Variantinė krūtinės angina (Prinzmetalio krūtinės angina)

Krūtinės angina atsiranda dėl padidėjusio miokardo deguonies poreikio („antrinė krūtinės angina“). Šiuo atveju pažeistos vainikinės arterijos negali užtikrinti pakankamo vainikinių arterijų kraujotakos padidėjimo. Spontaninė krūtinės angina pasireiškia ramybės būsenoje, be širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdžio padidėjimo. Spontaninės krūtinės anginos priežastis yra pirminis vainikinių arterijų kraujotakos sumažėjimas dėl vainikinės arterijos spazmo. Todėl ji dažnai vadinama „vazospastine“ krūtinės angina. Kiti spontaninės krūtinės anginos sinonimai: „variantinė krūtinės angina“, „speciali krūtinės anginos forma“.

Spontaninės krūtinės anginos diagnozę nustatyti daug sunkiau nei įtampos krūtinės anginą. Trūksta svarbiausio požymio – ryšio su fiziniu krūviu. Belieka atsižvelgti tik į priepuolių pobūdį, lokalizaciją ir trukmę, kitų klinikinių apraiškų ar koronarinės širdies ligos rizikos veiksnių buvimą. Nitratų ir kalcio antagonistų skausmą malšinantis ir profilaktinis poveikis yra labai svarbus diagnostinei analizei.

Diagnozuojant spontaninę krūtinės anginą, EKG įrašymas priepuolio metu yra labai svarbus. Klasikinis spontaninės krūtinės anginos požymis yra trumpalaikis ST segmento pakitimas EKG. Bet kokių trumpalaikių EKG pokyčių įrašymas krūtinės anginos priepuolio metu ramybės būsenoje taip pat padidina spontaninės krūtinės anginos diagnozės patikimumą. Nesant EKG pokyčių priepuolių metu, spontaninės krūtinės anginos diagnozė išlieka preliminari arba net abejotina.

Klasikinis savaiminės krūtinės anginos variantas yra Prinzmetal angina (variantinė krūtinės angina). Prinzmetal (1959) aprašytiems pacientams, sergantiems krūtinės angina, krūtinės anginos priepuoliai pasireikšdavo ramybės būsenoje, jie nesirgo jėgos angina. Jie sirgo „izoliuota“ savaimine krūtinės angina. Prinzmetal anginos priepuoliai dažniausiai pasireiškia naktį arba anksti ryte, tuo pačiu metu (nuo 1 iki 8 val. ryto), priepuoliai paprastai būna ilgesni nei sergant jėgos angina (dažnai nuo 5 iki 15 minučių). Priepuolių metu EKG fiksuojamas ST segmento padidėjimas.

Krūtinės anginos priepuolio metu II, III, aVF laiduose stebimas staigus ST segmento pakilimas, o I, aVL, V1-V4 laiduose – abipusis ST segmento nusileidimas.

Pagal griežtus kriterijus, variantinė krūtinės angina apima tik ramybės būsenoje pasireiškiančius krūtinės anginos atvejus, kai kartu yra ST segmento pakilimas. Be ST segmento pakilimo, kai kuriems pacientams priepuolio metu pasireiškia reikšmingi ritmo sutrikimai, padidėjusios R bangos ir trumpalaikės Q bangos.

Variantinė krūtinės angina yra krūtinės angina, atsirandanti dėl arterijų spazmo (Prinzmetalo angina).

Variantinės krūtinės anginos priežastys

Prinzmetalis pirmasis iškėlė mintį, kad spontaninę krūtinės anginą sukelia vainikinių arterijų spazmas, ir tai buvo patvirtinta vėlesniais tyrimais. Vainikinių arterijų spazmo išsivystymas vizualizuojamas koronarine angiografija. Spazmų priežastis – lokalizuota endotelio disfunkcija, padidėjusiu jautrumu vazokonstrikciniam poveikiui. 70–90 % pacientų, sergančių spontanine krūtinės angina, yra vyrai. Pastebėta, kad tarp pacientų, sergančių spontanine krūtinės angina, yra daug daug rūkančių asmenų.

Daugybė vėlesnių tyrimų taip pat parodė, kad pacientai, sergantys izoliuota („gryna“) spontanine krūtinės angina, yra labai reti ir sudaro mažiau nei 5% visų pacientų, sergančių krūtinės angina. Galima dirbti daugiau nei 10 metų ir nesutikti nė vieno paciento, sergančio Prinzmetal angina. Tik Japonijoje buvo užfiksuotas labai didelis spontaninės krūtinės anginos dažnis – iki 20–30%. Tačiau šiuo metu spontaninės krūtinės anginos dažnis sumažėjo net Japonijoje – iki 9% visų anginos atvejų.

Daug dažniau (50–75 % atvejų) pacientams, sergantiems savaiminės krūtinės anginos priepuoliais, pasireiškia ir krūvio krūtinės angina (vadinamoji „mišri krūtinės angina“), o koronarinė angiografija 75 % pacientų atskleidžia hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų stenozes maždaug 1 cm atstumu nuo spazmo vietos. Net pacientams, kurių vainikinės arterijos koronarinės angiografijos metu nepakito, intrakoronarinio ultragarso pagalba spazmo srityje aptinkama nestenozinė aterosklerozė.

Daugumai pacientų yra reikšminga bent vienos pagrindinės vainikinės arterijos proksimalinė stenozė. Spazmas paprastai atsiranda 1 cm atstumu nuo obstrukcijos (dažnai susijęs su skilvelių aritmija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Variantinės krūtinės anginos simptomai

Variantinės krūtinės anginos simptomai yra krūtinės diskomfortas, kuris dažniausiai pasireiškia ramybės būsenoje ir labai retai bei nepastoviai fizinio krūvio metu (nebent yra ir reikšminga vainikinių arterijų obstrukcija). Priepuoliai paprastai kartojasi reguliariai tuo pačiu metu.

Variantinės krūtinės anginos diagnozė

Preliminari diagnozė nustatoma, jei priepuolio metu atsiranda ST segmento pakitimas. Tarp krūtinės anginos priepuolių EKG duomenys gali būti normalūs arba turėti nuolatinių pokyčių. Diagnozę patvirtinti galima atlikus provokacinį testą su ergonovinu arba acetilcholinu, kuris gali išprovokuoti vainikinių arterijų spazmą (patvirtinant) ryškų ST segmento pakitimą arba grįžtamąjį spazmą širdies kateterizacijos metu. Dažniausiai tyrimas atliekamas kateterizacijos laboratorijoje, rečiau – kardiologijos skyriuje.

Spontaninės krūtinės anginos diagnozės pagrindas yra EKG įrašymas priepuolio metu – ST segmento pakilimas stebimas 70–90 % pacientų. 10–30 % pacientų EKG priepuolių metu ST segmento pakilimas nepastebimas, tačiau užfiksuojamas ST segmento nusileidimas arba neigiamos T bangos „pseudonormalizacija“. Spontaninės krūtinės anginos registravimo tikimybė žymiai padidėja kasdien stebint EKG. Spontaninę krūtinės anginą galima diagnozuoti naudojant provokacinius testus. Veiksmingiausias būdas išprovokuoti spazmą yra intraveninis ergonovino skyrimas. Tačiau šis testas yra pavojingas.

Taip pat naudojamas intrakoronarinis ergonovino arba acetilcholino vartojimas. Kai kuriems pacientams vainikinių arterijų spazmas atsiranda atliekant hiperventiliacijos testą. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad yra pacientų, kuriems spazmą sukelia intrakoronarinis ergonovino arba acetilcholino vartojimas, bet be ST segmento pakilimo, ir atvirkščiai, ST segmento pakilimas reaguojant į ergonoviną be vainikinių arterijų spazmo. Pastaruoju atveju manoma, kad ST segmento pakilimo priežastis yra mažų distalinių vainikinių arterijų susiaurėjimas.

Spontaninei krūtinės anginai būdingi trumpalaikiai ligos aktyvumo pokyčiai – paūmėjimo ir remisijos laikotarpiai. Maždaug 30 % pacientų, sustiprėjus spazminėms reakcijoms, fizinio krūvio metu (ypač jei krūvio testas atliekamas ryte) stebima spontaninė krūtinės angina ir ST segmento pakilimas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Variantinės krūtinės anginos prognozė ir gydymas

Vidutinis 5 metų išgyvenamumas yra 89–97 %, tačiau mirtingumo rizika didesnė pacientams, sergantiems abiejų tipų krūtinės angina ir aterosklerozine arterijų obstrukcija.

40–50 % pacientų, sergančių savaimine krūtinės angina, remisija stebima maždaug per 1,5 mėnesio nuo savaiminės krūtinės anginos priepuolių pradžios. Vartojant kalcio antagonistus, remisija stebima 70–90 % pacientų (stebėjimo laikotarpis nuo 1 iki 5 metų). Daugeliui pacientų savaiminės krūtinės anginos priepuoliai nepasikartoja (ir jų neišprovokuoja intraveninis ergonovino vartojimas) net ir nutraukus kalcio antagonistų vartojimą.

Paprastai po liežuviu vartojamas nitroglicerinas greitai sumažina variantinės krūtinės anginos simptomus. Kalcio kanalų blokatoriai gali veiksmingai užkirsti kelią priepuoliui. Teoriškai beta adrenoreceptorių blokatorių vartojimas gali sustiprinti spazmą sukeldamas alfa adrenerginę vazokonstrikciją, tačiau šis poveikis kliniškai neįrodytas. Dažniausiai skiriami geriamieji vaistai yra:

• pailginto atpalaidavimo diltiazemas, vartojamas 120–540 mg doze vieną kartą per parą;
• ilgalaikis verapamilio vartojimas nuo 120 iki 480 mg vieną kartą per parą (dozę reikia sumažinti pacientams, sergantiems inkstų ar kepenų nepakankamumu);
• amlodipino 15–20 mg vieną kartą per parą (senyvo amžiaus žmonėms ir pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, dozę reikia mažinti).

Atspariais gydymui atvejais gali būti skiriamas amiodaronas. Nors šie vaistai palengvina simptomus, jie greičiausiai nekeičia prognozės.