Torakocentezė

Jei skystis patenka į pleuros ertmę arba joje kaupiasi, tai gali sukelti pavojingų kvėpavimo sutrikimų, dėl kurių pacientas gali mirti. Pašalinti pavojų padeda toracentezė, arba pleurocentezė. Procedūra yra krūtinės ląstos sienelės punkcija su tolesniu skysčių pašalinimu. Torakocentezė gali atlikti tiek gydomąją, tiek diagnostinę apkrovą - pavyzdžiui, paimti ir paimti skystį tyrimams, medicininių tirpalų įvedimui. Skysčių kaupimasis pleuros ertmėje yra susijęs su bloga savijauta, pasunkėjusiu kvėpavimu net ir ramioje būsenoje. Po torakocentezės ir skysčių pašalinimo pagerėja kvėpavimas, atsistato kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos darbas. [1],[2]

Procedūros nuorodos

Kada reikalinga toracentezė?

Pleuros ertmė yra krūtinės ląstos erdvė, kurią riboja pleuros ertmė. Savo ruožtu pleura yra lygi serozinė plaučių membrana, susidedanti iš dviejų lakštų: parietalinis sluoksnis apsaugo krūtinę viduje, o visceralinis sluoksnis ribojasi su plaučiais. Paprastai pleuros ertmėje yra nedidelis kiekis serozinio skysčio, kuris veikia kaip tepalas, mažinantis trintį kvėpavimo metu. Jei išsivysto liga, tarp pleuros lakštų gali kauptis daugiau skysčių – vadinamasis pleuros efuzija . Tačiau skystis gali turėti ir kitokios kilmės, pavyzdžiui:

• Transudatas yra edeminė drėgmė, kuri dėl padidėjusio kraujospūdžio ir sumažėjusio osmosinio plazmos slėgio patenka į pleuros ertmę. Toks išsiliejimas būdingas širdies veiklos sutrikimui arba cirozei .
• Eksudatas yra uždegiminė drėgmė, kuri dėl padidėjusio kraujagyslių sienelių pralaidumo prasiskverbia į pleuros ertmę. Tuo pačiu metu kai kurios kraujo ląstelės, baltymai ir kitos medžiagos prasiskverbia iš plazmos. Eksudacinis efuzija yra tipiškas onkologinių procesų , plaučių uždegimo , virusinių pažeidimų požymis.

Jei pleuros išsiliejimo tūris nedidelis ir nėra pleuros lakštų dirginimo, žmogus dažniausiai nejaučia įtartinų simptomų. Tokia problema nustatoma atsitiktinai atliekant kitų organizmo problemų diagnostikos priemones arba atliekant profilaktinį tyrimą.

Jei efuzijos tūris yra pakankamai didelis, pacientui sunku kvėpuoti, jaučiamas diskomfortas ir spaudimas krūtinėje, skausmas įkvėpus, kosulys , bendras silpnumas , nuovargis.

Torakocentezės dėka pasišalina skystis, pagerėja žmogaus būklė, atsiranda galimybė atlikti laboratorinę efuzijos diagnostiką ir išsiaiškinti pažeidimo priežastis.

Pagrindinės torakocentezės indikacijos:

• Plaučių ligos, kurias lydi kraujo ar limfos išsiskyrimas į pleuros ertmę;
• Eksudaciniai pleuritai ;
• oro patekimas į pleuros erdvę ( pneumotoraksas );
• Pleuros empiema (pūlių kaupimasis pleuros ertmėje).

Pneumotorakso toracentezė yra skirta jaunesniems nei 50 metų pacientams, pirmą kartą pasireiškusiems spontaniškiems epizodams, kurių tūris yra nuo 15 iki 30%, be reikšmingo kvėpavimo sutrikimo. Drenažas atliekamas, jei toracentezė yra neveiksminga, taip pat esant dideliam ar antriniam pneumotoraksui, pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu ir senyviems pacientams (vyresniems nei 50 metų).

Hidrotorakso torakocentezė skiriama tik esant dideliam efuzijos kiekiui: mažiems hidrotoraksams nereikia specialaus gydymo, nes skysčio rezorbcija vyksta savarankiškai, jei reikia kompetentingai gydyti pagrindinę patologiją.

Pleurodezė gali būti naudojama kaip priedas prie toracentezės, ty į pleuros ertmę suleidžiama sklerozuojančių medžiagų, kurios prilimpa prie abiejų pleuros lakštų.

Hemotorakso torakocentezė indikuotina užsitęsus intrapleuriniam kraujavimui, pažeidžiant gyvybiškai svarbius organus, taip pat tais atvejais, kai sukrešėjęs kraujas neleidžia išsiplėsti plaučiams. Esant didelių kraujagyslių ar krūtinės ląstos organų pažeidimui, nurodoma skubi torakotomija su kraujagyslių perrišimu, pažeisto organo susiuvimas, susikaupusio kraujo pašalinimas. Esant koaguliuotam hemotoraksui, atliekama videotorakoskopija arba atvira torakotomija, siekiant pašalinti kraujo krešulius ir išvalyti pleuros erdvę. Jei hemotoraksas pūliuoja, gydymas yra toks pat kaip ir pūlingo pleurito atveju.

Paruošimas

Prieš krūtinės ląstos tyrimą pacientas turi būti ištirtas, įskaitant medicininę apžiūrą, krūtinės ląstos rentgenogramą, ultragarsą, kompiuterinę tomografiją. Privaloma paskirti laboratorinę diagnostiką - ypač kraujo krešėjimo funkcijos tyrimą . Jei paciento būklė nestabili, yra didelė dekompensuotų būklių rizika, gali prireikti atlikti papildomus tyrimus – pavyzdžiui, elektrokardiografiją ir nustatyti kraujo prisotinimo laipsnį.

Gydantis gydytojas preliminariai konsultuoja pacientą, paaiškina svarbius punktus dėl procedūros, išsako galimą riziką ir šalutinį poveikį. Pacientas turi pasirašyti savo sutikimą atlikti toracentezę (jei pacientas negali to padaryti, dokumentą pasirašo jo artimiausi giminaičiai, šeimos nariai). Jei pacientas vartojo antikoaguliantus, jei yra polinkis į alergines reakcijas, svarbu apie tai informuoti gydytoją.

Iš karto prieš manipuliavimą torakocenteze atliekamas papildomas paciento tyrimas, matuojamas pulsas ir kraujospūdis.

Toracentezės instrumentų rinkinys

Torakocentezei reikalingi šie instrumentai ir reikmenys:

• rinkinys vietinei laipsniškai anestezijai (pora sterilių 10 ml talpos švirkštų, sterilios adatos po oda ir į raumenis švirkšti, sterilus padėklas ir tvarsliava, antiseptinis tirpalas ir anestetikas, medicininiai klijai ir tinkas, kelios sterilios pirštinės, kaukės, vaistai nuo šoko);
• Sterili Dufault adata arba pradūrimo adata, kurios matmenys 70–100 mm su aštriu įstrižu pjūviu ir 1,8 mm vidinio skersmens matmenimis;
• sterilus 20 cm ar didesnis ilgintuvas (Reson arba polivinilchloridas) su standartiniais adapteriais;
• Vamzdžio segtukas, skirtas apsaugoti nuo oro patekimo į pleuros erdvę;
• sterilios žirklės ir pincetai;
• stelažas su steriliais užkimštais vamzdeliais, skirtas į juos patalpinti krūtinės ląstos ertmės metu ištrauktą skystį iš pleuros ertmės tolesniam bakteriologiniam tyrimui.

Technika Toracentezė

Toracentezę geriausia atlikti vadovaujant ultragarsu, kad išsiaiškintumėte optimalų adatos įvedimo tašką.

Prieš procedūrą gydytojas nustato efuzijos lygį (geriausia ultragarsu), kuris pažymimas ant odos atitinkamomis žymėmis. Tada nustatoma punkcijos vieta:

• siekiant pašalinti skysčius - tarp VII ir VIII šonkaulių, laikantis sąlyginės linijos nuo mentės krašto iki pažasties;
• orui šalinti – II pošonkauliniame regione žemiau raktikaulio.

Siūlomos torakocentezės plotas yra apdorojamas antiseptiku ir anestezuojamas sluoksnis po sluoksnio. Pati punkcija atliekama naudojant adatą, kuri, patekus į pleuros tarpą, pakeičiama punkcijos adata. Jo dėka specialistas išleidžia orą ar efuziją, vėliau pradūrimo vietą apdoroja antiseptiku, kad išvengtų infekcinių komplikacijų išsivystymo.

Diagnostinė torakocentezė apima vizualinį išskirtos biomedžiagos įvertinimą ir tolesnius siuntimus laboratoriniam tyrimui. Svarbu išsiaiškinti pleuros turinio fizikinius ir cheminius, mikrobiologinius, citologinius parametrus, kurie padės išsiaiškinti patologijos priežastis.

Terapinė torakocentezė apima pleuros ertmės gydymą antiseptiniais tirpalais, siekiant užkirsti kelią pūlingo infekcinio proceso vystymuisi. Galima vienu metu naudoti antibiotikų tirpalus, fermentines medžiagas, hormoninius ir priešnavikinius vaistus.

Pleuros ertmės torakocentezė gali būti atliekama tiek stacionare, tiek ambulatoriškai. Procedūros metu pacientas sėdi ištiesinta nugara ir šiek tiek palinkęs į priekį. Taip pat galima atlikti manipuliacijas gulint – ypač jei pacientas yra prijungtas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato. Esant tokiai situacijai, pacientas paguldomas ant sofos krašto, ranka toracentezės šone uždedama už galvos, po priešingo peties sritimi padedamas volelis (rankšluostis).

Procedūra atliekama taikant vietinę pakopinę (sluoksninę) nejautrą: į odą infiltruojamas anestetikas (anestezijos tirpalas), po to poodinis audinys, šonkaulio antkaulis, tarpšonkauliniai raumenys ir parietalinė pleura. Kai kuriais atvejais gali prireikti lengvos sedacijos skiriant vaistus, kad pacientas išliktų ramus ir atsipalaidavęs visos procedūros metu ir po jos.

Torakocentezė ir pleuros punkcija yra minimaliai invazinės procedūros, kurios gali būti tiek diagnostinės, tiek gydomosios ir atliekamos reguliariai arba skubiai. Procedūros metu gauta biomedžiaga paženklinama ir siunčiama laboratorinei analizei. Jei efuzijos kiekis nedidelis ir yra kraujo, jis transportuojamas kartu su antikoaguliantu, kad būtų išvengta krešėjimo (krešėjimo).

Laboratoriniai tyrimai atliekami pagal šiuos rodiklius:

• pH lygis;
• Gramo dažymas;
• ląstelių skaičius ir diferenciacija;
• gliukozė, baltymai, pieno rūgšties dehidrogenazė;
• Citologija;
• kreatinino, amilazės (jei įtariama stemplės perforacija arba kasos uždegimas);
• trigliceridų indeksas.

Transudacinis skystis dažniausiai būna skaidrus, o eksudacinis drumstas, gelsvai rusvas, kartais kruvinas.

Jei pH koeficientas yra mažesnis nei 7,2, tai yra indikacija atlikti drenavimą po toracentezės.

Citologija yra būtina norint nustatyti naviko struktūras pleuros erdvėje. Imunocitocheminės analizės dėka galima nustatyti jų charakteristikas ir paskirti optimaliausią gydymą.

Mikrofloros sėjimas yra svarbus diagnozuojant mikrobinę infekciją.

Kontraindikacijos procedūrai

Absoliučių kontraindikacijų atlikti toracentezę nėra. Santykinės kontraindikacijos yra šios:

• aiškios informacijos apie skysčio lokalizacijos sritį trūkumas;
• kraujo krešėjimo sutrikimai, gydymas antikoaguliantais;
• deformacijos, anatominiai krūtinės ląstos pakitimai;
• itin mažas skysčių kiekis (šiuo atveju terapinė toracentezė yra netinkama, o diagnostinė toracentezė yra problemiška);
• dermatologinės infekcinės patologijos, juostinė pūslelinė punkcijos srityje;
• dekompensuotos būklės, sunkios plaučių patologijos;
• sunkūs nekontroliuojami kosulio priepuoliai;
• psichikos nestabilumas, trukdantis tinkamai atlikti procedūrą;
• dirbtinė ventiliacija su teigiamu slėgiu (padidėja komplikacijų rizika).

Kiekvienas kontraindikacijos atvejis vertinamas individualiai, atsižvelgiant į toracentezės būtinumą.

Komplikacijos po procedūros

Tokios torakocentezės pasekmės kaip kosulys ir krūtinės skausmas yra laikomos normaliomis ir praeina po kelių dienų. Jei problema išlieka ilgą laiką arba paūmėja, būtina kreiptis į gydytoją. Konsultuotis su specialistu taip pat reikės, jei po torakocentezės atsiranda dusulys ar stiprus krūtinės skausmas. Kai kuriais atvejais reikės priešuždegiminių vaistų.

Siekiant išvengti nepalankių pasekmių po toracentezės, kai kuriais atvejais atliekama rentgenografija. Tai būtina norint pašalinti pneumotoraksą, nustatyti likusio skysčio tūrį ir plaučių audinio būklę. Radiografija ypač rekomenduojama, jei:

• pacientas yra ant ventiliatoriaus;
• adata buvo įdurta du kartus ar daugiau;
• oras buvo pašalintas iš pleuros erdvės toracentezės metu;
• po toracentezės buvo pneumotorakso požymių.

Taip pat reikia suprasti, kad mechaninis efuzijos pašalinimas iš pleuros ertmės toracentezės metu neturi įtakos jo kaupimosi priežasčiai. Ir atvirkščiai, sergant krūties ar kiaušidžių vėžiu, smulkialąsteliniu plaučių vėžiu ir limfoma, sisteminė chemoterapija beveik puse atvejų prisideda prie skysčių nutekėjimo iš pleuros erdvės normalizavimo.

Problemų rizika toracentezės metu ir po jos priklauso nuo daugelio veiksnių – pirmiausia nuo gydytojo kvalifikacijos ir žinių. Jei specialistas yra atsargus ir turi pakankamai patirties atliekant tokias manipuliacijas, komplikacijų tikimybė sumažinama iki minimumo. Nepaisant to, visiškai atmesti tokios galimybės neįmanoma.

Komplikacijos po toracentezės procedūros gali būti grėsmingos arba nekeliančios grėsmės. Dažniausios grėsmingos komplikacijos yra šios:

• pneumotoraksas - oro kaupimasis pleuros ertmėje su vėlesniu plaučių kolapsu (pastebėta 11% visų komplikacijų);
• hemotoraksas - kraujo kaupimasis pleuros ertmėje (mažiau nei 1% atvejų);
• blužnies arba kepenų pažeidimas (mažiau nei 1% atvejų);
• pūlingi pleuros procesai, empiema;
• Metastazės (piktybiniuose navikuose).

Nepavojingos toracentezės komplikacijos:

• krūtinės skausmas (daugiau nei 20% atvejų);
• nesugebėjimas aspiruoti pleuros efuzijos (13 proc. Atvejų);
• kosulys (daugiau nei 10% atvejų);
• poodiniai kraujavimai (2% atvejų);
• poodinio skysčio kaupimasis - seroma (mažiau nei 1%);
• Apalpimas dėl streso dėl aritmijų ir sumažėjusio kraujospūdžio.

Siekiant sumažinti komplikacijų riziką po toracentezės, rekomenduojama procedūrą patikėti kvalifikuotiems specialistams, turintiems pakankamai patirties atliekant tokias manipuliacijas. Profesionalus požiūris, tikslumas, rūpestingumas ir atsakomybė prieš kiekvieną pacientą gali sumažinti problemų tikimybę iki minimumo.

Priežiūra po procedūros

Iš karto po toracentezės prasideda reabilitacijos laikotarpis. Kad jos eiga būtų lengva ir patogi, sumažėtų komplikacijų rizika, pacientas turi žinoti sveikimo fazės ypatumus. Be to, būtina laikytis kai kurių rekomendacijų:

• Kelias valandas po torakocentezės neturėtumėte išeiti iš ligoninės. Patartina atsigulti ir pailsėti. Per 3-4 valandas būtina stebėti gyvybinius požymius, tokius kaip kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, kraujo prisotinimas deguonimi.
• Jei atsiranda kosulys, bet jis trunka neilgai ir praeina savaime, neturėtumėte jaudintis. Jei kosulys stiprėja, dusulys, krūtinės skausmas, reikia kuo greičiau kreiptis į gydytoją.
• Skausmui po procedūros sumažinti gali būti naudojami analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
• Punkcijos srityje gali atsirasti hematoma. Paprastai tai nereikalauja jokio specialaus gydymo ir išnyksta savaime per kelias dienas.
• Svarbu apriboti fizinį aktyvumą, nebėgti ir nešokinėti, nekelti sunkių daiktų.
• Patartina peržiūrėti mitybą ir gėrimo režimą.
• Žaizda po torakocentezės turi būti gydoma du kartus per dieną, vengti sąlyčio su vandeniu.
• Nerekomenduojama lankytis baseinuose, paplūdimiuose, saunose, pirtyse.

Jei laikomasi aukščiau pateiktų rekomendacijų, komplikacijų atsiradimo galima išvengti.

Torakocentezė yra viena iš pagrindinių procedūrų intensyviosios terapijos gydytojams, intensyviosios terapijos ir greitosios pagalbos skyriaus darbuotojams. Manipuliacija turi daug daugiau naudos nei galima rizika. Komplikacijų vystymasis yra labai retas.