Mediastinotomija

Viena iš krūtinės ląstos chirurgijos procedūrų yra mediastinotomija (lot. mediastinum – mediastinum ₊ graik. tome – pjūvis), kurios metu atidaroma tiesioginė prieiga prie anatominių struktūrų, esančių centrinėse krūtinės ląstos dalyse.

Procedūros nuorodos

Tiesioginė prieiga apima pjūvį (chirurginį pjūvį, audinių disekciją), o mediastinotomija – tai tokio pjūvio padarymas viršutinėje krūtinės ląstos dalyje, sukuriant mažą angą, vedančią į tarpuplautį.

Pagrindinės šios chirurginės procedūros indikacijos yra susijusios su diagnostika. Pirma, būtina vizualizuoti patologinius darinius ir limfmazgius naudojant endoskopą, įvestą į tarpuplaučio ertmę, arba gydytojo atliekamą palpaciją. Tokia procedūra vadinama mediastinoskopija. [ 1 ]

Antra, tai yra histologinis (morfologinis) audinių tyrimas – biopsija, kuriai būtina paimti mėginį (biopsiją). Tik biopsija leidžia nustatyti tarpuplaučio navikų pobūdį, o jos atlikimas transtorakalinės aspiracijos metodu toli gražu ne visada sėkmingas. [ 2 ]

Taigi, mediastinotomija gali būti reikalinga histologiniam diagnozės patvirtinimui arba įtariamų ligų ir tariamų patologinių būklių nustatymui, įskaitant:

• plaučių vėžys – patikslinus stadiją, metastazių į limfmazgius laipsnį ir naviko rezektabilumą (pagal visuotinai priimtą limfmazgių pažeidimų nomenklatūrą – MD-ATS stadijų žemėlapį);
• tarpuplautyje lokalizuotos limfomos (limfoblastinė, T ląstelių, Hodžkino);
• bronchogeninė karcinoma;
• tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas (kuris gali rodyti piktybinį naviką);
• plaučių sarkoidozė;
• neaiškios etiologijos tarpuplaučio išplitimas;
• pūlingas mediastinitas;
• užkrūčio liaukos hiperplazija ir navikas;
• neurogeniniai navikai, lokalizuoti paravertebraliniame (beveik slankstelio) griovelyje.

Be to, mediastinotomijos metodas naudojamas pažeistiems limfmazgiams rezektuoti, taip pat tarpuplaučio abscesams ir retrofaringinės erdvės infekcijoms gydyti (pašalinant pūlinius ir drenuojant), kurios dažnai plinta į tarpuplautį – jo priekinę ir užpakalinę dalis. [ 3 ]

Per mediastinotomiją kaklo srityje pašalinama užkrūčio liauka – transcervikalinė timektomija, o priekinė mediastinotomija naudojama širdies stimuliatoriaus elektrodams įdiegti.

Paruošimas

Ši procedūra atliekama planingai, o pasiruošimas jai apima bendro klinikinio kraujo tyrimo ir koagulogramos atlikimą. Mediastinotomija atliekama taikant bendrąją nejautrą (intubaciją), todėl pacientams atliekama elektrokardiografija.

Taip pat atliekama priešoperacinė krūtinės ląstos KT arba pozitronų emisijos tomografija (PET), siekiant išsiaiškinti individualias tarpuplaučio anatominių struktūrų vietos ypatybes, nustatyti metastazes (jei pacientas serga piktybiniu naviku) ir parinkti optimalią atlikimo techniką pagal diagnozę (nustatytą arba įtariamą). [ 4 ]

Rekomenduojama savaitę prieš procedūrą nevartoti antikoaguliantų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, o 6–10 valandų prieš ją – nevalgyti.

Technika mediastinotomijos

Yra keletas pagrindinių būdų, kaip chirurginiu būdu atverti tiesioginę prieigą prie mediastino.

Priekinė arba parasternalinė mediastinotomija: nedidelis skersinis pjūvis atliekamas viršutiniame kairiajame parasternaliniame regione, virš antrojo tarpšonkaulinio tarpo, pašalinant šonkaulių kremzlę. Tai leidžia pasiekti ekstrapleuralinę erdvę (aortopulmoninį langą) ir priekinę tarpuplaučio sritį po aortos lanku. Arba galima naudoti priekinį priėjimą viršutiniame dešiniajame parasternaliniame regione, siekiant įvertinti dešiniosios pusės, priekinius tarpuplaučio arba hilarinius limfmazgius [ 5 ].

Atlikus visas būtinas manipuliacijas, pjūvis susiuvamas sluoksnis po sluoksnio ir uždedamas tvarstis.

Kaklo mediastinotomija – suprasterninė kaklo mediastinotomija pagal Razumovskį arba apykaklinė, t. y. kolarinė mediastinotomija – atliekama skersine disekcija virš krūtinkaulio – išilgai sternocleidomastoideus raumens iki trachėjos priekinio paviršiaus, lygiagrečiai suprasterninės (jugulinės) duobės kraštui. Išpreparuojama kaklo fascijos paviršinė fascija ir paviršinis lapelis, sternohyoideus ir sternotiroidinis raumenys atitraukiami vienas nuo kito, o gilusis tinkamos fascijos lapelis suskaidomas (naudojant pirštą arba bukąjį instrumentą), įeinant į plyšį primenančią ertmę su palaidais audiniais ir judant žemyn – tiesiai į priekinę tarpuplaučio dalį. [ 6 ]

Užpakalinė mediastinotomija dažniausiai atliekama dešinėje stuburo pusėje – paravertebralinių raumenų pusėje.

Kontraindikacijos procedūrai

Mediastinotomija draudžiama pacientams, kuriems anksčiau buvo:

• kylančiosios aortos aneurizmos arba disekacijos;
• spindulinė terapija mediastininėje srityje;
• chirurginės operacijos, apimančios krūtinkaulio išpjovimą (sternotomiją).

Santykinės kontraindikacijos yra viršutinės tuščiosios venos sindromas; reikšmingas skydliaukės padidėjimas (gūžys); mediastinitas anamnezėje; ankstesnė mediastinoskopija ir tracheostomija. [ 7 ]

Komplikacijos po procedūros

Mediastinotomiją gali komplikuoti kraujavimas, rijimo sutrikimai, infekcija ir uždegimas – audinių paraudimas ir patinimas. Infekciją gali lydėti karščiavimas ir uždegiminio infiltrato susidarymas, kuris, padidėjęs, gali suspausti aortą arba plaučių arteriją.

Procedūros metu galima pažeisti grįžtamuosius gerklų nervus, kurie pasireiškia užkimimu (kuris laikui bėgant praeina). [ 8 ]

Komplikacijų riziką didina nutukimas, diabetas, rūkymas ir per didelis alkoholio vartojimas.

Po mediastinotomijos ir mediastinoskopijos procedūros pastebimos šios galimos pasekmės:

• pneumotoraksas (jei pažeista pleura ir oras patenka į pleuros ertmę);
• chilotoraksas (limfinio skysčio nutekėjimas į krūtinę dėl krūtinės latako ir pleuros pažeidimo);
• krūtinės organų pažeidimas - trachėjos ar stemplės perforacija;
• dusulys ir diafragmos paralyžius (esant kaklo rezginio diafragminio nervo dirginimui ar pažeidimui).

Priežiūra po procedūros

Priklausomai nuo mediastinotomijos tikslo ir diagnozės, procedūros trukmė svyruoja nuo 30 minučių iki dviejų valandų.

Po procedūros, jei nėra komplikacijų, pacientai 24–48 valandas lieka medicinos įstaigoje. Po procedūros atliekama aparatinė kvėpavimo, pulso ir širdies ritmo stebėsena, taip pat kūno temperatūros kontrolė. Esant stipriam skausmui, vartojami analgetikai arba NVNU. [ 9 ]

Namuose, vadovaujantis gydytojo nurodymais, reikia laikytis antisepsijos taisyklių ir tvarstį laikyti švarų. Kol pjūvio siūlė neužgis, draudžiama maudytis karštoje vonioje, didinti fizinį aktyvumą ir užsiimti bet kokia sportine veikla [ 10 ].

Atsiliepimai

Mediastinotomija su biopsija gali suteikti svarbios informacijos apie plaučių ir krūtinės ląstos ligas, kurios negalima gauti kitais metodais. Onkologų atsiliepimai patvirtina histologinio patvirtinimo apie piktybinio plaučių naviko išplitimą į regioninius limfmazgius, atliekamo mediastinotomijos su mediastinoskopija metu, svarbą pasirenkant tinkamiausią gydymo strategiją.