Torakocentezė

Jei skystis patenka arba kaupiasi pleuros ertmėje, tai gali sukelti pavojingų kvėpavimo problemų, kurios gali baigtis paciento mirtimi. Torakocentezė arba pleurocentezė padeda pašalinti šį pavojų. Procedūra – tai krūtinės ląstos punkcija, kurios metu papildomai pašalinamas skystis. Torakocentezė gali atlikti tiek terapinį, tiek diagnostinį darbą – pavyzdžiui, paimti ir paimti skysčių tyrimams, vaistinių tirpalų įvedimui. Skysčių kaupimasis pleuros ertmėje siejamas su prasta savijauta, pasunkėjusiu kvėpavimu net ir ramioje būsenoje. Po torakocentezės ir skysčių pašalinimo pagerėja kvėpavimas, atsistato kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos darbas. [ 1 ], [ 2 ]

Procedūros nuorodos

Kada reikalinga torakocentezė?

Pleuros ertmė yra ertmė krūtinės ląstoje, kurią riboja pleura. Savo ruožtu pleura yra lygi plaučių serozinė membrana, sudaryta iš dviejų sluoksnių: parietalinis sluoksnis dengia krūtinės ląstą iš vidaus, o visceralinis sluoksnis liečiasi su plaučiais. Paprastai pleuros ertmėje yra nedidelis kiekis serozinio skysčio, kuris veikia kaip tepalas, mažinantis trintį kvėpavimo metu. Jei išsivysto liga, tarp pleuros sluoksnių gali susikaupti daugiau skysčio – vadinamasis pleuritas. Tačiau skystis gali turėti ir kitokią kilmę, pavyzdžiui:

• Transudatas yra edematinė drėgmė, kuri dėl padidėjusio kraujospūdžio ir sumažėjusio osmosinio plazmos slėgio patenka į pleurą. Toks išsiskyrimas būdingas širdies funkcijos nepakankamumui arba cirozei.
• Eksudatas yra uždegiminė drėgmė, kuri dėl padidėjusio kraujagyslių sienelių pralaidumo prasiskverbia į pleurą. Tuo pačiu metu iš plazmos prasiskverbia kai kurios kraujo ląstelės, baltymai ir kitos medžiagos. Eksudacinis efuzija yra tipiškas onkologinių procesų, plaučių uždegimo, virusinių pažeidimų požymis.

Jei pleuros ertmės tūris mažas ir nėra pleuros lakštų dirginimo, žmogus paprastai nejaučia įtartinų simptomų. Tokia problema aptinkama atsitiktinai atliekant diagnostines priemones kitoms organizmo problemoms arba profilaktinio tyrimo metu.

Jei išsiskyrimo tūris yra pakankamai didelis, pacientui sunku kvėpuoti, jaučiamas diskomfortas ir spaudimas krūtinėje, skausmas įkvėpus, kosulys, bendras silpnumas, nuovargis.

Dėl torakocentezės skystis pašalinamas, žmogaus būklė pagerėja, atsiranda galimybė atlikti laboratorinę efuzijos diagnostiką ir išsiaiškinti pažeidimo priežastis.

Pagrindinės torakocentezės indikacijos:

• Plaučių ligos, lydimos kraujo ar limfos išsiskyrimo į pleuros ertmę;
• Eksudacinis pleuritas;
• Oro patekimas į pleuros ertmę ( pneumotoraksas );
• Pleuros empiema (pūlių kaupimasis pleuros ertmėje).

Toracentezė dėl pneumotorakso atliekama jaunesniems nei 50 metų pacientams, kai pirmą kartą pasireiškia savaiminiai epizodai, kai pneumotorakso tūris yra 15–30 %, be reikšmingo kvėpavimo distreso. Drenažas atliekamas, jei toracentezė neefektyvi, taip pat esant dideliam ar antriniam pneumotoraksui, pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, ir senyvo amžiaus pacientams (vyresniems nei 50 metų).

Torakocentezė hidrotorakso metu skiriama tik esant dideliems efuzijos kiekiams: mažiems hidrotoraksams nereikia specialaus gydymo, nes skysčio rezorbcija vyksta savarankiškai, jei tinkamai gydoma pagrindinė patologija.

Pleurodezė gali būti naudojama kaip papildoma torakocentezės procedūra, t. y. sklerozuojančių medžiagų injekcija į pleuros ertmę, sujungiančią abu pleuros sluoksnius.

Torakocentezė hemotorakso atveju atliekama užsitęsus intrapleuriniam kraujavimui, pažeidus gyvybiškai svarbius organus, taip pat tais atvejais, kai krešėjęs kraujas trukdo plaučiams išsiplėsti. Jei pažeistos didelės kraujagyslės ar krūtinės ląstos organai, atliekama skubi torakotomija su kraujagyslių perrišimu, pažeisto organo susiuvimu, susikaupusio kraujo pašalinimu. Krešėjusio hemotorakso atveju atliekama videotorakoskopija arba atvira torakotomija kraujo krešuliams pašalinti ir pleuros ertmei sanuoti. Jei hemotoraksas tampa pūlingas, gydymas toks pat kaip ir pūlingo pleurito atveju.

Paruošimas

Prieš torakocentezę pacientas turi būti apžiūrimas, įskaitant medicininę apžiūrą, krūtinės ląstos rentgenogramą, ultragarsą, kompiuterinę tomografiją. Privaloma atlikti laboratorinius tyrimus, ypač kraujo krešėjimo funkcijos tyrimą. Jei paciento būklė nestabili, yra didelė dekompensuotų būklių rizika, gali tekti atlikti papildomus tyrimus, pavyzdžiui, elektrokardiografiją ir nustatyti kraujo įsotinimo laipsnį.

Gydantis gydytojas preliminariai konsultuoja pacientą, paaiškina svarbius procedūros aspektus, įvardija galimą riziką ir šalutinį poveikį. Pacientas privalo pasirašyti sutikimą atlikti torakocentezę (jei pacientas pats to padaryti negali, dokumentą pasirašo artimiausi giminaičiai, šeimos nariai). Jei pacientas vartojo antikoaguliantus, yra polinkis į alergines reakcijas, svarbu apie tai informuoti gydytoją.

Prieš pat torakocentezės manipuliavimą atliekamas papildomas paciento tyrimas, matuojamas pulsas ir kraujospūdis.

Torakocentezės instrumentų rinkinys

Torakocentezės procedūrai reikalingi šie instrumentai ir reikmenys:

• Vietinės anestezijos rinkinys (pora sterilių 10 ml talpos švirkštų, sterilios adatos poodinei ir raumeninei injekcijai, sterilus dėklas ir tvarsčiai, antiseptinis tirpalas ir anestetikas, medicininiai klijai ir pleistras, kelios sterilios pirštinės, kaukės, vaistai nuo šoko);
• Sterili Dufault adata arba pradurta adata, kurios matmenys 70–100 mm, su aštriu įstrižu pjūviu ir vidiniu skersmeniu 1,8 mm;
• Sterilus 20 cm ar ilgesnis prailginimo vamzdelis („Reson“ arba polivinilchloridas) su standartiniais adapteriais;
• Vamzdinis spaustukas, skirtas neleisti orui patekti į pleuros ertmę;
• Sterilios žirklės ir pincetas;
• Stovas su steriliais užkimštais vamzdeliais, į kuriuos įdedamas skystis, paimtas iš pleuros ertmės torakocentezės metu tolesniam bakteriologiniam tyrimui.

Technika toracentezė

Optimaliausia atlikti torakocentezę kontroliuojant ultragarsu, kad būtų nustatytas optimalus adatos įdūrimo taškas.

Prieš procedūrą gydytojas nustato išsiliejimo lygį (pageidautina ultragarsu), kuris pažymimas ant odos atitinkamais žymėmis. Toliau nustatoma punkcijos vieta:

• Skysčiui pašalinti – tarp VII ir VIII šonkaulių, laikantis sąlyginės linijos nuo mentės krašto iki pažasties;
• Orui pašalinti - II subkostalinėje srityje žemiau raktikaulio.

Numatomos torakocentezės sritis sluoksnis po sluoksnio apdorojama antiseptiku ir nuskausminama. Pati punkcija atliekama adata, kuri, įvedus į pleuros ertmę, pakeičiama punkcijos adata. Jos dėka specialistas išskiria orą arba išsiliejimą, o tada punkcijos vietą apdoroja antiseptiku, kad būtų išvengta infekcinių komplikacijų.

Diagnostinė torakocentezė apima vizualinį paimtos biomedžiagos įvertinimą ir siuntimą laboratoriniams tyrimams. Svarbu išsiaiškinti pleuros turinio fizikocheminius, mikrobiologinius ir citologinius parametrus, kurie padės išsiaiškinti patologijos priežastis.

Terapinė torakocentezė apima pleuros ertmės gydymą antiseptiniais tirpalais, siekiant išvengti pūlingo infekcinio proceso. Galima vienu metu vartoti antibiotikų tirpalus, fermentines medžiagas, hormoninius ir priešvėžinius vaistus.

Torakocentezė pleuros ertmėje gali būti atliekama tiek stacionare, tiek ambulatoriškai. Procedūros metu pacientas sėdi ištiesęs nugarą ir šiek tiek pasilenkęs į priekį. Manipuliacijas taip pat galima atlikti gulint – ypač jei pacientas prijungtas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato. Tokioje situacijoje pacientas paguldomas ant kušetės krašto, ranka iš torakocentezės pusės uždedama už galvos, po priešingos peties sritimi uždedamas volelis (rankšluostis).

Procedūra atliekama taikant vietinę laipsnišką (sluoksnis po sluoksnio) nejautrą: anestetikas (anestezinis tirpalas) suleidžiamas į odą, po to į poodinį audinį, šonkaulių antkaulį, tarpšonkaulinius raumenis ir parietalinę pleurą. Kai kuriais atvejais gali prireikti lengvos sedacijos, skiriant vaistus, kad pacientas išliktų ramus ir atsipalaidavęs visos procedūros metu ir po jos.

Torakocentezė ir pleuros punkcija yra minimaliai invazinės procedūros, kurios gali būti ir diagnostinės, ir terapinės, atliekamos įprastai arba skubiai. Procedūros metu gauta biomedžiaga yra paženklinama ir siunčiama laboratoriniams tyrimams. Jei išsiskyrusio skysčio kiekis nedidelis ir yra kraujo, jis transportuojamas kartu su antikoaguliantu, kad būtų išvengta krešėjimo.

Laboratoriniai tyrimai atliekami pagal šiuos rodiklius:

• PH lygis;
• Gramo dažymas;
• Ląstelių skaičius ir diferenciacija;
• Gliukozė, baltymai, pieno rūgšties dehidrogenazė;
• Citologija;
• Kreatininas, amilazė (jei įtariama stemplės perforacija arba kasos uždegimas);
• Trigliceridų indeksas.

Transudacinis skystis paprastai būna skaidrus, o eksudacinis skystis – drumstas, gelsvai rudos spalvos, kartais su krauju.

Jei pH koeficientas yra mažesnis nei 7,2, tai yra indikacija atlikti drenažą po torakocentezės.

Citologija yra būtina norint nustatyti naviko struktūras pleuros ertmėje. Dėl imunocitocheminės analizės galima nustatyti jų charakteristikas ir paskirti optimaliausią gydymą.

Mikrofloros sėjimas yra svarbus diagnozuojant mikrobų infekciją.

Kontraindikacijos procedūrai

Absoliučių kontraindikacijų atlikti torakocentezę nėra. Santykinės kontraindikacijos yra šios:

• Trūksta aiškios informacijos apie skysčio lokalizacijos sritį;
• Kraujo krešėjimo sutrikimai, gydymas antikoaguliantais;
• Deformacijos, anatominiai krūtinės ląstos pokyčiai;
• Labai mažas skysčio kiekis (šiuo atveju terapinė toracentezė netinkama, o diagnostinė toracentezė – problemiška);
• Dermatologinės infekcinės patologijos, juostinė pūslelinė punkcijos srityje;
• Dekompensuotos būklės, sunkios plaučių patologijos;
• Stiprūs nekontroliuojami kosulio priepuoliai;
• Psichinis nestabilumas, trukdantis tinkamai atlikti procedūrą;
• Dirbtinė plaučių ventiliacija teigiamu slėgiu (padidėjusi komplikacijų rizika).

Kiekvienas kontraindikacijos atvejis vertinamas individualiai, atsižvelgiant į torakocentezės skubumą.

Komplikacijos po procedūros

Tokia torakocentezės pasekmė, kaip kosulys ir krūtinės skausmas, laikoma normalia ir išnyksta po kelių dienų. Jei problema tęsiasi ilgą laiką arba pablogėja, būtina kreiptis į gydytoją. Specialisto konsultacija taip pat bus reikalinga, jei po torakocentezės atsiras dusulys ar stiprus krūtinės skausmas. Kai kuriais atvejais reikės vaistų nuo uždegimo.

Siekiant išvengti nepalankių pasekmių po torakocentezės, kai kuriais atvejais atliekama radiografija. Tai būtina norint atmesti pneumotoraksą, nustatyti likusio skysčio tūrį ir plaučių audinio būklę. Rentgenografija ypač rekomenduojama, jei:

• Pacientas prijungtas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato;
• Adata buvo įdurta du ar daugiau kartų;
• Torakocentezės metu iš pleuros ertmės buvo pašalintas oras;
• Po torakocentezės atsirado pneumotorakso požymių.

Taip pat reikėtų suprasti, kad mechaninis efuzijos pašalinimas iš pleuros ertmės torakocentezės metu neturi įtakos jo kaupimosi priežasčiai. Ir atvirkščiai, sergant krūties ar kiaušidžių vėžiu, smulkialąsteliniu plaučių vėžiu ir limfoma, sisteminė chemoterapija beveik puse atvejų prisideda prie skysčio nutekėjimo iš pleuros ertmės normalizavimo.

Problemų rizika atliekant torakocentezę ir po jos priklauso nuo daugelio veiksnių – visų pirma, nuo gydytojo kvalifikacijos ir žinių. Jei specialistas yra atidus ir turi pakankamai patirties atliekant tokias manipuliacijas, komplikacijų tikimybė sumažinama iki minimumo. Nepaisant to, visiškai atmesti tokios galimybės neįmanoma.

Komplikacijos po torakocentezės procedūros gali būti pavojingos arba ne. Dažniausios pavojingos komplikacijos yra šios:

• Pneumotoraksas - oro kaupimasis pleuros ertmėje ir vėlesnis plaučių kolapsas (pastebėtas 11% visų komplikacijų);
• Hemotoraksas - kraujo kaupimasis pleuros ertmėje (mažiau nei 1% atvejų);
• Blužnies ar kepenų pažeidimas (mažiau nei 1% atvejų);
• Pleuros pūlingi procesai, empiema;
• Metastazės (esant piktybiniams navikams).

Nepavojingos torakocentezės komplikacijos:

• Krūtinės skausmas (daugiau nei 20% atvejų);
• Nesugebėjimas išsiurbti pleuros ertmės (13% atvejų);
• Kosulys (daugiau nei 10% atvejų);
• Poodiniai kraujavimai (2% atvejų);
• Poodinio skysčio kaupimasis – seroma (mažiau nei 1%);
• Stresinis alpimas dėl aritmijų ir sumažėjusio kraujospūdžio.

Siekiant sumažinti komplikacijų riziką po torakocentezės, rekomenduojama procedūrą patikėti kvalifikuotiems specialistams, turintiems pakankamai patirties atliekant tokias manipuliacijas. Profesionalus požiūris, tikslumas, rūpestingumas ir atsakomybė kiekvieno paciento atžvilgiu gali sumažinti problemų tikimybę iki minimumo.

Priežiūra po procedūros

Iškart po torakocentezės pabaigos prasideda reabilitacijos laikotarpis. Kad jo eiga būtų lengva ir patogi, sumažėtų komplikacijų rizika, pacientas turėtų žinoti apie sveikimo etapo ypatumus. Be to, būtina laikytis kai kurių rekomendacijų:

• Kelias valandas po torakocentezės negalima išeiti iš ligoninės. Patartina atsigulti ir pailsėti. 3–4 valandas būtina stebėti gyvybinius požymius, tokius kaip kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, kraujo įsotinimas deguonimi.
• Jei atsiranda kosulys, bet jis trunka neilgai ir išnyksta savaime, nesijaudinkite. Jei kosulys sustiprėja, atsiranda dusulys, skausmas krūtinėje, reikia kuo greičiau kreiptis į gydytoją.
• Skausmui po procedūros sumažinti gali būti naudojami analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
• Dūrio vietoje gali atsirasti hematoma. Paprastai jai nereikia jokio specialaus gydymo ir ji išnyksta savaime per kelias dienas.
• Svarbu apriboti fizinį aktyvumą, nebėgioti ir nešokinėti, nekelti sunkių daiktų.
• Patartina peržiūrėti mitybą ir gėrimo režimą.
• Žaizdą po torakocentezės reikia gydyti du kartus per dieną, vengti sąlyčio su vandeniu.
• Nerekomenduojama lankytis baseinuose, paplūdimiuose, pirtyse, saunose.

Jei laikomasi aukščiau pateiktų rekomendacijų, galima išvengti komplikacijų atsiradimo.

Torakocentezė yra viena iš pagrindinių intensyviosios terapijos gydytojų, intensyviosios terapijos ir skubios pagalbos skyrių personalo atliekamų procedūrų. Manipuliacija turi daug daugiau naudos nei galimos rizikos. Komplikacijos išsivysto itin retai.