Kasos akmenys ir kalcifikacijos

Kasos akmenis pirmą kartą 1667 m. atrado Graafas. Vėliau pradėjo kauptis individualūs pankreolitiazės stebėjimai, ir, remiantis autopsijos duomenimis, jos dažnis svyruoja nuo 0,004 iki 0,75% atvejų. Reikėtų pažymėti, kad šie pankreolitiazės statistikos skirtumai tampa suprantami, jei atsižvelgiame į pagrindinius autopsijos tyrimo tikslus kiekvienu konkrečiu atveju: jei nustatoma pagrindinė liga, nuo kurios pacientas mirė (pavyzdžiui, miokardo infarktas, plaučių vėžys ir kt.), tai, žinoma, kai kurių papildomų „detalių“, kurios neturi reikšmės pagrindinės ligos mirtinai baigčiai (pavyzdžiui, maži 1-2-3 mm skersmens akmenys kasos latakuose), nustatymas nebus toks svarbus. Todėl kasos akmenys, ypač vidutiniai ir dideli, pacientams, mirusiems nuo kitų ligų, nesusijusių su pačios liaukos pažeidimu, dažniausiai yra „autopsijos radinys“, daugiausia atsitiktinis. Klinikinė statistika, ypač plačiai įdiegus rentgeno (radiografinį!) tyrimą, leidžia nustatyti pankreolitozę žymiai didesniu atvejų skaičiumi.

Plačiai paplitęs ultragarso ir KT tyrimas žymiai pagerina pankreolitiazės diagnostiką visą gyvenimą, ypač pacientams, sergantiems pankreatitu arba įtariamiems lėtiniu pankreatitu. Sergant lėtiniu pankreatitu, kalcio druskos nusėda liaukos parenchimoje (buvusios nekrozės vietose), tačiau manoma, kad latakų akmenys pasitaiko dažniau. Kasos latakų akmenys dažnai derinami su tulžies akmenimis, o kai kuriais atvejais – su tulžies latakų akmenimis. Tarp galimų lėtinio pankreatito variantų, dėl dažnos kasos kalcifikacijos sergant šia liga, išskiriama ypatinga forma – kalcifikuojantis pankreatitas. Dažniausiai jis pasireiškia esant sunkiam alkoholio sukeltam kasos pažeidimui – 40–50 % atvejų. Pankreolitiazė taip pat dažnai stebima sergant paveldimu pankreatitu, taip pat su hiperparatiroidizmu susijusiu pankreatitu.

Manoma, kad daugiau nei pusei pacientų, sergančių paveldimu pankreatitu, akmenys susidaro kasos latakuose, dažniausiai didžiuosiuose, galvos srityje, rečiau – kūno ir uodegos latakuose.

Ūminis pankreatitas pacientams, sergantiems hiperparatiroze, skirtingų autorių teigimu, pasireiškia 6,5–19 % atvejų. Jo atsiradimas dažniausiai paaiškinamas kasos latako užsikimšimu akmeniu, tripsino aktyvacija dėl padidėjusios kalcio koncentracijos kasos sekrete ir liaukų audinio vaskulitu. Kasos akmenys, skirtingų autorių teigimu, aptinkami 25–40 % pacientų, sergančių ūminiu pankreatitu ir hiperparatiroze.

Kartais kalcifikacija vyksta tiek liaukos parenchimoje (calcificatia pancreatica), tiek jos latakuose vienu metu arba beveik vienu metu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologija

Kasos akmenys, kaip rodo specializuota medicininė literatūra, daugiausia sudaryti iš kalcio karbonato ir fosfato, mažesniu mastu – iš magnio, silicio, aliuminio druskų. Akmenų sudėtyje visada randami organiniai komponentai baltymų, cholesterolio, latakų epitelio dalelių, leukocitų pavidalu. Akmenų dydis įvairus – nuo smėlio grūdelio iki graikinio riešuto dydžio, o kai kuriais atvejais akmens masė siekia 60 g. Akmenų spalva balta, balta su gelsvu atspalviu, ruda. Latakų akmenų forma taip pat įvairi: jie būna apvalūs, cilindriniai, panašūs į šilkmedžio uogienę, netaisyklingos formos, kartais šakoti.

Dažniausiai akmenys yra keli, o kai jie yra arti vienas kito, paviršius paprastai tvirtinamas jų sąlyčio taškuose (kaip ir su keliais tulžies akmenimis).

Akmenų buvimas kasos latakuose didesniu ar mažesniu mastu trukdo kasos sekreto nutekėjimui ir sukelia proksimaliai esančių jų dalių išsiplėtimą, o kai kuriais atvejais yra kasos cistų susidarymo priežastis. Be to, dėl išsiplėtusių latakų ir cistų spaudimo atsiranda aplinkinės liaukos parenchimos atrofija ir sklerozė, taip pat kenčia kasos salelės. Visa tai gali būti kasos šalinimo ir endokrininio nepakankamumo progresavimo, pankreatito paūmėjimo priežastis.

Simptomai

Labai retai kasos akmenys būna besimptomiai, juolab kad didžiąja dauguma atvejų jie išsivysto kaip pankreatito, turinčio savų simptomų, komplikacija. Todėl klinikinės kasos akmenų apraiškos paprastai atitinka pankreatito simptomus. Dažniausias kasos akmenų ir kalcifikacijų simptomas yra skausmas, kuris gali būti nuolatinis, skausmingas, panašus į juosmens srities skausmą arba primenantis tulžies dieglius (kasos dieglius), kurių priepuoliai dažniausiai pasireiškia nukrypus nuo įprasto, įprasto mitybos režimo ir pobūdžio (mitybos klaidos). Kai kuriais atvejais, norint palengvinti tokius sunkius kasos dieglių priepuolius, pacientui reikia skirti ne tik spazmolitinius vaistus ir nenarkotinius analgetikus, bet net ir narkotinius vaistus, o tai paprastai nerekomenduojama, nes kai kuriais atvejais jie padidina hepatopankreatinės ampulės sfinkterio tonusą, taip prisidedant prie kasos sulčių stagnacijos latakuose ir kasos uždegimo progresavimo. Todėl, jei reikia skubiai numalšinti tokį skausmą, parenterinis narkotinių vaistų vartojimas derinamas su miotropinių antispazminių vaistų (no-shpa, papaverino hidrochlorido ir kt.) ir anticholinerginių vaistų (atropino sulfato, metacino, gastrocepino ir kt.) vartojimu. Beveik nuolatiniai kasos akmenų ir kalcifikacijų simptomai yra apetito praradimas, pykinimas, raugėjimas, gurgždėjimas ir gurguliavimas pilve, kiti dispepsiniai simptomai, „pankreatogeninis“ viduriavimas, antrinis „pankreatogeninis“ cukrinis diabetas.

Kursas, komplikacijos

Pankreatolitiazė paprastai turi progresuojančią eigą. Su kiekvienu vėlesniu kasos dieglių priepuoliu (ir net be priepuolių – dėl kasos sulčių nutekėjimo sunkumo) pankreatitas progresuoja, stiprėja skausmas ir dispepsiniai simptomai, progresuoja šalinimo ir endokrininis kasos nepakankamumas, dar labiau sunkėja virškinimo ir absorbcijos sutrikimai žarnyne, padažnėja „pankreatogeninis“ viduriavimas, didėja išsekimas, kai kuriais atvejais iki kacheksijos, polihipovitaminozės.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika

Kasos latakų akmenys ir židininiai kalcifikacijos lengvai aptinkami paprastose pilvo rentgenogramose, ultragarsu ir KT. Paprastose pilvo rentgenogramose, norint aptikti latakų akmenis, būtina atidžiai ištirti sritis, atitinkančias įprastą kasos vietą dešinėje nuo vidurinės linijos epigastriniame regione ir kairiajame hipochondriume. Pakankamai dideli, 0,5–1,0 cm ar didesni, akmenys ir kasos audinio kalcifikacijos sritys iš karto patraukia radiologo dėmesį, ypač jei tyrimas atliekamas pacientui, sergančiam kasos liga; tuo pačiu metu maži, ryžio grūdo dydžio latakų akmenys rečiau lieka nepastebėti. Atidžiai ištyrus rentgenogramas, galima pastebėti kelis „grūdelius“ arba pailgas „sėklas“, esančias įprastos kasos vietos srityje, sudarytas iš kalcio druskų.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferencinė diagnostika

Kasos akmenys diferencijuojami nuo bendrojo tulžies latako (galinės dalies), inkstų, kairiojo antinksčio (su kalcifikacija jo kazeoziniame turinyje tuberkuliozės pažeidimuose), žarnų pasaito limfmazgių akmenų. Šios pilvo srities rentgenografija įvairiose projekcijose, KT ir kiti šiuolaikiniai instrumentiniai tyrimo metodai leidžia patikslinti akmenų lokalizaciją ir dydį.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gydymas

Daugeliu atvejų kasos akmenys ir kalcifikacijos gydomos kaip ir lėtinio pankreatito atveju. Esant dideliems latakų akmenims, juos galima pašalinti chirurginiu būdu. Kai kuriais, ypač sunkiais atvejais, pagrindinis latakėlis „užsikimšęs“, dėl to liaukinis audinys atrofuojasi, bet kasos salelės nepažeidžiamos; simptomai šiek tiek, kartais žymiai, pagerėja. Tačiau vėliau pacientai turi griežtai laikytis dietos (5–6 kartus per dieną), dietos ir nuolat vartoti kasos fermentų preparatus (pankreatiną, panzinormą, pancitratą, festalą ir kt.) kiekvieno valgio metu gana didelėmis dozėmis (8–12 tablečių ar daugiau), kad būtų užtikrintas normalus virškinimas.