Lėtinis pūlingas rinoetmoiditas

Lėtinis pūlingas rinotemoiditas (sinonimas: lėtinis priekinis etmoiditas) yra liga, interpretuojama kaip vėlesnė patofiziologinė stadija, atsirandanti dėl ūminio rinotemoidito, kuris nebuvo išgydytas per 2–3 mėnesius nuo jo atsiradimo. Lėtiniam pūlingam rinotemoiditui būdingas gilus negrįžtamas akmuokaulio priekinių ląstelių gleivinės pažeidimas su tarpląstelinių pertvarų periostitu ir osteitu (osteomielitu). Jei laiku netaikomas radikalus gydymas, procesas išplinta į užpakalines ląsteles ir sfenoidinį sinusą. Lėtinis pūlingas rinotemoiditas, kaip taisyklė, atsiranda kaip lėtinio sinusito komplikacija arba tolesnė stadija, todėl jo požymiai ir klinikinė eiga asimiliuoja šių sinusų ligos požymius.

Lėtinio pūlingo rinotemoidito priežastis ir patogenezė yra bendros visoms lėtinių uždegiminių nosies ertmės ligų formoms. Reikėtų pabrėžti, kad nėra grynai izoliuoto priekinio etmoidito, kai kiti sinusai lieka nepažeisti. Paprastai uždegiminiame procese vienaip ar kitaip dalyvauja ir kiti sinusai, ypač netoliese esantys – kaktinis ir viršutinis žandikaulis, taip pat užpakalinės etmoidinio kaulo ląstelės. Šių sinusų dalyvavimo patologiniame procese laipsnis yra įvairus. Dažniausiai tai yra savotiška pasekmės reakcija, vykstanti vienoje anatominėje sistemoje su skirtingu jos sekcijų pakitimo laipsniu. Laiku atliktas pirminio infekcijos židinio sanitarinis gydymas lemia greitą antrinių uždegiminių apraiškų pašalinimą gretimuose sinusuose, tačiau pažengusiais atvejais, esant dideliam pirminio židinio mikroorganizmų virulentiškumui (priekinės etmoidinio labirinto ląstelės), sumažėjusiam imunitetui ir kt., gretimuose sinusuose gali išsivystyti tipiškas ūminio arba pirminio-lėtinio sinusito vaizdas, tada galime kalbėti apie hemisinusitą, vienpusį pansinusitą ir kt. Tai, kad lėtinis priekinis etmoiditas negali „egzistuoti“ be atitinkamų uždegimo požymių nosies ertmės gleivinėje, kaip ir visose kitose anatominėse lėtinio sinusito formose, davė pagrindo jį interpretuoti kaip rinotmoiditą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lėtinio pūlingo rinotemoidito simptomai

Lėtinio pūlingo rinotemoidito atviros formos požymiai skirstomi į subjektyvius ir objektyvius. Atvira etmoidito forma vadinama uždegiminiu procesu, apimančiu visas ląsteles (priekinę arba užpakalinę), susisiekiančias su nosies ertme ar kitais prienosiniais sinusais, ir pasižyminčiu pūlių nutekėjimu į nosies ertmę. Pagrindiniai paciento nusiskundimai yra pilnumo ir spaudimo jausmas nosies gilumoje ir kaktos-akyklos srityje, vienpusis arba dvipusis nosies užgulimas, nosies kvėpavimo pablogėjimas, ypač naktį, nuolatinės, periodiškai didėjančios mukopulentinės nosies išskyros, kurias sunku išpūsti. Pradinėje lėtinio monoetmoidito stadijoje išskyros nėra gausios, klampios, gleivėtos. Vystantis lėtiniam procesui, jos tampa pūlingos, žalsvai gelsvos spalvos, o atsiradus periostitui ir osteitam, turi puvimo kvapą, sukeldamos subjektyvią ir objektyvią kakosmiją. Pastarasis gali rodyti etmoidito ir odontogeninio sinusito derinį. Hiposmija ir anosmija yra protarpinio pobūdžio ir daugiausia priklauso nuo vazomotorinių, reaktyviųjų-uždegiminių ir edematinių procesų nosies gleivinėje, taip pat nuo polipų buvimo nosies ertmėse. Išskyrų kiekis smarkiai padidėja, kai uždegiminis procesas plinta į viršutinį ir kaktinį sinusus.

Skausmo sindromas sergant lėtiniu pūlingu rinotemoiditu yra sudėtingas ir pasižymi šiomis savybėmis. Skausmai skirstomi į nuolatinius, bukus, lokalizuotus giliai nosyje, jos šaknies lygyje, sustiprėjančius naktį. Vienpusio proceso metu jie šiek tiek lateralizuojasi į pažeistą pusę, plinta į atitinkamą akiduobę ir kaktinę sritį; dvipusio proceso metu jie yra difuzinio pobūdžio, be lateralizacijos požymių, plinta į abi akiduobes ir kaktinę sritį, sustiprėjančius naktį. Paūmėjus uždegiminiam procesui, skausmo sindromas įgauna paroksizminį pulsuojantį pobūdį. Skausmas, plintantis į akiduobę ir kaktinę sritį, smarkiai sustiprėja, atsiranda fotofobija ir kiti ūminiam priekiniam etmoiditui būdingi simptomai: padidėjęs regos organo nuovargis, sumažėjęs intelektinis ir fizinis pajėgumas, nemiga, apetito praradimas.

Vietiniai objektyvūs simptomai apima šiuos požymius. Apžiūrint pacientą, atkreipiamas dėmesys į difuzinį odenos ir kitų akies obuolio priekinės dalies audinių kraujagyslių pažeidimą, dermatito buvimą nosies prieangyje ir viršutinėje lūpoje. Spaudimas ašarų kaulą (Žalgirio simptomas) „šalčio“ laikotarpiu gali sukelti lengvą skausmą, kuris ūminiu laikotarpiu tampa labai intensyvus ir yra būdingas lėtinio pūlingo rinotemoidito paūmėjimo požymis. Kitas lėtinio pūlingo rinotemoidito skausmo požymis yra Gaeko simptomas, kuris pasireiškia tuo, kad spaudimas nosies pagrindu sukelia buko skausmo pojūtį giliai jame.

Nosies endoskopija atskleidžia lėtinio slogos požymius, nosies gleivinės patinimą ir hiperemiją, nosies takų susiaurėjimą, ypač vidurinėje ir viršutinėje dalyse, dažnai daugybinius įvairaus dydžio polipinius darinius, kabančius ant kojų nuo viršutinių nosies dalių. Vidurinė kriauklė, būdama etmoidinio labirinto priekinių ląstelių dalis, paprastai būna hipertrofuota ir tarsi išsišakojusi – šis aspektas pasireiškia kartu su piltuvo gleivinės patinimu ir hipertrofija (Kaufmano simptomas).

Dėl pūlių ir katabolitų kaupimosi ląstelėse, formuojančiose vidurinę nosies kriauklę, suyra jos kaulinis pagrindas, išsaugomi minkšti hipertrofuoti audiniai, prisipildę uždegiminio eksudato, ir susidaro savotiška lakūninė cista, vadinama concha bullosa, kuri iš tikrųjų tėra vidurinės nosies kriauklės mukocelė. Pakartotinė diagnostinė rinoskopija atliekama praėjus 10 minučių po nosies gleivinės anemizacijos. Tuo pačiu metu matomos pūlingų išskyrų nutekėjimo iš viršutinių nosies dalių vietos, kurios nuteka vidurine ir apatine nosies kriauklėmis geltonos pūlių juostelės pavidalu.

Lėtinis pūlingas uždaro tipo rinotemoiditas gali paveikti tik vieną ląstelę, ribotą jų skaičių arba būti lokalizuotas tik vidurinėje nosies kriauklėje. Pastaruoju atveju stebima bulinė kriauklė, pūlingų išskyrų nebuvimas, vietinė hiperemija uždegiminio proceso srityje. Tarp šios etmoidito formos požymių dominuoja alginis sindromas, kuriam būdinga nuolatinė nazoorbitalinės lokalizacijos neuralgija, kartais hemikranija ir akomodacijos bei konvergencijos sutrikimai. Pacientai taip pat jaučia pilnumo jausmą ir išsipūtimą nosies gilumoje arba vienoje iš jos pusių. Proceso paūmėjimą lydi ašarojimas iš priežastinio šaltinio, padidėjęs skausmas ir jo spinduliavimo plitimas į atitinkamą žandikaulių sritį.

Lėtinio pūlingo rinotemoidito klinikinė eiga be visapusiško ir tinkamo gydymo yra ilga, progresuoja polipų ir cistų susidarymas, kaulinio audinio irimas, didelių ertmių susidarymas etmoidiniame kaule, išplitimas į užpakalines etmoidinio labirinto ląsteles ir kitus prienosinius sinusus. Nepalankiomis sąlygomis gali pasireikšti tiek perietmoidinės (pvz., akiduobės flegmona), tiek intrakranijinės komplikacijos.

Lėtinio pūlingo rinotemoidito prognozė paprastai yra palanki, tačiau laiku aptikus ir skyrus kokybišką kompleksinį gydymą. Prognozė yra atsargi, jei atsiranda intraorbitalinių ar intrakranijinių komplikacijų.

Lėtinio pūlingo rinotemoidito diagnozė

Lėtinio pūlingo rinotemoidito diagnozė nustatoma remiantis aukščiau aprašytais subjektyviais ir objektyviais simptomais, anamnezės duomenimis ir, kaip taisyklė, kitų priekinių prienosinių sinusų uždegiminių ligų buvimu. Prienosinių sinusų radiografija turi didelę diagnostinę reikšmę priekinėms etmoidinio kaulo ląstelėms priekinėje mentės projekcijoje.

Kai kuriais atvejais, ypač plačiai paplitusių procesų atveju arba diferencinei diagnostikai ir sudėtingiems atvejams, naudojamas tomografinis tyrimas, KT arba MRT. Biopsijai ir etmoidinio labirinto turinio pobūdžiui nustatyti pašalinama dalis pūslės, paimamas jos turinys ir atliekama punkcija asper nasi srityje, o vėliau gauta medžiaga tiriama histologiškai ir bakteriologiškai.

Diferencinė diagnostika atliekama siekiant nustatyti gretutinius uždegiminius procesus viršutinio žandikaulio ir kaktos sinusuose, užpakalinėse etmoidinio labirinto ir sfenoidinio sinuso ląstelėse. Esant sunkioms alginėms lėtinio pūlingo rinotemoidito formoms, jis diferencijuojamas nuo Charlino sindromo (stiprus skausmas viduriniame akies kampe, plintantis į nosies tiltelį, vienpusis patinimas, nosies gleivinės hiperestezija ir hipersekrecija, odenos injekcija, iridociklitas, hipopionas, keratitas; po nosies gleivinės anestezijos visi simptomai išnyksta) ir Sladerio sindromo. Lėtinis pūlingas rinotemoiditas taip pat diferencijuojamas nuo banalios nosies polipozės, rinolitiazės, neatpažinto seno svetimkūnio nosies ertmėje, gerybinio ir piktybinio etmoidinio labirinto naviko, sifilinės nosies dantenų.

[ 6 ], [ 7 ]

Lėtinio pūlingo rinotemoidito gydymas

Efektyvus lėtinio pūlingo rinotemoidito gydymas, kuris, tačiau, negarantuoja atkryčių prevencijos, gali būti tik chirurginis, kurio tikslas – plačiai atverti visas pažeistas etmoidinio labirinto ląsteles, pašalinti visus patologiškai pakitusius audinius, įskaitant kaulines tarpląstelines pertvaras, užtikrinti platų susidariusios pooperacinės ertmės drenažą, ją pooperaciniu laikotarpiu sanitarija plaunant (žemu slėgiu!) antiseptiniais tirpalais, į pooperacinę ertmę įvedant reparantus ir regenerantus mišinyje su atitinkamais antibiotikais. Chirurginis gydymas turėtų būti derinamas su bendra antibiotikų terapija, imunomoduliaciniu, antihistamininiu ir restauraciniu gydymu.

Uždaros formos lėtinio pūlingo rinotemoidito atveju, kai yra nosies kriauklė (concha bullosa), galima išsiversti „nedidele“ chirurgine intervencija: vidurinės nosies kriauklės išnirimu nosies pertvaros kryptimi, vidurinės kriauklės atidarymu ir pašalinimu, kelių netoliese esančių ląstelių kiuretažu. Esant viršutinio žandikaulio ar kaktos sinuso uždegimo pasekmėms, atliekamas jų nechirurginis gydymas.

Lėtinio pūlingo rinotemoidito chirurginis gydymas

Šiuolaikiniai bendrosios anesteziologijos pasiekimai beveik visiškai pakeitė vietinę nejautrą šiuo metodu, kuris, kad ir koks tobulas būtų jo atlikimas, niekada nepasiekia patenkinamo rezultato. Šiuo metu visos chirurginės intervencijos prienosiniuose ančių atliekamos taikant bendrąją nejautrą; kartais, endonazalinių refleksogeninių zonų anestezijai, atliekama endonazalinė aplikacija ir infiltracinė nosies gleivinės anestezija ager nasi, viršutinės ir vidurinės nosies kriauklių bei nosies pertvaros srityje.

Indikacijos operacijai

Ilgalaikė uždegiminio proceso eiga ir nechirurginio gydymo neefektyvumas, kartu pasireiškiantis lėtinis sinusitas ir lėtinis faringitas, kuriems nustatytos chirurginio gydymo indikacijos, pasikartojanti ir ypač deformuojanti nosies polipozė, orbitinių ir intrakranijinių komplikacijų buvimas ir kt.

Kontraindikacijos

Širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, neįtraukiantis bendrosios anestezijos, ūminių vidaus organų uždegiminių ligų, hemofilijos, endokrininės sistemos ligų ūminėje stadijoje ir kitų, kurios neleidžia chirurginiu būdu gydyti paranasinių sinusų.

Yra keli būdai patekti į etmoidinį labirintą, kurių pasirinkimą lemia konkreti patologinio proceso būsena ir jo anatominė lokalizacija. Yra išoriniai, transžandialiniai sinusai ir intranazaliniai metodai. Daugeliu atvejų etmoidinio labirinto atidarymas derinamas su chirurginėmis intervencijomis į vieną ar kelis prienosinius sinusus. Šis metodas, kuris tapo įmanomas dėl šiuolaikinių bendrosios anesteziologijos ir gaivinimo srities pasiekimų, vadinamas pansinusotomija.

[ 8 ]

Intranazalinis etmoidinio labirinto atidarymo metodas pagal Halle

Šis metodas naudojamas esant izoliuotiems etmoidinio labirinto pažeidimams arba kartu su sfenoidinio sinuso uždegimu. Pastaruoju atveju sfenoidinio sinuso atidarymas atliekamas kartu su etmoidinio labirinto atidarymu.

Anestezija paprastai būna bendroji (intratrachealinė anestezija su ryklės tamponada, kuri neleidžia kraujui patekti į gerklas ir trachėją). Operuojant taikant vietinę anesteziją, atliekama nosies užpakalinių dalių tamponada, kad kraujas nepatektų į ryklę ir gerklas. Pagrindiniai instrumentai chirurginei intervencijai į prienosinius sinusus yra konchotomas, Luko žnyplės, Čitelio ir Gaeko žnyplės, įvairių konfigūracijų aštrūs šaukštai ir kt.

Pagrindiniai chirurgo orientyrai yra vidurinė nosies kriauklė ir ethmoidalis burbulas. Jei yra bullosa concha, ji ir ethmoidalis bullae pašalinami. Šis operacijos etapas, taip pat ir vėlesnis tarpląstelinių pertvarų sunaikinimas, atliekamas naudojant konchotomą arba Luko žnyples. Šiame etape suteikiama prieiga prie ethmoidinio labirinto ertmių. Naudojant aštrius šaukštus, atliekama visiška ląstelių sistemos kiuretaža, visiškai pašalinant tarpląstelines pertvaras, granuliacijas, polipinius darinius ir kitus patologinius audinius. Šiuo atveju instrumento judėjimas nukreipiamas iš galo į priekį, ypač atsargiai dirbant su pjovimo kiuretės ar šaukšto dalimi, nukreipta į viršų, per daug nepasistūminant į medialiai, kad nebūtų pažeista viršutinė ethmoidinio labirinto sienelė ir ethmoidinė plokštelė. Taip pat neįmanoma nukreipti instrumento į akiduobę, o norint neprarasti teisingos chirurginio veiksmo krypties, būtina nuolat laikytis vidurinės kriauklės.

Ne visus patologinius audinius galima pašalinti kiuretažu, todėl jų liekanos pašalinamos vizualiai kontroliuojant žnyplėmis. Taikant videoendoskopinį metodą, galima nuodugniau peržiūrėti tiek visą pooperacinę ertmę, tiek atskiras, likusias nesunaikintas ląsteles. Ypatingą dėmesį reikėtų skirti priekinėms ląstelėms, kurias sunku pasiekti endonazaliniu etmoidinio labirinto atidarymo metodu. Daugeliu atvejų naudojant išlenktą Halle kiuretę, jas galima efektyviai peržiūrėti. Kilus abejonių dėl kruopštaus jų valymo, V. V. Šapurovas (1946) rekomenduoja numušti kaulinę masę, esančią priešais vidurinį nosies kriauklę, ties neapvaisėjusios ataugos vieta. Tai suteikia plačią prieigą prie priekinių etmoidinio labirinto ląstelių. Halle pasiūlė operaciją užbaigti išpjaunant atvartą iš gleivinės, esančios priešais vidurinį nosies kriauklę, ir įdedant jį į susidariusią chirurginę ertmę. Tačiau daugelis ripso chirurgų praleidžia šį etapą. Kraujavimas, atsirandantis atidarant etmoidinį labirintą ir atliekant kiuretažą, sustabdomas siaurais tamponais, suvilgytais izotoniniame tirpale su silpnu adrenalino skiedimu (10 lašų 0,01% adrenalino hidrochlorido tirpalo 10 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo).

Kitas endonazalinės intervencijos į etmoidinį labirintą etapas gali būti atliktas atidarant sfenoidinį sinusą, jei tam yra indikacijų. Šiuo tikslu galima naudoti „Gajek“ nosies žnyples-perforatorius, kurios, skirtingai nei panašios „Chitelli“ žnyplės, yra nemažo ilgio, leidžiančios pasiekti sfenoidinį sinusą per visą jo ilgį.

Pooperacinė ertmė laisvai tamponuojama ilgu tamponu, suvilgytu vazelino aliejumi ir plataus spektro antibiotikų tirpalu. Tampono galas pritvirtinamas prie nosies prieangio medvilniniu marlės inkaru ir uždedamas diržo formos tvarstis. Nesant kraujavimo, kuris iš principo turėtų būti galutinai sustabdytas paskutinėje operacijos dalyje, tamponas išimamas po 3–4 valandų. Vėliau pooperacinė ertmė praplaunama izotoniniu natrio chlorido tirpalu ir plaunama tinkamu antibiotiku. Esant pakankamam priėjimui prie operacinės ertmės, patartina ją plauti aliejiniais vitaminų, turinčių antihipoksinių ir reparacinių savybių, tirpalais, kurių gausu šaltalankių aliejuje, krotoline, erškėtuogių aliejuje, taip pat tokiais reparaciniais vaistais kaip solkoserilis, metandienonas, nondralonas, retabolilas ir kt. Tas pats pooperacinio paciento gydymo principas taikomas ir kitoms chirurginėms intervencijoms prienosinių ančių srityje. Kaip rodo mūsų patirtis, kruopšti pooperacinės ertmės priežiūra naudojant šiuolaikinius reparantus ir regeneratorius užtikrina žaizdos proceso užbaigimą per 7–10 dienų ir visiškai pašalina recidyvo galimybę.

Etmoidinio labirinto atidarymas pagal Jansen-Winkler

Šis dvigubos chirurginės intervencijos tipas taikomas, kai reikia atlikti vienu metu viršutinio žandikaulio sinuso sanaciją ir homolateralinį etmoidinio labirinto atidarymą. Pastarojo atidarymas atliekamas baigus Caldwell-Luc operaciją.

Viršutinio žandikaulio sinuso sienelė ardoma konchotomu arba šaukštu viršutiniame užpakaliniame viduriniame kampe tarp akiduobės ir nosies sienelių. Norint prasiskverbti į akytkaulio labirinto ertmę per šį kampą, reikia pradurti viršutinio žandikaulio sinuso sienelę ir prasiskverbti pro gomurio kaulo akiduobės ataugą. Tai pasiekiama gana lengvai dėl šių kaulinių darinių trapumo. Tam naudojamas aštrus šaukštas arba konchotomas. Įsiskverbimo į akytkaulio labirinto ertmę momentas fiksuojamas lūžtančios kaulinės pertvaros traškėjimu ir ląstelės, krintančios į ertmę, pojūčiu. Tie patys instrumentai naudojami pertvaroms tarp ląstelių ardyti, prigludę prie instrumento ašies ir nenukrypstant nei link akiduobės, nei medialiai aukštyn link akytkaulio plokštelės, taip pat vidurinei nosies kriauklei atverti, praplečiant angą, sujungiant ją su likusia akytkaulio labirinto ląstelių mase. Ši technika leidžia sukurti gerą drenažo angą tarp etmoidinio labirinto ertmės ir vidurinės nosies ertmės. Naudojant modernų vaizdo mikrochirurgijos metodą, galima detaliai peržiūrėti visas etmoidinio labirinto ląsteles ir, jei reikia, judant medialiai giliai ir šiek tiek žemyn, prasiskverbti į atitinkamos pusės sfenoidinį sinusą ir jį apžiūrėti naudojant vaizdo šviesolaidį ir monitoriaus ekraną, atlikti atitinkamas mikrochirurgines manipuliacijas, skirtas pašalinti patologinį sfenoidinio sinuso turinį.

Baigus etmoidinio labirinto reviziją, patikrinamas etmoidinio kaulo pooperacinės ertmės susisiekimo su nosies ertme nuoseklumas. Tai lengvai atliekama naudojant vaizdo šviesolaidį. Jei jo nėra, į vidurinį nosies landą įkišamas griovelis su zondu, kuris, esant pakankamam drenažo skylutei, aiškiai mato visas etmoidinio kaulo pooperacinės ertmės puses. Kaip pažymi V. V. Šapurovas (1946), Janseno-Wickelsros operacija atrodo lengva ir patogi intervencija gana pilnai etmoidinio labirinto ląstelių revizijai. Taigi, atlikus šią sudėtingą chirurginę intervenciją, suformuojamos dvi drenažo angos – mums žinomas dirbtinis „langas“, jungiantis viršutinį žandikaulio sinusą su apatiniu nosies anga, ir drenažo anga, jungianti etmoidinio labirinto ertmę su viduriniu nosies anga. Dviejų pooperacinių ertmių (neatsižvelgiant į tai, kad gali būti atidarytas ir sfenoidinis sinusas) ir dviejų drenažo angų, atsiveriančių skirtinguose nosies ertmės lygiuose, buvimas sukuria šių ertmių tamponados problemą. Mūsų nuomone, pirmiausia reikėtų atlikti laisvą akytkaulio ertmės tamponadą plonu ištisiniu tamponu, kurio galas ištraukiamas per angą viduriniame nosies takelyje, o po to į išorę. Tamponados gale iš jo suformuojamas atskiras mažas inkaras. Viršutinio žandikaulio sinuso tamponada atliekama taip, kaip aprašyta aukščiau, atliekant Caldwell-Luc operaciją. Tamponas iš akytkaulio labirinto išimamas po 4 valandų, o iš viršutinio žandikaulio sinuso – ne vėliau kaip per 48 valandas. Norint išimti tamponą iš akytkaulio labirinto, „sinusito“ tampono inkaras „išardomas“, o tampono galas stumiamas žemyn, taip susidarant prieigai prie vidurinio nosies takelio, o iš jo išeinantis tamponas patenka į akytkaulio ertmę. Šis tamponas ištraukiamas nosies žnyplėmis, suimant jį kuo arčiau vidurinio nosies takelio dugno ir lengvai traukiant žemyn ir į priekį. Tamponas išimamas gana lengvai dėl trumpo buvimo ertmėje. Jį pašalinus, į pooperacinę ertmę etmoidiniame kaule patartina suleisti atitinkamo antibiotiko miltelių suspensiją, paruoštą ex tempore „plastinės apykaitos“ vitaminų aliejiniame tirpale. Pastarajam galima naudoti karotolino ir vazelino aliejų santykiu 1:1. Pooperaciniu laikotarpiu, pašalinus visus tamponus, operuotos ertmės plaunamos antibiotikų tirpalu ir drėkinamos „plastinės apykaitos“ vitaminais.

Etmoidinio labirinto atidarymas pagal Gruenwadedą

Šis metodas šiuo metu naudojamas retai ir tik esant pūlingoms akiduobės komplikacijoms (flegmonai), kai uždegiminis procesas pažeidžia popierinę plokštelę, esant etmoidinio labirinto fistulėms vidiniame akies kampe, osteomoms ir žaizdoms medialinėje akiduobės srityje ir gretimose etmoidinio labirinto ląstelėse. Etmoidinio labirinto revizija taip pat gali būti atliekama atliekant toliau aprašytas intervencijas į kaktinį sinusą. Šiuo metodu taip pat galima atverti sfenoidinį sinusą.

Išilgai akiduobės vidinio krašto, pradedant nuo viršutinio lanko vidinio krašto ir baigiant piriforminės angos kraštu, atliekamas vienpakopis lanko formos pjūvis, apimantis visus minkštuosius audinius, įskaitant antkaulį. Pjūvio lanko viršūnė turėtų būti pusiaukelėje tarp vidinio akies kampo ir nosies tiltelio priekinio paviršiaus. Minkštieji audiniai kartu su antkauliu abiem kryptimis atskiriami aštriu gremžtuku arba plokščiu Voichačeko kaltu. Atsiradęs kraujavimas greitai sustabdomas paspaudus adrenalino tirpale suvilgytą rutuliuką. Norint nustatyti įsiskverbimo į akytkaulio labirintą vietą, randami atitinkami kaulo orientyrai kaulo siūlių pavidalu, kuriuos sudaro priekinis, nosies, ašarų kaulai, viršutinio žandikaulio priekinė atauga ir akytkaulio labirinto popierinė plokštelė. Pirmiausia randamas siūlas tarp nosikaulio ir viršutinio žandikaulio priekinės ataugos. Lygiagrečiai šiai siūlei kaule iš apačios į viršų padaromas koridorius. Jo priekinė riba turėtų būti nosikaulis, užpakalinė – nosies ir ašarų latako, t. y. ašarų latakėlio (SM) duobės, pradžia, kuri nuo savo guolio izoliuojama Frėjaus raspatoriumi, siekiant išvengti traumos. Susidariusiame koridoriuje kaulas sluoksnis po sluoksnio pašalinamas į nosies gleivinę, kuri vėliau vertikaliu pjūviu atidaroma, kad būtų suformuota būsima drenažo anga tarp nosies ertmės ir ertmės, susidariusios atidarius akytkaulio labirinto ląsteles. Po to akytkaulio labirinto atidarymo instrumentas nukreipiamas griežtai sagitaliai, t. y. lygiagrečiai vidurinei nosies kriauklei, ir į šoną nuo jos. Šiuo manevru galima atverti visas akytkaulio labirinto ląsteles ir iškuretuoti susidariusią ertmę. Akytkaulio labirinto atidarymas atliekamas siauru šaukštu arba konchotomu, tuo pačiu metu būtina griežtai stebėti instrumentų kryptį, kad nebūtų pažeista popierinė plokštelė. Kita vertus, etmoidinio labirinto atvėrimas, kaip pažymėjo A. S. Kiselevas (2000), gali būti atliekamas per Riedelio kaulo masyvą, esantį ant priekinio sinuso dugno ir ašarų kaulo ribos, arba per popierinę plokštelę. Gylis, kuriame galima atlikti manipuliacijas atitinkamais instrumentais, neturėtų viršyti 7–8 cm. Operacinės ertmės kiuretažo metu pašalinamos tarpląstelinės pertvaros, granuliacijos, polipai, nekroziniai etmoidinio kaulo fragmentai, tačiau manipuliuojant vidurio linijos kryptimi, t. y. etmoidinės plokštelės srityje, instrumento judesiai tampa švelnūs ir apčiuopiamai kontroliuojami.

Siekiant užtikrinti platų pooperacinės ertmės, susidariusios etmoidiniame kaule, susisiekimą su nosimi, pašalinami vidurinėje ir viršutinėje nosies ertmėse esantys kaulai ir minkštieji audiniai, kurie yra etmoidinio labirinto sienelės, tausojant vidurinę nosies kriauklę, kuri šioje naujoje anatominėje konfigūracijoje pradeda atlikti apsauginio barjero vaidmenį, neleisdama gleivėms tiesiogiai patekti iš nosies į pooperacinę ertmę. Suformavus dirbtinį kanalą, jungiantį nosies ertmę su pooperacine etmoidinio kaulo ertme, pastarasis laisvai tamponuojamas iš pooperacinės ertmės pusės ilgu siauru tamponu pagal Mikulicho metodą arba naudojant kilpinę tamponadą pagal VI. Išorinė žaizda sandariai susiuvama.

Jei prieš operaciją vidinio akies kampo srityje arba kažkur netoliese šios vietos buvo fistulė, jos sienelės atsargiai pašalinamos per visą ilgį. Siūlės išimamos 5–6 dieną po operacijos. Pašalinus tamponus, pooperacinė ertmė plaunama šiltu antibiotiko tirpalu, emulsuotu karotolinu, erškėtuogių arba šaltalankių aliejuje. Procedūra kartojama kasdien 3–4 dienas. Tuo pačiu metu skiriamas bendras antibiotikų gydymas.