Čiurnos artroskopija

Remiantis vietine ir užsienio literatūra, čiurnos sąnario traumos sudaro 6–21 % visų raumenų ir skeleto sistemos traumų. Nepaisant didelio šiuolaikinių traumatologų turimo įrankių arsenalo, didelis nepatenkinamų šios patologijos gydymo rezultatų dažnis taikant konservatyvų gydymą yra 17 %, o taikant chirurginį gydymą – 11 %.

Kaulų ir minkštųjų audinių darinių pažeidimas sukelia antrinius sąnario pokyčius, degeneracinius-distrofinius procesus, tiek pažeistų, tiek nepažeistų čiurnos sąnario audinių struktūrinį reorganizavimą, kuris galiausiai lemia jo funkcinį nepakankamumą ir kontraktūrą.

Rentgenografinis kaulų pažeidimo vaizdas yra gerai ištirtas. Tačiau daugelio intrasąnarinių sutrikimų negalima nustatyti vien radiografiniais metodais. Tai raiščių patempimai, sąnarinės kremzlės pažeidimai ūminės traumos atveju, o lėtinės traumos atveju – chondromalacija, cistos, intrasąnariniai kūneliai.

Atviros intervencijos metu padidėja sąnario patologijos progresavimo rizika: atsiranda uždegiminis procesas, pooperacinis čiurnos sąnario nestabilumas, didėja judesių apribojimas, čiurnos skausmas, sinovitas, kontraktūra ir kartais ankilozės išsivystymas. Pacientams, patyrusiems įvairius čiurnos sąnario sužalojimus, paprastai pasireiškia ėjimo sutrikimas, jie jaučia skausmą ilgai stovėdami ir negali avėti įprastos avalynės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacijos ir kontraindikacijos čiurnos artroskopijai

Čiurnos artroskopijos indikacijos yra šios:

• nežinomos etiologijos skausmas;
• sinovitas, hemartrozė;
• sąnarių blokados (sąnariniai kūnai);
• transchondriniai lūžiai ir kremzlės atsiskyrimai;
• Pradiniai deformuojančios artrozės simptomai;
• disekacinis osteochondritas;
• kremzlės pokyčiai esant impingement sindromui;
• chondromatozė;
• artritas;
• čiurnos lūžiai;
• sąnario nestabilumas;
• artrodezė.

Santykinės kontraindikacijos:

• odos infekcija;
• uždegiminės ligos paraartikuliariniuose audiniuose;
• sunkios deformuojančios artrozės stadijos;
• Sudėtinga paciento somatinė būklė.

Artroskopiniai metodai

Diagnostinės ir operacinės čiurnos sąnario artroskopijos metu naudojami trys priekiniai ir du užpakaliniai prieigos, kurie skirtingais deriniais naudojami artroskopui ir instrumentams įvesti. Priekiniai prieigos yra išdėstyti išilgai priekinės sąnario ertmės.

Anteromedialinis (priekinis vidinis) priėjimas yra 0,5 cm žemiau sąnario tarpo, šiek tiek medialiai priekinio blauzdikaulio raumens sausgyslės atžvilgiu, laterališkai medialinio kutaisio atžvilgiu, proksimaliai nuo šlaunikaulio kupolo medialinio krašto. Yra pavojus pažeisti n. saphenous ir v. saphenous galines šakas.

Anterolateralinis (priekinis-išorinis) metodas yra pagrindinis artroskopijos atlikimo portalas. Jis yra 0,5 cm distaliai nuo sąnario tarpo, šiek tiek šoninėje pusėje nuo penktojo piršto sausgyslės, medialiai nuo šoninio kutuolio, proksimaliai nuo šoninės šokikaulio kupolo dalies. Galimas išorinės šeivikaulio nervo odos šakos pažeidimas.

Anterocentrinis priėjimas yra 0,5 cm distaliai nuo sąnario tarpo, tarp didžiojo piršto ilgojo tiesiamojo raumens ir priekinio blauzdikaulio raumens sausgyslės. Yra pavojus pažeisti gilųjį šeivikaulio nervą ir priekinę blauzdikaulio arteriją.

Vienintelis rekomenduojamas užpakalinis vartų būdas yra posterolateralinis (posterolateralinis). Jis yra 1 cm žemiau priekinių prieigų ir 0,5 cm distaliai nuo sąnario tarpo, greta Achilo sausgyslės. Galimas priekinio blauzdikaulio ir dešiniojo safario raumenų pažeidimas.

Posteromedialinis (galinis-vidinis) metodas yra 0,5 cm distaliai nuo sąnario tarpo, šiek tiek medialiai nuo Achilo sausgyslės krašto šiame lygyje. Šis metodas nerekomenduojamas dėl neefektyvumo ir didelės rizikos pažeisti čiurnos kanalo struktūras (užpakalinį blauzdikaulio nervą ir arteriją).

Gana išsamus čiurnos sąnario vaizdas galimas dviem anterolateraliniais metodais, naudojant 4,5 mm skersmens artroskopą su 30° žiūrėjimo kampu.

Naudojant išvardytus metodus, galima ištirti 95 % sąnario erdvės: blauzdikaulio ir šokikaulio sąnarinius paviršius, abi čiurnos, talomaxiliarinius sąnarius, deltinį raištį, talofibulinius raiščius, sinovijos kišenes.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čiurnos artroskopijos atlikimo technika

Procedūra atliekama taikant spinalinę arba laidinę nejautrą. Paciento padėtis ant operacinio stalo – ant nugaros. Operuojama galūnė fiksuojama blauzdikaulio vidurinio trečdalio lygyje ir tvirtinama prie operacinio stalo specialia atrama 20 cm aukštyje. Apdorojus chirurginį lauką, čiurnos sąnario artroskopija atliekama dviem būdais: anteromedialiniu ir anterolateraliniu. Tuo pačiu metu asistentas tempdamas pėdą ištempia čiurnos sąnario tarpą (rankinis distrakcijos metodas). Taip pat gali būti taikomi ir kiti distrakcijos metodai: distrakcija manžetės tempimu (naudojant svorį) ir prietaisų bei priedų pagalba (pavyzdžiui, strypo distraktorius). Optimali distrakcijos vertė yra 7–8 mm.

Pirmiausia apžiūrima priekinė, o po to užpakalinė sąnario dalis. Įvedus artroskopą į čiurnos sąnario ertmę, apžiūrimi blauzdikaulio ir šokikaulio sąnariniai paviršiai, abu malleoliai, talomaxiliariniai sąnariai, deltinis raištis, talo-šeivikaulio raiščiai ir sinovinės kišenės. Esant pradiniams deformuojančios artrozės požymiams, atliekama aukšto dažnio abliacija ir sąnarinio paviršiaus skutimas; jei yra sąnarinių kūnelių, jie pašalinami. Esant šokikaulio osteochondritui, naudojama šokikaulio kremzlės aukšto dažnio abliacija.