dažnai išsidėstę konglomeratais, uždegimo požymių nėra. Limfmazgių padidėjimas vyksta palaipsniui ir asimetriškai. 90 % atvejų iš pradžių padidėja supradiafragminės limfmazgių grupės, 60–80 % – kaklinės, 60 % – tarpuplaučio. Gali padidėti supradiafragminiai ir poraktiniai, pažasties, taip pat pilvo ertmės ir kirkšnies limfmazgiai.

Mediastininei lokalizacijai būdingi šie požymiai:

• pažeidžiami priekinio ir vidurinio tarpuplaučio limfmazgiai, retai – užkrūčio liauka;
• ligos eiga ilgą laiką gali būti besimptomė;
• žymiai padidėjus, palaipsniui atsiranda būdingi simptomai - obsesinis neproduktyvus kosulys, viršutinės tuščiosios venos sindromas (kaklo, veido venų išsiplėtimas), užkimimas, disfagija, dusulys;
• galimas išplitimas į pleurą, plaučius, trachėją, stemplę, atsirandant atitinkamiems simptomams (dažniau vystosi pleuritas, kartais – perikarditas).

Blužnies padidėjimas

Blužnis dažnai padidėja sergant limfogranulomatoze, bet ne visada dėl naviko pažeidimo (pašalinus organą, pažeidimai aptinkami tik 26 % atvejų). Beveik visada aptinkamas blužnies kaulo limfmazgių ir paraaortinių mazgų pažeidimas. Hipersplenizmo simptomai neišsivysto net esant ryškiai splenomegalijai.

Plaučių pažeidimas sergant limfogranulomatoze

Šie požymiai būdingi plaučių pažeidimui sergant limfogranulomatozėmis:

• tarpuplaučio ir (arba) plaučių šaknies limfmazgiai nepažeidžiami;
• žalos lokalizacija ir tipas skiriasi - peribronchinis, plačiai paplitusių židinių pavidalu, kartais su irimu;
• pleuros sustorėjimas su efuzijos buvimu.

Tiksli diagnozė įmanoma tik naudojant MRT.

Centrinės nervų sistemos pažeidimas

Išplitusiais Hodžkino limfomos atvejais gali išsivystyti CNS pažeidimas, dažniausiai dėl išplitimo iš paravertebralinių limfmazgių nerviniais takais ir kraujagyslėmis į stuburo kanalą ir intrakranijiškai arba dėl diseminacijos.

Simptomus sukelia naviko suspaudimas smegenų audinyje, dėl kurio atsiranda parezė ir paralyžius, skausmas, traukuliai ir padidėjęs intrakranijinis slėgis.

Kaulų ir kaulų čiulpų pažeidimas

Kaulai retai pažeidžiami limfogranulomatozės; dažniau procesas lokalizuotas slanksteliuose ir klubo sąnariuose.

5–10 % atvejų patologiniame procese dalyvauja kaulų čiulpai. Pažeidimas diagnozuojamas, kai histologinio trepanobiopsijos būdu gautų kaulų čiulpų tyrimo metu aptinkami limfogranulomatozinio audinio židiniai su pavienėmis Hodžkino ir Berezovskio-Šternbergo ląstelėmis. Aspiracinėje medžiagoje Hodžkino limfomai būdingų ląstelių beveik niekada nerandama. Kaulų čiulpų pažeidimas kartu su dažnu hemofagocitozės reiškiniu gali būti citopenijos priežastimi.

Hodžkino limfoma dažnai lydima trombocitopeninės purpuros su tipišku klinikiniu vaizdu. Stebima teigiama Kumbso hemolizinė anemija, kuri ligos pradžioje gali apsunkinti diagnozės patikrinimą.

[ 15 ]

Biologinio aktyvumo sindromas

Svarbus ir patognomoninis Hodžkino limfomos simptomas yra biologinio aktyvumo kompleksas, kurį sukelia citokinų gamyba:

• protarpinis karščiavimas (kūno temperatūros pakilimas virš 38 °C), nesusijęs su infekcija, kurio nepalengvina tinkamas gydymas nuo infekcijos;
• gausus naktinis prakaitavimas;
• svorio kritimas (nustatant stadiją, atsižvelgiama į daugiau nei 10% svorio kritimą per pastaruosius 6 mėnesius).

Taip pat gali būti kitų simptomų (niežulys, silpnumas, anoreksija), į kuriuos neatsižvelgiama nustatant stadiją.

Etapai

Stadijų sistema – tai būdas, kuriuo vėžio gydytojas apibendrina, kiek vėžys išplitęs. Hodžkino limfomos stadijų sistema yra Lugano klasifikacija, pagrįsta senesne Ann Arbor sistema. Ją sudaro 4 stadijos, žymimos I, II, III ir IV.

Hodžkino limfomos stadijų sistema pagrįsta limfadenopatijos vieta, limfmazgių skaičiumi ir dydžiu bei tuo, ar ekstranodalinis limfmazgių pažeidimas yra sisteminis. Dažniausiai naudojama stadijų sistema ligą skirsto į keturis etapus:

• I etapas: atskirų limfmazgių ar limfoidinės struktūros sričių pažeidimas.
• II stadija: pažeisti 2 ar daugiau limfmazgių sričių vienoje diafragmos pusėje; anatominių sričių skaičius turėtų būti nurodytas priesagoje (pvz., II2) + pažeista viena ar daugiau limfmazgių grupių toje pačioje diafragmos pusėje (II E). Pažeistų limfmazgių grupių skaičius gali būti nurodytas stadijos apibrėžime.
• III etapas: pažeisti limfmazgiai arba struktūros abiejose diafragmos pusėse.
  • III1: su blužnies, hilariniais, celiakiniais ar vartų limfmazgiais arba be jų
  • III2: su paraaortiniais, klubiniais arba mezenteriniais mazgais
• IV stadija: Pažeista ir kitų ekstranodalinių vietų, išskyrus tas, kurios pažymėtos E raide (E: viena ekstranodalinė vieta arba greta ar proksimaliai žinomai ligos vietai limfmazgyje). Išplitęs arba išplitęs vieno ar kelių nelimfoidinių organų ar audinių pažeidimas, su limfmazgių pažeidimu arba be jo. Kepenų ir kaulų čiulpų pažeidimas visada reiškia IV stadiją.

Kiekvienam etapui taip pat gali būti priskirta raidė (A arba B). B raidė pridedama (pvz., IIIB stadija), jei asmuo turi bet kurį iš šių B simptomų:

1. Per pastaruosius 6 mėnesius kūno svorio sumažėjimas daugiau nei 10% (nesilaikant dietos).
2. Temperatūra, kuri nėra paaiškinama ir nėra aukštesnė nei 38 °C.
3. Gausus naktinis prakaitavimas.

Jei žmogus turi kokių nors B simptomų, tai paprastai reiškia, kad limfoma progresuoja, todėl dažnai rekomenduojamas intensyvesnis gydymas. Jei B simptomų nėra, prie stadijos pridedama raidė A.

Stadijos nustatymas nenaudojant invazinių metodų yra stadijos nustatymas. Naviko išplitimo patikslinimas chirurginės intervencijos būdu (laparotomija su splenektomija, kepenų ir intraabdominalinių limfmazgių biopsija, trefino biopsija) yra chirurginis stadijos nustatymas (šiuo atveju stadija klasifikuojama kaip patologinė). Esant šiuolaikinėms vizualizavimo galimybėms, chirurginis stadijos nustatymas naudojamas vis rečiau, juolab kad yra laparotomijos su splenektomija komplikacijų, tokių kaip žaibiškos sepsio (bet kuriuo metu po operacijos), žarnyno nepraeinamumo, adhezinės ligos, išsivystymo rizika. Siekiant išvengti sepsio prieš splenektomiją, pacientus būtina paskiepyti nuo pneumokokų ir Haemophilus influenzae.

Indikacijos konkretaus stadijos nustatymo metodo naudojimui nustatomos priklausomai nuo klinikoje naudojamų terapinių programų. Jei gydymo pagrindas yra spindulinė terapija, būtina kuo tiksliau nustatyti pažeidimo lokalizaciją naudojant chirurginį stadijos nustatymą. Sudėtingose diagnostinėse situacijose medžiagai gauti gali prireikti chirurginės intervencijos.

Atspari arba recidyvuojanti Hodžkino limfoma

Atspari arba recidyvuojanti HL nėra oficialios stadijų nustatymo sistemos dalis, tačiau gydytojai gali vartoti šiuos terminus apibūdindami, kas kai kuriais atvejais nutinka su limfoma.

Terminai „atspari“ arba „progresuojanti liga“ vartojami, kai limfoma gydymo metu nepraeina arba progresuoja (auga). Pasikartojanti liga reiškia, kad Hodžkino limfoma po gydymo išnyko, bet po kurio laiko atsinaujina. Kai limfoma atsinaujina, ji gali būti toje pačioje vietoje, kur prasidėjo, arba kitoje kūno dalyje. Tai gali įvykti netrukus po gydymo arba po kelerių metų.

Formos

Skirtingi Hodžkino limfomos tipai gali vystytis, progresuoti ir plisti skirtingai, todėl jie gali būti gydomi skirtingai.

Klasikinė Hodžkino limfoma

Klasikinė Hodžkino limfoma (cHL) sudaro daugiau nei 9 iš 10 Hodžkino limfomos atvejų išsivysčiusiose šalyse.

Vėžinės ląstelės, esančios kHL, vadinamos Reed-Sternberg ląstelėmis. Šios ląstelės paprastai yra nenormalus B limfocitų tipas. Padidėję limfmazgiai žmonėms, sergantiems kHL, paprastai turi nedidelį skaičių Reed-Sternberg ląstelių ir daug normalių imuninių ląstelių aplink jas. Šios nenormalios imuninės ląstelės sukelia limfmazgių padidėjimą.

Klasikinė Hodžkino limfoma turi 4 potipius:

1. Mazginė sklerozė arba NSCHL: tai labiausiai paplitęs Hodžkino ligos tipas išsivysčiusiose šalyse, ja sergama maždaug 7 iš 10 atvejų. Dažniausiai ji pasireiškia paaugliams ir jauniems suaugusiesiems, tačiau gali pasireikšti bet kokio amžiaus žmonėms. Paprastai ji prasideda kaklo arba krūtinės limfmazgiuose.
2. Mišrių ląstelių limfoma arba MCCHL: tai antras pagal dažnumą tipas, aptinkamas maždaug 4 iš 10 atvejų. Dažniausiai jis pasireiškia žmonėms, sergantiems ŽIV. Jis taip pat pasireiškia vaikams ir vyresnio amžiaus suaugusiesiems. Jis gali prasidėti bet kuriame limfmazgyje, bet dažniausiai pasireiškia viršutinėje kūno pusėje.
3. Hodžkino limfoma su limfocitų dominavimu: šis potipis yra retas. Paprastai jis prasideda viršutinėje kūno pusėje ir retai pasireiškia daugiau nei keliuose limfmazgiuose.
4. Limfocitinė Hodžkino limfoma arba limfocitų sumažėjimas: tai reta Hodžkino ligos forma. Ji dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms ir žmonėms, sergantiems ŽIV infekcija. Ji yra agresyvesnė nei kitų tipų HL. Dažniausiai pažeidžiami pilvo limfmazgiai, taip pat blužnis, kepenys ir kaulų čiulpai.

Mazginė limfocitų dominuojanti Hodžkino limfoma

Mazginė limfocitų dominuojanti Hodžkino limfoma (NLPHL) sudaro apie 5 % atvejų. NLPHL vėžio ląstelės yra didelės ląstelės, vadinamos spragėsių ląstelėmis (nes jos atrodo kaip spragėsiai), kurios yra Reed-Sternberg ląstelių variantai. Taip pat galite išgirsti šias ląsteles vadinamas limfocitinėmis ir histiocitinėmis (L&H) ląstelėmis.

NLPHL paprastai prasideda kaklo ir pažastų limfmazgiuose. Ji gali prasidėti bet kokio amžiaus žmonėms ir dažniau pasitaiko vyrams nei moterims. Šio tipo HL linkusi progresuoti lėtai ir gydoma kitaip nei klasikiniai tipai.

Komplikacijos ir pasekmės

Širdies ir kraujagyslių ligos (perikarditas, širdies ydos ir išeminė širdies liga), atsiradusios dėl spindulinės terapijos.

Be to, vaistai, tokie kaip antraciklinai, gali sukelti kardiomiopatiją.

Plaučių liga gali atsirasti dėl tokių vaistų kaip bleomicinas ir spindulinės terapijos.

Antrinis vėžys yra dažna sergamumo ir mirtingumo priežastis. Dažniausias antrinis piktybinis navikas po gydymo pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, yra plaučių vėžys.

Mielodisplazinis sindromas / ūminė mieloidinė leukemija taip pat yra didelis rūpestis po alkilinimo terapijos.

Kiti galimi vėžio tipai yra krūties, minkštųjų audinių, kasos ir skydliaukės sarkoma.

Infekcinės komplikacijos gali pasireikšti, tačiau jas galima gydyti empiriniu antibiotikų gydymu.

Galiausiai pacientams gali išsivystyti depresija, periferinė neuropatija, šeimos problemos ir seksualinė disfunkcija.

Diagnostika Hodžkino limfoma vaikui

Galutinė Hodžkino limfomos diagnozė nustatoma atlikus limfmazgio arba įtariamo organo biopsiją. Svarbu atkreipti dėmesį, kad plonos adatos aspiracija arba šerdies biopsija dažnai duoda nespecifinių rezultatų dėl mažos piktybinių ląstelių dalies ir architektūrinės informacijos praradimo. Todėl, jei įtarimas dėl Hodžkino limfomos yra didelis, reikėtų atlikti ekscizinę biopsiją. Norint nustatyti galutinę diagnozę, biopsijos mėginys turi identifikuoti RS ląsteles arba LP ląsteles. Būtina atlikti tolesnius tyrimus, kad būtų galima nustatyti stadiją, kurioje reikia atlikti gydymą, ir pateikti prognozinę informaciją.

Hodžkino limfomos laboratorinė diagnostika

Klinikinis kraujo tyrimas atskleidžia vidutinio sunkumo neutrofiliją ir limfopeniją, beveik visiems pacientams padidėja ESR. Gali būti vidutinio sunkumo eozinofilija ir trombocitozė (šie pokyčiai neturi tiesioginės diagnostinės vertės).

Biocheminiame kraujo tyrime specifinių pokyčių nėra. Laktatdehidrogenazės aktyvumas nepadidėja arba padidėja ne daugiau kaip 2 kartus, palyginti su normaliomis vertėmis (didesnis aktyvumo padidėjimas galimas esant hemolizei). Feritino, ceruloplazmino ir fibrinogeno koncentracijos padidėjimas neturi diagnostinės vertės, tačiau kai kuriose klinikose šie rodikliai atsižvelgiami kaip prognostiniai veiksniai.

Specifiniai biocheminių parametrų pokyčiai (padidėjęs tiesioginio ir netiesioginio bilirubino kiekis) galimi esant retoms pradinėms kepenų pažeidimams, cholestazei dėl naviko suspaudimo, taip pat hemolizinei anemijai.

Imunologiniai tyrimai atskleidžia kiekybinius ir kokybinius T ląstelių imuniteto ryšio sutrikimus tiek ligos progresavimo metu, tiek remisijos metu. Šie pokyčiai gali išlikti daugelį metų po pasveikimo. Būdinga limfopenija, cirkuliuojančių T pagalbininkų skaičiaus sumažėjimas ir limfocitų gebėjimo mitogenų stimuliuojamai blastinei transformacijai sumažėjimas. Sergant Hodžkino limfoma, odos tuberkulino testų slopinimas gali apsunkinti tuberkuliozės diagnozę. Šie rodikliai nėra svarbūs ligos diagnozei, tačiau stebint asmenis, sirgusius limfogranulomatoze, reikia atsižvelgti į imunodeficito būklę.

Norint įvertinti kaulų čiulpų pažeidimą sergant Hodžkino limfoma, punkcijos aspiracinės biopsijos atlikimas beveik visada yra neinformatyvus. Privalomas tyrimo elementas yra trefino biopsija iš keturių taškų (išskyrus IA ir IIA ligos stadijas).

Instrumentinė Hodžkino limfomos diagnostika

Diagnostinė laparotomija šiuo metu taikoma itin retai, tik išimtiniais atvejais, kai naviko substrato gauti kitaip neįmanoma. Procedūros metu apžiūrima pilvo ertmė, siekiant nustatyti galimą pažeidimą. Reikalinga prieinamų limfmazgių grupių, padidėjusių daugiau nei 1,5 cm, biopsija ir abiejų kepenų skilčių kraštinė biopsija. Blužnies pašalinimas nerekomenduojamas.

Diagnozei nustatyti gali padėti krūtinės ląstos rentgenograma, krūtinės ląstos/pilvo/dubens KT nuskaitymas ir PET/KT nuskaitymas. PET/KT nuskaitymas dabar tapo standartiniu tyrimu vertinant atsaką į gydymą sergant HL ir dauguma limfomų. Apskritai, diagnozuojant ir nustatant Hodžkino limfomą, būtina atlikti išsamų tyrimą.

Rentgenografiniai tyrimo metodai yra būtini ne tiek limfogranulomatozės diagnozei patvirtinti, kiek pažeidimų lokalizacijai, jų paplitimui patikslinti, t. y. ligos stadijai ir būtino priešvėžinio gydymo apimčiai nustatyti.

Krūtinės ląstos rentgenograma yra labiausiai prieinamas, privalomas ir gana informatyvus tyrimo metodas, kai įtariama limfoma. Vaizdai daromi dviem projekcijomis (tiesiogine ir šonine), kurios leidžia aptikti tarpuplaučio limfmazgių padidėjimą, infiltratus plaučiuose, jų dydį ir vietą, krūtinės ląstos organų poslinkio laipsnį, efuzijos buvimą pleuros ertmėje ir perikardo ertmėje.

Ultragarsinis pilvo ertmės ir limfmazgių tyrimas suteikia informacijos apie limfmazgių padidėjimą ir infiltratų buvimą parenchiminiuose organuose. Šis metodas naudojamas kaip pirmos eilės diagnostinis tyrimas ir dinaminiam stebėjimui, siekiant įvertinti gydymo rezultatus ar remisijos būseną.

Krūtinės ląstos, pilvo ir dubens ertmės KT yra labai informatyvus neinvazinis metodas, leidžiantis patikrinti pažeidimo buvimą ir pobūdį, ypač naudojant kontrastinę medžiagą. Tačiau atliekant KT, blužnies ir kepenų vartai, mezenteriniai ir klubiniai limfmazgiai nėra aiškiai vizualizuojami. Vaikams iki 3 metų KT gali būti sunku atlikti dėl techninių priežasčių (poreikis anestezijos).

MRT naudojamas kaulų ir CNS pažeidimams aptikti.

Radioizotopinė diagnostika yra naudinga patvirtinant kaulų pažeidimų buvimą (tyrimas su technecio preparatais) ir stebint remisijos būseną kaupiantis radiofarmaciniam preparatui tarpuplaučio limfmazgiuose (tyrimas su galio preparatais).

Diferencialinė diagnostika

Sergant kaklinės limfogranulomatozės forma, vulgarus ir tuberkuliozinis limfadenitas neįtraukiami. Tokiais atvejais lėtinės infekcijos židiniai dažnai aptinkami burnos ertmėje (periodontitas, lėtinis tonzilitas ir kt.), nosiaryklėje (adenoiditas ir kt.), prienosiniuose ančių. Galima apčiuopti intoksikacijos simptomus, uždegiminius kraujo pokyčius ir limfmazgio suminkštėjimą centre. Be to, įtariama Brilo-Simmerso liga, infekcinė mononukleozė ir leukemija. Esant mediastino pažeidimams, būtina diferencijuoti nuo tuberkuliozės, sarkoidozės, užkrūčio liaukos navikų, ne Hodžkino limfomų ir dermoidinių cistų. Esant intraabdominaliniams pažeidimams, diferencinė diagnozė atliekama su tuberkulioziniu mezadenitu, pseudotuberkulioze, ne Hodžkino limfomomis, o esant hepatosplenomegalijai – su kaupimo ligomis, portine hipertenzija, lėtiniu hepatitu, kepenų ciroze, navikais.

Gydymas Hodžkino limfoma vaikui

Hodžkino limfomos gydymas labai priklauso nuo histologinių savybių, ligos stadijos ir prognostinių veiksnių buvimo ar nebuvimo. Hodžkino limfoma sergančių pacientų gydymo tikslas – išgydyti ligą, kontroliuojant trumpalaikes ir ilgalaikes komplikacijas.

Hodžkino limfoma yra sisteminė liga, kurią geriausiai gydo tarpdisciplininė komanda, siekiant geriausių rezultatų.

Hodžkino limfomos gydymą daugiausia atlieka onkologai. Tačiau pacientas, pajutęs limfomos simptomus, pirmiausia gali kreiptis į šeimos gydytoją arba slaugytoją. Svarbiausia – greitai nukreipti pacientą pas specialistą, kad būtų galima pradėti gydymą.

Hodžkino limfomos gydymas labai priklauso nuo histologinių savybių, ligos stadijos ir prognostinių veiksnių buvimo ar nebuvimo. Hodžkino limfoma sergančių pacientų gydymo tikslas – išgydyti ligą, kontroliuojant trumpalaikes ir ilgalaikes komplikacijas.

Vaistininkas turėtų informuoti pacientą apie vaistus, jų naudą ir šalutinį poveikį. Be to, vaistininkas turėtų įsitikinti, kad pacientas atliko rekomenduojamus priešoperacinius tyrimus prieš išrašydamas vaistus. Onkologijos slaugytoja turėtų stebėti pacientą dėl ūminio chemoterapinių vaistų šalutinio poveikio ir informuoti pacientą, kaip sumažinti komplikacijas. [ 16 ]

Kadangi daugeliui pacientų pasireiškia nerimas ir depresija, jie turėtų konsultuotis su psichiatru.

Dietologas turėtų paaiškinti pacientui, ką valgyti, o ko vengti.

Įvairiose šalyse sukurta daugybė Hodžkino limfomos gydymo programų. Pagrindiniai jų elementai yra spindulinė terapija ir polichemoterapija, naudojant gana siaurą vaistų spektrą. Galima taikyti tik spindulinę terapiją, tik chemoterapiją arba abiejų metodų derinį. Limfogranulomatozės spindulinės terapijos ir chemoterapijos programos yra nuolat tobulinamos: didėja jų veiksmingumas, mažėja tiesioginis ir vėlyvas toksiškumas, neišsivystant atsparumui. Hodžkino limfomos gydymo taktiką lemia ligos stadija ir paciento amžius. [ 17 ]

Hodžkino limfomos gydymas vaikams šiek tiek skiriasi nuo gydymo suaugusiesiems. Suaugusiesiems pagrindinis Hodžkino limfomos gydymo tikslas yra išgydyti limfomą. Gydytojai koreguoja gydymą atsižvelgdami į vaiko amžių, limfomos išplitimą, limfomos atsaką į gydymą ir kitus veiksnius. [ 18 ]

Jei vaikas jau pasiekė brendimą ir raumenys bei kaulai yra visiškai išsivystę, gydymas paprastai yra toks pat kaip ir suaugusiesiems. Tačiau jei vaikas dar nepasiekė viso savo dydžio, chemoterapija greičiausiai bus tinkamesnė nei spindulinė terapija. Taip yra todėl, kad spinduliuotė gali paveikti kaulų ir raumenų augimą ir neleisti vaikams pasiekti normalaus dydžio.

Vaikų organizmas trumpuoju laikotarpiu chemoterapiją paprastai toleruoja geriau nei suaugusiųjų. Tačiau kai kurie šalutiniai poveikiai vaikams pasireiškia dažniau. Kadangi kai kurie iš šių šalutinių poveikių gali būti ilgalaikiai, o dėl vėlyvojo poveikio vaikų vėžiu persirgusiems asmenims reikia atidaus dėmesio visą likusį gyvenimą.

Dauguma vaikų, sergančių vėžiu Jungtinėse Valstijose, gydomi centre, kuris yra Vaikų onkologijos grupės (COG) dalis. Visi šie centrai yra susiję su universitetu arba vaikų ligonine.

Šiuose centruose gydytojai, gydantys vaikus, sergančius Hodžkino limfoma, dažnai taiko gydymo planus, kurie yra klinikinių tyrimų dalis. Šių tyrimų tikslas – rasti geriausius gydymo būdus, kurie sukelia mažiausią šalutinį poveikį.

Klasikinės Hodžkino limfomos gydymas vaikams

Gydant vaikus, sergančius klasikine Hodžkino limfoma, gydytojai dažnai derina chemoterapiją (chemoterapiją) su mažomis dozėmis spinduliuote. Chemoterapija dažnai apima daugelio vaistų derinius, o ne tik įprastą ABVD režimą suaugusiesiems, ypač tais atvejais, kai vėžys turi nepalankių požymių arba yra labiau išplitusios stadijos. Šis metodas pasižymi puikiu sėkmės rodikliu net ir vaikams, sergantiems labiau išplitusia liga.

• IA ir IIA etapai, palankūs

Gydymas paprastai pradedamas vien chemoterapija, taikant mažiausią galimą gydymą dozę. Gali būti atliekamas PET tyrimas, siekiant išsiaiškinti, ar gydymas veiksmingas ir (arba) ar organizme yra limfomos. Jei HL visiškai neišnyksta, gali prireikti spindulinės terapijos arba papildomos chemoterapijos.

Tyrimai parodė, kad vaikų HL galima gydyti nenaudojant spindulinės terapijos. Taip išvengiama ilgalaikių problemų, kurios gali kilti. Tačiau taikant spindulinę terapiją, dozė ir gydomas plotas turi būti kuo mažesni. Jei mergaitėms ir jaunoms moterims spindulinė terapija taikoma apatinei kūno daliai, kiaušidės turi būti apsaugotos, kad būtų išsaugotas vaisingumas.

• I ir II etapai, nepalankūs

Gydymas greičiausiai susidės iš intensyvesnės chemoterapijos kartu su spindulinės terapijos, tačiau radiacijos dozė ir laukas vis tiek bus minimalūs.

• III ir IV etapai

Gydymas apima intensyvesnę chemoterapiją, vieną arba kartu su mažos dozės spinduline terapija, tose srityse, kuriose yra plati ligos išplitimo sritis (sritys, kuriose yra daug limfomos).

Recidyvuojančios arba refrakterinės Hodžkino limfomos gydymas

Jei limfoma atsinaujina arba jos nebegalima gydyti, galima išbandyti įvairius chemoterapijos režimus. Kitos galimybės gali būti kamieninių ląstelių transplantacija arba gydymas imunoterapijos vaistais (kartais kartu su chemoterapija).

Mazginės limfocitų dominuojančios Hodžkino limfomos gydymas vaikams

Mazginė limfocitų vyraujanti Hodžkino limfoma (NLPHL) vaikams yra labai reta. Nėra vieno veiksmingo gydymo, o taikomi gydymo būdai dažnai yra labai panašūs į tuos, kurie taikomi gydant kHL, ir (arba) tuos, kurie taikomi NLPHL gydymui suaugusiesiems.

Yra viena išimtis: ankstyvos stadijos NLPHL vaikams atveju vienintelis reikalingas gydymas gali būti operacija, kurios metu pašalinamas pažeistas limfmazgis. Po operacijos šie vaikai atidžiai stebimi dėl limfomos požymių. Jei liga pasikartoja, gali būti taikoma chemoterapija.

Aštuntajame dešimtmetyje pasiūlyti polichemoterapijos režimai MOPP (mustargenas, vinkristinas, prokarbazinas ir prednizolonas) ir ABVD (doksorubicinas, bleomicinas, vinblastinas, dakarbazinas) yra pagrindiniai daugelyje limfogranulomatozės gydymo protokolų. Jie naudojami kaip pirmos eilės terapija pakaitomis, taikant skirtingą dažnį, priklausomai nuo stadijos, su spinduline terapija arba be jos. Stanfordo universiteto vaikų ligoninės (JAV) duomenimis, 5 metų išgyvenamumas be recidyvų (RFS) taikant tokią taktiką yra 95 %. Tą patį principą taiko ir Prancūzijos Hodžkino ligos gydymo darbo grupė. Dėl didelio mustargeno onkogeniškumo šiuolaikiniuose protokoluose jis pakeičiamas ciklofosfamidu (COPP kursas), į polichemoterapijos kursus įtraukiami etopozidas, ifosfamidas, lomustinas, citarabinas, platinos vaistai. Atsparių limfogranulomatozės formų gydymui vis dažniau taikoma imunoterapija ir kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija (daugiausia autologinė). [ 19 ]

Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija atliekama pacientams, kuriems liga atspari gydymui arba kuriems liga atsinaujino.

Hodžkino limfomos gydymo rezultatų šalies klinikose iki 1990-ųjų negalima teisingai įvertinti dėl vieningo stadijos apibrėžimo ir taikomų gydymo metodų trūkumo. Per pastarąjį dešimtmetį daugumoje vaikų specializuotų klinikų naudojamas Vokietijos vaikų onkohematologų sukurtas limfogranulomatozės gydymo protokolas. Šis protokolas parodė didelį efektyvumą ir mažą HD-DAL-90 toksiškumą: 10 metų išgyvenamumas be įvykių buvo 81%, bendras išgyvenamumas – 94%.

Visiems pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, reikalingas ilgalaikis stebėjimas, kuris apima:

• Metinė medicininė apžiūra.
• Širdies rizikos veiksnių valdymas.
• Pacientų, kuriems atlikta splenektomija, vakcinacija.
• Streso testas arba echokardiograma.
• Karotidinis ultragarsas.
• TSH, kraujo biochemija ir pilnas kraujo tyrimas.
• Lipidų ir gliukozės kiekio matavimas.
• Mamografija moterims.
• Mažos dozės krūtinės ląstos KT plaučių pažeidimams aptikti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prevencija

Kai kuriuos žinomus Hodžkino limfomos (HL) rizikos veiksnius galima modifikuoti (rūkymas ar antsvoris), todėl daugumos ligos atvejų šiuo metu išvengti neįmanoma.

Užsikrėtimas ŽIV, virusu, sukeliančiu AIDS, yra žinomas kaip didinantis riziką, todėl vienas iš būdų sumažinti riziką yra vengti žinomų ŽIV rizikos veiksnių, tokių kaip intraveninių narkotikų vartojimas ar neapsaugoti lytiniai santykiai su nežinomais seksualiniais partneriais.

Kitas HL rizikos veiksnys yra Epšteino-Baro viruso (infekcinės mononukleozės arba mononukleozės priežasties) infekcija, tačiau nėra žinomo būdo, kaip išvengti šios infekcijos.

Prognozė

Hodžkino ligos prognozė vaikams turi skirtingą prognozę, kuri pirmiausia priklauso nuo gydymo pradžios stadijos. Esant vietinėms limfogranulomatozės formoms (IA, IIA), visiškas pasveikimas įmanomas 70–80 % vaikų, nors visiška remisija pasiekiama 90 %. Apie pasveikimą galima kalbėti tik praėjus 10 metų po sėkmingo pirminio gydymo kurso pabaigos. Dauguma recidyvų įvyksta per pirmuosius 3–4 metus po gydymo pabaigos. 5 metų bendras išgyvenamumas sergant 1 arba 2a stadija yra maždaug 90 %; kita vertus, 5 metų išgyvenamumas sergant 4 stadijos liga yra maždaug 60 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]