Lėtinis pankreatitas - gydymas

Lėtinio pankreatito gydymo tikslai:

• Klinikinių ligos simptomų (skausmo sindromas, eksokrininio nepakankamumo sindromas ir pan.) Sumažinimas.
• Komplikacijų prevencija.
• Pasikartojimo prevencija.

Lėtinio pankreatito paūmėjimo metu pagrindinės gydymo priemonės yra skirtos palengvinti uždegiminio proceso sunkumą ir kasos fermentų inaktyvaciją. Remisijos laikotarpiu gydymas daugiausia sumažinamas iki simptominio ir pakaitinio gydymo.

Metu paūmėjimas lėtinio pankreatito, išreikštas kaip gydymo ūminio pankreatito, turi būti atliekami ligoninėje (intensyvios terapijos, arba chirurgijoje gastroenterologijos skyriuose). Todėl pirmajame ženklas, pakankamai aiškus ligos paūmėjimas pacientas visada turi būti ligoninėje, kaip prognozuoti ligos progresavimą į paciento buvimo namuose be nuolat prižiūrint gydytojui ir laiku ištaisyti medicinos priemones, tai yra labai sunku, todėl. E. Prognozė yra nenuspėjamas.

Paprastai per amžius kraujotaka ir kairiojo hipochondrio (gumos "burbuliukas" su ledu) arba vadinamosios vietinės skrandžio hipotermijos zonos nustatoma per parą.

Per pirmuosius 2-3 dienas reikia "funkcinis poilsio" už kasos. Šiam tikslui, pacientai paskirti badu ir leidžiama imtis tik skystis kiekis sudaro nuo 1 iki 1,5 l / dieną (200-250 ml 5-6 kartus per dieną) į mineralinio vandens borzhom forma, Dzhermuk et al., Panašus į sudėtį, į šilumos forma, be dujų, gurkšneliais, taip pat silpna arbata, sultinys klubų (1-2 puodeliai per dieną). Dažnai turi kreiptis į nuolatinę chrezzondovoy (geriau naudoti ploną chreznazalno įvestas zondas) aspiracijos skrandžio sulčių (ypač atsižvelgiant į pirmosiomis valandomis kitų terapinių priemonių poveikio ir anamnezės nuorodų buvimas skrandžio hipersekrecijos, ankstesnių tyrimų nesant), kaip vandenilio chlorido rūgšties skrandžio sulčių patekti dvylikapiršte žarna žarnų ir kurie veikia jos gleivinės per sekretino teikimo skatinti kasos sekreciją, t. E. Sąlygos "funkcionalumą OYA "kasos nepaisant paciento susilaikymas nuo maisto, nėra įvykdytos. Atsižvelgiant į tai, kad pacientas, gulėti ant skrandžio sulčių nugaros pozicija yra daugiausia sukaupta kūno ir skrandžio dugno ploto, jis yra šių padalinių ir ji turėtų būti įdiegta siurbimo daviklio skyles. Patikrinti zondas įrengimas yra atliekamas įvertinant įvestą ilgis zondo arba Radiografiškai (pageidautina šiam tikslui naudoti rentgenokontrastinius zondai), taip pat "sėkmę" aspiracijos rūgštinių skrandžio turinio. Nepriklausomai nuo atliekamas aspiracijos skrandžio sultyse arba ne pacientams, 5-6 kartus per parą dozėmis antacidinių preparatų (vaistas Bourget almagel, antacido rišiklis mišinys, turintis tokią kompoziciją: kaolinas - 10 g kalcio karbonato, magnio oksido ir bismuto subnitrato iki 0 5 g - gavimo miltelių kaip šiltame vandenyje srutų - 50-80 ml - arba duodama per zondą arba suteiktas pacientui gerti lėtai gurkšneliais) ar kitus vaistus, kurie surišti vandenilio chlorido rūgšties skrandžio sulčių. Jei pacientas vyksta nuolatinis siekis skrandžio sulčių, o paėmęs ją į antacidinių vaistų ir dar 20-30 minučių laikinai sustabdyti.

Neseniai, kad sumažinti skrandžio sekreciją naudojant H2 receptorių blokatoriai, pasižyminčius stiprus sekrecijos slopinimo veiksmų: cimetidino, varfarino (belomet, gistodil, cimetidino, tsinamet ir kt.) Ir naujesnius narkotikų - ranitidinas (Zantac) ir famotidino.

Cimetidinas (ir jo analogai) skiriamas per burną 200 mg 3 kartus per dieną ir 400 mg per parą, todėl jo paros dozė yra 1 g asmeniui, kurio kūno svoris yra apie 65-70 kg. Šių vaistų formos skiriamos į raumenis ir į veną, o tai yra labiau pageidautina pankreatito paūmėjimui (pavyzdžiui, histologinio ampulės 2 ml 10% tirpalo). Ranitidinas skiriamas po 150 mg 2 kartus per parą arba vieną kartą po 300 mg per parą, 20 mg famotidino du kartus per parą arba vieną kartą per parą; su ūminiu pankreatitu ir lėtiniu paūmėjimu yra geriau nei jų parenterinis vartojimas. Manoma, kad perspektyvus naudoti somatostatiną lėtinio pankreatito paūmėjimų gydymui, tačiau reikia tolesnių tyrimų šioje srityje.

Naudojamos tokios kombinuotos kasos eksokrininio nepakankamumo gydymo su fermentais, antacidiniais, anticholinerginiais ir H2 receptorių blokatoriais schemos.

• I. Fermentas + antacidinis preparatas.
• II. Fermentų preparatas + H2 receptorių blokatorius (cimetidinas, ranitidinas ar kt.).
• III. Fermentas + antacidinis preparatas + H2 receptorių blokatorius.
• IV. Fermentų paruošimas + H2 receptorių blokatorius + anticholinerginis vaistas.

Tuo pačiu tikslu, taip pat, kaip ir skausmo gydymui pacientams, dažnai nustatyti anticholinerginių agentų (atropino sulfato 0,5-1 ml 0,1% tirpalo po oda metacin 1-2 ml 0,1% tirpalo po oda 1 ml platifillin 0 , 2% tirpalas kelis kartus per dieną po oda, arba gastrotsepin pirentsepin - 1 ampulė į raumenis arba į veną, ir tt) .. Siekiant "pašalinti patinimas" iš ūminės fazės ligos kasos dažnai rekomenduojama nustatyti diuretiko narkotikų, ir nors gana įtikinamų įrodymų šiuo klausimu literatūroje (paskelbta daug prieštaringų pranešimų), šios rekomendacijos vis dar, mūsų nuomone, verti dėmesio. P Bankai (1982), garsaus Amerikos specialistas ligų kasos, The patinusios forma pankreatitas ypač rekomenduoja diakarb ne tik kaip diuretikas, bet ir parengimą, be sumažinti skrandžio sekreciją.

Pašalinimas skausmo metu paūmėjimo pankreatitas pasiekti paskyrimo pirmiausia vėl anticholinerginių agentų ir myotropic spazmolitikų (Nospanum hidrochlorido, Papaverinas), siekiant atpalaidavimui sfinkterio kepenų ir kasos ampulių, sumažinti į latakų sistemoje slėgį, ir palengvinti kasos sulčių ir tulžies srautą iš latako, kad dvylikapirštės žarnos. Kai gastroenterologai rekomenduojame nitroglicerino ir kitų nitropreparatov naudoti, kad taip pat atpalaiduoja kasos ir kepenų kapsulės sfinkterio. Reikėtų pažymėti, kad nitroglicerino turi gana ilgą laiką, ir dažnai sėkmingai naudojamas gydytojų "pirmosios pagalbos" pašalinti priepuolis (bent laikinai), tulžies akmenligė. Blogai sumažina sfinkterio ir kepenų kasos ampulių aminofiliną į raumenis (1 ml 24% tirpalo) arba intraveniniu būdu (10 ml 2,4% tirpalo 10 ml 20% gliukozės tirpalu) tonusą buvo vartojamas.

Kai turi pakankamai stipri ir nuolatinis skausmas papildomai įvesta analgin (2 ml 50% tirpalas) arba Baralginum (5 ml), yra dažnai derinant juos su antihistamininių: dimedrola 2 ml 1% tirpalas suprastina 1-2 ml 2% tirpalas, 2 ml Tavegilum 0,1% tirpalas arba kiti šios grupės preparatai. Antihistamininiai vaistai, be pagrindinės veiklos, taip pat raminamųjų, migdomųjų šviesos (ypač difenhidramino) ir vėmimo poveikis, kuris šiuo atveju yra labai naudinga. Tik tada, kai yra poveikis ne kurorto narkotinių analgetikų (promedolio), tačiau bet kuriuo atveju ne vartojamas morfinas, kadangi jis pagerina sfinkterio spazmą kepenų ir kasos ampules.

Dezoksikacijos tikslais į veną švirkščiamas hemodisas; su stipria vėmimu, sunkiai su skrandžiu, pasireiškia hipohidracija, hipovolemija, o tai savo ruožtu pablogina kasos kraują ir prisideda prie ligos progresavimo. Tokiais atvejais, be hemodeliozės, taip pat įvedami albumino, plazmos ir kitų plazmą pakeičiančių skysčių tirpalai.

Plataus spektro antibiotikai gana didelėmis dozėmis (1 g ampicilinui 6 kartus per dieną per burną, gentamicino kamb 0,4-0,8 mg / kg 2-4 kartus per dieną į raumenis ir kt.) Yra plačiai naudojamas lėtinio pankreatito paūmėjimo. Tačiau, pasak daugelio Gastroenterologijos antibiotikas terapija paūmėjimui lėtinis pankreatitas ir daugeliu atvejų neturi pagerinti klinikinę eigą ligos ir paskirti juos gali pasikliauti tik nuo infekcijos ir prevencijos nekrotinio mases formavimas pūlinių išvengti.

Dezinfekuojančio pankreatito metu rekomenduojami citotoksiniai vaistai (5-fluorouracilas, ciklofosfamidas ir tt), ypač kai jie skiriami regionui iki celiakijos kamieno. Esant visai kasos nekrozei ir pūlingoms komplikacijoms, jų vartojimas yra draudžiamas.

Galiausiai, paskutinė eilutė gydomųjų priemonių pankreatitas - tai iš kasos fermentais antifermental narkotikų į veną veiklos slopinimas: Trasylol, kontrikala arba gordoksa. Šiuo metu daugelis jų neigia jų veiksmingumą, nors, tikriausiai, laikui bėgant, aiškiau apibrėžiant jų naudojimo požymius, jie bus naudingi tam tikrose ligos formose ir ankstyvose stadijose. Kai kurie autoriai praneša apie sėkmingą peritoninės dializės naudojimą ypač sunkiais atvejais, siekiant pašalinti aktyvuotus kasos fermentus ir toksines medžiagas iš pilvo ertmės.

Kai kuriuose paūmėjimo lėtinio pankreatito gastroenterologai sėkmingai buvo gydomi heparinu (10 000 TV per parą) arba aminoheksano rūgšties (150-200 ml 5% tirpalo į veną 10-20 infuzijos greitį), tačiau, šie duomenys turi papildomų bandymų. Iš kortikosteroidais rekomenduojamas kai kurių gastroenterologams, daugelio kitų nuomone naudojimas, vargu ar pateisinamas.

Visi šie veiksmai yra atliekami anksti ryte ligos paūmėjimų, be dėl gydytojo poveikis turi atrodyti už paraišką dėl Šis paaiškinimas, nenaudoti komplikacijų galimybė nuspręsti turi chirurginis gydymas ligos.

Tais atvejais, sėkmės terapijos ir paūmėjimo simptomus atslūgo skrandžio siekis zondas gali būti pašalintas po 1 -1,5-2 dienas, bet gydymo antacidinių preparatų ir H2 receptorių blokatoriai toliau. Leidžiama maisto labai mažomis porcijomis 5-6 kartus per dieną (dieta 5N tipą, kurią sudaro gleivinę skiediniams, sriubos, pureed avižu į vandenį, nedidelį kiekį baltymų Omletas šviežiai paruoštas sūris, jautienos RAUMENINGUMO SOUFFLE ir kt.). Ši dieta yra mažai kaloringi, su ryškiu riebalų apribojimu, mechaniškai ir chemiškai tausojančiu. Per keletą dienų, kad po dietos lėtai ir palaipsniui plėsti, atsižvelgiant į tolesnius dinamikos ligos, tačiau draudžiama riebalų, kepti, aštrūs patiekalai bei produktus, kurie sukelia stiprų stimuliavimą virškinimo sulčių sekreciją. Artimiausiomis dienomis sumažino dozė vaistų, kai kurie iš jų atšaukti, paliekant 2-3 savaites, o indikacijos ilgesnį laiką tik Antacidiniai vaistai ir H2 receptorių blokatoriai. Daugeliu atvejų pacientų stabilizavimas pasiekiamas praėjus 1-1,5-2 savaitėms nuo gydymo pradžios.

Pagrindinis tikslas visų terapinių priemonių lėtinio pankreatito remisija yra noras pasiekti visiškai išgydyti ligos (kuri yra ne visada įmanoma su ilgu teka ligos - 5-10 metų ir daugiau), siekiant išvengti pasikartojimo ligos, o jei jūs negalite išgydyti, susijusio su išsiuntimu (už kuo mažiau) jo simptomų, sukeliančių kančias pacientams.

Svarbiausia yra etiologinio ligos faktoriaus pašalinimas. Kai alkoholinis pankreatitas yra skubi, pagrįsta rekomendacija nustoti gerti alkoholį, pacientams paaiškinti jų žalą, reikiamais atvejais - alkoholizmo gydymas. Su vadinamuoju cholecistopankreatitu konservatyvus arba chirurginis cholecistito gydymas - cholelitiazė.

Ar labai svarbu maisto reguliavimas ir laikantis tam tikrų dietos - apribojimo ar visiškai atsisakoma maisto produktų, kurie dramatiškai stimuliuoja kasos funkciją (atskirtį nuo gyvulinių riebalų, ypač kiaulienos, avienos riebalų, kepti, aštrus maistas, stiprūs mėsos sriubos, sultiniai ir kt dietos .)

Patogenetinio gydymo metodai šiuo metu nėra gerai išvystyti. Rekomendacijose dėl šio tikslo kortikosteroidus reikia gydyti labai atsargiai, apskritai jų vartojimas yra pateisinamas antinksčių funkcijos nepakankamumo atveju.

Ligonio pankreatito remisijos laikotarpiu kai kurie pacientai jaučiasi gana patenkinami (kai kurie pacientai serga I stadijos liga ir kai kuriems II stadijos pacientams); Daugeliui pacientų šie ar kiti kančios simptomai išlieka (skausmas, dispepsiniai sutrikimai, progresuojantis svorio kritimas ir kt.). Kai kuriais atvejais pastebimi tik subjektyvieji ligos požymiai, kitose - ir gydytojo ar specialių tyrimų metodų nustatomi pokyčiai (dažniausiai II ir III stadijos ligomis sergantiems pacientams). Visais atvejais reikia diferencijuotų, individualizuotų gydymo priemonių pasirinkimo.

Iki patarimai periodiškai vyksta medicininėje literatūroje, taikomas lėtinis pankreatitas, vadinamieji imunomoduliatoriai (kai kurie autoriai rekomenduoja levamizolas taktivin ir kt.), Matyt, taip pat turėtų būti atsižvelgiama atsargiai. Pirma, dar toli gražu neaišku, ar reikia "lakūninio pankreatito" patogenezės "imunologinio ryšio", kuris turėtų įtakos (ir kaip). Antra, šiais atvejais didžiausi galimi šiuo metu turimi imunologiniai tyrimai ir dinaminė imunologinė kontrolė - viskas iš esmės praktiškai vis dar yra labai sunkiai įgyvendinama.

Į remisijos laikotarpiu, nepaisant santykinai gerą bendrą sveikatos būklę keleto pacientų, o kai kuriais atvejais - net visiškai arba beveik visiškai nebuvo ligos simptomų, pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu reikia griežtai laikytis valgymo režimo (5-6 kartus per dieną). Patartina valgyti tiksliai "pagal tvarkaraštį" tą pačią valandą, maždaug vienodais intervalais tarp kiekvieno valgio. Būtina primygtinai įspėti pacientus apie būtinybę kruopščiai kramtyti maistą. Reikėtų rekomenduoti keletą gana kietų maisto produktų (kietųjų obuolių, kietos virtos mėsos ir kt.) Valgyti susmulkintoje (tarkuotoje arba valcuotoje mėsmalėje) formoje.

Atsižvelgiant į tai, kad lėtinis pankreatitas, dažnai atsiranda endokrininės kasos nepakankamumas (cukrinis vidurinė), profilaktikoje lėtinis pankreatitas pacientai turėtų būti skatinami dietos riboti (arba geriausiai pašalinti) "labiausiai įprastos" angliavandenių - mono- ir disacharidų, ypač cukrus.

Jei nėra ligos simptomų ir pacientų gerovės, specialios medikamentinės terapijos nereikia.

Lėtinio pankreatito gydymo vaistais tikslas siekti šių pagrindinių tikslų:

1. kasos skausmo reljefas, kai kuriais atvejais - gana skausmingas;
2. virškinimo procesų normalizavimas plonojoje žarnoje, sutrikus dėl kasos fermentų stokos;
3. normalizuoti arba bent jau šiek tiek pagerinti absorbcijos procesus plonojoje žarnoje;
4. į veną mokėjimo nepakankamumas žarnyno absorbcija (lašinamas) vartojant albuminas, kraujo plazmoje, arba specialius sudėtingų vaistų, skirtų parenteraliniam mitybos (kurių sudėtyje yra amino rūgščių, esantys monosacharidai, riebalų rūgščių, pagrindinius jonus ir vitaminų);
5. Kasos padidėjęs nepakankamumas (jei jis įvyksta).

Lėtinės pankreatitas edematozinių forma terapinių priemonių kompleksas apima diuretikų (Diacarbum, furozemidas, hidrochlorotiazido - įprastinėmis dozėmis) veroshpiron. Gydymo kursas - 2-3 savaites.

Tais atvejais, kai lėtinis pankreatitas pacientai skundžiasi skausmas viršutinėje kairėje kvadranto (matyt, dėl į pažeidimo kasos) turėtų siektų nustatyti dėl jos edema (taigi ir didinimo) kasos, išsišakojusios savo kapsulėje lėtinis uždegimas perineurinis, saulės plexitis arba pagrindinio kanalo obstrukcija su akmeniu. Priklausomai nuo priežasties, parenkami tinkami vaistai. Tuo atveju, blokavimo iš pagrindinių latakų skaičiavimas arba sfinkterio spazmas kepenų ląstelių kasos ampulėse ir nustatyti skirti anticholinerginių myotropic antispazminis narkotikų (atropino sulfato į vidų 0,00025-0,001 g 2-3 kartus per dieną, pagal poodinės injekcijos 1 ml 0,25 0,1 % tirpalas; metacin vidun g 0,002-0.004 2-3 kartus per dieną, arba gastrotsepin pirenzepinas 50 mg 2 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį nurijus arba parenteriniu būdu - į veną arba injekcijos 5.10 mg 2 kartus per dieną į raumenis, Nospanum iš 0.04-0.08 g 2-3 kartus per dieną žodžiu arba 2-4 ml 2% tirpalo į veną, lėtai ir kiti šių grupių preparatai). Esant pakankamai stipri ir nuolat uždegimo sukelto skausmo arba perineurinis saulės plexitis, gali rekomenduoti narkotinių analgetikų (analgin į raumenis arba į veną, 1-2 ml 25% arba 50% tirpalo 2-3 kartus per dieną, Baralginum 1 - 2 tabletės viduje 2- 3 kartus per dieną, arba į ypač sunki skausmo lėtos injekcijos į veną 1 buteliukas - 5 ml - 2-3 kartus per dieną). Kraštutiniu atveju, ir gali būti vartojamas trumpalaikį promedolio (vidun 6,025-0,05 g 2-3 kartus per dieną arba 1 - 2 ml 1% ar 2% tirpalo po oda 2-3 kartus per dieną). Morfinas neturėtų būti net labai stiprus skausmas, visų pirma, nes jis sukelia apie Kepenų ir kasos ampulėse sfinkterio spazmas ir apsunkina kasos sulčių ir tulžies nutekėjimą, todėl gali prisidėti prie patologinės proceso kasos progresavimo.

Kai kuriuose pacientuose stiprus skausmas buvo slopinamas paranefrinės ar paravertebrinės naujokaino blokados. Kai kuriais atvejais buvo galima pašalinti skausmingą skausmą su refleksoterapijos pagalba (matyt, dėl psichoterapinio poveikio?). Geras poveikis pasireiškia kai kuriomis kineziterapijos procedūromis. Daugiau nei 4 metus mūsų klinikoje, kurioje yra lėtinio pankreatito (skausmas forma) buvo sėkmingai naudojamas šiam tikslui elektrodreging (variantas elektroforezės būdus) kontrikala - 5000 U kontrikala 2 ml 50% tirpalo Dimexidum. UHF taip pat naudojamas ateros ir kitų fizioterapinių dozių.

Su nepakeliamai stipriu skausmu, kai kuriais atvejais būtina kreiptis į chirurginį gydymą.

Kai Soliariumas solyargii ir gali būti gana veiksminga ganglioplegic ir spazmolitikų (už gangleron 1-2-3 1 ml> 5% tirpalas po oda arba į raumenis benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% tirpalas po oda arba į raumenis, arba kitais produktais, šios grupės )

Jei lėtinis pankreatitas pacientai požymių egzokrininės kasos nepakankamumas (nepakankamas turinio kasos sulčių fermentus, -. Lipazės, tripsino, amilazės ir tt), kaip galima matyti atveju pacientams, sergantiems Dyspeptic reiškinių "pancreatogenic" viduriavimas, charakteringi pokyčiai koprologicheskih studijas : tvirtumas pažymėti, steatorrhea, mažesniu mastu - kreato- ir amylorrhea - būtina vartojant vaistų, kurių sudėtyje yra šiuos fermentus ir palengvinti suskaidytų plonojoje žarnoje maistinių medžiagų.

Rekomenduoti pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, kai kurie vaistai, kurių sudėtyje yra kasos fermentai turėtų žinoti, kad jie yra sunku standartizuoti, net vaistai tos pačios firmos, išduoda specialų laiko intervalas gali šiek tiek skirtis, atsižvelgiant į jų veiklą. Todėl visais atvejais šių vaistų poveikis nėra stabilus. Taip pat turėtų būti atsižvelgiama į paciento kūno individualias charakteristikas: vienam pacientui geriau padeda kai kurie vaistai, kiti - kiti. Todėl, priskiriant šiuos arba tuos fermentų preparatus, būtina ištirti pacientą, kuris iš šių vaistų yra geriau padėjęs ir geriau toleruojamas anksčiau.

Fermentų preparatų, kuriuos rekomenduoja skirtingos gastroenterologų mokyklos, taktika yra šiek tiek kitokia. Pavyzdžiui, galite nustatyti kasos fermentų prieš valgį (maždaug 20-30 minučių) arba valgio metu, kiekvieną valgį. Ligonių, sergančių didelio ar normalus skrandžio sekrecijos geriau priskirti kasos fermentų maisto arba kartu su antacidus, pageidautina, skystų atliekų arba gelio, įskaitant "šarminės" mineralinio vandens tipo borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk ir kt. Ši rekomendacija sukelia kad kasos fermentai yra aktyviausi, naudojant neutralią ar šiek tiek šarminę reakcijos terpę, kurios pH yra 7,8-8-9. Esant pH žemiau 3.5 lipazės aktyvumo dalis, chimotripsino ir tripsino inaktyvuojamas skrandžio pepsino. Kai hypochlorhydria ir skrandžio ahilii ypač tikslinga nustatyti kasos fermentų valgio metu.

Neseniai preparatai, kurių sudėtyje kasos fermentų rekomenduojame, derinant juos su H2 receptorių blokatoriai (cimetidino, ranitidino arba famotidino), kuri yra labiausiai slopinančiais skrandžio sekreciją.

Kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į ligos sunkumą reikia pasirinkti individualią dozę fermentinių preparatų (1-2 3-4-5-6 tablečių arba kapsulė vieną kartą per dieną, kad 20-24 tablečių per dieną). Kai kuriais atvejais, atsižvelgiant į mūsų pastabas, jis yra efektyvesnis derinys standartinio narkotikų (panzinorm, Festalum ir kt.), Kurią sudaro trys pagrindiniai fermentą su pankreatino nei padvigubinti šio vaisto dozę. Matyt, tai yra, nes pankreatino, be to, pagrindinio - lipazės, tripsino ir amilazės, taip pat yra ir kitų kasos fermentų - chimotripsino, exopeptidase, karboksipeptidazės a ir b elastazės, kolagenazės, dezoksiribonukuleazu, ribonukleazės, laktazės, sacharozės, maltazės , esterazė, šarminės fosfatazės ir kt.

Literatūros plačiai aptartos problemą dozavimo formoje, kasos fermentų yra efektyviausias - tablečių (tabletėms su apvalkalu) arba kapsulių formoje? Matyt, iš kasos preparatus, turintis miltelių arba smulkių granulių pavidalo, įdėtos į kapsulės ištirpimo plonojoje žarnoje, labiau pagrįstas nei tablečių arba dražė (a priori) forma, nes nėra pakankamai tikrumo, kad tabletė kompozicijos greitai ir operatyviai ištirpti dvylikapirštės žarnos arba tuščiosios, o ne "proskochat" į netirpų forma į daugiau proksimalinės plonosiose žarnose, o ne dalyvauti virškinimo procesą.

Kai sunkiais atvejais lėtinio pankreatito gastroenterologai rekomenduojame nustatyti kasos fermentų didelėmis dozėmis kas valandą (išskyrus miegas), nepriklausomai nuo valgio - 16-26-30 tabletes arba kapsules per dieną. Gal ši taktika turi keletą pranašumų - sklandų kasos fermentų į žarnyną (juk, atsižvelgiant į santykinai ilgas virimo vėlavimas į skrandį ir a la carte jo įsigaliojimo žarnyne, virškinimo procesai plonojoje žarnoje yra beveik nuolat, todėl kasos fermento poreikis egzistuoja beveik nuolat - plonoji žarna praktiškai neįvyksta be chyme).

Jei būtina, fermento terapijos veiksmingumo didinimas yra atliekamas tuo pačiu metu, kai slopina skrandžio sekreciją slopinančius vaistus (žinoma, nėra atvejų, kai yra Achilės skrandžio). Efektyviausias šiam tikslui yra H2 receptorių blokatorių (ranitidinas ar famotidino ir tt), anticholinerginių preparatų (atropino sulfato, metacin, gastrotsepin) derinys.

Iš anticholinerginių preparatų naudojimas, be to, jų slopinamojo poveikio dėl skrandžio skrandžio sulčių sekreciją (priminti, kad rūgštinis aktyvus skrandžio sulčių slopina kasos fermentų veiksmų, dėl kurių optimalus yra neutrali arba silpnai šarminės reakcijos terpės, ir kai kurie iš jų ji inaktyvuoja arba sunaikina), bet taip pat sulėtina maistinių medžiagų plaukimo plonojoje žarnoje. Tai paskutinis veiksmas anticholinerginių preparatų padidina gyventi gyvenimą iš plonosios žarnos, kuri padeda virškinimo ir įsisavinimo procesus chyme (pavyzdžiui, pratęsimas kontaktų metu galutinių produktų virškinimą iš gleivinės plonojoje žarnoje ir žymiai pagerina jų įsisavinimą).

Gydymo kasos fermentų veiksmingumą ir kontrolę, tikslumą ir adekvatumą pasirinktą dozę narkotikų atliekamas, sutelkiant dėmesį į subjektyvius jausmus pacientų ir tam tikrų objektyvių rodiklių dinamiką mažinimas arba išnykimas dispepsijos simptomų, pilvo pūtimas, polinkį normalizavimo ir visiškai normalizuoti išmatų dažnio ir pobūdžio išmatose, pakartotinio koprologicheskih rezultatų Mikroskopiniai tyrimai, sulėtėję nuosmukio ar teigiamos tendencijos atsiradimo druskos dinamika paciento kūno masės.

Ekstremalus atsargiai (jei ne visi neigiami) su rekomendacijomis, turėtų būti imtasi kai kuriose gastroenterologams egzokrininės kasos nepakankamumas naudojamos siekiant skatinti savo funkcija ir hormonų sekretino pancreozymin. Pirma, jų veikla yra labai trumpas (kelios dešimtys minučių), ir, antra, - ir, matyt, pagrindinis dalykas - bando skatinti kasos funkciją, gali sukelti pablogėjimą pankreatitas.

Kitą kryptis terapinės priemonės, esantys lėtinio pankreatito, ypač pacientams, sergantiems II arba III ligos stadijos, - mokėjimo procesai sutrikdyta absorbciją plonojoje žarnoje. ., Kaip nurodyta, nepakankamos absorbcija galutinių produktų hidrolizės maistinių medžiagų (amino rūgščių, monosacharidų, riebalų rūgščių, ir tt) lėtinio pankreatito kyla visų pirma dėl dviejų veiksnių: sutrikimų virškinimo procesų ir antrinių uždegiminių gleivinių plonosios žarnos. Jei pirmasis veiksnys yra daugeliu atvejų galima kompensuoti tinkamos dozės kasos fermentų, kurie mažina uždegimą gleivinės ji yra įmanoma, naudojant vaistus, turinčius vietos apsaugą (ekranavimas ir rišiklis) poveikį gleivinę. Šiam tikslui, paprastai naudojamas tas pačias priemones, tokias kaip enterito ir lėtinės enterokolitas, - pagrindinio bismuto nitrato, 0,5 g kaolino (molio baltojo) iš 4.10.20 g registratūroje, kalcio karbonatas 0,5 g kiekviena iš šių vaistų gali būti skiriamas arba atskirai 5-6 kartus per dieną, pageidautina srutų forma į nedidelį kiekį šilto vandens, arba, geriau, kartu (šis derinys gali būti kelios nurodytuose dozių viena porcija kaip miltelių) ir 4-5 -6 kartus per dieną. Taip pat galima naudoti tam tikras lekastvennye augalų ekstraktų arba nuovirai, kurios turi sutraukiamųjų veiksmas: Marshmallow šaknis (5 g vienam 200 ml vandens) sultinio infuzijos šakniastiebių Potentilla (15 g 200 ml vandens), šakniastiebių kad cianozės šaknys (15 g vienam 200 ml vandens), su infuzija arba nuoviru ievų vaisiai (10 g 200 ml vandens), alksnio stiebai infuzijos (10 g 200 ml vandens), žolių infuzijos Hypericum (10 g 200 ml vandens), į ramunėlių infuzijos (10-20 g iki 200 ml vandens) ir kt.

Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu su daugiau egzokrininės nepakankamumas (II-III laipsnio) ir simptomų malabsorbcija didinti būtina suvartojamų padengimo energetinius kaštus virškinamų maistingų medžiagų ir išieškojimo kūno svorio administruojamų be įprastų mitybos rekomendacijas (mityba № 5N) specialusis maistinių medžiagų mišinys ( Enforces) arba, jei jų nėra, kūdikių formulę. Ypač naudingas mišiniai parenteraliniam mitybos, praturtintas vitaminų ir eterinių jonų (tokių kaip užsienyje išleidžiamų narkotikų vivoneks). Kadangi ne visi maistingus mišiniai pakankamai skonį, be to, sumažėja pacientams, kurių apetitas, mitybos formulė gali būti pristatyta į skrandį per vamzdelį 1-2-3 kartus per dieną tarp valgymų.

Sunkesniais atvejais, kai išreikštos įsiurbimo reiškiniai ir reikšmingas svorio pacientų priskirti dar specialių preparatų parenteraliniu mitybos (kazeino hidrolizatas aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliaminu, lipofundinas ir kt.). Visi šie vaistai yra leidžiamas į veną, lėtai (nuo 10-15-20 lašai per minutę, po 25-30 minučių greičiau - iki 40-60 lašų per minutę) ne 400-450 ml 1-2 kartus per dieną; kiekvieno iš 3-4 valandas vaisto trukmę, tarp dozių šių vaistų 2-5 dienas, 5-6 injekcijų kursas intervalai. Žinoma, šios infuzijos gali būti atliekamos tik ligoninėje. Kad pašalintumėte hipoproteinemiją, galite naudoti kraujo plazmą.

Pacientai su žymiai sumažėjo kūno svorio, siekiant pagerinti kūno baltymų įsisavinimą suvartotos anabolinių steroidų hormonų Methandrostenolone (dianabol, Nerobolum) iš 0,005-0,01 g (1-2 tabletės 5 mg) 2-3 kartus per dieną prieš valgį retabolil ( į raumenis, jeigu naftos tirpale) iš 0.025-0.05 g suvartotos vieną kartą per 2-3 savaites, dėl injekcijų 6-8-10 žinoma forma. Kliniškai, gydymas su šių vaistų pasireiškia pagerinti apetitą laipsniškai padidinti kūno svorio pacientų, pagerinti jų bendrą būklę, ir tais atvejais, su pasitaiko kalcio trūkumo ir osteoporozės - ir kaulo kalcifikacija pagreičio (už papildomų kalcio druskų poveikio).

Kai ilgai teka dėl pankreatito antrinio dalyvavimo uždegimine žarnyno malabsorbcijos ir dažnai požymių vitaminų trūkumo. Todėl, pacientai yra parodomi multivitaminų (3-4 kartus per dieną 1-2 tabletės) ir tam tikrų vitaminų, ypač B2, Wb, B12, nikotino ir askorbo rūgštis, taip pat riebaluose tirpūs vitaminai, ypač A ir D. Kai akivaizdžių požymių atskirti Avitaminozė , ypač būtina, papildomai galima sušvirkšti vitaminus injekcijomis. Turėkite omenyje, kad per ilgą žinoma lėtinio pankreatito gali būti stebimas vitamino Bi-2 trūkumą ir gautą anemija. Su geležies jonų trūkumas organizme gali atsirasti anemija, o trūkumas ir vitamino B12 ir geležies jonai - mišrios, polidefitsitnaya anemija, nepakankamas įsiurbimo Ca ²⁺ palaipsniui besivystančio osteoporozės. Todėl, kai sumažinimas šių jonų (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") gydant pacientus kraujo serume, ypač, kai klinikinių požymių nepakankamumo, jie turėtų užtikrinti papildomą administravimo, geriau - PARENTERAL. Tokiu būdu, kalcio chloridas yra 5-10 ml 10% tirpalo veną per parą arba kas antrą dieną lėtai, labai atsargiai. Geležis Vaistas, į raumenis arba į veną 0,1 g per dieną atitinkamais ampulės injekcijos į raumenis (2 ml) arba vutrivennogo (5 ml) administravimo. Į veną vaistas įvedamas lėtai.

Intraekrekoriška kasos nepakankamumas reikalauja tinkamų dietinių ir terapinių priemonių, pvz., Cukrinio diabeto, koregavimo. Pasak daugelio gastroenterologų, cukrinis diabetas atsiranda maždaug 30-50 proc. Pacientų, kurie nėra kalcifizuojantys, ir 70-90 proc. Pacientų, sergančių kalciuojančiu pankreatitu. Manoma, kad gliukozės tolerancija mažėja dar dažniau ir atsiranda anksčiau nei pasirodo steatorrėja. Reikėtų nepamiršti, kad diabetas, kuri atsiranda dėl lėtinio pankreatito fone, turi savo ypatybes: iš uždegiminių-Sklerozes procesų kasos salelių pralaimėjimas sumažina ne tik insulino gamybą, bet ir gliukagono. Šios ligos ir hiperglikemijos simptominio diabeto eiga yra labai stabilus. Visų pirma, net mažų insulino dozių vartojimas gali būti susijęs su nepakankamu gliukagono gamybai dėl reikšmingos nepakankamos insulino dozės, vartojamos mažinant gliukozės kiekį kraujyje. Nepakankamas gamyba gliukagono paaiškinti gana retai šiose diabetinės ketoacidozės pacientų, kaip ir šiuo atveju sumažina kepenų audinio gebėjimas konvertuoti laisvųjų riebalų rūgščių ir acetoacto beta-hidroksibutirinė rūgšties. Literatūroje yra gana retas tam tikrų cukrinio diabeto komplikacijų pasireiškimas lėtiniu pankreatitu - retinopatija, nefropatija, mikroangiopatija, kraujagyslių komplikacijomis. Ligoniams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, gydant antrinį (simptominį) cukrinį diabetą, be tinkamos dietos būtina vartoti geriamuosius cukraus kiekį mažinančius vaistus, kurie didina gliukozės toleravimą.

Manoma, kad pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu yra tikslinga pertraukomis 3-4 kartus per metus, atlikti gydymą vaistais, kurie turi stimuliuojantį poveikį metaboliniams procesams (pentoxyl kurie paskirti 0,2-0,4 g priėmimo ar metiluracilas apie 0,5- 1 g 3-4 kartus per dieną). Gydymas vienu iš šių vaistų yra 3-4 savaites. Anksčiau kartu su šiais vaistais buvo išrašyti vadinamieji lipotropiniai vaistai - metioninas arba lipokainas, tačiau jų veiksmingumas nėra didelis.

Pašalinus ūmių įvykius ir užkirsti kelią tolesniam blogėja rekomenduojama kurortinio gydymo Borjomi, Jesentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovi Varai Vary ir vietos sveikatos centrai virškinimo profilį.

Lėtinio pankreatito pacientai nerodo darbo rūšių, kai neįmanoma laikytis griežtos dietos; sunkios ligos atveju būtina nukreipti pacientus į VTEK, norint nustatyti negalios grupę.

[1], [2], [3]

Indikacijos hospitalizacijai

Lėtinis pankreatitas paūmėjimo stadijoje yra stacionarinio gydymo požymis, susijęs su grėsme paciento gyvenimui ir parenteriniu narkotikų vartojimu, papildomi tyrimo metodai.

Atsižvelgiant į lėtinio pankreatito patogeniškumą, gydymas turėtų būti nukreiptas į šiuos uždavinius:

• kasos sekrecijos sumažėjimas;
• skausmo sindromo reljefas;
• atliekama pakaitinio fermento terapija.

Chirurginis lėtinio pankreatito gydymas

Chirurginis gydymas lėtinio pankreatito yra parodyta sunkių formų lėtinio pankreatito skausmas, kai nėra sutrumpintas pagal bet koks terapinis priemonių: uždegiminis randų stenozė bendroji tulžies ir (arba) iš pagrindinių latakų, krūties abscesas arba cistos vystymosi. Simbolių operacija kiekvienu atveju lemia srauto charakteristikas uždegiminio proceso kasos ir pobūdį, kylančių komplikacijų. Taigi, netoleruotiną sunkus skausmas produkcijos splanhnektomiyu ir vagotomy, perrišimas ar obstrukcija pagrindinio srauto akrilo klijais ir kt. Be kita ko, taip pat labai pasitaikančių atvejų valdyti distalinio arba proksimalinės rezekcija kasos (kai pseudocistų ne retai susiduria riboto uždegimas, pirmiausia, uodegos regione arba kasos ir tt), pankreatoduodeninė rezekcija, drenažo pagrindiniu ortakiu ir kitų rūšių chirurginės intervencijos vadovas, kurio pobūdis lemia, kad nkretnymi funkcijos kiekvienos ligos atveju. Natūraliai, į pooperaciniu laikotarpiu yra atliekamas mitybos bei terapijos priemones, kaip pankreatito paūmėjimo, ir ilgalaikių laikotarpius, priklausomai nuo charakteristikų ir sunkumo - kaip lėtinė ligos forma.

Mes neturėjome stebėti lėtinio pankreatito savarankiško gydymo atvejų. Tačiau mūsų patirtis rodo, reikšmingas pagerėjimas ligos pagal sistemingų terapinių priemonių įtaką tiems pacientams, kurie prižiūrint medikams, o stabili remisija atsiradimas ilgą stebėjimo laikotarpį (5-7 metus ar daugiau) tai yra įmanoma, daugumai pacientų.

Ne narkotikų gydymas

Dieta neturėtų stimuliuoti kasos sieros sekrecijos. Esant išreikštam paūmėjimui, pirmąsias 3-5 dienas paskiriamas badas (0 lentelė) ir hidrokarbonato-chlorido vandenys. Jei reikia, nustatoma parenteralinė mityba: baltymų tirpalai (albuminas, baltymas, plazma), elektrolitai, gliukozė. Tai padeda sumažinti apsinuodijimo ir skausmo sindromą bei apsaugo nuo hipovoleminio šoko atsiradimo.

Po duodenozės skrandžio turinio aspiracija atliekama su plonu zondu.

Po 3-5 dienų pacientas perduodamas į burną. Maistas turėtų būti vartojamas dažnai, mažose porcijose. Apriboti produktų, kurie gali paskatinti kasos sekreciją, vartojimą: riebalus (ypač tuos, kurie yra termiškai apdorojami), rūgštus produktus. Apriboti pieno produktų, turinčių daug kalcio (varškės, sūrio), naudojimą.

Kaip dalis dienos racioną turėtų būti 80-120 g lengvai virškinamų baltymų (kiaušinių baltymų, ne-riebalų veislių virtos mėsos, žuvies), 50-75 g riebalų, 300-400 gramų angliavandenių (pageidautina, polisacharidų forma). Su geru individualiu toleravimu žalios daržovės nėra neišspręstos.

Draudžiama gerti alkoholį, aštrus maistas, konservus, gazuotus gėrimus, rūgštusis vaisius ir uogas, rūgštus vaisių sultis.

Eksokrininės kasos funkcijos pakaitinis gydymas

Lengvoji steatorrėja, kuri nėra kartu su viduriavimu ir svorio netekimu, gali būti koreguojama dieta. Fermentų paskyrimo indikacija yra steatorėja, kurios metu prarandama daugiau kaip 15 g riebalų kartu su viduriavimu ir svorio mažėjimu.

Dozės fermentų preparatams priklauso nuo kasos nepakankamumo laipsnio ir paciento noro sekti dietą. Norint užtikrinti normalų virškinimo procesą tinkama mityba pacientams, sergantiems sunkiu eksokrininiu nepakankamumu, kiekvieną kartą valgant reikia 10 000-30 000 vienetų lipazės.

Naudojami fermentų preparatai neturėtų mažinti skrandžio sulčių pH, stimuliuoti kasos sekreciją. Todėl pirmenybė teikiama fermentams, kurių sudėtyje nėra tulio ir skrandžio gleivinės ekstraktų (pankreatinas).

Fermentų preparatai skirti gyvenimui. Galima sumažinti dozes, laikantis griežtos dietos su riebalų ir baltymų kiekio apribojimu, ir didinti jų skaičių didinant mitybą. Tinkamai parinktos fermentų dozės parametrai yra stabilizavimas arba svorio padidėjimas, viduriavimas, steatorėja ir kreatonėja.

Nesant didelių fermentų dozių (30 000 vienetų lipazės) skiriamos dozės, tolesnis dozių didinimas nėra rekomenduojamas. Priežastys gali būti gretutinės: kolonijas dvylikapirštės žarnos, plonosiose žarnose helminthic infestacijos, kritulių tulžies rūgščių ir fermentų inaktyvaciją dvylikapirštės kaip sumažinti pH rezultatas. Be fermentų inaktyvacijos esant žemam pH, padidėja tulžies ir kasos sojų sekrecija su sumažėjusiu fermentų kiekiu. Dėl to sumažėja fermentų koncentracija. Esant žemai pH dvylikapirštės žarnos turinį rekomenduojamas sujungti priimamasis fermentų sekreciją su preparatais (protonų siurblio inhibitorių, blokatorių H ₂ receptorių histamino).

Tolesnis paciento valdymas

Po lėtinio pankreatito paūmėjimo šalinimo rekomenduojama vartoti mažai riebalų turinčią dietą, nuolatinę pakaitinę terapiją su fermentais.

Pacientų išsilavinimas

Būtina paaiškinti pacientui, kad fermentų preparatų suvartojimas turi būti pastovus, pacientas gali pakoreguoti fermentų dozę, priklausomai nuo sudėties ir maisto kiekio.

Svarbu paaiškinti, kad ilgalaikis fermentų preparatų vartojimas nesukelia antrinio eksokrininio nepakankamumo.

Lėtinio pankreatito prognozė

Griežtas dietos laikymasis, atsisakymas gerti alkoholį, palaikomojo gydymo adekvatumas žymiai sumažina paūmėjimų dažnį ir sunkumą 70-80% pacientų. Lėtinio alkoholinio pankreatito ligoniai gyvena iki 10 metų visiškai atsisakę gerti alkoholinius gėrimus. Jei jie ir toliau vartoja alkoholį, pusė jų miršta iki šio laiko. Nuolatinė ir ilgalaikė lėtinio pankreatito remisija yra įmanoma tik naudojant reguliarią palaikomąją terapiją.