Tulžies pūslės akmenys: tipai ir jų sudėtis

Tulžies akmenys gali būti skirtingos sudėties ir struktūros. Pagrindiniai tulžies akmenų tipai yra šie:

1. Cholesterolio akmenys: Cholesterolio akmenys yra labiausiai paplitęs tulžies akmenų tipas. Jie susidaro, kai tulžyje padidėja cholesterolio kiekis ir jis kristalizuojasi. Cholesterolio akmenys gali būti geltonos arba žalios spalvos.

2. Pigmento akmenys: pigmento akmenys susidaro iš bilirubino – pigmento, kuris susidaro irstant raudoniesiems kraujo kūneliams. Jie gali būti juodos arba rudos spalvos. Yra dviejų tipų pigmento akmenys:

   • Bilirubino akmenys: susidaro iš tiesioginio bilirubino ir dažniau pasitaiko pacientams, sergantiems tulžies takų ligomis.
   • Kalcio bilirubino akmenys: juose yra kalcio nuosėdų ir jie paprastai yra mažiau tankūs.

3. Mišrūs akmenys: Mišrūs akmenys, kaip rodo pavadinimas, sudaryti iš cholesterolio ir pigmento mišinio. Jie gali būti įvairių spalvų ir tekstūrų.

4. Tulžies latakų dumblo akmenys: šio tipo akmenys susideda iš akmenų darinio, įstrigusio tulžies latakų dumble. Jie gali būti kieti arba minkšti ir įvairių dydžių.

Tulžies akmenys gali skirtis savo sudėtimi ir struktūra, o tai gali turėti įtakos jų klinikiniam vaizdui ir galimiems gydymo būdams. Tulžies akmenys gali būti pavieniai arba keli, o jų dydžiai gali svyruoti nuo mažų kristalų iki didelių akmenų. Akmenų tipui ir savybėms nustatyti dažnai naudojami tokie tyrimai kaip tulžies pūslės ir tulžies latakų ultragarsinis tyrimas, kompiuterinė tomografija (KT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tulžies akmenų susidarymo patogenezė

Patogenezė yra sudėtinga ir apima kelis pagrindinius aspektus. Pagrindiniai tulžies akmenų patogenezės etapai yra šie:

1. Tulžies komponentų disbalansas: Sveikoje tulžyje yra vandens, tulžies rūgščių, fosfolipidų ir cholesterolio. Kai tarp šių komponentų yra disbalansas, ypač kai cholesterolio ar tulžies rūgščių kiekis yra per didelis, tai gali prisidėti prie tulžies kristalų susidarymo.
2. Kristalų susidarymas: Kai yra cholesterolio ir tulžies rūgščių disbalansas, tulžyje gali pradėti formuotis kristalai. Šie kristalai gali būti maži ir nepastebimi, tačiau jei disbalansas tęsiasi ilgą laiką, jie gali susijungti ir padidėti.
3. Akmenų augimas ir dydžio padidėjimas: tulžyje esantys kristalai gali augti ir jungtis, sudarydami įvairaus dydžio akmenis. Akmenų augimas gali būti laipsniškas ir užtrukti daugelį metų.
4. Uždegimas ir simptomai: Kai akmenys pasiekia tam tikrą dydį arba užkemša tulžies latakus, tai gali sukelti tulžies pūslės ar tulžies latakų uždegimą. Uždegimas gali sukelti tokius simptomus kaip skausmas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante ir kiti dispepsiniai simptomai.
5. Komplikacijos: Kai kuriais atvejais tulžies akmenys gali sukelti komplikacijų, tokių kaip gelta, pankreatitas (kasos uždegimas), choledocholitiazė (akmenų buvimas bendrame tulžies latake), infekcijos ir kitos.

Tulžies akmenų susidarymo patogenezė gali būti daugiafaktorinė ir priklauso nuo įvairių veiksnių, įskaitant genetinį polinkį, gyvenimo būdą, mitybos įpročius ir sveikatos būklę. Šio proceso supratimas padeda parengti prevencines ir gydymo priemones tiems, kuriems gresia tulžies akmenų susidarymas arba kurie jau susidūrė su šia liga.

Cholesterolio tulžies akmenys

Cholesterolio akmenys, labiausiai paplitęs tulžies akmenų tipas, yra sudaryti vien iš cholesterolio arba cholesterolis yra pagrindinė akmenų sudedamoji dalis. Vien iš cholesterolio turintys tulžies akmenys paprastai yra dideli, baltos arba gelsvos spalvos, minkšti, gana lengvai trupa ir dažnai turi sluoksniuotą struktūrą. Mikroskopiškai gryno cholesterolio akmenys yra daugybė plonų, ilgų, monohidratinių cholesterolio kristalų, kurie yra sujungti vienas su kitu mucino glikoproteinais su tamsiomis skaidulomis, sudarytomis iš nekonjuguoto bilirubino kalcio druskų.

Mišrūs cholesterolio akmenys sudaro daugiau nei 50 % cholesterolio ir yra šiek tiek dažnesni nei gryni cholesterolio akmenys. Jie paprastai yra mažesnio dydžio ir dažniau būna keli.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pigmentiniai tulžies akmenys

Pigmentiniai akmenys sudaro 10–25 % visų tulžies akmenų, su kuriais susiduria pacientai Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose, tačiau jų paplitimas Azijos populiacijose yra žymiai didesnis. Kaip ir cholesterolio akmenys, pigmentiniai akmenys dažniau pasitaiko moterims ir paprastai būna maži, trapūs, juodos arba tamsiai rudos spalvos, o jų paplitimas didėja su amžiumi.

Juodi pigmentiniai akmenys

Juodi pigmentiniai akmenys sudaryti arba iš juodo polimero – kalcio bilirubinato, arba iš polimerų panašių kalcio, vario ir didelio kiekio mucino glikoproteinų junginių. Juose nėra cholesterolio. Akmenyse neaptinkama aiškios kristalinės struktūros. Jie dažniau pasitaiko pacientams, sergantiems kepenų ciroze, lėtinėmis hemolizinėmis ligomis (paveldima sferocitine arba pjautuvine anemija, turintiems kraujagyslių protezus, dirbtinius širdies vožtuvus ir kt.). Jie sudaro apie 20–25 % tulžies akmenų ir gali migruoti į tulžies latakus.

Juodųjų pigmentinių akmenų susidarymo mechanizme žinomas vaidmuo priskiriamas tulžies persotinimui nekonjuguotu bilirubinu ir jo pH pokyčiams.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rudi pigmentiniai akmenys

Rudieji pigmentiniai akmenys daugiausia sudaryti iš nekonjuguoto bilirubino kalcio druskų (kalcio bilirubinato, polimerizuoto mažiau nei juoduosiuose pigmentiniuose akmenyse), įskaitant skirtingą cholesterolio ir baltymų kiekį. Rudųjų pigmentinių akmenų susidarymas yra susijęs su infekcija (cholecistitu, kylančiuoju cholangitu); mikroskopinis tyrimas atskleidžia juose esančius bakterinius citoskeletus. Akmenys gali susidaryti tiek tulžies pūslėje, tiek latakuose, o pastaruosiuose jie susidaro dažniau nei kitos sudėties akmenys. Pastaraisiais dešimtmečiais pastebėtas pigmentinių tulžies akmenų dažnio sumažėjimas, kurį daugelis tyrėjų sieja su tulžies takų infekcinių ligų lygio sumažėjimu.

Akmenų susidarymo mechanizme didelę reikšmę turi bilirubino gliukuronido hidrolizė, jau esanti tulžies latakuose, veikiant bakterinei beta-gliukuronidazei, o vėliau nusėda bilirubinas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pigmentinių akmenų susidarymas

Juodi pigmentiniai akmenys, kaip taisyklė, susidaro tulžies pūslėje pacientams, sergantiems kepenų ciroze (iki 30% atvejų), lėtine hemolize, lėtiniu pankreatitu. Akmenų sudėtį daugiausia sudaro kalcio bilirubinatas, taip pat kalcio karbonatas, kalcio fosfatas, mucino glikoproteinas (iki 20% masės) ir kt.

Kaip žinoma, bilirubinas yra hidrofobinė (netirpsta vandenyje) ir potencialiai toksiška medžiaga, kuri cirkuliuoja plazmoje sandariai surišto junginio pavidalu su albuminu ir negali būti pašalinama su šlapimu. Organizmo gebėjimas išskirti bilirubiną yra susijęs su jo pašalinimu iš kraujo plazmos kepenų ląstelėmis konjugacijos su gliukurono rūgštimi būdu ir vėlesniu vandenyje tirpaus junginio išskyrimu į tulžį – surištu arba tiesioginiu bilirubinu (bilirubino diglikuronidu, bilirubino monoglikuronidu). Vienijantis veiksnys, predisponuojantis pirmųjų pigmentinių akmenų susidarymą, yra padidėjusi bilirubino junginių (ypač bilirubino monoglikuronido) sekrecija į tulžį. Pavyzdžiui, hemolizės metu bilirubino junginių išsiskyrimas į tulžį gali padidėti 10 kartų.

Dėl tulžies pūslės rūgštėjimo sutrikimo (pavyzdžiui, jos uždegimo metu) tulžis persotėja kalcio karbonatu ir fosfatu, o tai rūgštinėje aplinkoje nevyksta ir savo ruožtu palengvina bilirubino junginių nusėdimo ir vėlesnio akmenų susidarymo procesą. Svarbu pažymėti, kad pacientams, sergantiems juodaisiais tulžies akmenimis, tulžies pūslės motorinės funkcijos sutrikimų nenustatyta.

Manoma, kad rudų pigmentinių akmenų susidarymas yra anaerobinės infekcijos, kurioje randami bakteriniai citoskeletai, rezultatas. Tulžies stazė gali palengvinti bakterinę infekciją, gleivių ir bakterijų citoskeletų kaupimąsi latakuose. Veikiant enterobakterijų gaminamiems fermentams, gaminamos nekonjuguotos tulžies rūgštys (rūgštinė hidrolazė), o iš fosfolipidų – palmitino ir stearino rūgštys (fosfatazė A).

Aprašyto fermentinio proceso anijoniniai produktai gali jungtis su kalciu, sudaryti netirpias kalcio druskas ir sukelti tulžies akmenų susidarymą.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikacijos

Tulžies akmenys gali sukelti įvairių komplikacijų, kurios gali būti rimtos ir reikalauti medicininės intervencijos. Kai kurios iš dažniausiai pasitaikančių komplikacijų yra šios:

1. Gelta: Akmuo, užkemšantis tulžies latakus, gali sukelti geltą. Geltai būdingas odos ir odenos (akių baltymų) pageltimas dėl sutrikusios normalios tulžies tėkmės ir padidėjusio bilirubino kiekio kraujyje.
2. Pankreatitas: Kasos uždegimą (pankreatitą) gali sukelti tulžies akmenys, užkemšantys bendrą tulžies lataką ir sutrikdantys normalų virškinimo fermentų tekėjimą. Pankreatitas gali sukelti stiprų viršutinės pilvo dalies skausmą, vėmimą ir kitus simptomus.
3. Choledocholitiazė: akmenys gali patekti iš tulžies pūslės į bendrą tulžies lataką, tai vadinama choledocholitiaze. Tai gali sukelti latako užsikimšimą, o tai savo ruožtu sukelia tokias komplikacijas kaip gelta ir pankreatitas.
4. Cholecistitas: tulžies pūslės uždegimas (cholecistitas) gali išsivystyti, jei tulžies akmuo ją užkemša arba dirgina. Tai gali sukelti ūminį ar lėtinį skausmą dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante.
5. Kepenų abscesas: kartais infekcija gali patekti į kepenis per tulžies latakus ir sukelti kepenų abscesą. Tai rimta komplikacija, reikalaujanti nedelsiant kreiptis į gydytoją.
6. Tulžies pūslės perforacija: retais atvejais tulžies akmenys gali sukelti tulžies pūslės sienelės perforaciją (plyšimą), dėl kurio atsiranda ūminis pilvo skausmo sindromas, kuriam reikalinga operacija.
7. Pūšiniai akmenys: Kai kurie akmenys gali judėti iš tulžies pūslės į tulžies latakus ir sukelti pakartotinius tulžies akmenų skausmo priepuolius.
8. Sepsis: Jei atsiranda infekcija arba ji išplinta dėl tulžies latakų užsikimšimo, gali išsivystyti sepsis (sunki infekcinė liga).

Tulžies akmenų komplikacijos gali būti pavojingos, todėl svarbu kreiptis į gydytoją, jei jaučiate simptomus arba jums gresia šių komplikacijų išsivystymas. Gydymas gali apimti tulžies akmenų pašalinimą ir susijusių ligų gydymą.