Nestabili krūtinės angina

Nestabili krūtinės angina laikoma itin pavojinga išeminės širdies ligos paūmėjimo stadija, keliančia grėsmę miokardo infarkto ar staigios mirties išsivystymui. Pagal klinikines apraiškas ir prognostinę vertę nestabili krūtinės angina užima tarpinę vietą tarp stabilios krūtinės anginos ir ūminio miokardo infarkto, tačiau, skirtingai nei infarkto atveju, sergant nestabilia krūtinės angina, išemijos laipsnis ir trukmė yra nepakankami miokardo nekrozei išsivystyti.

Kas sukelia nestabilią krūtinės anginą?

Pasitaiko, kad miokardo infarktas ištinka staiga, be jokių pirmtakų. Tačiau dažniau, kelias dienas ar net savaites anksčiau, pacientams pasireiškia simptomai, kuriuos galima laikyti vainikinių arterijų nepakankamumo pradžios ar paūmėjimo požymiais. Tai gali būti esamos krūtinės anginos pobūdžio pasikeitimas, tai yra, priepuoliai gali padažnėti, sustiprėti, pakeisti ar išplėsti spinduliavimo sritį ir pasireikšti mažesniu krūviu. Gali prisijungti ir naktiniai priepuoliai ar aritmijos epizodai.

Nestabilios krūtinės anginos išsivystymas dažniausiai susijęs su aterosklerozinės plokštelės plyšimu ir vėlesniu intrakoronarinio trombo susidarymu. Kai kuriais atvejais priežastis yra vainikinių arterijų tonuso padidėjimas arba jų spazmas.

Kartais ikiinfarkto laikotarpiui būdingi simptomai, kurie nėra būdingi koronariniam nepakankamumui, pavyzdžiui, padidėjęs nuovargis ar bendras silpnumas. Tokių požymių interpretavimas yra daugiau nei sunkus, nebent juos lydi elektrokardiografiniai miokardo išemijos pokyčiai.

Kaip pasireiškia nestabili krūtinės angina?

Nestabili krūtinės angina apima:

• naujai išsivysčiusi krūtinės angina (per 28–30 dienų nuo pirmojo skausmo priepuolio);
• progresuojanti krūtinės angina (sąlygiškai – per pirmąsias 4 savaites). Skausmo priepuoliai pasireiškia dažniau, tampa sunkesni, mažėja tolerancija stresui, krūtinės anginos priepuoliai pasireiškia ramybės būsenoje, sumažėja anksčiau vartotų antiangininių vaistų veiksmingumas, padidėja paros nitroglicerino poreikis;
• ankstyva poinfarktinė krūtinės angina (per 2 savaites nuo miokardo infarkto išsivystymo);
• spontaninė krūtinės angina (stiprių skausmo priepuolių atsiradimas ramybės būsenoje, dažnai trunkantis ilgiau nei 15–20 minučių, lydimas prakaitavimo, dusulio jausmo, ritmo ir laidumo sutrikimų bei kraujospūdžio sumažėjimo).

Naujai išsivysčiusiai krūtinės anginai papildomo apibrėžimo nereikia. Progresuojanti krūtinės angina – tai staigus krūtinės anginos klinikinės eigos pablogėjimas: krūtinės anginos priepuolių atsiradimas esant mažesniam krūviui, jų trukmės pailgėjimas, krūtinės anginos atsiradimas ramybės būsenoje, EKG pokyčių, kurie išlieka ir nutraukus krūtinės anginą, atsiradimas. Sergant progresuojančia krūtinės angina, priepuoliai dažnai trunka ilgiau nei 20 minučių, pasireiškia naktį, atsiranda papildomų simptomų: baimė, prakaitavimas, pykinimas, širdies plakimas.

Atskiras variantas yra krūtinės angina, kuri pasireiškia ankstyvuoju laikotarpiu po miokardo infarkto (per 2 savaites iki 1 mėnesio nuo miokardo infarkto pradžios) arba po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos.

JAV parengtose nestabilios krūtinės anginos diagnostikos ir gydymo gairėse (1994 m.) siūloma diferencijuoti šiuos nestabilios krūtinės anginos klinikinius variantus:

1. Ramybės krūtinės angina (priepuoliai paprastai trunka ilgiau nei 20 minučių);
2. Naujai išsivysčiusi krūtinės angina (bent III funkcinė klasė);
3. Progresuojanti krūtinės angina – krūtinės anginos sunkumo padidėjimas nuo 1 klasės iki III arba IV FC.

J. Braunwaldo (1989 m.) pasiūlyta nestabilios krūtinės anginos klasifikacija yra plačiai žinoma:

Rizikos lygis	Pasirinkimas
I - sunki krūtinės angina (naujai išsivysčiusi arba progresuojanti)	A - antrinis
II - poūmė krūtinės angina ramybės būsenoje (remisija per pastarąsias 48 valandas)	B – pradinė
III – Ūminė krūtinės angina ramybės būsenoje (priepuoliai per pastarąsias 48 valandas)	C – po miokardo infarkto

Antrinė nestabili krūtinės angina apima atvejus, kai nestabilumo priežastis yra ekstrakardialiniai veiksniai (anemija, infekcija, stresas, tachikardija ir kt.).

Sergant nestabilia krūtinės angina, miokardo infarkto rizika smarkiai padidėja. Didžiausia miokardo infarkto tikimybė yra per pirmąsias 48 nestabilios krūtinės anginos (III klasės – ūminės nestabilios krūtinės anginos ramybės būsenoje) valandas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaip atpažįstama nestabili krūtinės angina?

Paprastai, sergant nestabilia krūtinės angina, elektrokardiogramoje nėra nuolatinių ST segmento pakilimų, o miokardo nekrozės biožymenys (širdžiai būdingi fermentai) į kraują neišsiskiria. Kai kuriais atvejais, sergant nestabilia krūtinės angina, iš viso nėra jokių pokyčių, rodančių išemiją ir miokardo pažeidimą. Nepalankūs prognostiniai požymiai sergant nestabilia krūtinės angina:

• ST segmento depresija;
• trumpalaikis ST segmento pakilimas;
• T bangos inversija (poliškumo pasikeitimas).

Echokardiografinis pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, tyrimas gali atskleisti miokardo išeminių sričių judrumo sutrikimą. Šių pokyčių laipsnis tiesiogiai priklauso nuo ligos klinikinių apraiškų sunkumo.

Labai svarbu įrašyti EKG priepuolių metu ir tarp priepuolių. Nors EKG pokyčių nebuvimas neleidžia atmesti išemijos, miokardo infarkto rizika tokiems pacientams paprastai yra gana maža. Kita vertus, bet kokių EKG pokyčių įrašymas ir jų išlikimas po priepuolių pabaigos rodo didelę miokardo infarkto ir komplikacijų riziką. Dažniausiai pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, pasireiškia ST segmento depresija arba neigiamos T bangos. Kai kuriems pacientams nestabili krūtinės angina pasireiškia savaiminės krūtinės anginos su ST segmento pakilimu priepuoliais. Reikėtų pažymėti, kad naujai atsiradusi krūtinės angina gali būti stabili (arba „sąlyginai stabili“) savo klinikine eiga, pavyzdžiui, naujai atsiradusi II funkcinės grupės krūtinės angina.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]