Torakocentezė

Jei skystis patenka į pleuros ertmę arba kaupiasi, tai gali sukelti pavojingas kvėpavimo takų problemas, kurios gali sukelti paciento mirtį. Toracentezė arba pleurocentezė padeda pašalinti pavojų. Procedūra yra krūtinės sienos pradūrimas, tolesnis skysčio pašalinimas. Toracocentezė gali turėti ir terapinę, ir diagnostinę apkrovą - pavyzdžiui, panaikinti ir paimti skysčius tyrimams, kad būtų galima įvesti vaistinius sprendimus. Skysčių kaupimasis pleuros ertmėje yra susijęs su prasta sveikata, sunku kvėpuoti net ir ramiai. Po torakacentezės ir skysčio pašalinimo pagerėja kvėpavimas, atkuriamas kvėpavimo takų ir širdies ir kraujagyslių sistemos darbas. [1], [2]

Procedūros nuorodos

Kada reikia krūtinės ląstos?

Pleuros ertmė yra erdvė krūtinėje, kurią riboja pleura. Savo ruožtu, pleura yra lygi plaučių serozinė membrana, kurią sudaro du lakštai: parietaliniai lapai prieglaudos krūtinės viduje ir vidaus organų lapas greta plaučių. Paprastai pleuros ertmėje yra nedidelis serozinio skysčio tūris, veikiantis kaip tepalas, siekiant sumažinti trintį kvėpavimo takų akto metu. Jei išsivysto liga, tarp pleuros lakštų gali kauptis daugiau skysčių-vadinamąjį pleuros efuziją. Tačiau skystis taip pat gali turėti ir kitų kilmės, pavyzdžiui::

• Transudatas yra edematinė drėgmė, kuri dėl padidėjusio kraujospūdžio ir sumažėjo osmosinio plazmos slėgio pleuroje. Tokia efuzija būdinga širdies funkcijos nesėkmė arba cirozė.
• Eksudatas yra uždegiminė drėgmė, prasiskverbianti į pleurą dėl padidėjusio kraujagyslių sienelių pralaidumo. Tuo pačiu metu iš plazmos išeina kai kurios kraujo ląstelės, baltymai ir kitos medžiagos. Eksudacinė efuzija yra tipiškas ženklas onkologinių procesų, plaučių uždegimas, virusiniai pažeidimai.

Jei pleuros efuzijos tūris yra mažas ir nėra dirginančių pleuros lakštų, asmuo paprastai nejaučia įtartinų simptomų. Tokia problema yra atsitiktinai aptinkama atliekant diagnostikos priemones kitoms organizmo problemoms arba prevencinio tyrimo metu.

Jei efuzijos tūris yra pakankamai didelis, pacientui sunku kvėpuoti, diskomforto ir spaudimo jausmas krūtinėje, skausmas įkvėpimo metu, kosulys, bendrasis silpnumas, nuovargis.

Dėl torakocentezės, skystis pašalinamas, pagerėja asmens būklė, yra galimybė atlikti Effuzijos laboratorinę diagnostiką ir išsiaiškinti pažeidimo priežastis.

Pagrindinės torakacentezės indikacijos:

• Plaučių ligos, lydimos kraujo ar limfos išmetimo į pleuros erdvę;
• Eksudacinės pleurizijos;
• Oras patenka į pleuros erdvę (Pneumothorax );
• Pleuros empiema (pūlių kaupimasis pleuros erdvėje).

Pneumotorakso toracentezė nurodoma pacientams, jaunesniems nei 50 metų, pirmą kartą spontaniniuose epizoduose, kurių tūris yra 15–30%, be didelio kvėpavimo takų kančios. Drenažas atliekamas, jei torakentezė yra neveiksminga, taip pat dideliame ar antriniame pneumotorakse, pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu ir pagyvenusiems pacientams (vyresnio amžiaus žmonėms (daugiau nei 50 metų).

Torakocentezė hidrothorax skiriama tik didžiuliams efuzijos tūriams: mažoms hidrotoraksams nereikia specialaus gydymo, nes skysčio rezorbcija pasireiškia savarankiškai, užtikrinant kompetentingą pagrindinės patologijos gydymą.

Pleurodezė gali būti naudojama kaip priedas prie krūtinės ląstos, t. Y. Sklerozuojančių medžiagų įpurškimo į pleuros erdvę, kuri prilimpa abu pleuros lakštus.

Torakocentezė Hemotoraksas yra nurodytas ilgalaikio kraujavimo intrapleure, jei pažeistų gyvybiškai svarbius organus, taip pat tais atvejais, kai krešėti kraujas apsaugo nuo plaučių išsiplėtimo. Jei yra žalos dideliems indams ar krūtinės ląstos organams, avarinė torakotomija su kraujagyslių ligacija, pažeisto organo susiuvimas, nurodomas sukaupto kraujo pašalinimas. Kanduolinėje hemotorakse atliekama vaizdotrakoskopija arba atvira torakotomija, siekiant pašalinti kraujo krešulius ir pleuros erdvės sanitariją. Jei hemotoraksas tampa pūlingas, gydymas yra toks pat kaip ir pūlingam pleurizijai.

Paruošimas

Prieš torakentezę pacientas turi atlikti tyrimą, įskaitant medicininę apžiūrą, krūtinės ląstos rentgenogramą, ultragarsą, kompiuterinę tomografiją. Privaloma išrašyti laboratorinę diagnostiką-ypač, kraujo krešėjimo funkcijos tyrimai. Jei paciento būklė yra nestabili, kyla didelė dekompensuotų sąlygų rizika, gali reikėti atlikti papildomus tyrimus-pavyzdžiui, elektrokardiografija ir nustatyti kraujo prisotinimo laipsnį.

Dalyvaujantis gydytojas preliminariai konsultuojasi su pacientu, paaiškina svarbius dalykus, susijusius su procedūra, balsų galima rizika ir šalutinis poveikis. Pacientas privalo pasirašyti savo sutikimą atlikti torakentezę (jei pacientas to negali padaryti, dokumentą pasirašo artimiausi giminaičiai, šeimos nariai). Jei pacientas ėmėsi antikoaguliantų, jei yra tendencija dėl alerginių reakcijų, svarbu apie tai informuoti gydytoją.

Prieš pat manipuliavus torakacenteze, atliekamas papildomas paciento tyrimas, išmatuojamas impulsas ir kraujospūdis.

Torakocentezės prietaisų rinkinys

Toracocentezei reikalingas šis instrumentų ir reikmenų rinkinys:

• Vietos žingsnis po žingsnio anestezijos rinkinys (pora sterilių švirkštų, turinčių 10 ml talpos, sterilios adatos poodinėms ir raumenims injekcijoms, steriliam padėkliukui ir tvarsliavimui, antiseptiniam tirpalui ir anestetinėms, medicininėms klijams ir gipsui, keliems steriliems pirštinėms, maskams, antidakšenėms);
• Sterili dufault adata arba pradurta adata, kurios matmenys yra 70–100 mm su aštriu įstrižiniu pjūviu, o vidinis diametralinis matmuo-1,8 mm;
• Sterilus 20 cm ar daugiau (rezoninis arba polivinilo chlorido) sterilus pratęsimo vamzdis su standartiniais adapteriais;
• Vamzdžio spaustukas, skirtas neleisti orui patekti į pleuros erdvę;
• Sterilios žirklės ir pincetai;
• Stelažas su steriliais kamštiniais vamzdeliais, kad į juos būtų galima pastatyti skystį, ištrauktą iš pleuros ertmės, kad būtų galima atlikti papildomą bakteriologinį tyrimą.

Technika Toracentezė

Optimalu atlikti torakentezę pagal ultragarsinius nurodymus, kad būtų galima sužinoti optimalų adatos įterpimo tašką.

Prieš procedūrą, gydytojas nustato efuzijos lygį (geriausia - ultragarsinės ultragarso), kuri ant odos pažymėta tinkamais ženklais. Toliau nustatoma punkcijos svetainė:

• Norint pašalinti skystį - tarp VII ir VIII šonkaulių, prilipdami prie sąlyginės linijos nuo plyšinio krašto iki pažasties;
• Norėdami pašalinti orą - II subcostaliniame regione, esančiame žemiau raktikaulio.

Siūlomos torakocentezės plotas yra apdorojamas antiseptiniu ir anestezuotu sluoksniu sluoksniu. Pats punkcija atliekama naudojant adatą, kurią pakeičia pradurta adata, patekus į pleuros erdvę. Jo dėka specialistas išleidžia orą ar efuziją, tada punkcijos sritį traktuoja antiseptiniu, kad būtų išvengta infekcinių komplikacijų vystymosi.

Diagnostinė torakacentezė apima vaizdinį ekstrahuotos biomedžiagos vertinimą su tolesniu persiuntimu laboratoriniam tyrimui. Svarbu išsiaiškinti fizikinius ir cheminius, mikrobiologinius, citologinius pleuros turinio parametrus, kurie padės išsiaiškinti patologijos priežastis.

Terapinė torakacentezė apima pleuros ertmės gydymą antiseptiniais tirpalais, kad būtų išvengta pūlingos infekcinio proceso vystymosi. Galimas vienu metu naudoti antibiotikų tirpalų, fermentų medžiagų, hormoninių ir priešnavikinių vaistų vartojimą.

Pleuros ertmės torakacentezė gali būti atliekama tiek stacionariniame, tiek ambulatorinėje aplinkoje. Procedūros metu pacientas sėdi nugarą ištiesintu ir šiek tiek pasvirusi į priekį. Taip pat galima atlikti manipuliacijas gulint gulint, ypač jei pacientas yra prijungtas prie dirbtinio plaučių ventiliacijos įtaiso. Esant tokiai situacijai, pacientas dedamas ant sofos krašto, už galvos dedamas rankos rankos šone, dedamas volelis (rankšluostis), dedamas po priešingo peties plotu.

Procedūra atliekama naudojant vietinę laipsnišką (sluoksnio pagal sluoksnį) anesteziją: anestezijos (anestezijos tirpalas) infiltruojama į odą, po to poodinio audinio, šonkaulio periosteumo, tarpšonkaulinių raumenų ir parietalinės pleuros. Kai kuriais atvejais gali prireikti lengvos sedacijos, skiriant vaistus, kad pacientas išliktų ramus ir atsipalaiduotų per visą procedūrą ir vėliau.

Torakocentezė ir pleuros punkcija yra minimaliai invazinės procedūros, kurios gali būti ir diagnostinės, ir terapinės ir atliekamos įprastai ar skubiai. Procedūros metu gauta biomedžiaga yra paženklinta ir siunčiama laboratorinei analizei. Jei efuzijos kiekis yra mažas ir kraujo yra, jis gabenamas kartu su antikoagulianu, kad būtų išvengta krešėjimo (krešėjimo).

Laboratoriniai tyrimai atliekami pagal šiuos rodiklius:

• PH lygis;
• Gram dažymas;
• Ląstelės numeris ir diferenciacija;
• Gliukozė, baltymai, pieno rūgšties dehidrogenazė;
• Citologija;
• Kreatininas, amilazė (jei įtariamas stemplės perforacija ar kasos uždegimas);
• Triglicerido indeksas.

Transudacinis skystis paprastai yra skaidrus, o eksudacinis skystis yra drumstis, gelsvai rudos spalvos, o kartais ir kruvinas.

Jei pH faktorius yra mažesnis nei 7,2, tai rodo, kad po krūtinės ląstos drenažo.

Citologija yra būtina norint nustatyti naviko struktūras pleuros erdvėje. Imunocitocheminės analizės dėka galima nustatyti jų savybes ir skirti optimaliausią gydymą.

Mikrofloros sėjimas yra svarbus diagnozuojant mikrobų infekciją.

Kontraindikacijos procedūrai

Atliekant torakentezę, nėra absoliučių kontraindikacijų. Santykinės kontraindikacijos apima:

• Trūksta aiškios informacijos apie skysčių lokalizacijos sritį;
• Kraujo krešėjimo sutrikimai, gydymas antikoaguliantais;
• Deformacijos, anatominiai krūtinės ląstos pokyčiai;
• Ypač nedidelis skysčio kiekis (šiuo atveju terapinė torakentezė yra netinkama, o diagnostinė torakentezė yra problematiška);
• Dermatologinės infekcinės patologijos, pūslelinės punkcijos srityje;
• Dekompensuotos sąlygos, sunkios plaučių patologijos;
• Sunkus nekontroliuojamas kosulio tinka;
• Psichinis nestabilumas, užkertantis kelią tinkamai atlikti procedūrą;
• Dirbtinė ventiliacija su teigiamu slėgiu (padidėjusi komplikacijų rizika).

Kiekvienas kontraindikacijos atvejis vertinamas atskirai, atsižvelgiant į toracentezės skubumą.

Komplikacijos po procedūros

Tokia torakacentezės pasekmė, kaip kosulys ir krūtinės skausmas, laikoma normalia ir praeina po kelių dienų. Jei problema išlieka ilgą laiką arba pablogėja, būtina pasikonsultuoti su gydytoju. Taip pat reikės konsultacijų su specialistu, jei po torakocentezės atsiras dusulys ar stiprus krūtinės skausmas. Kai kuriais atvejais reikės priešuždegiminių vaistų.

Siekiant išvengti nepalankių padarinių vystymosi po torakentezės, kai kuriais atvejais atliekama rentgenografija. Tai būtina norint pašalinti pneumotoraksą, nustatyti likusio skysčio tūrį ir plaučių audinio būseną. Radiografija ypač rekomenduojama, jei:

• Pacientas yra ant ventiliatoriaus;
• Adata buvo įdėta du kartus ar daugiau;
• Oras buvo pašalintas iš pleuros erdvės krūtinės ląstos metu;
• Po toracentezės buvo pneumotorakso požymių.

Taip pat reikia suprasti, kad mechaninis efuzijos pašalinimas iš pleuros ertmės toracentezės metu neturi įtakos jo kaupimosi priežastimi. Atvirkščiai, sergant krūties ar kiaušidžių vėžiu, mažų ląstelių plaučių vėžys ir limfoma, sisteminė chemoterapija beveik puse atvejų prisideda prie skysčio nutekėjimo iš pleuros erdvės normalizavimo.

Problemų rizika toracentezės metu ir po jo priklauso nuo daugelio veiksnių - visų pirma, nuo gydytojo kvalifikacijos ir žinių. Jei specialistas yra atsargus ir turi pakankamai patirties atliekant tokias manipuliacijas, komplikacijų tikimybė yra sumažinta sumažinta. Nepaisant to, neįmanoma visiškai pašalinti tokios galimybės.

Komplikacijos atlikus krūtinės ląstos procedūrą gali būti grėsminga arba nepavojinga. Dažniausiai grėsmingos komplikacijos yra::

• Pneumotoraksas - oro kaupimasis pleuros erdvėje su vėlesniu plaučių griūtimi (stebimas 11% visų komplikacijų);
• Hemotoraksas -Kraujo kaupimasis pleuros erdvėje (mažiau nei 1% atvejų);
• Blužnies sužalojimas arba kepenys (mažiau nei 1% atvejų);
• Pleuros pūlingos procesai, empiema;
• Metastazės (piktybiniuose navikuose).

Negydomos torakentezės komplikacijos:

• Krūtinės skausmas (daugiau nei 20% atvejų);
• Nesugebėjimas aspiruoti pleuros efuzijos (13% atvejų);
• Kosulys (daugiau nei 10% atvejų);
• Poodiniai kraujavimai (2% atvejų);
• Poodinis skysčių kaupimasis - seroma (mažiau nei 1%);
• Streso alpimas dėl aritmijų ir sumažėjęs kraujospūdis.

Norint sumažinti komplikacijų riziką po torakentezės, rekomenduojama patikėti procedūrai kvalifikuotiems specialistams, turintiems pakankamai patirties atliekant tokias manipuliacijas. Profesinis požiūris, tikslumas, priežiūra ir atsakomybė kiekvienam pacientui gali sumažinti problemų tikimybę iki minimumo.

Priežiūra po procedūros

Iškart po toracentezės užbaigimo prasideda reabilitacijos laikotarpis. Kad jo kursas būtų lengvas ir patogus, sumažinti komplikacijų riziką, pacientas turėtų žinoti apie atsigavimo fazės ypatumus. Be to, būtina laikytis kai kurių rekomendacijų:

• Kelias valandas po torakacentezės pabaigos neturėtumėte palikti ligoninės. Patartina atsigulti ir ilsėtis. Per 3–4 valandas reikia stebėti gyvybinius požymius, tokius kaip kraujospūdis, širdies ritmas, kraujo prisotinimas kraujyje.
• Jei atsiranda kosulys, bet jis trunka ilgai ir savaime dingsta, neturėtumėte jaudintis. Jei kosulys didėja, dusulys, krūtinės skausmas, turite kuo greičiau kreiptis į gydytoją.
• Analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo gali būti naudojami siekiant sumažinti skausmą po proceso.
• Punkcijos srityje gali atsirasti hematoma. Paprastai tam nereikia jokio konkretaus gydymo ir per kelias dienas dingsta savarankiškai.
• Svarbu apriboti fizinį aktyvumą, neveikti ar šokinėti ir nekelti sunkių daiktų.
• Patartina peržiūrėti dietą ir gerti režimą.
• Žaizda po torakocentezės turėtų būti apdorota du kartus per dieną, venkite kontakto su vandeniu.
• Nerekomenduojama apsilankyti baseinuose, paplūdimiuose, pirtyje, voniose.

Jei laikomasi aukščiau pateiktų rekomendacijų, galima vengti komplikacijų.

Thoracocentezė yra viena iš pagrindinių intensyviosios terapijos gydytojų, intensyviosios terapijos ir skubios pagalbos skyriaus darbuotojų procedūrų. Manipuliacija turi daug daugiau privalumų nei galimos rizikos. Komplikacijų vystymasis yra labai retas.