Pagrindinės klinikinės dizartrijos formos: lyginamosios charakteristikos

Priklausomai nuo artikuliacinio aparato raumenų judėjimo sutrikimų tipų, užtikrinančių garsų tarimą, nustatomos įvairios dizartrijos formos - neurogeninis kalbos sutrikimas.

Ši neurologinė būklė atsiranda dėl nepakankamos kalbos aparato inervacijos dėl organinių smegenų premotorinės žievės, smegenėlių ar limbinių-retikulinių struktūrų pažeidimų, taip pat dėl centrinės nervų sistemos ir periferinės nervų sistemos ligų, turinčių cerebrovaskulinę ar neurodegeneracinę etiologiją.

Dizartrijos formų charakteristikos

Kiekvienas dizartrijos tipas – bulbarinė, pseudobulbarinė, smegenėlių, kortikalinė, ekstrapiramidinė (sukortikalinė) – sukelia skirtingus kalbos raumenų mechanizmo sutrikimus ir neigiamai veikia priebalsių artikuliaciją, todėl kalba tampa neartikuliuota. Sunkesnė dizartrijos forma pasireiškia balsių tarimo iškraipymu. Šiuo atveju kalbos suprantamumas labai skiriasi priklausomai nuo nervų sistemos pažeidimo laipsnio.

Nepriklausomai nuo kalbos neuromotorinių sutrikimų patogenezės, dizartrijos formų charakteristikos atsižvelgia į antropofonines kalbos ypatybes, tai yra pagrindinių fiziologinių garso atkūrimo posistemių integraciją ir koordinaciją. Tai artikuliacinio aparato dalių (liežuvio, lūpų, minkštojo gomurio, žandikaulių) raumenų judesių konjugacija, tai yra artikuliaciniai motoriniai įgūdžiai arba garso atkūrimo artikuliaciniai modeliai; kalbos kvėpavimo pobūdis; balso formavimasis (garsinė kalbos dalis arba fonacija), kuris priklauso nuo gerklų raumenų inervacijos ir balso stygų virpesių.

Būtinai įvertinama prozodija (tempas, ritmas, intonacija ir kalbos garsumas), taip pat rezonansas – oro srauto praėjimas per rezonuojančias ertmes (burnos, nosies ir ryklės). Daugumai klinikinių dizartrijos formų būdingas kalbos nazalumas ir hipernazalumas (nazalumas), kurie yra susiję su minkštojo gomurio – palatininės-ryklės fibromuskulinės plokštelės (velum palatinum) – nuleidimo/pakėlimo pažeidimu ir dalies oro srauto nukreipimu per nosies ertmę.

Vidaus neurologinėje praktikoje, remiantis pagrindiniais simptomais, išskiriamos šios dizartrijos formos:

• spazminė dizartrijos forma,
• spazminė-paretinė dizartrijos forma (spazminė-hiperkinetinė),
• spazminė-standžia dizartrijos forma,
• ataksinė dizartrijos forma (arba spazminė-ataksinė),
• mišrios formos dizartrija,
• latentinė dizartrijos forma.

Diagnozuojant motorinio pobūdžio kalbos sutrikimus, Vakarų specialistai išskiria spazminę, suglebusią, ataksinę, hiperkinetinę ir hipokinetinę dizartrijos formas.

Norint geriau suprasti terminologiją, verta prisiminti, kad spazmiškumas reiškia

Padidėjęs raumenų tonusas su nevalingu susitraukimu; esant raumenų rigidiškumui, raumenys yra suspausti ir nejudrūs; parezė yra dalinis paralyžius, tai yra reikšmingas raumenų jėgos sumažėjimas dėl nervinių impulsų perdavimo patologijų; skirtingų raumenų judesių koordinacijos stoka vadinama ataksija. Jei žmogus patiria netyčinius judesius be aiškios priežasties, tada kalbame apie hiperkinezę, o hipokinezijai būdingas judesių greičio ir jų amplitudės sumažėjimas.

[ 1 ]

Pagrindiniai įvairių formų dizartrijos sutrikimai

Kadangi kalbos sutrikimas yra daugelio neurogeninių patologijų simptomų komplekso dalis, svarbiausią vaidmenį atlieka skirtingos disartrijos klinikinių formų charakteristikos, įskaitant išsamiausią tokių veiksnių kaip sumažėjusio raumenų tonuso sunkumo ir bendrų bei vietinių apraiškų laipsnio įvertinimą.

Apsvarstykime, kokie yra pagrindiniai įvairių formų disartrijos sutrikimai

Neurologų ir logopedų atliekamos diagnostikos metu.

[ 2 ]

Spastinė dizartrijos forma

Spazminė dizartrija, atsirandanti dėl dvišalės viršutinių motorinių neuronų pažeidimo, taip pat dėl kortikosbulbarinių takų, skirtų nerviniams impulsams perduoti, pažeidimo, pasireiškia taip:

• veido raumenų silpnumas ir sąnarinio aparato judesių amplitudės sumažėjimas;
• spazmiškumas ir padidėjęs veido raumenų tonusas;
• liežuvio išsikišimas (iškritimas);
• hiperaktyvus vėmimo refleksas;
• kalbos tempo sulėtėjimas;
• balso įtampa, didėjant ar mažėjant jo garsumui, esant bendrai kalbos monotonijai;
• protarpinis kvėpavimas kalbant;
• tarimo hipernazalumas.

Žmonės, sergantys spazmine dizartrija, skleidžia nerišlius garsus ir paprastai kalba trumpais sakiniais; jiems dažnai sunku ryti (disfagija).

Dažniausios spazminės dizartrijos priežastys yra spazminis paralyžius, išsėtinė sklerozė, amiotrofinė lateralinė sklerozė (Charcot liga arba Lou Gehrigo liga) ir uždari galvos smegenų sužalojimai.

Spazminė-standžia dizartrijos forma

Pažeidus bazinius ganglijus, išsivysto spazminė-stingdančioji dizartrija, dažniausiai susijusi su Parkinsono liga.

Kalbos sutrikimai, susiję su šia disartrijos forma, kyla dėl drebulio ir kalbos raumenų koordinacijos stokos ir apima:

• sutrikusi balso raiška (užkimimas, sumažėjęs garsumas);
• rezonansas nosyje (nazalumas);
• kintamas kalbos tempas (kartais lėtas, kartais greitas);
• balso moduliacijos ir kalbos monotonijos pažeidimas (disprosodija);
• skiemenų tempimas, kompulsyvus skiemenų ir žodžių kartojimas (palilalia) arba girdimų garsų ar žodžių kartojimas (echolalia);
• ilgos pauzės ir sunkumai pradedant pokalbį.

Apskritai ekspertai netikslų garsų tarimą šioje dizartrijos formoje vadina „artikuliaciniu nepakankamu ūgliu“.

Spastinė-paretinė dizartrijos forma

Esant kai kurių kalbos aparato raumenų silpnumui, susijusiam su nervinių impulsų laidumo iš ekstrapiramidinės sistemos bazinių branduolių sutrikimu ir raumenų skaidulų pareze, spazminei-paretinei dizartrijos formai (ir identiškai hiperkinetinei formai) būdingas bendras padidėjęs raumenų tonusas, kurį dažnai lydi nevalingi raumenų judesiai, įskaitant veido judesius.

Pagrindiniai šios disartrijos formos sutrikimai yra šie:

• balso įtampa, nutrūkstamumas ir vibracija;
• diskinezija balso stygų lygyje ir konvulsinė disfonija (balso slopinimas dėl nevisiško stygų užsidarymo);
• dažnas ir triukšmingas kalbos kvėpavimas;
• liežuvio spazmiškumas („liežuvis blogai juda burnoje“);
• sunkumai užčiaupiant lūpas, dėl kurių burna lieka atvira (su seilėtekiu);
• kalbos tempo ir ritminių ypatybių pasikeitimas (reikšmingas sulėtėjimas);
• ryški nosies kokybė;
• kalbos tono pokyčių nebuvimas (dėl padidėjusios ryklės ir gerklų raumenų įtampos).

Ataksinė dizartrijos forma (spazminė-ataksinė)

Ataksinės dizartrijos patogenezė siejama su smegenėlių arba jų jungties su žieve ir (arba) smegenų kamienu pažeidimu. Tarp šios dizartrijos formos diferencinių charakteristikų ypač pastebimi prozodijos ir artikuliacijos sutrikimai.

Taigi, kalbos garsumas kartais apibūdinamas kaip sprogstamasis, nepaisant lėto tempo, skiemenų ir atskirų garsų išsitepimo bei pauzės beveik po kiekvieno žodžio. Pacientai, sergantys ataksine dizartrija – kai artikuliacinių judesių diapazonas, jėga ir kryptis yra netikslūs net ir tariant balsius – kalba ypač neaiškiai.

Atsižvelgiant į nestabilią galvos padėtį ir bendrą judesių koordinacijos stoką, ataksija sergantį asmenį galima lengvai supainioti su girtumu.

[ 3 ]

Mišrios dizartrijos forma

Esant sąnarinio aparato raumenų parezei ar paralyžiui dėl vienalaikio dviejų ar daugiau centrinės nervų sistemos motorinių neuronų pažeidimo – kaip pasitaiko sergant daugybine ir šonine amiotrofine skleroze arba sunkiais smegenų sužalojimais – diagnozuojama mišri dizartrija. Iš esmės tai yra įvairių ištrintos spazminės dizartrijos ir ataksijos formos simptomų derinys.

Kalbos patologijos charakteristikos skirsis priklausomai nuo to, kurie motoriniai neuronai yra mažiau pažeisti – viršutiniai (esantys smegenų pusrutulių premotorinės žievės apatiniame ketvirtyje) ar apatiniai (jų vieta yra nugaros smegenų priekiniai ragai). Pavyzdžiui, jei labiausiai pažeisti viršutiniai motoriniai neuronai, balso formavimosi sutrikimas pasireikš tembro sumažėjimu, o kai labiau pažeisti apatiniai motoriniai neuronai, balsas bus užkimęs, kvėpuojant – stridoras.

Nesanti dizartrijos forma

Suglebusi arba ištrinta dizartrija arba suglebusi forma atsiranda dėl trišakio, veido, klajoklio ir hipoglosalinių galvinių nervų (atitinkamai V, VII, X ir XII) pažeidimo laipsnio, nes jie yra atsakingi už liežuvio, lūpų, gomurio, apatinio žandikaulio, gerklų, balso stygų ir raukšlių raumenų inervaciją. Jei vietinis pažeidimas paveikė tik VII galvinį nervą, tai susilpnėja žiedinis raumuo, o jei papildomai pažeidžiama V nervų pora, raumuo, keliantis viršutinę lūpą, bus paralyžiuotas.

Dizartrijos formos sergant cerebriniu paralyžiumi

Kalbos sutrikimai vaikams pasireiškia esant gana dideliam skaičiui įgimtų smegenų anomalijų ir įvairios genezės neurokognityvinių sutrikimų. Cerebrinis paralyžius yra dažniausia kalbos sutrikimų priežastis, kuriems būdingas kalbos aparato raumenų judesių stabilumo, koordinacijos ir tikslumo stoka, įvairiu jų diapazono susiaurėjimo laipsniu.

Pastebimos šios pagrindinės cerebrinio paralyžiaus dizartrijos formos: spazminė ir jos atmainos - spazminė-paretinė ir spazminė-standži, taip pat mišri dizartrijos forma (kuri kartu su spazmine yra labiausiai paplitusi).

Rijimo sutrikimas (disfagija) yra tiesioginis signalų laidumo trišakiu nervu sutrikimo požymis, kuris taip pat pasireiškia viso veido ir lūpų raumenų tonuso sumažėjimu su būdingais požymiais: atvira burna ir seilėtekiu. Dėl hipoglosalinio nervo paralyžiaus sergant cerebriniu paralyžiumi, liežuvio nukrypimas (jo galo nukrypimas) atsiranda priešingoje kūno pusėje nuo smegenų pažeidimo.

Spastinė dizartrija sergant cerebriniu paralyžiumi su spastine hemiplegija (vienpuse paralyžiumi) yra susijusi su daline hipoglosalinio galvinio nervo disfunkcija, kuri pasireiškia sumažėjusiu veido (kramtomosios ir veido) raumenų tonusu. Tokiais atvejais diagnozuojama latentinė spastinės-paretinės dizartrijos forma, pasireiškianti padidėjusiu apatinio žandikaulio judesių amplitude, apatinės lūpos retrakcija, liežuvio drebuliu, balso stygų suglebimu ir gomurio bei ryklės silpnumu. Visa tai kartu sukelia nuolatinį daugumos priebalsių artikuliacijos modelių pažeidimą ir neartikuliuotą kalbą. Be to, esant kairiajai hemiplegijai, pastebima lengvesnė dizartrijos forma nei esant dešiniajai hemiplegijai.

Daugumai pacientų, sergančių cerebriniu paralyžiumi, būdinga kalbos monotonija ir nosingumas, stridoras. Gali būti pažeisti kvėpavimo raumenys, dėl to sumažėja kalbos kvėpavimo palaikymas ir sutrinka fonacija. Dėl krūtinės raumenų silpnumo sergant atetoidinio tipo cerebriniu paralyžiumi, atsiranda priverstinis diafragmos susitraukimas, todėl pacientui sunku reguliuoti balso stiprumą ir garsumą, dažnai visi tariami priebalsiai yra apkurtę.

Šios cerebrinio paralyžiaus dizartrijos formos artikuliaciniai sutrikimai, tokie kaip spazminis-stingdumas, nustatomi dėl visų veido raumenų įtemptos būsenos, smakro ir lūpų sensorinio nepakankamumo bei reikšmingo liežuvio ir balso raukšlių mobilumo apribojimo.

[ 4 ]