Parkinsono liga

Parkinsono liga yra idiopatinė, lėtai progresuojanti, degeneracinė CNS liga, pasireiškianti hipokinezija, raumenų nelankstumu, ramybės sutrikimu ir postūraliu nestabilumu.

Diagnozė yra pagrįsta klinikiniais duomenimis. Gydymas - levodopa ir karbidopa, kiti vaistai, atsparūs ugniai - chirurgija.

Parkinsono liga serga apie 0,4 proc. Daugiau nei 40 metų gyventojų, o 1 proc. - vyresni nei 65 metų amžiaus. Vidutinis amžius debiutavo apie 57 metus. Retais atvejais Parkinsono liga serga vaikystėje ar brendimo laikotarpiu (nepilnamečių parkinsonizmas).

[1], [2], [3], [4]

Parkinsono ligos priežastys

Dėl Parkinsono ligos nežinomos priežasties sumažėja pigmentinių neuronų skaičius juodoje medžiagoje, mėlynoje vietoje ir katecholaminerginių branduolių smegenų kamieno. Juodosios medžiagos neuronų praradimas, susietas su kiaušidės branduoliu ir apvalkalu, sumažina dopamino kiekį šiuose formavimuose.

Antrinė parkinsonizmas - Dopamino rezultatas praradimą ar slopinimo veiksmų baziniuose ganglijuose dėl kitų degeneracinių ligų veiksmų nuo narkotikų ar egzogeninių toksinų. Dažniausia - gavimo fenotiazino, tioksantenas, Butirofenono, kitus neuroleptikus, kurie blokuoti dopamino receptorius, arba rezerpino. Mažiau pasitaikanti priežastis yra susijęs su apsinuodijimo anglies monoksidu, mangano, hidrocefalija, organinės kilmės smegenų ligos (pvz, auglių ir infarktų, kuriose dalyvauja midbrain arba bazinių branduolius), subduralinio hematoma, hepatolentikulinė degeneracija ir idiopatinė degeneracinės ligos (pvz, strionigral degeneracija, išsėtinės atrofijos). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachloropyridine) - eksperimentinio narkotikų, susintetintas iš nesėkmingų bandymų žinoma, kad gautų meperidino - kai skiriama parenteraliai, ir gali sukelti negrįžtamą parkinsonizmas. Nugalėti parkinsonizmas veda bazinių branduolius su encefalitu.

[5], [6], [7], [8]

Parkinsono ligos simptomai

Daugeliu atvejų Parkinsono ligos simptomai prasideda palaipsniui, vienos rankos drebulys (pvz., Tablečių sukimas). Drebulys yra lėtas ir šiurkštus, didžiausias išreikštas ramybėje, mažėja judesiu ir nėra miego metu, padidėja emocine įtampa ir nuovargis. Tremoro sunkumas rankos eilėje mažėja - pečiai - kojos. Kramtomieji raumenys, liežuvis, kaktos ir akių vokai gali būti įtraukti, tačiau balsas nekenksmingas. Kai liga vystosi, drebulys gali tapti mažiau pastebimas.

Dažnai be drebėjimo yra standumo. Progresavimo griežtumas vis labiau sulėtino (bradikinezija), sumažėja (hipokinezija), ir jiems vis sunkiau pradėti (akinesia). Stipriškumas ir hipokinezija prisideda prie raumenų skausmo ir silpnumo. Veido veidas tampa kaukiu, burna atidaryta, mirksi retai. Iš pradžių pacientai atrodo prislėgti dėl "trūkstamos" veido išraiškos, nuskurdinimo ir veido raiškos lėtėjimo. Kalba tampa hipofoniniu, būdinga monotoniška darsartrija. Hipokinezija ir distalinių raumenų judėjimas sukelia mikrografiją (raidė labai mažomis raidėmis), todėl kasdienė savimonė sunki. Su pasyviais paciento galūnių judesiais, gydytojas jaučia ritminius pakibimus (standumą kaip variklį).

Paveikslėlis tampa įtemptas. Pasivaikščiojimo, tekinimo ir sustojimo pradžioje yra sunkumų; vaikščiojimas tampa besikaupiančiu, pakopos yra trumpas, rankos sulenktos, pakeliui į juosmenį ir nevažiuojamos sūpynės. Staigiai paspartėja, ir pacientas gali beveik eiti, užkirsti kelią kritimui (eisena). Tendencija pakilti į priekį (varomoji jėga) arba atgal (retropulsas) yra susijusi su svorio centro perkėlimu dėl postuorinių refleksų pasklidimo.

Demencija ir depresija yra dažni. Galimi ortostatinė hipotenzija, vidurių užkietėjimas ar šlapinimosi sutrikimai. Dažnai yra rijimo sunkumų, dėl kurių kyla aspiracija.

Pacientai negali greitai pakeisti skirtingų judesių. Jautrumas ir stiprumas paprastai yra išsaugomi. Atspindžiai yra normalūs, tačiau juos sunku sukelti dėl stipraus tremoro ir nelankstumo. Seborėjinis dermatitas yra bendras. Postentphalic parkinsonizmą gali lydėti nuolatinis galvos ir akių nukrypimas (oculogic krizės), distonija, vegetatyvinis nestabilumas ir asmenybės pokyčiai.

Demencija Parkinsono liga

[9], [10], [11], [12],

ICD-10 kodas

F02.3. Demencija Parkinsono ligoje (G20).

Paprastai 15-25% pacientų, sergančių sunkia Parkinsono liga, vystosi (smegenų ekstrapiramidinės sistemos degeneracinė-atrofinė liga, drebulys, raumenų tvirtumas, hipokinezija). Tariamo pažinimo trūkumo požymiai atskleidžiami 14-53% tokių pacientų. 

Demencijos klinika yra žemo specifiškumo. Be to, neurologinių obligatnp simptomų Parkinsono liga yra laikoma asmenybės pokyčiai, visų pirma nustatytų sutrikimų emocinės ir motyvacinės sferos, o tai reiškia sumažėjimas, veikla, emocinę išeikvojimas, izoliacija, imlumas depresijos-hipochondriniai formas atsakas). Nustatant diferencinę diagnozę reikia pažymėti, kad panašių klinikinė proyavlenadin gali pasireikšti kraujagyslių (daugybinės nekrozės) demencijos su smegenų auglių.

Terapija demencijai Parkinsono liga yra būdinga.

Pagrindinis antiparkinsoninis gydymas atliekamas su preparatais iš L-DOPA, kurie sumažina dopamino trūkumą. Šios pridėtinės laipteliai anticholinerginis vaistai (amantadino 200-400 mg / dieną 2-4 mėnesius) ir blokatoriai monoamino oksidazės (MAO) inhibitoriai -B (selegilinas 10 mg / dienai ilgą laiką). Antihiperminizuoti anticholinerginiai preparatai yra draudžiami tais atvejais, kai pacientams, sergantiems Parkinsono liga, yra demencija dėl Alzhaimerio ligos. Turėtų būti išvengta narkotikų, kurie lengvai sukelia neurolepinį parkinsonizmą, vartojimą. Būtina prisiminti didelę psichopatologijos šalutinio poveikio su antiparkinsoniniais vaistais tikimybę: sumišimą, psichomotorinį susijaudinimą su baimės, haliucinacijos sutrikimų.

Tikėtini gydymo rezultatai:

• motorinių sutrikimų sumažėjimas;
• gerinti paciento ir jo globojančių žmonių gyvenimo kokybę.

Lengvo ir vidutinio laipsnio demencijos reabilitacijos priemonės numato gydymą užimtumu, psichoterapiją, kognityvinį mokymą. Ypač svarbu, kaip ir kitomis demencijos formomis, dirba su šeimos nariais, psichologiškai remia pacientus rūpinančius žmones.

Kurso pagrindą lemia neurologinių sutrikimų sunkumas. Prognozė žymiai pablogėja, kai yra pridedama demencija.

Parkinsono ligos diagnozė

Diagnozė yra pagrįsta klinikiniais duomenimis. Būdingas poilsio drebulys, bradikinezija ar standumas kelia Parkinsono ligos klausimą. Parkinsonizmo bradikinezija turėtų būti diferencijuota nuo judesių sulėtėjimo ir spazminio pažeidimo kortikos ir spazminių takų atvejais. Pastaruoju atveju parenis vystosi (silpnumas ar paralyžius), daugiausia distalinėse raumenyse, yra ekstensorio pėdos refleksai (Babinsky simptomas). Kortizijos spenelių trakto pažeidimų spazmai kartu su raumenų tonu ir giliųjų sausgyslių refleksų padidėjimu; pasyvus raumenų ištempimas stiprėja proporcingai įtampos laipsniui, o po to staiga sumažėja (sulankstomas peilis reiškinys).

Parkinsono ligos diagnozę patvirtina kiti būdingi simptomai (pvz., Retas mirksėjimas, hipomija, postulinio reflekso pažeidimas, būdingos eisenos sutrikimai). Išskirtinis drebulys be kitų simptomų rodo ankstyvą ligos ar kitos diagnozės stadiją. Pagyvenusiems žmonėms dėl depresijos ar demencijos gali sumažėti spontaniniai judesiai arba vaikščioti mažais žingsniais (reumatas); tokius atvejus sunku atskirti nuo Parkinsono ligos.

Parkinsonizmo priežastys nustatomos pagal smegenų anamnezę ir neuromaziją. Svarbi yra pilvaplėvės trauma, insultas, hidrocefalija, vaistų ir toksinų poveikis, taip pat kitų degeneracinių neurologinių ligų buvimas istorijoje.

[13], [14], [15]

Parkinsono ligos gydymas

Parkinsono ligos vaistai

Tradiciškai pirmas vaistas yra levodopa, tačiau daugelis mano, kad jo ankstyvas vartojimas pagreitina šalutinių poveikių atsiradimą ir sumažina jautrumą vaistui; iš pradžių jie nori nenurodyti levodopos, tačiau naudoja anticholinerginius vaistus, amantadino ar dopamino agonistus.

Levodopa, dopamino pirmtakas, eina per kraujo-smegenų barjerą ir patenka į bazinius branduolius, kur jis yra dekarboksilintas į dopaminą. Karbidopos dekarboksilazės inhibitoriaus lygiagretusis vartojimas užkerta kelią levodopos katabolizmui, kuris leidžia sumažinti jo dozę, sumažinant šalutinį poveikį.

Levodopa efektyviausiai veikia bradikineziją ir rigidiškumą, tačiau taip pat žymiai sumažina drebulį. Su lengva ligos progresavimu levodopa gali grįžti į beveik įprastą būseną, o pacientas, randamas lovoje, perkeltas į ambulatorinį gydymą.

Tarp pagrindinių centrinių šalutinis poveikis levodopos košmarus, ortostatinė hipotenzija, mieguistumas, diskinezija, taip pat haliucinacijos ar baltoji karštligė, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems demencija. Į periferinę gali būti pykinimas, vėmimas, hiperhidrozė, pilvo raumenų spazmas ir tachikardija. Dozė, kurios metu išsivysto diskinezija, sumažėja gydymo tęsimui. Kartais minimali dozė, dėl kurios sumažėja parkinsonizmo simptomai, taip pat sukelia diskineziją.

Carbidopa / levodopa, esant įvairiems santykiams, yra 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 tabletėse ir tabletėse, kurių ilgis 50/200 mg. Gydymas prasideda nuo 25/100 mg tabletės 3 kartus per parą. Dozė didinama kas 4-7 dienas, kol pasiekiamas didžiausias teigiamas poveikis ar šalutinis poveikis. Šalutinis poveikis yra sumažintas laipsniškai didinant dozę ir vartojant vaistą valgio metu arba po jo (didelio proteinų kiekis gali pabloginti levodopos absorbciją). Jei vyrauja periferiniai šalutiniai reiškiniai, karbidopos dozę reikia didinti. Paprastai levodopą reikia vartoti 400-1000 mg per parą kelioms dozėms kas 2-5 valandas. Kartais būtina padidinti paros dozę iki 2000 mg2.

Kartais levodopa turi būti naudojama motorinėms funkcijoms palaikyti, nepaisant to sukelto haliucinacijos ar deliriumo. Psichozę kartais galima gydyti kvetiapinu ar klozapinu. Jie praktiškai nepablogina Parkinsono ligos simptomus arba padaryti jį šiek tiek mažesniu mastu nei kitų antipsichotikų (pvz, risperidonas, olanzapinas). Negalima skirti haloperidolio. Pradinė kvetiapino dozė yra 25 mg 1-2 kartus per parą, ji didinama 25 mg kas 1-3 dienas, toleruojama iki 800 mg per parą. Pradinė dozė klozapinas 12,5-50 mg 1 kartą / dieną, tai padidėjo iki 12,5-25 mg 2 kartus / dieną kas savaitę CBC kontroliuojama per 6 mėnesius, daugiau analizės trunka 1 kartą per 2 savaites.

1. Taip pat naudojamas levodopos derinys su dekarboksilazės inhibitoriumi, benserazidu ir katecholmetiltransferazės inhibitoriais (KOMT).
2. Panaši taktika vartojama naudojant kombinuotą agentą benserazidą / levodopą).

Po 2-5 metų levodopa daugeliu atvejų yra motorinės funkcijos svyravimų (pavyzdžiui, "pasukti - off" fenomenas), kuris gali pasirodyti esąs iš levodopa rezultatas, o pagrindinės ligos. Dėl to pagerėjimo laikotarpis po kiekvieno vartojimo yra sutrumpintas, ir galima atskirti fazes nuo ryškios akinesijos iki nekontroliuojamo hiperaktyvumo. Tradiciškai, kai levodopos svyravimas yra įvedamas mažiausia efektyvi dozė ir intervalai tarp dozių vartojimo sutrumpintas iki 1-2 valandas. Arba pridėta dopamino agonistai, vartojamas levodopos / karbidopos (200/50 mg) ir selegilinas.

Pradinių parkinsonizmo stadijų monoterapijai 100% geriamojo 100 mg amantadino per parą dozė yra veiksminga 50% atvejų, ji gali būti naudojama toliau, kad padidėtų levodopos poveikis. Šis vaistas didina dopaminerginį aktyvumą ir anticholinerginį poveikį. Po kelių mėnesių monoterapijos amantadinas dažnai netenka veiksmingumo. Amantadinas palengvina Parkinsono ligos eigą, naudojant neuroleptikus. Tarp šalutinių poveikių amantadino yra kojų patinimas, simptominis ir supainioti protas.

Dopamino agonistai tiesiogiai aktyvina dopamino receptorius baziniame branduolyje. Yra viduje bromkriptinas 1,25-50 mg 2 kartus / per dieną, 0,05 mg pergolido 1 kartą / per dieną iki 1,5 mg 3 kartus / per dieną ropinirolis 0,25-8 mg 3 kartus / per dieną pramipeksolio 0,125-1, 5 mg 3 kartus per parą. Monoterapijai jie retai išlieka veiksmingi ilgiau nei kelerius metus, tačiau gali būti veiksmingi visose ligos stadijose. Ankstyvas vartojant šių vaistų kartu su mažomis dozėmis levodopos lėtina diskinezija išvaizdą ir reiškinį "Turn - off", tikriausiai dėl to, kad dopamino agonistai stimuliuoja dopamino receptorius ilgiau nei levodopa. Šis stimuliacijos tipas yra labiau fiziologinis ir geriau saugo receptorius. Dopamino agonistai yra naudingi vėlyvose stadijose, kai atsakas į levodopą mažėja arba atsiranda "išjungtas" reiškinys. Dopamino agonistų naudojimas riboja šalutinį poveikį (pvz., Sedaciją, pykinimą, ortostatinę hipotenziją, sąmonės sutrikimą, deliriumą, psichozę). Levodopos dozės sumažinimas sumažina dopamino agonistų šalutinį poveikį. Kartais pergolidas sukelia fibrozę (pleuros, retroperitoninės erdvės ar širdies vožtuvų).

Selegilino, selektyvus B monoamino oksidazės tipo (MAOB) inhibuoja viena iš dviejų pagrindinių fermentų skaldančių dopamino į smegenis. Kartais laipsniškai reiškinį "savo ruožtu - nuo" selegilino padeda prailginti levodopos poveikį. Ankstyvame paskyrimo monoterapija, selegilino gali atidėti dėl levodopos skyrimo poreikį, apie 1 metus. Didinant likutinė dopamino pradžioje ligos stadijoje arba sumažinti oksidacinį metabolizmą dopamino, selegilino lėtina ligos progresavimą. Dozė 5 mg per burną 2 kartus / per dieną suteikia hipertenzinė krizė po naudojimo sūrių, kurių sudėtyje yra tiramino, skirtingai nuo neselektyvių MAO inhibitorių blokuoja izofermentų A ir B pati yra iš esmės neturi šalutinio poveikio, selegiliną stiprina su levodopa šalutinį poveikį (pvz diskineziją, psichozės poveikį , pykinimas), diktuojantis jo dozės sumažėjimą.

Razagilinas, naujas MAAA inhibitorius, kuris nėra metabolizuojamas į amfetaminą, atrodo veiksmingas ir gerai toleruojamas bet kurioje ligos stadijoje. Nesvarbu, ar rasagilinas turi tik simptominį ir (arba) neuroprotektyvų poveikį, dar nėra aišku.

Anticholinerginiai vaistai gali būti naudojami kaip monoterapiją ankstyvosiose stadijose liga, o vėliau - remti levodopos veiksmų. Tarp jų, benzotropino į vidų nuo 0,5 mg naktį iki 2 mg 3 kartus / per dieną, ir trihexyphenidyl 2-5 mg gerti tris kartus per / per dieną. Efektyvus gydyti tremoras antihistaminų su anticholinerginio poveikio (pvz, difenhidramino 25-50 mg per burną 2-4 kartus / per dieną, orfenadrino 50 mg per burną 1-4 kartus / per dieną. Anticholinerginės (pvz, benzotropino) gali palengvinti taikymą į paraiškos dėl parkinsonizmo neuroleptikų. Triciklių antidepresantų su anticholinerginio poveikio (pvz, 10-150 mg pO amitriptilino prieš miegą) yra veiksminga kartu su levodopa. Dozės anticholinerginių agentų padidinti labai lėtai. Tarp atsitiktinis S poveikis anticholinerginiais vaistais, ypač nemalonių senyviems pacientams: burnos džiūvimas, šlapimo susilaikymas, vidurių užkietėjimas, neryškus matymas, sumišimas, kliedesiai, ir pažeidžiant termoreguliacijos dėl sumažėjusio prakaitavimo.

Inhibitoriai, katechol-O-metiltransferazę (COMT) (pvz, entakaponas, tolkaponas) slopina dopamino skilimas ir tokiu būdu yra veiksminga kartu su levodopa. Galimi levodopos, karbidopos ir entakapono deriniai. Kiekviena levodopos įdėti 200 mg entakapono registratūroje 1 dieną, bet ne daugiau kaip 1600 mg / per dieną (todėl, jei levodopos taikomas 5 kartus per dieną, 1 g entakapono vartojamas 1 kartą / diena). Dėl toksinio poveikio kepenims, dulkių kepenys yra retai naudojamas.

[16], [17], [18], [19]

Parkinsono ligos chirurginis gydymas

Jei liga progresuoja, nepaisant šiuolaikinio gydymo, kyla chirurginio gydymo klausimas. Pasirinktas metodas yra aukšto dažnio elektrinė stimuliacija subtalomo kūne. Su levodopos sukelta diskinezija, atliekamas šviesios sferos (pallidotomy) užpakalinio segmento stereotaksinis naikinimas. Jei bradikinezija, "on-off" ir levodopos sukelta diskinezija yra ne daugiau kaip 4 metai, operacija žymiai sumažina atitinkamus skundus. Kai išreikštas drebulys gali būti veiksmingas stimuliuojantis vidurių ventraliąją galakto joną. Eksperimentai atliekami gydant, potencialiai padidinant dopamino kiekį smegenyse, - embrioninių dopamino neuronų transplantacija.

Fizinis Parkinsono ligos gydymas

Tikslas - maksimaliai padidinti kasdienę Parkinsono ligos pacientų aktyvumą. Reguliari fizinių pratimų programa arba fizioterapija padeda pagerinti pacientų fizinę būklę ir ugdo jų pritaikymo strategijas. Dėl ligos, vartojant antiparkinsinius vaistus ir mažinant aktyvumą, paprastai susidaro vidurių užkietėjimas, todėl reikia laikytis dietos, turinčios didelį augalinių pluoštų kiekį. Padėkite maisto priedus (pvz., Psyllium) ir lengvas vidurius (pvz., Bisakodilą 10-20 mg gerti vieną kartą per dieną).