Lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas

Lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas yra rimta liga, pasireiškianti bakterine vidurinės ausies infekcija. Paprastai tai yra negydyto ūminio vidurinės ausies uždegimo pasekmė, ypač per pirmuosius 5 vaiko gyvenimo metus, kai susiformavę použdegiminiai gleivinės ir vidurinės ausies struktūrų pokyčiai prisideda prie proceso lėtinimo. PSO pateikia tokį lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo apibrėžimą: nuolatinės išskyros iš ausies per ausies būgnelio perforaciją ilgiau nei 2 savaites. Toje pačioje ataskaitoje PSO pažymi, kad Otolaringologų asociacija reikalauja šį laikotarpį pailginti iki 4 savaičių. Paprastai, tinkamai negydant lėtinio ausies uždegimo, pūlingos išskyros stebimos mėnesius ir net metus. Patologinis procesas veda prie vidurinės ausies kaulų struktūrų irimo ir progresuojančio klausos praradimo.

Epidemiologija

Pasak PSO, lėtiniu pūlingu vidurinės ausies uždegimu serga 65–330 milijonų žmonių, iš jų 60 % (39–200 milijonų) turi didelį klausos praradimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas

Lėtinio pūlingo vidurinio ausies uždegimo floros sudėtis skiriasi nuo ūminio. Lėtinį pūlingą vidurinį ausies uždegimą dažnai sukelia keli patogenai vienu metu. Tarp jų yra aerobai: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Dažno lėtinio pūlingo vidurinio ausies uždegimo paūmėjimo atveju anaerobai retai išskiriami, dažniausiai Peptostreptococcus genties atstovai. Tačiau anaerobai dažniau pasitaiko sergant cholesteatoma, nes jos matricos sąlygos jiems egzistuoti yra palankesnės.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikos veiksniai

Lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo atsiradimą lemia įvairūs veiksniai: infekciniai (bakterijos, virusai, grybeliai), mechaniniai, cheminiai, terminiai, radiaciniai ir kt. Lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas dažniausiai yra negydyto arba nepakankamai gydyto ūminio vidurinės ausies uždegimo pasekmė.

Lėtinio pūlingo vidurinio ausies uždegimo priežastys gali būti virulentiškos patogenų padermės, atsparios antibakteriniams vaistams, randiniai procesai ausies būgnelyje dėl pasikartojančio ūminio vidurinio ausies uždegimo, klausos vamzdelio disfunkcija. Ūminio vidurinio ausies uždegimo perėjimą į lėtinį taip pat gali palengvinti imunodeficito būsenos: įgytas imunodeficito sindromas (AIDS), ilgalaikis gydymas chemoterapiniais vaistais ir kt.), nėštumas, kraujo ligos, endokrininės ligos (cukrinis diabetas, hipotirozė), viršutinių kvėpavimo takų ligos (nosies pertvaros išlinkimas, adenoidai ir kt.), jatrogeninės priežastys.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomai lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas

Pacientai dažniausiai skundžiasi periodiškomis arba nuolatinėmis pūlingomis išskyromis iš ausies, klausos praradimu, periodišku ausies skausmu, spengimo ausyje pojūčiu ir galvos svaigimu. Tačiau kai kuriais atvejais šių simptomų gali nebūti. Išskyros iš ausies daugiausia būna mukopūlingos, esant granuliacijai ir polipams – gali būti kruvinos ir pūlingos. Mezotimpanito eiga paprastai būna palankesnė, palyginti su epitimpanitu, o sunkios intrakranijinės komplikacijos pastebimos rečiau. Proceso paūmėjimo priežastys gali būti peršalimas, vandens patekimas į ausį, nosies ir nosiaryklės ligos. Šiais atvejais padaugėja pūlingų išskyrų, pakyla kūno temperatūra, atsiranda pulsavimo pojūtis ausyje, kartais lengvas skausmas.

Sergant epitimpanitu, uždegiminis procesas lokalizuojasi daugiausia supratimpaninėje erdvėje: ataugos ir mastoidinėje ataugoje, perforacija dažniausiai būna atsipalaidavusioje ausies būgnelio dalyje, tačiau gali išplisti ir į kitas sritis. Epitimpanitui būdinga sunkesnė ligos eiga, palyginti su mezotimpanitu. Pūlingas procesas vyksta srityje, kurioje gausu siaurų ir vingiuotų kišenių, susidariusių iš gleivinės raukšlių ir klausos kauliukų. Sergant šia forma, pažeidžiamos vidurinės ausies kaulinės struktūros. Vystosi ataugos, ataugos, antrumo ir pienligės ląstelių kaulinių sienelių kariesas.

Sergant epitimpanitu, pacientai dažniausiai skundžiasi pūlingomis išskyromis iš ausies, dažniausiai su pūvančiu kvapu, ir klausos praradimu. Ausies skausmas ir galvos skausmas nėra būdingi nekomplikuotam epitimpanitui; jų buvimas dažniausiai rodo komplikacijas. Jei šoninio pusapvalio kanalo kapsulę pažeidžia ėduonis, pacientai gali skųstis galvos svaigimu. Veido kanalo kaulinės sienelės irimas gali sukelti veido nervo parezę. Jei pacientui, sergančiam epitimianitu, pasireiškia galvos skausmas, veido nervo parezė ar vestibuliariniai sutrikimai, jį reikia nedelsiant hospitalizuoti apžiūrai ir gydymui.

Visuotinai pripažįstama, kad būdingas lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo simptomas yra laidinis klausos praradimas. Tačiau ilgai trunkant ligai, dažnai stebima mišri klausos praradimo forma. Mišrios klausos praradimo formos išsivystymo priežastimi laikomas uždegimo mediatorių poveikis vidinei ausiai per labirinto langus. Įrodyta, kad sergant lėtiniu pūlingu vidurinės ausies uždegimu padidėja langų pralaidumas. Morfologiniu lygmeniu nustatomas išorinių ir vidinių plaukų ląstelių netekimas pamatinėje garbanoje. Be to, uždegimo metu sumažėja kraujotaka sraigėje. Aktyvus uždegimo tarpininkas – histaminas – taip pat gali paveikti išorinių plaukų ląstelių eferentinę inervaciją, o laisvieji radikalai gali tiesiogiai pažeisti plaukų ląsteles. Tuo pačiu metu endotoksinai blokuoja Na-K-ATPazę ir keičia endolimfos joninę sudėtį.

Sensorineuralininio klausos praradimo sunkumas sergant lėtiniu pūlingu vidurinės ausies uždegimu priklauso nuo paciento amžiaus ir ligos trukmės ir yra ryškesnis esant aukštiems dažniams (plaukuotųjų ląstelių, atsakingų už aukštų dažnių suvokimą, vieta arti vestibiuliarinio lango).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formos

Atsižvelgiant į klinikinę ligos eigą ir sunkumą, yra 2 lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo formos:

• mezotimpanitas (lėtinis tubotimpaninis pūlingas vidurinės ausies uždegimas);
• epitimpanitas (lėtinis epitimpanoantralinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas).

Esminis šių formų skirtumas yra tas, kad sergant mezotimpanitu pažeidžiama gleivinė, o kaulas visada lieka nepažeistas, o sergant epitimpanitu procesas tęsiasi iki vidurinės ausies kaulinių struktūrų. Sergant mezotimpanitu, daugiausia pažeidžiama vidurinės ir apatinės būgninės ertmės dalių gleivinė, taip pat klausos vamzdelio sritis. Sergant šia forma, nustatoma išsaugota neištempta ausies būgnelio dalis, o perforacija dažniausiai yra ištemptoje ausies būgnelio dalyje.

Daugeliu atvejų epitimpanitą lydi cholesteatomos išsiliejimas. Cholesteatoma yra balkšvos perlamutrinės spalvos epidermio darinys, paprastai turintis jungiamojo audinio membraną (matricą), padengtą sluoksniuotu plokščiuoju epiteliu, glaudžiai prigludusį prie kaulo ir dažnai į jį įaugantį. Cholesteatoma susidaro dėl išorinės klausos kanalo epidermio įaugimo į vidurinės ausies ertmę per ausies būgnelio kraštinę perforaciją. Taigi, epidermis suformuoja cholesteatomos membraną. Epidermio sluoksnis nuolat auga ir lupasi, o veikiant pūliams ir puvimo produktams, šis procesas suintensyvėja. Didėja cholesteatomos masės, dėl kurių cholesteatoma pradeda spausti aplinkinius audinius, juos ardydama. Pagal lokalizaciją cholesteatomos skirstomos į:

• palėpė;
• sinusų cholesteatomos;
• pars tensa retrakcijos cholesteatomos.

Atikinės cholesteatomos apibrėžiamos kaip atiktinės būgninės membranos pars flaccidum retrakcija arba perforacija. Jos tęsiasi į atikinę ertmę, aditus ir kartais į antralą, pienligės ataugą arba ausies ertmę.

Sinuso cholesteatomos randamos užpakalinėse viršutinėse įtemptos būgninės membranos dalies perforacijose arba retrakcijose. Jos tęsiasi į būgninį sinusą ir užpakalines būgninės ertmės dalis, o iš ten po inku ir į atlošo dangalą, aditus arba antrumą.

Pars tensa retrakcijos cholesteatomos aptinkamos viso pars tensa, įskaitant klausos vamzdelio angą, retrakcijose arba perforacijose. Jos tęsiasi iki atlošo po plaktuko raukšlėmis ir inkaus kūno arba plaktuko galvutės.

Pagal kilmę cholesteatomos skirstomos į:

• įtraukimo kišenė;
• pirminė cholesteatoma (panaši į epidermoidinę cistą);
• implantacinė cholesteatoma.

80 % atvejų cholesteatomos išsivystymo priežastis yra retrakcijos kišenės. Retrakcijos kišenių išsivystymo priežastys gali būti viršutinių kvėpavimo takų uždegiminiai procesai, neigiamas slėgis vidurinės ausies ertmėse, ausies būgnelio plokštelės atrofija ir daugiasluoksnio ausies būgnelio epitelio disfunkcija.

Yra 3 atitraukimo kišenių vystymosi etapai:

• 1 stadija – stabili retrakcijos kišenė. Klausa išsaugota, kišenės dugną galima lengvai apžiūrėti. Gydymas konservatyvus.
• 2 etapas – nestabili retrakcijos kišenė. Klausa išsaugota, stebima ausies būgnelio hipotrofija. Gydymas susideda iš timpanostomos vamzdelių sustabdymo.
• 3 stadija – nestabili retrakcijos kišenė. Kaulinių žiedų rėmeliai eroduoti. Retrakcijos kišenė suaugusi su ausies iškyšulio sienele, atsiranda uždegimo požymių. Gydymas: timpanoplastika ir ausies būgnelio stiprinimas.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Nepaisant antibakterinio gydymo, lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas išlieka pagrindine klausos praradimo priežastimi. Be to, šis procesas gali sukelti rimtų infekcinių komplikacijų, tokių kaip mastoiditas, meningitas, smegenų abscesas, sinusų trombozė. Su kiekvienu lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo paūmėjimu pakinta daugybė anatominių struktūrų. Būtent dėl šių komplikacijų grėsmės ir poreikio išsaugoti anatomines struktūras, reikia laikytis griežto šios ligos diagnozavimo ir gydymo algoritmo.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas

Otoskopija laikoma atrankos metodu lėtiniam pūlingam vidurinės ausies uždegimui nustatyti.

Lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo diagnostinės priemonės apima:

• bendras otolaringologinis tyrimas, naudojant endoskopiją arba otomikroskopiją, kruopščiai išvalius ausies kanalą:
• audiologinis tyrimas, įskaitant timnanometriją, leidžiančią įvertinti klausos vamzdelio funkciją;
• Valsalvos manevras, skirtas išskyroms į ausies kanalą išstumti:
• privalomas floros ir jos jautrumo antibiotikams tyrimas;
• fistulės tyrimai;
• Smilkininių kaulų kompiuterinė tomografija.

[ 28 ], [ 29 ]

Diferencialinė diagnostika

Būtina atlikti diferencinę diagnozę tarp mezotimpapito ir epitimpapito.

Jei yra neurologinių simptomų, būtina neurologo konsultacija.

Gydymas lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas

Gydymo tikslai: pašalinti infekcijos šaltinį ir pagerinti klausą.

Indikacijos hospitalizacijai

Skubios hospitalizacijos indikacijos yra lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo komplikacijos, tokios kaip intrakranijinės komplikacijos (smegenų abscesai, meningitas, arachnoiditas ir kt.), veido nervo parezė, mastoiditas ir kt.

Nemedikamentinis gydymas

Konservatyvus gydymas esant cholesteatomai, kuris susideda iš vidurinės ausies ertmių plovimo, ne visada pateisinamas, nes jis stimuliuoja epidermio augimą ir prisideda prie cholesteatomos plitimo į gilesnes dalis.

Konservatyvus lėtinio vidurinės ausies uždegimo gydymas tinka tik esant lėtiniam vidurinės ausies uždegimui su išskyromis (ligos paūmėjimas, mukozitas (lėtinis eksudacinis procesas). Tuo pačiu metu konservatyvus gydymas turėtų būti laikomas tik priešoperaciniu pasiruošimu, nes kiekvienas paūmėjimas sukelia įvairaus sunkumo fibrozinių pokyčių atsiradimą vidurinėje ausyje. Jei operacija atidedama ilgą laiką, lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo pasekmės neleidžia gauti maksimalaus funkcinio efekto iš klausos gerinimo operacijos, net ir esant nedideliems vidurinės ausies garso laidžiosios sistemos sutrikimams. Pašalinus paūmėjimą, atliekama timpanoplastika arba dezinfekavimo etapas derinamas su timpanoplastika.

Konservatyvus lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo gydymas (priešoperacinis pasiruošimas) paprastai atliekamas ambulatoriškai. Prieš hospitalizavimą visiems pacientams parodomos šios gydymo procedūros:

• terapinis Valsalvos manevras;
• reguliari ausų higiena skalaujant ir džiovinant;
• vietiniai antibiotikai.

Kruopščiai išvaloma ausis, po to skalaujama 0,9% natrio chlorido tirpalu arba ciprofloksacino tirpalu (20 ml vienam skalavimui).

Šis skalavimo būdas apjungia mechaninį išskyrų pašalinimą ir vietinį antibiotiko poveikį uždegimo pažeistiems audiniams. Ambulatorinio priėmimo metu atliekamas ciprofloksacino skalavimas turėtų būti derinamas su vietiniu antibiotikų vartojimu ausų lašų pavidalu, kurį pacientas gali atlikti namuose. Jei paūmėjimas nepraeina per 2–3 gydymo dienas arba atsiranda tokių simptomų kaip skausmas, išorinės klausos kanalo užpakalinės-viršutinės sienelės išsikišimas ar bendri smegenų simptomai, reikalinga skubi chirurginė intervencija.

Grįžtant prie priešoperacinio pasiruošimo, reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad jo tikslas – sustabdyti uždegiminį procesą vidurinėje ausyje ir sudaryti sąlygas tolesnei chirurginei intervencijai.

Atsižvelgiant į pagrįstą antibiotikų vartojimo trukmę ir siekiant išvengti grybelinės infekcijos atsiradimo, rekomenduojamas konservatyvus gydymo kursas nuo 7 iki 10 dienų.

Narkotikų gydymas

Antibiotikų vartojimas lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo paūmėjimui gydyti, ausies operacijai pasiruošti ar komplikacijoms po timpanoplastikos išvengti yra prieštaringas klausimas. Dažnai sprendimas priimamas atsižvelgiant į individualius pageidavimus.

Vietinis gydymas antibiotikais arba antiseptikais kartu su kruopščia ausų higiena yra veiksmingesnis šalinant otorėją nei jokio gydymo arba vien tik ausų higiena. Vietinis gydymas antibiotikais arba antiseptikais yra veiksmingesnis nei gydymas sisteminiais antibiotikais. Kombinuotas gydymas vietiniais ir sisteminiais antibiotikais nelaikomas veiksmingesniu nei gydymas vien tik vietiniais antibakteriniais vaistais. Vietinis chinolonų vartojimas yra veiksmingesnis nei kiti antibiotikai.

Prieš operaciją skiriamas 10 dienų ausų lašų kursas. Šiuo metu rinkoje yra daug ausų lašų, kurie, kaip taisyklė, yra antibiotiko tirpalas vietiniam vartojimui, kartais kartu su gliukokortikoidu. Būtina atsiminti, kad daugelyje jų yra aminoglikozidų grupės antibiotikų (gentamicino, framycetino, neomicino). Duomenys apie kochlearinių membranų pralaidumo tyrimus su gyvūnais patvirtina aminoglikozidų ototoksinio poveikio vidinei ausiai galimybę, kai jie skiriami transtimpaniškai. Dėl šios priežasties, esant perforuotam ausies būgneliui, reikėtų atsisakyti lašų, kurių sudėtyje yra aminoglikozidų, vartojimo. Jie naudojami tik išoriniam ir ūminiam vidurinės ausies uždegimui gydyti, kai nėra perforacijos ausies būgnelyje. Kalbant apie lašus, kurių sudėtyje yra rifamicino, norfloksacino ar ciprofloksacino, šiandien jie laikomi vieninteliais ausų lašais, kuriuos galima saugiai vartoti esant perforuotam vidurinės ausies uždegimui.

Chirurginis gydymas

Chirurginės intervencijos tikslas – atkurti vidurinės ausies funkcijas ir užkirsti kelią infekcijai patekti į ją. Jei konservatyvus gydymas pasirodė esąs neefektyvus ir paūmėjimas nebuvo pašalintas, nurodoma chirurginė intervencija, kuri gali derinti dezinfekavimo, rekonstrukcinius ir klausos gerinimo (jei įmanoma) etapus. Tai gali būti atskira atiko-antrotomija su timpanoplastika, atiko-antrotomija, aditotomija arba, kraštutiniais atvejais, radikali operacija, tačiau su privalomu klausos vamzdelio obliteracija arba mažo būgnelio ertmės formavimu. Nėra taisyklių, pagal kurias būtų galima nustatyti konservatyvaus gydymo trukmę, siekiant pašalinti paūmėjimą. Tai priklauso nuo uždegiminio proceso trukmės ir pobūdžio prieš gydymą, komplikacijų buvimo ar jų išsivystymo tikimybės. Žinoma, chirurginė intervencija „sausai“ ausiai bus švelnesnė, nes gali būti įmanoma išvengti mastoidektomijos. Tokios intervencijos rezultatai „sausai“ ausiai po timpanoplastikos be mastoidektomijos yra geresni.

Tačiau net ir „sausa“ ausis su perforuotu ausies būgneliu yra chirurginis laukas, kurio aseptikos sąlygomis negalime būti tikri. Nepriklausomai nuo pūlingų išskyrų buvimo ar nebuvimo, 20 % pacientų aptinkami mikroorganizmai, kurie blogai reaguoja į įprastą sisteminį antibiotikų gydymą. Štai kodėl tokios operacijos laikomos „sąlyginiai pasėtomis“; joms reikalingas priešoperacinis pasiruošimas ir pooperacinė antibiotikų profilaktika.

Tradiciškai lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas ir cholesteatoma gydomi radikaliomis vidurinės ausies operacijomis.

Žinoma, svarbiausiu aspektu laikoma cholesteatomos prevencija, todėl tezė apie ankstyvą ausies operaciją turėtų būti pati pirmoji. Daugeliu atvejų ausies būgnelio sutvirtinimas retrakcijos kišenės srityje kremzle užkerta kelią retrakcijos ir cholesteatomos išsivystymui, tačiau tokiu atveju gydytojas turi įtikinti pacientą chirurginės intervencijos poreikiu, nes šiame etape paciento gyvenimo kokybė praktiškai nepakinta. Tačiau reikia nepamiršti, kad retrakcijos kišenė nebūtinai progresuos ir sukels cholesteatomos išsivystymą. Nepaisant to, stebėti proceso eigą įmanoma tik tinkamai kontroliuojant. Todėl būtina stebėti pacientą, geriausia toje pačioje medicinos įstaigoje, taip pat vaizdo įrašais dokumentuoti radinius.

Antras svarbus chirurginės intervencijos strategijos pasirinkimo momentas laikomas smilkinkaulių KT. Deja, kalbant apie cholesteatomą, šio metodo diagnostinis specifiškumas ir jautrumas beveik prilygsta granuliacijų ir skaidulinio audinio rodikliams. Esant nereikšmingiems otoskopiniams cholesteatomos požymiams, KT praranda savo diagnostinę reikšmę ir lieka konkretaus paciento anatominių ypatybių žemėlapiu. Dėl to bet koks patamsėjimas antrumo ar mastoidinių ląstelių srityje dažnai interpretuojamas kaip cholesteatoma. Rusijoje tai, kaip taisyklė, skatina otoschirurgus rinktis užausinį metodą ir radikalią intervenciją.

Trečias svarbus aspektas – chirurginės prieigos pasirinkimas. Daugeliu atvejų, esant lėtiniam procesui ausyje, periantralinių ląstelių srityje stebimas ryškus sklerozinis procesas. Antrumas, kaip taisyklė, yra mažo dydžio, ir norint prie jo prieiti už ausies, reikia atverti gana didelę sklerozinio kaulo masę. Taigi, prieijant už ausies ir pašalinant išorinės klausos kanalo užpakalinę sienelę, iš anksto nustatomas didelis pooperacinės ertmės dydis. Šiuo atžvilgiu pirmenybė teikiama endauraliniam priėjimui, išskyrus atvejus, kai yra plačios cholesteatomos su šoninio pusapvalio kanalo fistule arba veido nervo pareze. Toks priėjimas leis laiku sustabdyti cholesteatomos ribas, išsaugant proceso nepažeistas kaulų struktūras. Tai savo ruožtu palengvina išorinės klausos kanalo šoninės sienelės, adito ir užpakalinės sienelės intraoperacinį atkūrimą, naudojant autologinę kremzlę, paimtą iš traguso arba užpakalinio ausies paviršiaus.

Cholesteatomos pasikartojimo atveju būtinos pakartotinės operacijos.

Nereikėtų pamiršti ir cholesteatomos chirurginio gydymo technikos privalumų, kai labiausiai organus tausojama išorinio klausos kanalo užpakalinė sienelė.

Taigi, konservatyvus lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo gydymas laikomas priešoperaciniu pasiruošimu chirurginei intervencijai vidurinėje ausyje. Kuo greičiau atkuriamas vidurinės ausies sistemos vientisumas, tuo labiau bus pažeista mukociliarinė transporto sistema – vienas iš svarbiausių mechanizmų, užtikrinančių normalią vidurinės ausies funkciją, ir tuo mažiau bus išreikštas sensorinis klausos praradimo komponentas.

Tolesnis valdymas

Pooperacinė pacientų priežiūra apima kasdienį tualeto ir ausų plovimą.

Prevencija

Lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo prevencija susideda iš savalaikio ir racionalaus ūminio vidurinės ausies uždegimo gydymo.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognozė

Laiku atliekant chirurginį gydymą, prognozė yra palanki.

[ 32 ], [ 33 ]