Laparoskopinė tulžies pūslės akmenų šalinimo operacija

Daugelis iš mūsų esame patyrę skausmą ir dieglius dešiniajame hipochondriume, šalia skrandžio, nors ne visada atkreipdavome dėmesį į šį neįprastą simptomą, priskirdami diskomfortą skrandžio opai, gastritui, neuralgijai, kepenų problemoms ar bet kam kitam, tik ne tulžies pūslės problemoms. Tačiau ne visi žino, kad būtent čia yra minėtas organas, kuris taip pat gali uždegti ir skaudėti. Ūmų tulžies pūslės skausmą dažnai sukelia pačiame organe susidarę akmenys, o normalus jo funkcionavimas gali būti atkurtas tik pašalinus akmenis. Jų pašalinimo operacija paprastai atliekama laparoskopiškai ir vadinama tulžies akmenų laparoskopija.

Iš kur atsiranda tulžies akmenys?

Tulžies pūslė yra mažas maišelio formos organas, kurio talpa nuo 50 iki 80 ml, kuris yra tulžies saugykla. Tulžis yra agresyvus skystis, aktyviai dalyvaujantis virškinimo procese, nes būtent jos pagalba virškinami riebalai. Tulžis taip pat padeda palaikyti normalią organizmo mikroflorą.

Kepenyse gaminama tulžis patenka į netoliese esančią tulžies pūslę, o iš ten, prireikus, siunčiama į dvylikapirštę žarną, kur atlieka savo pagrindinę funkciją. Jei žmogus gyvena aktyvų gyvenimo būdą ir laikosi tinkamos mitybos principų, tulžies pūslė funkcionuoja normaliai, o skystis joje nuolat atsinaujina. Priešingai, hipodinamija ir piktnaudžiavimas keptu, riebiu ir aštriu maistu sukelia tulžies stagnaciją organo viduje.

Tulžis yra nevienalytės sudėties skystis. Dėl sąstingio galima pastebėti, kaip nusėda atskiri šio skysčio komponentai. Iš šių nuosėdų susidaro akmenys, kurie gali būti įvairių formų ir sudėties.

Kai kurie akmenys susidaro iš cholesterolio ir jo darinių (cholesterolio). Kiti (oksalatiniai arba kalkakmeniai) yra kalcio dariniai, kurių pagrindas yra kalcio druskos. O trečiasis akmenų tipas vadinamas pigmentiniu, nes jų pagrindinis komponentas yra pigmentas bilirubinas. Tačiau dažniausiai vis dar sutinkami mišrios sudėties akmenys.

Tulžies pūslės gilumoje susidariusių akmenų dydis taip pat gali skirtis. Iš pradžių jie yra mažo dydžio (0,1–0,3 mm) ir kartu su skystuoju komponentu gali lengvai išeiti į žarnyną per tulžies latakus. Tačiau laikui bėgant akmenų dydis didėja (akmenys gali siekti 2–5 cm skersmens) ir jie nebegali patys pasišalinti iš tulžies pūslės, todėl būtina griebtis veiksmingos ir minimaliai invazinės chirurginės intervencijos – tulžies pūslės akmenų laparoskopijos.

Procedūros nuorodos

Tulžies akmenys nėra retas reiškinys. Tokių nuosėdų kūno viduje gali rasti 20 procentų pasaulio gyventojų. Moterys šia patologija serga dažniau nei vyrai. O dėl visko kaltas moteriškasis hormonas estrogenas, dėl jam tik žinomų priežasčių slopinantis tulžies nutekėjimą iš tulžies pūslės.

Tulžies akmenų buvimas nebūtinai turi būti lydimas skausmo. Ilgą laiką žmogus gali net neįtarti, kad jo organizme esanti tulžis turi skystų ir kietų komponentų, kol tam tikru momentu atsiranda nerimą keliantys simptomai: kartumas burnoje, skausmas dešinėje hipochondrijoje, sustiprėjantis fizinio krūvio metu ir vakare, bei pykinimas po valgio.

Ūmus skausmas (diegliai) atsiranda, kai tulžies akmenys bando išeiti per specialų lataką. Jei akmuo yra mikroskopinio dydžio, jis gali išeiti beveik neskausmingai. Didelis akmuo to padaryti negali dėl riboto tulžies latakų skersmens. Jis sustoja pačioje latako pradžioje arba įstringa pakeliui, taip užblokuodamas tulžies kelią. Nauja tulžies porcija, patekusi į organą, ištempia jo sieneles, provokuoja stiprų uždegiminį procesą, kurį lydi stiprus skausmas. O jei dar atsižvelgsite į tai, kad kai kurie akmenys turi aštrius kampus ir briaunas, skausmas dėl nesėkmingo bandymo išeiti iš tulžies pūslės tampa tiesiog nepakeliamas.

Dieglių trukmė gali svyruoti: nuo 15 minučių iki 6 valandų. Daugeliu atvejų pacientai pastebi šio simptomo atsiradimą vakare arba naktį. Skausmingus dieglius gali lydėti vėmimo priepuoliai.

Cholecistito (tulžies pūslės uždegimo) atsiradimas dėl akmenų susidarymo fone sukelia sistemingą stiprų skausmą dešiniajame hipochondriume, pykinimą ir vėmimo epizodus, nesusijusius su prastos kokybės maisto vartojimu. Skausmingi pojūčiai gali plisti į nugarą, raktikaulį ar pilvą ir net į dešinįjį petį.

Kai nustatomi tokie simptomai, gydytojai atlieka diagnostinį tyrimą ir, jei rezultatas teigiamas, patvirtinantis tulžies akmenligės diagnozę, svarsto tulžies akmenų laparotomijos ar laparoskopijos poreikį.

Tulžies akmenys gali būti aptikti visiškai atsitiktinai atliekant pilvo organų ultragarsinį tyrimą. Tačiau tai, kad tulžies akmenys jau yra, dar nereiškia, kad laikas kreiptis į chirurgą. Maži akmenys nesukelia jokio diskomforto ir gali bet kada pasišalinti iš organo be pašalinės pagalbos, o didesnius akmenis, nesant skausmo ir ryškių cholecistito simptomų, galima bandyti susmulkinti vaistais. Į pagalbą ateis vaistai, kurie taip pat vartojami inkstų uždegimui (pielonefritui) ir urolitiazei gydyti (Urolesan, Ursosan, Ursofalk ir kt.).

Šis konservatyvus gydymas vadinamas litolitine terapija. Tačiau jo veiksmingumas priklauso nuo akmenų dydžio. Esant dideliems akmenims tulžies pūslėje, toks gydymas retai būna veiksmingas.

Gydant tulžies akmenligę, esant mažiems akmenims, taip pat gali būti naudojamas ultragarsas, kurio pagalba akmenys susmulkinami į mažas dalis, kurios gali savarankiškai palikti tulžies pūslę ir kartu su chimu, o tada su išmatomis, išeiti.

Gydytojai renkasi chirurginį cholelitiazės gydymą tik tuo atveju, jei tulžies akmenys yra dideli, kai vaistų terapija ir ultragarsas laikomi neveiksmingais ir sukelia žmogui skausmingus pojūčius. Kitaip tariant, indikacijos operacijai, skirtai tulžies akmenims pašalinti naudojant laparoskopiją, yra šios:

• konservatyvių ir fizioterapijos metodų neefektyvumas,
• mažų aštrių akmenų, kurie gali pažeisti organo sieneles ir sukelti dar didesnį uždegimą, buvimas,
• mechaninės geltos atsiradimas ir akmenų buvimas tulžies latakuose,
• taip pat paciento noras atsikratyti tulžies akmenų ir skausmingų dieglių su mažiausiais nuostoliais.

Faktas yra tas, kad yra du būdai pašalinti akmenis iš tulžies pūslės:

• Tradicinė (laparotomija), kai operacija atliekama skalpeliu be specialios įrangos. Gydytojas vizualiai įvertina operacijos eigą, nes per gana didelį pjūvį pilvo ertmėje jis gali matyti vidaus organus ir atlikti manipuliacijas, skirtas pašalinti akmenis iš tulžies pūslės arba pašalinti patį organą, kas praktikuojama daug dažniau.
• Laparoskopinis. Šiuo atveju organo vizualinis įvertinimas ir atliekamų manipuliacijų stebėjimas atliekamas naudojant specialų prietaisą (laparoskopą), panašų į zondą (endoskopą) su žibintuvėliu ir kamera gale. Vaizdas iš mini kameros rodomas monitoriuje, kur jį mato chirurginę operaciją atliekantis medicinos personalas.

Taip pat įdomi pati operacija, kurios metu chirurgas atlieka operatoriaus vaidmenį, nelaikydamas rankose chirurginio instrumento. Laparoskopinė prieiga prie organų atliekama naudojant laparoskopą ir 2 manipuliatoriaus vamzdelius (trokarus). Būtent per šiuos vamzdelius chirurginiai instrumentai pristatomi į operacijos vietą ir atliekamas chirurginis akmenų arba pačios tulžies pūslės pašalinimas.

Galima teigti, kad tulžies pūslės laparoskopijos ir laparotomijos metodai savo efektyvumu nedaug skiriasi. Tačiau pirmasis novatoriškas metodas laikomas labiau pageidautinu, nes jis turi žymiai mažiau trūkumų.

Laparoskopinės chirurgijos privalumai yra šie:

• Mažas odos ir minkštųjų audinių traumatizmas operacijos vietoje. Laparotomijos metu gydytojas padaro gana ilgą pjūvį (kartais iki 20 cm), kad galėtų patogiai matyti tulžies pūslę ir aplinkinius audinius bei organus, taip pat kad operacijos metu būtų užtikrinta pakankama judėjimo laisvė. Po operacijos pjūvio vieta susiuvama, o siūlės vietoje lieka pastebimas randas. Laparoskopinė intervencija apsiriboja keliais ne didesniais kaip 0,5–2 cm dūriais, kuriems sugijus praktiškai nelieka jokių pėdsakų. Estetiškai tokie taškiniai randai atrodo daug patraukliau nei didžiuliai randai po laparotomijos.
• Skausmas po laparoskopijos yra silpnesnis, lengvai malšinamas įprastais analgetikais ir išnyksta per pirmąją dieną.
• Laparoskopijos metu kraujo netekimas yra beveik 10 kartų mažesnis nei laparotomijos metu. Maždaug 40 ml kraujo netekimas žmogui praktiškai nepastebimas.
• Žmogus jau pirmąją dieną po operacijos, po kelių valandų, gauna galimybę pajudėti ir atlikti paprastus veiksmus, kurie būtini atsigauti po anestezijos ir šiek tiek atsigauti. Pacientas gali pilnai apsitarnauti pats, nesikreipdamas į slaugytojos pagalbą.
• Trumpas buvimas ligoninėje. Jei operacija buvo sėkminga, pacientas gali išvykti iš ligoninės per 24 valandas po operacijos. Paprastai tokie pacientai hospitalizuojami ne ilgiau kaip savaitę. Ilgesnis buvimas ligoninėje nurodomas, jei po procedūros atsiranda komplikacijų.
• Reabilitacija po operacijos neužima daug laiko. Nedarbingumo atostogos gali trukti iki 3 savaičių, po kurių asmuo gali tęsti savo profesines pareigas.
• Išvarža nėra tokia reta komplikacija po laparotomijos. Laparoskopijos atveju pooperacinės išvaržos išsivystymo rizika yra neįtikėtinai maža.
• Geras kosmetinis efektas. Maži, vos pastebimi randai, ypač ant moters kūno, atrodo mažiau atstumiantys nei dideli, tamsiai raudoni randai. Randai puošia tik vyrus, ir net tada, jei nekalbame apie pooperacinius žymes, o apie mūšyje gautas žymes ir yra drąsos, o ne ligos įrodymas.

Nepaisant santykinio naujumo, laparoskopinis metodas jau spėjo pelnyti gydytojų ir pacientų pasitikėjimą ir tapo daug populiaresnis nei tradicinė chirurginė intervencija. Gydytojai griebiasi pastarosios tik tuo atveju, jei operacijos metu kyla rimtų komplikacijų, kurias galima ištaisyti tik gavus visišką prieigą prie organų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Paruošimas

Pacientas, atlikęs diagnostinius tyrimus dėl skausmo dešiniajame hipochondriume, gauna siuntimą laparoskopijai. Tokiu atveju galutinę diagnozę galima nustatyti atlikus pilvo organų ultragarsinę diagnostiką (US), kurios metu, be tulžies akmenų, galima aptikti ir pavojingesnius tulžies pūslės navikus – polipus, kurie laikomi ikivėžine būkle.

Tulžies pūslės laparoskopija, nepaisant mažų pjūvių ant kūno ir nedidelio skaičiaus komplikacijų, vis dar yra rimta chirurginė operacija, todėl jai reikia tam tikro pasiruošimo procedūrai.

Toks pasiruošimas apima:

• Paciento fizinė apžiūra, kurią atlieka terapeutas arba gastroenterologas, patikslinant anamnezę, esamus simptomus, skausmo atsiradimo laiką ir kt.

• Laboratoriniai tyrimai:
  1. bendroji šlapimo analizė,
  2. bendras kraujo tyrimas, ypatingą dėmesį skiriant ESR indeksui,
  3. biocheminis kraujo tyrimas (atsižvelgiama į įvairių mineralinių komponentų, bilirubino pigmento, karbamido, baltymų, cholesterolio, gliukozės ir kt. kiekį),
  4. kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymo analizė;
  5. kraujo krešėjimo tyrimas (koagulograma),
  6. sifilio testas,
  7. virusologiniai tyrimai, skirti ŽIV ir hepatito virusų buvimui nustatyti.
• Elektrokardiograma, rodanti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę.
• Rentgeno arba ultragarso tyrimas padeda įvertinti tulžies pūslės būklę, jos dydį ir užsikimšimo akmenimis laipsnį.
• Fibrogastroduodenoskopija (FGDS) virškinimo sistemos būklei išsiaiškinti.
• Gydytojo išvada su galutine diagnoze.
• Siuntimas chirurgo apžiūrai.

Chirurgui išstudijavus apžiūros duomenis ir apžiūrėjus pacientą, jis nusprendžia dėl operacijos metodo ir tipo (ar pašalinti tulžies pūslę, ar apsiriboti akmenų ištraukimu iš jos). Po to pacientas gauna nurodymus, kaip geriausiai pasiruošti operacijai, kad būtų išvengta nemalonių bendrosios nejautros pasekmių. Tulžies pūslės akmenų laparoskopija neatliekama taikant vietinę nejautrą dėl to, kad tokia nejautra leidžia pacientui išlikti sąmoningam, o tai reiškia, kad žmogus greičiausiai negalės visiškai atsipalaiduoti ir atpalaiduoti pilvo raumenys, kad būtų lengviau pasiekti tulžies pūslę.

Pasiruošimas pradedamas dieną prieš operaciją vakare. Gydytojai nerekomenduoja valgyti po 18 val., o gerti vandenį po 22–12 val. Vakare būtina atlikti valomąją klizmą. Valymo procedūra kartojama ryte prieš operaciją.

Yra grupė vaistų, kurie veikia kraujo krešėjimą. Antikoaguliantai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), vitamino E preparatai prisideda prie kraujo skystinimo, dėl kurio operacijos metu netenkama daug kraujo. Tokių vaistų vartojimą reikia nutraukti likus dešimčiai dienų iki planuojamos operacijos datos.

Pokalbio su chirurgu metu pacientas sužino apie įvairių komplikacijų tikimybę operacijos metu. Pavyzdžiui, esant sunkiam uždegimui, kai tulžies pūslė yra tvirtai prisitvirtinusi prie kitų organų daugybe sąaugų arba yra daug didelių akmenų, kurių negalima pašalinti išsiurbiant, tulžies akmenų laparoskopija bus neveiksminga. Net ir tokio organo pašalinimas laparoskopiniu būdu yra labai problemiškas. Tokiu atveju taikoma laparotomija. Iš pradžių pacientas gali būti paruoštas laparoskopijai, tačiau operacijos metu, vizualizavus organą, laparoskopas išimamas ir operacija atliekama tradiciniu būdu.

Operacijos išvakarėse anesteziologas kalbasi su pacientu, patikslindamas informaciją apie įvairių tipų anestezijos toleravimą, taip pat apie kvėpavimo takų ligas. Pavyzdžiui, sergant bronchine astma, pavojinga taikyti endotrachėjinę anesteziją, kurios metu anestetikas į organizmą patenka per kvėpavimo takus. Tokiu atveju anestetikas į organizmą suleidžiamas infuzijos būdu į veną.

Dieną prieš operaciją pacientui vakare arba ryte skiriami raminamieji vaistai. Be to, pacientui priešoperacinėje patalpoje arba tiesiai ant operacinio stalo suleidžiama injekcija, siekiant sumažinti per didelį nerimą prieš operaciją, baimę dėl dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato, naudojamo anestezijai, baimę dėl mirtinos baigties ir kt.

Skysčių vartojimo apribojimas nuo 10 iki 12 valandos nakties dieną prieš operaciją yra tam tikra trauma organizmui. Idealiu atveju virškinamajame trakte neturėtų būti skysčių ar maisto, tačiau organizmas neturėtų dehidratuoti. Siekiant papildyti skysčių trūkumą organizme prieš pat operaciją, atliekama infuzinė terapija. Tai yra, į veną įkišamas kateteris, prie kurio prijungiama sistema (lašintuvas), kurioje yra reikiamų vaistinių tirpalų, kurie apsaugo nuo dehidratacijos ir galimų komplikacijų operacijos metu, taip pat užtikrina aukštos kokybės anesteziją, jei anestezijos skyrimas per kvėpavimo takus yra neveiksmingas.

Prieš operaciją į paciento skrandį įkišamas vamzdelis skysčiui ir dujoms išpumpuoti, taip užkertant kelią vėmimui ir skrandžio turinio patekimui į kvėpavimo sistemą bei uždusimo rizikai. Vamzdelis visos operacijos metu lieka virškinamajame trakte. Ant jo uždedama dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato kaukė, kuri naudojama net ir intraveninės anestezijos atveju.

Poreikis naudoti respiratorių atliekant tulžies akmenų laparoskopiją atsiranda dėl to, kad siekiant palengvinti chirurgo darbą ir išvengti netoliese esančių organų sužalojimo, į pilvo ertmę pumpuojamos dujos, kurios, suspausdamos diafragmą, taip pat suspaudžia plaučius. Plaučiai tokiomis sąlygomis negali atlikti savo funkcijų, o be deguonies organizmas ilgai neatlaikys ir neišgyvens operacijos, kuri gali trukti nuo 40 iki 90 minučių.

Kurią operaciją pasirinkti?

Žodis „laparoskopija“ susideda iš dviejų dalių. Pirmoji žodžio dalis reiškia objektą – pilvą, antroji dalis reiškia veiksmą – pamatyti. Kitaip tariant, naudojant laparoskopą galima pamatyti pilvo viduje esančius organus jo neatidarant. Chirurgas kompiuterio monitoriuje mato kameros atsiųstą vaizdą.

Naudojant laparoskopą, galima atlikti dviejų tipų operacijas:

• Laparoskopija (akmenų pašalinimas) iš tulžies pūslės ir jos latakų.
• pačios tulžies pūslės pašalinimas.

Kaip rodo praktika, pastarosios operacijos efektyvumas yra daug didesnis nei paprasto akmenų pašalinimo. Faktas yra tas, kad pati tulžies pūslė nėra gyvybiškai svarbus organas, ji yra tarsi tulžies, išeinančios iš kepenų ir skirtos virškinimo proceso etapui, vykdomam dvylikapirštėje žarnoje, tranzito taškas. Iš esmės tai yra tulžies kaupimo pūslė, be kurios mūsų organizmas puikiai išsiverstų.

Vien tulžies akmenų pašalinimas neišsprendžia organo uždegimo ir akmenų susidarymo problemos apskritai. Nekeičiant gyvenimo būdo ir mitybos, sustabdyti akmenų susidarymo proceso neįmanoma. O žmonėms, turintiems paveldimą polinkį sirgti tulžies akmenlige, net ir šios priemonės ne visada pavyksta išspręsti tulžies akmenų susidarymo problemą.

Aukščiau aprašyti tulžies pūslės akmenų šalinimo operacijos trūkumai padarė šią procedūrą nepopuliarią. Gydytojai ją taiko daugiausia tais atvejais, kai reikia pašalinti pavienius didelius akmenis, kurie užkemša tulžies latakus, jei tulžies pūslės liga nėra komplikuota cholecistitu (uždegiminiu procesu tulžies pūslėje). Dažniausiai gydytojai linkę pašalinti visą tulžies pūslę ir jos latakuose esančius akmenis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Technika laparoskopija dėl tulžies pūslės akmenų.

Tinkamai pasiruošus operacijai, pacientas prijungiamas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato ir, taikant anesteziją, chirurgas gali tiesiogiai pradėti operaciją. Nepriklausomai nuo to, ar bus pašalinta visa tulžies pūslė, ar tik joje esantys akmenys, specialia adata į pilvo ertmę pumpuojamas sterilus anglies dioksidas, kuris padidina tarpą tarp pilvo organų, pagerina jų vizualizaciją ir apsaugo nuo kitų organų pažeidimo operacijos metu.

Po to tiesiai virš bambos padaromas nedidelis pusapvalis pjūvis, per kurį įkišamas laparoskopas (vamzdelis su žibintuvėliu ir kamera). Tada dešiniojo hipochondrio srityje tam tikrose vietose padaromos dar 2 ar 3 punkcijos, per kurias įkišamas atitinkamas skaičius trokarų. Jei laparoskopas reikalingas operacijos eigai vizualizuoti, likę trokarai naudojami instrumentams tiesiogiai pristatyti į organą ir valdyti šiuos instrumentus naudojant specialius manipuliatoriaus mechanizmus.

Pirmiausia chirurgas apžiūri tulžies pūslės ir ją supančių audinių būklę. Jei pilvo ertmėje yra uždegiminis procesas, tulžies pūslė gali būti apsupta sąaugų, kurios taip pat sukelia pacientams diskomfortą. Šios sąaugos turi būti pašalintos.

Dabar pažiūrėkime, kaip tulžies akmenys pašalinami laparoskopijos būdu. Tulžies pūslės sienelėje padaromas pjūvis, į kurį įkišamas specialus siurbimo įtaisas, kurio pagalba akmenys kartu su tulžimi pašalinami iš organo ir jo latakų. Pjūvio vieta susiuvama savaime įsigeriančiomis medžiagomis. Pilvaplėvės ertmė būtinai plaunama antiseptikais, kad būtų išvengta komplikacijų, tokių kaip peritonitas, po to instrumentas išimamas, o dūrio vietos susiuvamos siūlėmis.

Tulžies pūslės kartu su joje esančiais akmenimis pašalinimo operacija atliekama šiek tiek kitaip. Chirurgas, pašalinęs organą nuo sąaugų, įvertina jo būklę, perpildymo ir įtempimo laipsnį. Jei tulžies pūslė labai įsitempusi, rekomenduojama padaryti pjūvį ir iš dalies išpumpuoti organo turinį, kad būtų išvengta jo plyšimo ir tulžies ištekėjimo į pilvo ertmės spindį. Išpumpavus tam tikrą kiekį tulžies, išsiurbimo įtaisas nuimamas ir pjūvio vietoje uždedamas spaustukas.

Dabar laikas surasti tulžies lataką ir arteriją, ant kurių uždedami specialūs spaustukai (po du kiekvienam indui), po to nuo jų nupjaunama tulžies pūslė (tarp spaustukų padaromas pjūvis, arterijos spindis turi būti kruopščiai susiūtas).

Galiausiai atėjo laikas išlaisvinti tulžies pūslę iš specialios jos įdubos kepenyse. Tai reikia daryti atsargiai, neskubant. Šios procedūros metu kraujavimą sukeliantys maži indai periodiškai prideginami elektros srove.

Tulžies pūslė su akmenimis pašalinama per mažą angą bambos srityje, kuri negadina pilvo išvaizdos. Pašalinami visi operacijos metu aptikti patologiškai pakitę audiniai.

Pašalinus šlapimo pūslę, chirurgas dar kartą įvertina perpjautų kraujagyslių būklę ir, jei reikia, jas vėl pridegina. Po to į pilvo ertmę suleidžiamas antiseptinis tirpalas, kuris nuplauna ir dezinfekuoja vidaus organus. Procedūros pabaigoje antiseptikas vėl pašalinamas siurbimu.

Norint pašalinti likusį skystį tuo atveju, jei išsiurbimo metu nebuvo pašalintas visas tirpalas, ištraukus trokarus, į vieną iš pjūvių įkišamas drenažo vamzdelis, kuris išimamas po vienos ar dviejų dienų. Likę pjūviai susiuvami arba užklijuojami medicinine juosta.

Nepriklausomai nuo tulžies akmenų pašalinimo operacijos laparoskopiniu metodu, kilus rimtiems sunkumams, gydytojas kreipiasi į tradicinį problemos sprendimą.

Kontraindikacijos procedūrai

Tulžies akmenų laparoskopija, kaip ir bet kuri kita rimta intrakavitarinė operacija, reikalauja išankstinio išsamaus diagnostinio tyrimo, įskaitant paciento ligos istorijos ir medicininiuose dokumentuose (paciento ligos istorijoje) esančios informacijos ištyrimą. Tai ne tik atsargumo priemonė, bet ir būtinybė, nes operacija turi nemažai kontraindikacijų. Jei į jas neatsižvelgiama, gali būti padaryta rimta žala paciento sveikatai.

Verta iš karto paminėti, kad toks platus diagnostinių tyrimų sąrašas nėra atsitiktinis, nes jis padeda nustatyti paslėptas patologijas, kurios arba neleidžia taikyti laparoskopijos, arba reikalauja išankstinio gydymo. Visi prieš operaciją paskirti tyrimai turi būti normalūs. Priešingu atveju gydytojas pirmiausia paskirs gydymą nuo esamos ligos, o tada, kai būklė normalizuosis, nustatys operacijos datą.

Kokiais atvejais gydytojas gali atsisakyti operacijos:

• kai tulžies pūslės srityje išsivysto abscesas,
• esant sunkių širdies ir kraujagyslių ligų paūmėjimui, ypač nešiojant širdies stimuliatorių,
• esant dekompensuotoms kvėpavimo sistemos patologijoms,
• esant tulžies pūslės vietos anomalijai, kai ji yra ne šalia kepenų, o jos viduje,
• ūminėje pankreatito stadijoje,
• jei įtariamas piktybinis procesas tulžies pūslėje;
• esant ryškiems randų pokyčiams tulžies pūslės, kepenų ir žarnyno jungties srityje,
• esant fistulėms tarp tulžies pūslės ir dvylikapirštės žarnos,
• ūminio gangreninio ar perforacinio cholecistito atveju, dėl kurio tulžis ar pūliai gali nutekėti į pilvo ertmę;
• esant „porcelianinei“ tulžies pūslei su kalcio druskos nuosėdomis jos sienose (nurodytas organo pašalinimas klasikiniu metodu, nes yra didelė onkologijos tikimybė).

Laparoskopinė tulžies pūslės operacija neatliekama trečiąjį nėštumo trimestrą, esant mechaninei geltai, kurią sukelia tulžies latakų užsikimšimas, arba kraujo krešėjimo sutrikimams dėl kraujavimo rizikos. Tokias operacijas atlikti pavojinga, jei diagnostiniai tyrimai nesuteikia aiškaus organų išsidėstymo vaizdo. Laparoskopija taip pat gali būti atsisakyta tiems pacientams, kuriems anksčiau buvo atliktos intrakavitarinės operacijos tradiciniu metodu.

Kai kurios kontraindikacijos susijusios su operacijos metu naudojama anestezija. Kitos gali būti laikomos santykinėmis, nes jos susijusios tik su tam tikru operacijos atlikimo metodu. Esant tokioms patologijoms, operaciją galima atlikti tradiciniu būdu. Nėštumo metu laikinai skiriamas konservatyvus gydymas, o po gimdymo galime kalbėti apie tulžies pūslės pašalinimo operaciją. Apribojimas dėl širdies stimuliatorių susijęs su elektromagnetine spinduliuote, kuri gali neigiamai paveikti tiek širdies aparato darbą, tiek laparoskopo funkcionalumą.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pasekmės po procedūros

Nepaisant to, kad laparoskopinis operacijos metodas laikomas mažiausiai traumuojančiu ir sukelia mažiau komplikacijų nei tradicinis tulžies akmenų šalinimo chirurginis metodas, vis tiek neįmanoma visiškai išvengti diskomforto po operacijos. Kalbame apie skausmo sindromą, kuris, nors ir nedidelio intensyvumo, vis tiek reikalauja vartoti analgetikus (Tempalginą, Ketoralą ir kt.) pirmąsias 2 dienas.

Paprastai po poros dienų skausmas praeina ir galite saugiai nutraukti skausmą malšinančių vaistų vartojimą. Po savaitės pacientai paprastai pamiršta apie skausmą ir diskomfortą.

Ištraukus siūles (maždaug po savaitės po operacijos), pacientai gali ramiai gyventi aktyvų gyvenimą. Skausmo sindromas gali priminti apie save tik fizinio krūvio ir pilvo raumenų įtampos metu. Kad taip neatsitiktų, reikėtų savimi rūpintis bent mėnesį.

Kartais skausmas atsiranda, jei žmogus pradeda įsitempti tuštinimosi metu. Geriau to nedaryti. Jei sunku pasituštinti išmatomis, gydytojas paskirs tinkamų vidurius laisvinančių vaistų, kurie padės be pastangų nueiti į tualetą.

Jei tulžies akmenų laparoskopijos metu buvo nuspręsta visiškai pašalinti šlapimo pūslę, gana dažna tokios operacijos pasekmė gali būti laikoma postcholecistektominiu sindromu, kurį sukelia tulžies refliuksas tiesiai į dvylikapirštę žarną.

Pocholecistektominio sindromo simptomai yra šie: vidutinio stiprumo epigastrinis skausmas, pykinimo ir vėmimo priepuoliai, dispepsiniai simptomai (pilvo pūtimas ir gurgimas, rėmuo ir raugėjimas su kartaus skonio pojūčiu). Rečiau pasitaiko odos pageltimas ir karščiavimas.

Deja, aukščiau aprašytas sindromas lydės žmogų po tulžies pūslės pašalinimo operacijos visą gyvenimą. Simptomai kartosis periodiškai. Jiems pasireiškus, pakanka laikytis kepenų ligoms skirtos dietos, vartoti spazmolitinius ir vėmimą slopinančius vaistus, nedideliais kiekiais gerti šarminį mineralinį vandenį.

Kalbant apie skausmo pojūčius už postcholecistektominio sindromo priepuolių ribų, jie gali rodyti įvairių komplikacijų atsiradimą, ypač jei skausmo intensyvumas palaipsniui didėja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacijos po procedūros

Jau minėjome, kad komplikacijos laparoskopinės tulžies akmenų operacijos metu yra itin retos. To priežastis gali būti nepakankamas pasiruošimas operacijai, kuris nutinka skubių procedūrų atvejais (pavyzdžiui, antikoaguliantų vartojimas dieną prieš operaciją gali sukelti kraujavimą procedūros metu). Kitos komplikacijos gali kilti dėl nepakankamos medicinos personalo kompetencijos arba chirurgo aplaidumo.

Komplikacijos gali atsirasti tiek operacijos metu, tiek kelias dienas po jos.

Komplikacijos, kylančios atliekant intrakavitarines manipuliacijas:

• Neteisingas anestezijos vartojimas gali sukelti sunkias anafilaksines reakcijas,
• kraujavimas dėl pilvo sienelės kraujagyslių vientisumo pažeidimo;

Kraujavimas gali prasidėti, jei cistinė arterija, kuri turėjo būti nupjauta, nėra pakankamai užspausta arba yra blogai susiūta;

Kartais kraujavimas lydi tulžies pūslės išsiskyrimą iš kepenų guolio,

• įvairių organų, esančių šalia tulžies pūslės, įskaitant pačią tulžies pūslę, perforacija (priežastys gali skirtis),
• žala netoliese esantiems audiniams.

Kas gali nutikti po laparoskopijos? Kai kurios komplikacijos gali pasireikšti ne operacijos metu, o vėliau:

• pilvo ertmės audinių pažeidimas dėl tulžies patekimo ant jų iš blogai susiūto pjūvio tulžies pūslėje;

Jei pašalinama tulžies pūslė, tulžis gali nutekėti iš likusio tulžies latako ar kepenų guolio,

• pilvaplėvės uždegimas (peritonitas) dėl tulžies pūslės ar kitų operacijos metu pažeistų organų turinio patekimo į pilvo ertmę;

Identiška situacija stebima, kai operacijos pabaigoje pilvo ertmė nepakankamai apdorojama antiseptikais, dėl to lieka kai kurių elementų (kraujo, tulžies ir kt.), sukeliančių uždegimą.

• refliuksinis ezofagitas, kai maistas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, gausiai pagardintas fermentais, išmetamas atgal į stemplę,
• omfalitas yra patologija, kuriai būdingas minkštųjų audinių uždegimas bambos srityje, kurį gali sukelti infekcija, patekusi į žaizdą,
• Išvarža yra viena rečiausių komplikacijų po laparoskopijos, dažniausiai pasireiškianti žmonėms, turintiems antsvorio, arba dėl skubios operacijos su trumpu parengiamuoju laikotarpiu.

Apskritai komplikacijos po tulžies akmenų laparoskopijos, turint pakankamai gydytojų kompetencijos, yra labai retos, o tai taip pat yra šio metodo privalumas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Priežiūra po procedūros

Operacijos pabaigoje anestezija nutraukiama, o anesteziologas stengiasi pažadinti pacientą iš dirbtinio miego. Jei anestezija buvo suleista į veną, pacientas atsigauna per valandą po operacijos. Nemaloni bendrosios anestezijos pasekmė – didelė galvos svaigimo, pykinimo ir vėmimo su tulžimi tikimybė. Tokius simptomus galima palengvinti naudojant „Cerucal“. Bet kokiu atveju, po trumpo laiko anestezijos poveikis išnyksta.

Tulžies akmenų laparoskopija, kaip ir bet kuri kita chirurginė operacija, neatmeta audinių pažeidimo galimybės. Pjūvių ir siuvimo vietos kurį laiką po anestezijos primins apie save skausmingais pojūčiais. Tai neišvengiama, bet gana pakenčiama. Bent jau skausmą visada galima numalšinti nuskausminamaisiais vaistais.

Retais atvejais, jei operacijos metu perforuojamas organas arba ūminio cholecistito atveju, taip pat gali būti skiriami antibiotikai.

Paciento pažadinimas iš anestezijos reiškia tik medicininių manipuliacijų pabaigą, bet ne veiksmų laisvę pacientui. Jam teks pabūti lovoje apie 4–5 valandas, kad išvengtų įvairių komplikacijų. Po šio laiko gydytojas apžiūri pacientą ir duoda „šviežią šviesią šviesą“ pacientui pabandyti apsiversti ant šono, išlipti iš lovos ir vaikščioti. Pacientams taip pat leidžiama sėdėti ir atlikti paprastus veiksmus, kuriems nereikia pilvo raumenų įtampos. Draudžiama atlikti aktyvius, staigius judesius ir kilnoti svarmenis.

Kai tik pacientui leidžiama keltis iš lovos, jis gali gerti išgrynintą arba mineralinį vandenį be dujų. Pirmąją dieną po operacijos pacientams neleidžiama valgyti.

Pacientų maitinimas pradedamas antrą dieną po tulžies akmenų laparoskopijos. Maistas šiuo laikotarpiu turėtų būti lengvai virškinamas, minkštas, neriebus ir neaštrus. Galite pabandyti valgyti silpną daržovių sultinį, jogurtą arba rūgpienį, perkoštą neriebų varškės sūrį, virtą dietinę mėsą, susmulkintą trintuvu, minkštus vaisius ir kt.

Reikia valgyti mažomis porcijomis, laikantis dalinės mitybos principo, nustatyto sergant įvairiomis virškinimo sistemos ligomis. Reikia valgyti po truputį bent 5–6 kartus per dieną. Tačiau gydytojai rekomenduoja daug gerti, kad papildytumėte skysčių kiekį organizme.

Nuo trečios dienos galite pereiti prie įprastos dietos. Išimtys yra šios:

• maisto produktai, skatinantys dujų susidarymą (juoda duona, žirneliai ir kt.),
• aštrūs prieskoniai (juodieji ir raudonieji aitriosios paprikos, svogūnai, imbieras, česnakai), skatinantys tulžies išsiskyrimą.

Taip pat nerekomenduojama į paruoštus patiekalus dėti daug druskos ar aštrių prieskonių.

Nuo šio momento reikia priprasti valgyti pagal 5-ąją dietą, nustatytą po tulžies akmenų pašalinimo laparoskopijos būdu. Šios dietos pagalba galima normalizuoti kepenų veiklą ir sumažinti komplikacijų, susijusių su tulžies refliuksu į dvylikapirštę žarną tarp valgymų, riziką dėl to, kad nėra indo jai laikyti.

Pagal šią dietą, prie stalo patiekiamas maistas turi būti kapotas. Galima vartoti tik šiltus patiekalus (ne karštus!), paruoštus verdant, kepant arba troškinant įvairius produktus.

Dietoje yra konkretus draudžiamų produktų, kurie turi būti visiškai pašalinti iš dietos, sąrašas. Sveikais laikomi skysti ir pusiau skysti košės, lengvos sriubos be kepimo, neriebūs pieno ir rauginti pieno produktai, termiškai apdorotos daržovės (nekeptos), saldūs vaisiai ir uogos, medus.

Pacientai 3 ar 4 mėnesius po operacijos turės griežtai laikytis 5-osios dietos. Tuomet į racioną po truputį galima įtraukti šviežių daržovių. Nuo šio momento mėsos ir žuvies smulkinti nebereikia. Ir tik po 2 metų nuo tulžies pūslės pašalinimo procedūros, jei pageidaujate, galite grįžti prie įprastos mitybos.

Pooperacinio laikotarpio trukmė svyruoja nuo 1 iki 1,5 savaitės, per kurį fizinis aktyvumas išlieka ribotas dėl siūlių išsišakojimo rizikos. Draudžiama kelti bet kokius svorius, užsiimti fiziniu darbu ar sportu. Rekomenduojama dėvėti minkštus apatinius, pagamintus iš natūralių audinių, kad nebūtų dirginamos dūrio vietos, esančios bamboje ir dešiniajame hipochondriume.

Pooperacinio laikotarpio pabaiga žymima siūlių pašalinimo iš odos pjūvių vietų procedūra. Nuo šio momento žmogus gali gyventi normalų gyvenimą, dirbti lengvą darbą, jo sveikata normalizuosis per artimiausias 3–5 dienas. Tačiau iki visiško pasveikimo dar ilgas kelias. Prireiks apie 5–6 mėnesius, kol organizmas galės visiškai atsigauti po operacijos tiek psichologiškai, tiek fiziškai, tuo pačiu atkurdamas savo jėgas.

Kad atsigavimo laikotarpis vyktų sklandžiai ir be komplikacijų, turėsite laikytis tam tikrų apribojimų:

• susilaikyti nuo aktyvios seksualinės veiklos mažiausiai 2 savaites (idealiu atveju reikėtų susilaikyti mėnesį),
• tinkama mityba, vartojant pakankamą kiekį skysčių, daržovių ir vaisių, užkertant kelią vidurių užkietėjimui,
• Grįžti į sportą galite tik po mėnesio po tulžies pūslės operacijos, palaipsniui didindami krūvį ir nuolat stebėdami savo būklę.
• sunkus fizinis darbas taip pat draudžiamas pirmąjį mėnesį po operacijos; pasibaigus nedarbingumo atostogoms, toks pacientas dar 1–2 savaites turėtų dirbti lengvą darbą,
• Kalbant apie sunkius daiktus, per ateinančius 3 mėnesius keliamų daiktų svoris turėtų būti apribotas iki 3 kilogramų, o per kitus 3 mėnesius vienu metu leidžiama kelti ne daugiau kaip 5 kilogramus,
• 3–4 mėnesius po išrašymo iš ligoninės pacientas vis tiek privalo griežtai laikytis terapinės dietos reikalavimų kepenų ir virškinamojo trakto sveikatai,
• Kad kūno žaizdos greičiau gytų, gydytojas gali rekomenduoti specialias kineziterapijos procedūras; toks gydymas gali būti atliekamas praėjus mėnesiui po tulžies akmenų pašalinimo laparoskopijos arba organo pašalinimo laparoskopiniu būdu.
• Norint greičiau atsigauti po operacijos, gydytojai rekomenduoja vartoti vitaminų papildus ir vitaminų-mineralų kompleksus.

[ 21 ], [ 22 ]

Tulžies pūslės laparoskopijos apžvalgos

Tulžies akmenų laparoskopija – tai operacija, sulaukusi daug teigiamų atsiliepimų tiek iš gydytojų, tiek iš dėkingų pacientų. Abu atkreipia dėmesį į nedidelį procedūros traumiškumą ir labai trumpą reabilitacijos laikotarpį.

Daugelį pacientų vilioja galimybė po operacijos pasirūpinti savimi, o ne jaustis nepilnaverčiais, prikaustytais prie lovos ir sunkiai sergančiais. Džiugina ir trumpa operacijos trukmė. Tiesa, būtinybė būti prijungtam prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato šiek tiek neramina, tačiau tai padeda išvengti įvairių komplikacijų operacijos metu, o tai taip pat svarbu.

Yra tam tikras procentas žmonių, kurie teigia, kad tradicinis operacijos atlikimo būdas jiems yra baugesnis nei operacija, kurios metu net nereikia atverti pilvaplėvės. Kraujotaka laparoskopijos metu yra daug mažesnė nei laparotomijos metu, o pacientai nebijo mirti nuo didelio kraujo netekimo.

Akivaizdu, kad, kaip ir bet kuri chirurginė operacija, laparoskopija turi nemalonių akimirkų, kurių pacientai neskuba pamiršti. Pavyzdžiui, kvėpavimo sutrikimai per kitas 2–3 dienas po operacijos. Taip yra dėl to, kad prieš operaciją įvestam dujų burbului, padidinančiam pilvo ertmės erdvę, visiškai ištirpti reikia mažiausiai 2 dienų. Tačiau šį diskomfortą lengviau pakelti, jei suprantate, kad būtent ši akimirka padėjo gydytojui atlikti operaciją efektyviai, nepažeidžiant netoliese esančių organų.

Dar vienas nemalonus niuansas – skausmo sindromas pilvo srityje kelias dienas po operacijos. Tačiau skausmas išlieka net ir atlikus tradicinę intrakavitarinę intervenciją. Be to, jis trunka daug ilgiau, o skausmo intensyvumas yra žymiai didesnis, atsižvelgiant į didelę (kai kuriais atvejais siekiančią 20 cm) žaizdą pilvo srityje, kuri taip pat gyja gana ilgai.

Kalbant apie poros dienų badavimą, kuriuo skundžiasi kai kurie pacientai, kuriems buvo atlikta operacija, vadinama „tulžies akmenų laparoskopija“, tokia valymo procedūra daugelyje šaltinių laikoma naudinga, nes padeda organizmui apsivalyti ir atkurti jėgas. O virškinimo sistema pasakys „ačiū“ už šį neplanuotą poilsį, kurio laukė daugelį metų, kaupdama kalnus šlakų ir toksinų cisternas.