Lėtinis pankreatitas: gydymas vaistais ir chirurginis gydymas

Lėtinio pankreatito gydymo tikslai yra šie:

• Klinikinių ligos apraiškų (skausmo sindromo, egzokrininio nepakankamumo sindromo ir kt.) sumažėjimas.
• Komplikacijų prevencija.
• Pasikartojimo prevencija.

Lėtinio pankreatito paūmėjimo metu pagrindinės gydymo priemonės yra skirtos uždegiminio proceso sunkumui mažinti ir kasos fermentams inaktyvuoti. Remisijos metu gydymas daugiausia apsiriboja simptominiu ir pakaitiniu gydymu. [ 1 ]

Sunkaus lėtinio pankreatito paūmėjimo metu gydymas, kaip ir ūminio pankreatito atveju, būtinai atliekamas ligoninėje (intensyviosios terapijos skyriuje, chirurgijos ar gastroenterologijos skyriuose). Todėl, pasireiškus pirmiesiems gana aiškiems ligos paūmėjimo požymiams, pacientas turi būti hospitalizuotas, nes be nuolatinės gydytojo priežiūros ir savalaikės gydymo priemonių korekcijos pacientui esant namuose itin sunku numatyti tolesnę ligos raidą, t. y. prognozė nenuspėjama. [ 2 ]

Paprastai šaltis skiriamas epigastriniam regionui ir kairiajam hipochondriumui (guminis „burbulas“ su ledu) arba kelias valandas atliekama vadinamoji vietinė skrandžio hipotermija.

Per pirmąsias 2–3 dienas kasai reikalingas „funkcinis poilsis“. Šiuo tikslu pacientams skiriamas badavimas ir leidžiama gerti tik skystį 1–1,5 l/dieną (200–250 ml 5–6 kartus per dieną) panašios sudėties mineralinio vandens „Borjomi“, „Jermuk“ ir kt. pavidalu, šilto, be dujų, mažais gurkšneliais, taip pat silpnos arbatos, erškėtuogių nuoviro (1–2 stiklinės per dieną). Dažnai reikia nuolat naudoti transzondą (geriau naudoti ploną transnazalinį zondą) skrandžio sulčių aspiracijai (ypač jei per pirmąsias valandas nėra jokio poveikio nuo kitų terapinių priemonių ir ankstesniuose tyrimuose yra skrandžio hipersekrecijos požymių), nes skrandžio sulčių druskos rūgštis, patekusi į dvylikapirštę žarną ir veikdama jos gleivinę išskirdama sekretiną, stimuliuoja kasos sekreciją, t. y. kasos „funkcinio poilsio“ sąlygos, nepaisant paciento susilaikymo nuo maisto, nėra stebimos. Atsižvelgiant į tai, kad pacientui gulint ant nugaros, skrandžio sultys daugiausia kaupiasi skrandžio kūne ir dugne, būtent šiose vietose turėtų būti įrengtos zondo aspiracijos angos. Teisingas zondo įdėjimas kontroliuojamas įvertinant įvestos zondo dalies ilgį arba radiologiškai (šiuo tikslu patartina naudoti rentgenokontrastinius zondus), taip pat pagal rūgštinio skrandžio turinio aspiracijos „sėkmę“. Nepriklausomai nuo to, ar skrandžio sultys aspiruojamos, ar ne, pacientams 5–6 kartus per dieną skiriami antacidai (Burge'o mišinys, Almagel, antacidų ir sutraukiamųjų medžiagų mišinys, kurio sudėtis: kaolinas – 10 g, kalcio karbonatas, magnio oksidas ir bismuto subnitratas po 0,5 g – milteliai geriami kaip suspensija šiltame vandenyje – 50–80 ml – arba įvedami per zondą, arba duodami pacientui gerti lėtai, mažais gurkšneliais) arba kiti vaistai, kurie suriša skrandžio sulčių druskos rūgštį. Jei pacientui nuolat aspiruojamas skrandžio sulčių tiekimas, jis laikinai sustabdomas antacidinių vaistų vartojimo laikotarpiui ir dar 20–30 minučių. [ 3 ]

Pastaruoju metu, siekiant slopinti skrandžio sekreciją, pradėti vartoti H2 receptorių blokatoriai, pasižymintys stipriu antisekreciniu poveikiu: cimetidinas (belometas, histodilis, tagametas, cinametas ir kt.) bei naujesni vaistai – ranitidinas (zantakas) ir famotidinas.

Cimetidinas (ir jo analogai) skiriami per burną po 200 mg 3 kartus per dieną ir 400 mg naktį, todėl jo paros dozė yra 1 g asmeniui, sveriančiam apie 65–70 kg. Yra šių vaistų formų, skirtų leisti į raumenis ir į veną, kuri yra tinkamesnė pankreatito paūmėjimo atveju (pavyzdžiui, histodilio ampulės su 2 ml 10 % tirpalo). Ranitidinas skiriamas po 150 mg 2 kartus per dieną arba vienkartine 300 mg doze naktį, famotidinas – po 20 mg 2 kartus per dieną arba vienkartine doze naktį; ūminio pankreatito ir lėtinio pankreatito paūmėjimo atveju geriau juos vartoti parenteraliai. Somatostatino vartojimas lėtinio pankreatito paūmėjimų gydymui laikomas perspektyviu, tačiau šioje srityje reikia atlikti daugiau tyrimų.

Kasos egzokrininės nepakankamumo atveju taikomi šie kombinuoti gydymo režimai: fermentai, antacidai, anticholinerginiai vaistai ir H2 receptorių blokatoriai. [ 4 ]

• I. Fermentų ir antacidų preparatas.
• II. Fermentų preparatas + H2 receptorių blokatorius (cimetidinas, ranitidinas ir kt.).
• III. Fermentas + antacidinis vaistas + H2 receptorių blokatorius.
• IV. Fermentų preparatas + H2 receptorių blokatorius + anticholinerginis vaistas.

Tuo pačiu tikslu, taip pat ir skausmui malšinti, pacientams dažnai skiriami anticholinerginiai vaistai (atropino sulfatas 0,5–1 ml 0,1% tirpalo po oda, metacinas 1–2 ml 0,1% tirpalo po oda, platifilinas 1 ml 0,2% tirpalo kelis kartus per dieną po oda, gastrocepinas arba pirenzepinas – 1 ampulė į raumenis arba į veną ir kt.). Norint „pašalinti kasos patinimą“ ūminiu ligos laikotarpiu, dažnai rekomenduojama skirti diuretikų, ir nors literatūroje šiuo klausimu nėra pakankamai įtikinamų duomenų (publikuojama daug prieštaringų pranešimų), šios rekomendacijos, mūsų nuomone, vis tiek nusipelno dėmesio. Žinomas amerikiečių kasos ligų specialistas P. Banksas (1982) ypač rekomenduoja diakarbą vartoti esant edeminei pankreatito formai ne tik kaip diuretiką, bet ir kaip vaistą, kuris taip pat mažina skrandžio sekreciją.

Skausmo malšinimas paūmėjus pankreatitui pasiekiamas pirmiausia skiriant anticholinerginius ir miotropinius spazmolitikus (no-shpa, papaverino hidrochloridą), siekiant atpalaiduoti hepatopankreatinės ampulės sfinkterį, sumažinti slėgį latakų sistemoje ir palengvinti kasos sulčių bei tulžies nutekėjimą iš latakų į dvylikapirštę žarną. Kai kurie gastroenterologai rekomenduoja vartoti nitrogliceriną ir kitus nitro preparatus, kurie taip pat atpalaiduoja hepatopankreatinės ampulės sfinkterį. Reikėtų pažymėti, kad nitroglicerinas gana ilgą laiką ir dažnai sėkmingai naudojamas skubios pagalbos gydytojų tulžies akmenligės priepuoliui (bent laikinai) palengvinti. Eufilinas veiksmingai sumažina hepatopankreatinės ampulės sfinkterio tonusą, kai jo suleidžiama į raumenis (1 ml 24 % tirpalo) arba į veną (10 ml 2,4 % tirpalo 10 ml 20 % gliukozės tirpalo).

Esant nuolatiniam ir gana stipriam skausmui, papildomai skiriamas analginas (2 ml 50 % tirpalo) arba baralginas (5 ml), dažnai kartu su antihistamininiais vaistais: difenhidraminas 2 ml 1 % tirpalo, suprastinas 1–2 ml 2 % tirpalo, tavegilas 2 ml 0,1 % tirpalo arba kiti šios grupės vaistai. Antihistamininiai vaistai, be pagrindinio poveikio, taip pat turi raminamąjį, lengvą migdomąjį (ypač difenhidraminas) ir antiemetinį poveikį, kuris šiuo atveju yra labai naudingas. Tik jei poveikio nėra, griebiamasi narkotinių analgetikų (promedolio), bet jokiu būdu negalima skirti morfino, nes jis sustiprina hepatopankreatinės ampulės sfinkterio spazmą.

Detoksikacijos tikslais hemodezė leidžiama į veną; esant stipriam, sunkiai sustabdomam vėmimui, atsiranda hipohidratacija ir hipovolemija, o tai savo ruožtu pablogina kraujo tiekimą į kasą ir prisideda prie ligos progresavimo. Šiais atvejais, be hemodezės, taip pat skiriami albumino tirpalai, plazma ir kiti plazmą pakeičiantys skysčiai.

Lėtinio pankreatito paūmėjimo metu plačiai vartojami plataus spektro antibiotikai gana didelėmis dozėmis (ampicilinas 1 g 6 kartus per dieną per burną, gentamicinas 0,4–0,8 mg/kg 2–4 kartus per dieną į raumenis ir kt.). Tačiau, daugelio gastroenterologų teigimu, antibakterinis gydymas ūminiam pankreatitui ir lėtinio pankreatito paūmėjimams daugeliu atvejų nepagerina klinikinės ligos eigos, todėl juos skiriant galima tikėtis tik nekrozinių masių infekcijos prevencijos ir abscesų susidarymo prevencijos. [ 5 ], [ 6 ]

Destruktyvaus pankreatito atveju taip pat rekomenduojami citostatikai (5-fluorouracilas, ciklofosfamidas ir kt.), ypač kai jie vartojami regioniniu būdu į celiakijos kamieną. Esant visiškam kasos nekrozei ir pūlingoms komplikacijoms, jų vartoti draudžiama. [ 7 ]

Galiausiai, paskutinis pankreatito gydymo būdas yra kasos fermentų aktyvumo slopinimas, naudojant į veną leidžiamus antifermentinius vaistus: trasilolį, kontrakalą arba gordoksą. Šiuo metu daugelis neigia jų veiksmingumą, nors galbūt laikui bėgant, aiškiau apibrėžiant jų vartojimo indikacijas, jie pasirodys naudingi tam tikrose ligos formose ir ankstyvosiose stadijose. Kai kurie autoriai praneša apie sėkmingą peritoninės dializės taikymą ypač sunkiais atvejais, siekiant pašalinti aktyvuotus kasos fermentus ir toksines medžiagas iš pilvo ertmės.

Kai kurie gastroenterologai sėkmingai gydė lėtinio pankreatito paūmėjimus heparinu (10 000 TV per parą) arba aminokaprono rūgštimi (150–200 ml 5 % tirpalo į veną lašinant, 10–20 infuzijų kursui), tačiau šiuos duomenis reikia papildomai patikrinti. Kai kurių gastroenterologų rekomenduojamas kortikosteroidų hormonų vartojimas, daugelio kitų nuomone, vargu ar yra pagrįstas.

Visos šios priemonės atliekamos per pirmąsias ligos paūmėjimo valandas; jei poveikio nėra, gydytojas turi ieškoti to paaiškinimo, atmesti galimas komplikacijas ir nuspręsti dėl chirurginio ligos gydymo tikslingumo. [ 8 ], [ 9 ]

Sėkmingo gydymo ir paūmėjimo simptomų atslūgimo atvejais skrandžio aspiracijos vamzdelį galima pašalinti po 1-1,5-2 dienų, tačiau gydymas antacidais ir H2 receptorių blokatoriais tęsiamas. Leidžiama valgyti labai mažomis porcijomis 5-6 kartus per dieną (5p tipo dieta, įskaitant gleivėtas grūdų sriubas, košę su vandeniu, nedidelį kiekį baltyminio omleto, šviežiai paruoštą varškę, mėsos suflė iš liesos mėsos ir kt.). Ši dieta yra mažai kaloringa, smarkiai ribojant riebalų kiekį, mechaniškai ir chemiškai tausojanti. Vėlesnėmis dienomis dieta palaipsniui ir po truputį plečiama, atsižvelgiant į tolesnę ligos dinamiką, tačiau draudžiami riebūs, kepti, aštrūs patiekalai ir produktai, kurie stipriai stimuliuoja virškinimo sulčių sekreciją. Artimiausiomis dienomis skiriamų vaistų dozės mažinamos, kai kurie iš jų atšaukiami, paliekant tik antacidus ir H2 receptorių blokatorius 2-3 savaitėms, o jei reikia, ir ilgesniam laikui. Daugeliu atvejų paciento būklės stabilizavimas pasiekiamas per 1-1,5-2 savaites nuo gydymo pradžios.

Visų lėtinio pankreatito gydymo priemonių remisijos stadijoje pagrindinis tikslas yra visiškai išgydyti ligą (o tai ne visada įmanoma sergant ilgai – 5–10 metų ar ilgiau), užkirsti kelią ligos atkryčiams, o jei visiškai išgydyti neįmanoma, pašalinti (kiek įmanoma) jos simptomus, kurie sukelia pacientams kančias.

Svarbiausia yra pašalinti ligos etiologinį veiksnį. Sergant alkoholiniu pankreatitu, tai yra skubios, pagrįstos rekomendacijos nutraukti alkoholio vartojimą, paaiškinant pacientams jo žalą ir, jei reikia, gydant alkoholizmą. Sergant vadinamuoju cholecistopankreatitu, taikomas konservatyvus arba chirurginis cholecistito, tulžies akmenligės gydymas. [ 10 ]

Svarbiausia yra mitybos reguliavimas ir tam tikros dietos laikymasis – apriboti arba visiškai pašalinti iš maisto produktų, kurie smarkiai stimuliuoja kasos funkcijas (iš raciono pašalinti gyvūninius riebalus, ypač kiaulienos, avienos riebalus, keptus, aštrius patiekalus, stiprias mėsos sriubas, sultinius ir kt.).

Patogenetinio gydymo metodai šiuo metu nėra gerai išvystyti. Rekomendacijos vartoti kortikosteroidus šiam tikslui turėtų būti vertinamos atsargiai; jų vartojimas daugiausia pateisinamas antinksčių nepakankamumo atvejais.

Lėtinio pankreatito remisijos laikotarpiu kai kurie pacientai jaučiasi gana gerai (kai kurie pacientai, sergantys I ligos stadija, ir pavieniai pacientai, sergantys II stadija); daugeliui pacientų vis dar pasireiškia kai kurie kančios simptomai (skausmas, dispepsiniai sutrikimai, progresuojantis svorio kritimas ir kt.). Kai kuriais atvejais pastebimi tik subjektyvūs ligos požymiai, kitais – gydytojo ar specialių tyrimo metodų nustatyti pokyčiai (daugiausia tai pacientai, sergantys II, o ypač III ligos stadija). Visais atvejais būtinas diferencijuotas, individualus gydymo priemonių parinkimas.

Medicininėje literatūroje periodiškai pasitaikantys patarimai lėtinio pankreatito atveju vartoti vadinamuosius imunomoduliatorius (kai kurie autoriai rekomenduoja levamizolį, taktiviną ir kt.), matyt, taip pat turėtų būti vertinami labai atsargiai. Pirma, ne visada aišku, kokį „imunologinį ryšį“ lėtinio pankreatito patogenezėje reikėtų paveikti (ir kaip). Antra, šiais atvejais šiuo metu būtini kuo didesni imunologiniai tyrimai ir dinamiška imunologinė kontrolė – visa tai praktiškai įgyvendinti vis dar labai sunku.

Ligos remisijos laikotarpiu, nepaisant gana geros kai kurių pacientų bendros sveikatos, o kai kuriais atvejais net visiško ar beveik visiško ligos simptomų nebuvimo, lėtiniu pankreatitu sergantys pacientai turi griežtai laikytis valgymo grafiko (5–6 kartus per dieną). Patartina valgyti tiksliai „pagal grafiką“ tuo pačiu metu, maždaug vienodais laiko intervalais tarp kiekvieno valgymo. Būtina griežtai įspėti pacientus apie būtinybę labai kruopščiai kramtyti maistą. Kai kuriuos gana kietus maisto produktus (kietus obuolius, kietai virtą mėsą ir kt.) rekomenduojama valgyti susmulkintus (sutrintus arba sumaltus).

Atsižvelgiant į tai, kad lėtinis pankreatitas dažnai sukelia endokrininį kasos nepakankamumą (antrinį cukrinį diabetą), prevenciniais tikslais pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, reikėtų patarti apriboti (arba dar geriau – visiškai pašalinti) iš savo mitybos raciono „paprasčiausius“ angliavandenius – mono- ir disacharidus, pirmiausia cukrų [ 11 ].

Jei nėra ligos simptomų ir pacientas jaučiasi gerai, specialios vaistų terapijos nereikia.

Vaistiniu būdu gydant lėtinį pankreatitą, siekiama šių pagrindinių tikslų:

1. kasos skausmo malšinimas, kuris kai kuriais atvejais yra gana nepakeliamas;
2. virškinimo procesų normalizavimas plonojoje žarnoje, sutrikdytas dėl kasos fermentų trūkumo;
3. absorbcijos procesų plonojoje žarnoje normalizavimas arba bent jau tam tikras pagerėjimas;
4. kompensacija už nepakankamą žarnyno absorbciją į veną (lašinant) albuminą, plazmą arba specialius kompleksinius vaistus parenteraliniam maitinimui (kurių sudėtyje yra nepakeičiamųjų aminorūgščių, monosacharidų, riebalų rūgščių, nepakeičiamųjų jonų ir vitaminų);
5. endokrininio kasos nepakankamumo kompensacija (jei ji pasireiškia).

Esant edeminei lėtinio pankreatito formai, į terapinių priemonių kompleksą įtraukiami diuretikai (diakarbas, furosemidas, hipotiazidas - įprastomis dozėmis), verošpironas. Gydymo kursas yra 2-3 savaitės.

Tais atvejais, kai pacientai, sergantys lėtiniu pankreatitu, skundžiasi skausmu kairiajame hipochondriume (tikriausiai dėl kasos pažeidimo), reikėtų pabandyti nustatyti, ar jį sukelia kasos edema (taigi ir padidėjimas), jos kapsulės išsitempimas, lėtinis tarpvietės uždegimas, saulės išsiliejimas ar pagrindinio latako užsikimšimas akmeniu. Atsižvelgiant į priežastį, parenkami tinkami vaistai. Jei pagrindinis latakas užsikemša akmeniu arba hepatopankreatinės ampulės sfinkterio spazmu, skiriami anticholinerginiai ir miotropiniai spazmolitiniai vaistai (atropino sulfatas per burną po 0,00025–0,001 g 2–3 kartus per dieną, po oda 0,25–1 ml 0,1% tirpalo; metacinas per burną po 0,002–0,004 g 2–3 kartus per dieną, gastrocepinas arba pirenzepinas po 50 mg 2 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį per burną arba parenteraliai – į raumenis arba į veną po 5–10 mg 2 kartus per dieną, no-shpa po 0,04–0,08 g 2–3 kartus per dieną per burną arba 2–4 ml 2% tirpalo į veną, lėtai ir kiti šių grupių vaistai). Esant stipriam ir užsitęsusiam skausmui, kurį sukelia tarpvietės uždegimas arba saulės išsiliejimas, galima rekomenduoti nenarkotinius analgetikus (analginą į raumenis arba į veną 1–2 ml 25 % arba 50 % tirpalo 2–3 kartus per dieną, baralginą 1–2 tabletes per burną 2–3 kartus per dieną arba, esant ypač stipriam skausmui, į veną lėtai švirkšti po 1 ampulę – 5 ml – 2–3 kartus per dieną). Kraštutiniais atvejais ir trumpam laikui galima skirti promedolio (geriamąją 6,025–0,05 g 2–3 kartus per dieną arba 1–2 ml 1 % arba 2 % tirpalo po oda, taip pat 2–3 kartus per dieną). Morfino negalima skirti net ir esant labai stipriam skausmui, visų pirma dėl to, kad jis sukelia hepatopankreatinės ampulės sfinkterio spazmą ir sutrikdo kasos sulčių bei tulžies nutekėjimą, todėl gali prisidėti prie patologinio proceso kasoje progresavimo. [ 12 ], [ 13 ]

Kai kuriems pacientams stiprų skausmą numalšino paranefrinė arba paravertebralinė novokaino blokada. Kai kuriais atvejais nepakeliamą skausmą numalšino refleksoterapija (matyt, dėl psichoterapinio poveikio?). Kai kurios fizioterapinės procedūros duoda gerą poveikį. Jau daugiau nei 4 metus mūsų klinikoje šiam tikslui sėkmingai taikoma kontraktinė elektroreguliacija (elektroforezės metodo variantas) lėtinio pankreatito (skausmingos formos) atveju – 5000 U kontrakalio 2 ml 50 % dimetilsulfoksido tirpalo. Taip pat naudojamas UHF aterminės dozės ir kai kurie kiti fizioterapiniai metodai. [ 14 ]

Esant nepakeliamai stipriam skausmui, kai kuriais atvejais būtina kreiptis į chirurginį gydymą.

Solarito ir solargijos atveju gana veiksmingi gali būti ganglijų blokatoriai ir spazmolitikai (gangleronas 1-2-3 ml 1>5% tirpalo po oda arba į raumenis, benzoheksonis 1-1,5 ml 2,5% tirpalo po oda arba į raumenis arba kiti šios grupės vaistai).

Jei pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, pasireiškia egzokrininio kasos nepakankamumo požymiai (nepakankamas fermentų kiekis kasos sultyse – lipazė, tripsinas, amilazė ir kt.), kuriuos galima spręsti pagal dispepsinių reiškinių atsiradimą, „pankreatogeninį“ viduriavimą, būdingus koprologinių tyrimų rezultatų pokyčius: nuolat pastebima steatorėja, mažesniu mastu – kreato- ir amilorėja, – būtina skirti vaistų, kurių sudėtyje yra šių fermentų ir kurie palengvina maistinių medžiagų virškinimą plonojoje žarnoje.

Rekomenduojant tam tikrus vaistus, kurių sudėtyje yra kasos fermentų, pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, reikėtų atsižvelgti į tai, kad juos sunku standartizuoti; net tos pačios kompanijos vaistai, išleidžiami tam tikru intervalu, gali šiek tiek skirtis savo aktyvumu. Todėl šių vaistų vartojimo poveikis ne visais atvejais yra stabilus. Taip pat būtina atsižvelgti į individualias paciento organizmo savybes: vieniems pacientams geriau padeda vieni vaistai, kitiems – kiti. Todėl skiriant tam tikrus fermentų preparatus, būtina pasiteirauti paciento, kurie iš šių vaistų geriau padėjo ir buvo geriau toleruojami vartojant anksčiau.

Skirtingų gastroenterologų mokyklų rekomenduojama fermentų preparatų vartojimo taktika šiek tiek skiriasi. Taigi, kasos fermentų preparatai gali būti skiriami prieš valgį (maždaug 20–30 minučių) arba valgio metu, kiekvieno valgio metu. Pacientams, kurių skrandžio sekrecija padidėjusi arba normali, geriau kasos fermentus skirti prieš valgį ir kartu su antacidiniais vaistais, geriausia skystais arba gelio pavidalo, įskaitant „šarminį“ mineralinį vandenį, pvz., „Borjomi“, „Smirnovskaya“, „Slavyanovskaya“, „Jermuk“ ir kt. Ši rekomendacija grindžiama tuo, kad kasos fermentai yra aktyviausi esant neutraliai arba silpnai šarminei aplinkos reakcijai, kurios pH yra 7,8–8–9. Esant pH mažesniam nei 3,5, lipazės aktyvumas prarandamas, tripsinas ir chimotripsinas inaktyvuojami skrandžio sultyse esančio pepsino. Esant hipochlorhidrijai ir ypač skrandžio achilijai, patartina kasos fermentų preparatus skirti valgio metu. [ 15 ]

Pastaruoju metu rekomenduojama vartoti vaistus, kurių sudėtyje yra kasos fermentų, kartu su H2 receptorių blokatoriais (cimetidinu, ranitidinu arba famotidinu), kurie stipriausiai slopina skrandžio sekreciją.

Kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į ligos sunkumą, turėtų būti skiriama individuali fermentų preparatų dozė (1–2 tabletės arba kapsulės 3–4–5–6 kartus per dieną iki 20–24 tablečių per dieną). Kai kuriais atvejais, remiantis mūsų stebėjimais, standartinio preparato (panzinorm, festal ir kt.), kuriame yra trys pagrindiniai fermentai, derinys su pankreatinu yra veiksmingesnis nei šio preparato dozės dvigubinimas. Matyt, tai paaiškinama tuo, kad pankreatinas, be pagrindinių – lipazės, tripsino ir amilazės, taip pat turi kitų kasos fermentų – chimotripsino, egzopeptidazių, karboksipeptidazių A ir B, elastazės, kolagenazės, deoksiribonukleazės, ribonukleazės, laktazės, sacharazės, maltazės, esterazių, šarminės fosfatazės ir daugelio kitų. [ 16 ]

Literatūroje plačiai aptariamas klausimas, kuri kasos fermentų dozavimo forma yra veiksmingiausia – tabletėmis (tabletėmis) ar kapsulėmis. Matyt, kasos preparatų, esančių miltelių arba mažų granulių, esančių kapsulėje, kuri ištirpsta plonojoje žarnoje, vartojimas yra labiau pagrįstas nei tablečių ar dražečių pavidalu (a priori), nes nėra pakankamai pasitikėjimo, kad tablečių preparatai pakankamai greitai ir laiku ištirpsta dvylikapirštėje žarnoje arba tuščiojoje žarnoje ir netirpioje formoje „neįslys“ į proksimalines plonosios žarnos dalis, nedalyvaudami virškinimo procesuose.

Kai kurie gastroenterologai, ypač sunkiais lėtinio pankreatito atvejais, rekomenduoja skirti kasos fermentų preparatus didelėmis dozėmis kas valandą (išskyrus naktį), nepriklausomai nuo maisto suvartojimo – 16–26–30 tablečių arba kapsulių per dieną. Galbūt ši taktika turi tam tikrų privalumų – tolygus kasos fermentų patekimas į žarnyną (juk atsižvelgiant į gana ilgą maisto užlaikymą skrandyje ir jo dalinį patekimą į žarnyną, virškinimo procesai plonojoje žarnoje vyksta beveik nuolat, todėl kasos fermentų poreikis egzistuoja beveik nuolat – plonoji žarna beveik niekada nebūna be chyme).

Fermentų terapijos veiksmingumas padidėja tais atvejais, kai tai būtina, lygiagrečiai skiriant vaistus, slopinančius skrandžio sekreciją (žinoma, ne tais atvejais, kai atsiranda skrandžio achilija). Šiuo tikslu veiksmingiausias yra H2 receptorių blokatorių (ranitidino ar famotidino ir kt.) derinys su anticholinerginiais vaistais (atropino sulfatu, metacinu, gastrocepinu).

Anticholinerginių vaistų vartojimas, be slopinamojo poveikio skrandžio sulčių sekrecijai (prisiminkite, kad rūgštinės aktyviosios skrandžio sultys trukdo kasos fermentų, kuriems optimali aplinkos reakcija yra neutrali arba šiek tiek šarminė, veikimui ir inaktyvuoja arba sunaikina kai kuriuos iš jų), taip pat sulėtina maistinių medžiagų patekimą per plonąją žarną. Pastarasis anticholinerginių vaistų poveikis pailgina chimo išsilaikymo plonojoje žarnoje laiką, o tai skatina virškinimo procesus ir absorbciją (taigi, pailginus galutinių virškinimo produktų sąlyčio su plonosios žarnos gleivine laiką, žymiai padidėja jų absorbcija). [ 17 ]

Kasos fermentų preparatų gydymo efektyvumas ir pasirinktos preparatų dozės teisingumo bei tinkamumo kontrolė atliekama daugiausia dėmesio skiriant pacientų subjektyvių pojūčių dinamikai ir kai kuriems objektyviems rodikliams: dispepsinių reiškinių sumažėjimui arba išnykimui, pilvo pūtimui, tendencijos normalizuotis arba visiškai normalizuotis išmatų dažniui ir tuštinimosi pobūdžiui, pakartotinių koprologinių mikroskopinių tyrimų rezultatams, paciento kūno svorio sumažėjimo sulėtėjimui arba tendencijos teigiamai dinamikai atsiradimui [ 18 ].

Reikėtų itin atsargiai (jei ne visiškai neigiamai) vertinti kai kurių gastroenterologų rekomendacijas vartoti sekretino ir pankreozimino hormonus kasos funkcijai stimuliuoti egzokrininio kasos nepakankamumo atvejais. Pirma, jų poveikis labai trumpalaikis (kelias dešimtis minučių), antra – ir tai turbūt svarbiausia – bandymas stimuliuoti kasos funkciją gali paūminti pankreatitą.

Kita lėtinio pankreatito gydymo kryptis, ypač pacientams, sergantiems II arba III ligos stadija, yra sutrikusios absorbcijos procesų plonojoje žarnoje kompensacija. Kaip nustatyta, nepakankama galutinių maistinių medžiagų hidrolizės produktų (amino rūgščių, monosacharidų, riebalų rūgščių ir kt.) absorbcija sergant lėtiniu pankreatitu atsiranda daugiausia dėl dviejų veiksnių poveikio: sutrikusių virškinimo procesų ir antrinio uždegiminio plonosios žarnos gleivinės pažeidimo. Jei pirmąjį veiksnį daugeliu atvejų galima kompensuoti tinkama kasos fermentų doze, tai uždegiminius procesus gleivinėje galima sumažinti vartojant vaistus, kurie turi vietinį apsauginį (apgaubiamąjį ir sutraukiamąjį) poveikį gleivinei. Šiuo tikslu paprastai naudojamos tos pačios priemonės kaip ir sergant lėtiniu enteritu bei enterokolitu – bazinis bismuto nitratas 0,5 g, kaolinas (baltasis molis) 4-10-20 g vienai dozei, kalcio karbonatas 0,5 g. Kiekvieną iš šių vaistų galima vartoti atskirai 5–6 kartus per dieną, geriausia suspensijos pavidalu nedideliame kiekyje šilto vandens, arba, kas geriau, kartu (šį derinį galite gerti nurodytomis dozėmis miltelių pavidalu) taip pat 4–5–6 kartus per dieną. Taip pat galite vartoti kai kuriuos vaistinius augalus, kurių užpilai ar nuovirai turi sutraukiamąjį poveikį: zefyrų šaknų užpilas (5 g 200 ml vandens), sidabražolės šakniastiebių nuoviras (15 g 200 ml vandens), mėlynosios vyšnios šakniastiebiai su šaknimis (15 g 200 ml vandens), ievinių vyšnių vaisių užpilas ar nuoviras (10 g 200 ml vandens), alksnio vaisių užpilas (10 g 200 ml vandens), jonažolės užpilas (10 g 200 ml vandens), ramunėlių žiedų užpilas (10–20 g 200 ml vandens) ir kt.

Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, kuriems yra ryškesnis egzokrininis nepakankamumas (II–III laipsnio) ir malabsorbcijos simptomai, be įprastų mitybos rekomendacijų (dieta Nr. 5p), skiriami specialūs maistiniai mišiniai (enpitai) arba, jei jų nėra, kūdikių maistiniai mišiniai, siekiant padidinti lengvai virškinamų maistinių medžiagų, reikalingų energijos sąnaudoms padengti ir kūno svoriui atkurti, suvartojimą. Ypač naudingi parenteraliniam maitinimui skirti mišiniai, praturtinti vitaminais ir būtiniausiais jonais (pvz., užsienyje gaminamas vaistas „Vivonex“). Kadangi ne visi maistiniai mišiniai yra pakankamai malonaus skonio, be to, pacientams gali sumažėti apetitas, šiuos maistinius mišinius į skrandį galima suleisti per zondą 1–2–3 kartus per dieną tarp valgymų.

Dar sunkesniais atvejais, esant ryškiems malabsorbcijos reiškiniams ir dideliam pacientų svorio kritimui, papildomai skiriami specialūs parenteralinės mitybos preparatai (kazeino hidrolizatas, aminokrovinas, fibrinozolis, amikinas, poliaminas, lipofundinas ir kt.). Visi šie preparatai leidžiami į veną, labai lėtai (pradedant nuo 10-15-20 lašų per minutę, vėliau po 25-30 minučių šiek tiek greičiau - iki 40-60 lašų per minutę) po 400-450 ml 1-2 kartus per dieną; kiekvienos dozės trukmė yra 3-4 valandos, intervalai tarp šių preparatų vartojimo yra 2-5 dienos, 5-6 infuzijų kursas. Žinoma, šias infuzijas galima atlikti tik ligoninėje. Hipoproteinemijai pašalinti taip pat gali būti naudojama kraujo plazma.

Pacientams, kuriems gerokai sumažėjo svoris, skiriami anaboliniai steroidiniai hormonai, siekiant pagerinti baltymų absorbciją organizme: metandrostenolonas (dianabolis, nerobolis) 0,005–0,01 g (1–2 tabletės po 5 mg) 2–3 kartus per dieną prieš valgį, retabolilis (į raumenis aliejinio tirpalo pavidalu) 0,025–0,05 g, skiriamas kartą per 2–3 savaites, 6–8–10 injekcijų kursu. Kliniškai gydymas šiais vaistais pasireiškia pagerėjusiu apetitu, laipsnišku pacientų svorio augimu, bendros būklės pagerėjimu, o kalcio trūkumo ir osteoporozės atvejais – ir pagreitėjusia kaulų kalcifikacija (papildomai patekus į organizmą kalcio druskų).

Esant ilgalaikiam pankreatitui, dėl antrinio plonosios žarnos įsitraukimo į uždegiminį procesą ir sutrikusios absorbcijos joje, dažnai pastebimi vitaminų trūkumo požymiai. Todėl pacientams skiriami multivitaminai (1–2 tabletės 3–4 kartus per dieną) ir individualūs vitaminai, ypač B2, B6, B12, nikotino ir askorbo rūgšties, taip pat riebaluose tirpūs vitaminai, pirmiausia A ir D. Esant akivaizdiems vitaminų trūkumo požymiams, papildomai galima skirti individualių, ypač būtinųjų, vitaminų injekcijų forma. Reikėtų nepamiršti, kad sergant ilgai trunkančiu lėtiniu pankreatitu, gali būti stebimas vitamino B12 trūkumas ir dėl to atsirandanti anemija. Anemija taip pat gali pasireikšti esant geležies jonų trūkumui organizme; vienu metu trūkstant ir vitamino B12, ir geležies jonų – mišri, polideficitinė anemija; nepakankamai įsisavinant Ca2 ^+, palaipsniui vystosi osteoporozė. Todėl, kai šių jonų (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) pacientų kraujo serume sumažėja, ypač kai nustatomi klinikiniai jų trūkumo požymiai, reikia užtikrinti jų papildomą vartojimą, geriausia parenteraliniu būdu. Taigi, kalcio chloridas į veną kasdien arba kas antrą dieną lėtai, labai atsargiai leidžiamas po 5–10 ml 10 % tirpalo. Ferrum Lek leidžiamas į raumenis arba į veną po 0,1 g per dieną atitinkamose ampulėse, skirtose į raumenis (2 ml) arba į veną (5 ml). Vaistas leidžiamas į veną lėtai. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrininis kasos nepakankamumas reikalauja tinkamos mitybos ir gydymo priemonių korekcijos – kaip ir cukrinio diabeto atveju. Daugelio gastroenterologų teigimu, cukrinis diabetas pasireiškia maždaug 30–50 % pacientų, sergančių nekalcifikuojančiu ir 70–90 % pacientų, sergančių kalcifikuojančiu pankreatitu. Tuo pačiu metu manoma, kad sumažėjęs gliukozės tolerancija pasireiškia dar dažniau ir atsiranda anksčiau nei steatorėja. Reikėtų nepamiršti, kad cukrinis diabetas, atsirandantis lėtinio pankreatito fone, turi savų ypatumų: kasos salelių pažeidimas dėl uždegiminio-sklerotinio proceso sumažina ne tik insulino, bet ir gliukagono gamybą. Simptominio diabeto eiga sergant šia liga ir hiperglikemija yra labai labili. Visų pirma, net ir mažų insulino dozių įvedimas gali būti susijęs su reikšmingu, nepakankamu, palyginti su skiriama insulino doze, gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimu dėl nepakankamos gliukagono gamybos. Nepakankama gliukagono gamyba taip pat paaiškina santykinai retą diabetinės ketoacidozės atsiradimą tokiems pacientams, nes šiuo atveju sumažėja kepenų audinio gebėjimas laisvąsias riebalų rūgštis paversti acetoacto ir beta-hidroksisviesto rūgštimis. Literatūroje atkreipiamas dėmesys į gana retą kai kurių cukrinio diabeto komplikacijų, pasireiškiančių sergant lėtiniu pankreatitu – retinopatijos, nefropatijos, mikroangiopatijos, kraujagyslių komplikacijų – atsiradimą. Gydant antrinį (simptominį) cukrinį diabetą pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, be tinkamos dietos, reikia vartoti geriamuosius hipoglikeminius vaistus, didinančius gliukozės toleranciją.

Manoma, kad pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, patartina periodiškai, 3–4 kartus per metus, gydytis vaistais, kurie stimuliuoja medžiagų apykaitos procesus (pentoksilu, kurio skiriama po 0,2–0,4 g vienai dozei, arba metiluracilu po 0,5–1 g 3–4 kartus per dieną). Vieno iš šių vaistų gydymo kursas yra 3–4 savaitės. Anksčiau kartu su šiais vaistais buvo skiriami vadinamieji lipotropiniai vaistai – metioninas arba lipokainas, tačiau jų veiksmingumas mažas.

Praradus ūminius simptomus ir siekiant išvengti tolesnio paūmėjimo, rekomenduojamas kurortinis gydymas Boržomyje, Esentukyje, Železnovodske, Piatigorske, Karlovi Varuose ir vietinėse gastroenterologinėse sanatorijose.

Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, nerekomenduojama dirbti darbo, dėl kurio neįmanoma laikytis griežtos dietos; sunkiais ligos atvejais pacientai turi būti siunčiami į medicinos ir socialinių ekspertų komisiją, kad būtų nustatyta jų invalidumo grupė. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikacijos hospitalizacijai

Lėtinis pankreatitas ūminėje stadijoje yra stacionarinio gydymo indikacija dėl grėsmės paciento gyvybei ir parenteralinio vaistų vartojimo bei papildomų tyrimo metodų poreikio.

Remiantis lėtinio pankreatito patogeneze, gydymas turėtų būti skirtas spręsti šias problemas:

• kasos sekrecijos sumažėjimas;
• skausmo malšinimas;
• atliekant fermentų pakaitinę terapiją.

Lėtinio pankreatito chirurginis gydymas

Chirurginis lėtinio pankreatito gydymas skirtas sunkioms skausmingoms lėtinio pankreatito formoms, kai skausmo nepalengvina jokios terapinės priemonės: esant bendrojo tulžies latako ir (ar) pagrindinio tulžies latako randinei-uždegiminei stenozei, susidarius abscesui ar išsivysčius liaukos cistai. Operacijos pobūdis kiekvienu atveju priklauso nuo uždegiminio proceso kasoje eigos ypatybių ir atsiradusios komplikacijos pobūdžio. Taigi, esant nepakeliamai stipriam skausmui, atliekama splanchnektomija ir vagotomija, pagrindinio latako perrišimas arba obstrukcija akriliniais klijais ir kt. Kitais, taip pat sunkiais atvejais, atliekama distalinė arba proksimalinė kasos rezekcija (su pseudocista, esant retam ribotam uždegiminiam procesui, daugiausia kasos uodegos ar galvos srityje ir kt.), pankreatoduodeninė rezekcija, pagrindinio latako drenavimas ir kitokios chirurginės intervencijos, kurių pobūdį lemia kiekvieno ligos atvejo ypatybės. Natūralu, kad pooperaciniu laikotarpiu atliekamos dietinės ir terapinės priemonės, kaip ir pankreatito paūmėjimo atveju, o ilgainiui, priklausomai nuo eigos ypatybių ir sunkumo – kaip ir lėtinės ligos formos atveju.

Savaiminio lėtinio pankreatito išgijimo atvejų nepastebėjome. Tačiau, kaip rodo mūsų patirtis, sistemingai taikant terapines priemones pacientams, stebimiems ambulatoriškai, daugumai pacientų visiškai įmanoma reikšmingai pagerinti ligos eigą ir per ilgą stebėjimo laikotarpį (5–7 metus ar ilgiau) pasiekti stabilią remisiją.

Nemedikamentinis gydymas

Dieta neturėtų skatinti kasos sulčių sekrecijos. Sunkiais paūmėjimais pirmąsias 3–5 dienas skiriamas nevalgius (0 lentelė) ir gerti hidrokarbonatinių chloridų vandenų. Prireikus skiriama parenteralinė mityba: baltymų tirpalai (albuminas, baltymai, plazma), elektrolitai, gliukozė. Tai padeda sumažinti intoksikaciją ir skausmo sindromą bei užkirsti kelią hipovoleminiam šokui.

Esant duodenostazei, skrandžio turinys paimamas plonu zondu.

Po 3–5 dienų pacientas perkeliamas į geriamąjį maitinimą. Maistas turėtų būti dažnas, mažomis porcijomis. Ribokite produktų, kurie gali skatinti kasos sekreciją, vartojimą: riebalų (ypač termiškai apdorotų), rūgščių produktų. Ribokite kalcio turinčių pieno produktų (varškės, sūrio) vartojimą.

Dienos racione turėtų būti 80–120 g lengvai virškinamų baltymų (kiaušinių baltymų, virtos liesos mėsos, žuvies), 50–75 g riebalų, 300–400 g angliavandenių (pageidautina polisacharidų pavidalu). Jei yra geras individualus toleravimas, neatmetamos ir žalios daržovės.

Draudžiama vartoti alkoholį, aštrų maistą, konservuotus maisto produktus, gazuotus gėrimus, rūgščius vaisius ir uogas, rūgščių vaisių sultis.

Pakaitinė egzokrininės kasos funkcijos terapija

Lengvą steatorėją, nesusijusią su viduriavimu ir svorio kritimu, galima koreguoti dieta. Fermentų skyrimo indikacija yra steatorėja, kai riebalų netenkama daugiau nei 15 g per dieną, kartu su viduriavimu ir svorio kritimu. [ 23 ]

Fermentų preparatų dozės priklauso nuo kasos nepakankamumo laipsnio ir paciento noro laikytis dietos. Norint užtikrinti normalų virškinimą ir tinkamą mitybą pacientams, sergantiems sunkiu egzokrininiu nepakankamumu, kiekvieno valgio metu būtina vartoti 10 000–30 000 U lipazės.

Naudojami fermentų preparatai neturėtų mažinti skrandžio sulčių pH ar skatinti kasos sekrecijos. Todėl geriau skirti fermentus, kurių sudėtyje nėra tulžies ir skrandžio gleivinės ekstraktų (pankreatino).

Fermentų preparatai skiriami visam gyvenimui. Dozes galima mažinti laikantis griežtos dietos, kurioje ribojamas riebalų ir baltymų kiekis, ir didinti jas plečiant. Teisingai parinktos fermentų dozės rodikliai yra kūno svorio stabilizavimasis arba padidėjimas, viduriavimo, steatorėjos ir kreatorėjos nutraukimas. [ 24 ]

Jei didelių fermentų dozių (30 000 U lipazės) vartojimo poveikio nėra, toliau didinti dozes netinka. Priežastys gali būti gretutinės ligos: dvylikapirštės žarnos mikrobų užkrėtimas, plonosios žarnos helmintozės invazijos, tulžies rūgščių nusėdimas ir fermentų inaktyvavimas dvylikapirštėje žarnoje dėl pH sumažėjimo. Be fermentų inaktyvavimo, esant žemam pH, padidėja tulžies ir kasos sulčių, kurių sudėtyje yra sumažėjęs fermentų kiekis, sekrecija. Dėl to sumažėja fermentų koncentracija. Esant žemam dvylikapirštės žarnos turinio pH, rekomenduojama fermentų vartojimą derinti su antisekreciniais vaistais (protonų siurblio inhibitoriais, H2 histamino receptorių blokatoriais ₎.

Tolesnis paciento gydymas

Palengvinus lėtinio pankreatito paūmėjimą, rekomenduojama laikytis mažai riebalų turinčios dietos ir nuolat taikyti pakaitinę terapiją fermentų preparatais.

Pacientų švietimas

Būtina pacientui paaiškinti, kad fermentų preparatų vartojimas turėtų būti pastovus; pacientas gali koreguoti fermentų dozę, atsižvelgdamas į suvartojamo maisto sudėtį ir kiekį.

Svarbu paaiškinti, kad ilgalaikis fermentų preparatų vartojimas nesukelia antrinio egzokrininio nepakankamumo išsivystymo.

Lėtinio pankreatito prognozė

Griežtas dietos laikymasis, atsisakymas vartoti alkoholį ir tinkama palaikomoji terapija žymiai sumažina paūmėjimų dažnį ir sunkumą 70–80 % pacientų. Pacientai, sergantys lėtiniu alkoholiniu pankreatitu, visiškai atsisakydami alkoholio, gyvena iki 10 metų. Jei jie ir toliau vartoja alkoholį, pusė jų miršta iki šio laikotarpio. Stabili ir ilgalaikė lėtinio pankreatito remisija įmanoma tik taikant reguliarią palaikomąją terapiją.