Parkinsono liga

Parkinsono liga yra idiopatinė, lėtai progresuojanti, degeneracinė centrinės nervų sistemos liga, kuriai būdinga hipokinezija, raumenų rigidiškumas, ramybės tremoras ir laikysenos nestabilumas.

Diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis. Gydymas yra levodopa ir karbidopa, kiti vaistai, o atsparesniais gydymui atvejais – chirurginė operacija.

Parkinsono liga serga maždaug 0,4 % vyresnių nei 40 metų gyventojų ir 1 % vyresnių nei 65 metų gyventojų. Vidutinis ligos pradžios amžius yra apie 57 metai. Retai Parkinsono liga prasideda vaikystėje ar brendimo metu (jaunatvinis parkinsonizmas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Parkinsono ligos priežastys

Sergant Parkinsono liga, dėl nežinomos priežasties sumažėja pigmentinių neuronų skaičius juodojoje medžiagoje, geltonajame lokuse ir kituose smegenų kamieno katecholaminerginiuose branduoliuose. Neuronų, susijusių su uodegotuoju branduoliu ir putamenu, netekimas juodojoje medžiagoje taip pat sumažina dopamino kiekį šiose struktūrose.

Antrinis parkinsonizmas atsiranda dėl dopamino veikimo praradimo arba slopinimo pamatiniuose ganglijuose dėl kitų degeneracinių ligų, vaistų ar egzogeninių toksinų. Dažniausia priežastis yra fenotiazinas, tioksantenas, butirofenonas, kiti dopamino receptorius blokuojantys neuroleptikai arba rezerpinas. Retesnės priežastys yra apsinuodijimas anglies monoksidu, apsinuodijimas manganu, hidrocefalija, organiniai smegenų pažeidimai (pvz., navikai ir infarktai, apimantys vidurines smegenis arba pamatinius ganglijus), subdurinė hematoma, hepatolentikulinė degeneracija ir idiopatinė degeneracinė liga (pvz., striatonigrinė degeneracija, daugybinė sisteminė atrofija). NMPTP (p-metil-1,2,3,4-tetrachloropiridinas) yra eksperimentinis vaistas, susintetintas nesėkmingų bandymų gauti meperidino metu. Vartojamas parenteraliai, jis gali sukelti sunkų negrįžtamą parkinsonizmą. Parkinsonizmą sukelia pamatinių ganglijų pažeidimas sergant encefalitu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Parkinsono ligos simptomai

Daugeliu atvejų Parkinsono ligos simptomai prasideda palaipsniui, vienos rankos ramybės būsenos tremoru (tarsi ridenant tabletę). Tremoras yra lėtas ir šiurkštus, labiausiai ryškus ramybės būsenoje, silpnėja judant ir nebūna miegant, sustiprėja esant emociniam stresui ir nuovargiui. Tremoro sunkumas mažėja rankų, pečių ir kojų tvarka. Gali būti pažeisti kramtymo raumenys, liežuvis, kakta ir vokai, tačiau balsas nepakinta. Ligai progresuojant, tremoras gali tapti mažiau pastebimas.

Dažnai pasitaiko rigidiškumas be tremoro. Rigidiškumui progresuojant, judesiai vis labiau lėtėja (bradikinezija), retėja (hipokinezija) ir juos vis sunkiau pradėti (akinezija). Rigidiškumas ir hipokinezija prisideda prie raumenų skausmo ir silpnumo jausmo atsiradimo. Veidas tampa panašus į kaukę, burna atvira, mirksėjimas retas. Iš pradžių pacientai atrodo prislėgti dėl „nebuvusios“ veido išraiškos, veido išraiškų nuskurdinimo ir sulėtėjimo. Kalba tampa hipofoniška, pasireiškianti būdinga monotoniška dizartrija. Hipokinezija ir distalinių raumenų judėjimo sutrikimai sukelia mikrografiją (rašymą labai mažomis raidėmis) ir apsunkina kasdienę savęs priežiūrą. Pasyvių paciento galūnių judesių metu gydytojas jaučia ritmišką tremorą (krumpliaračio tipo rigidiškumą).

Laikysena tampa susikūprinusi. Pastebimas sunkumas pradedant eiti, apsisukant ir sustojant; eisena tampa šlubčiojanti, žingsniai trumpi, rankos sulenktos, pritrauktos prie juosmens ir einant nesiūbuoja. Žingsniai greitėja, ir pacientas gali beveik bėgti, išvengdamas kritimo (mazganti eisena). Polinkis griūti į priekį (propulsija) arba atgal (retropulsija) yra susijęs su svorio centro poslinkiu dėl laikysenos refleksų praradimo.

Demencija ir depresija yra dažnos. Gali pasireikšti ortostatinė hipotenzija, vidurių užkietėjimas ar šlapinimosi sutrikimai. Dažnai pasunkėja rijimas, dėl kurio gali atsirasti aspiracija.

Pacientai negali greitai kaitalioti skirtingų judesių. Jutimai ir jėga paprastai išlieka. Refleksai normalūs, tačiau juos gali būti sunku sukelti dėl stipraus tremoro ir sustingimo. Seborėjinis dermatitas yra dažnas. Posencefalinį parkinsonizmą gali lydėti nuolatinis galvos ir akių išsidėstymo sutrikimas (okulogirinės krizės), distonija, autonominės nervų sistemos nestabilumas ir asmenybės pokyčiai.

Demencija sergant Parkinsono liga

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

TLK-10 kodas

F02.3. Parkinsono ligos demencija (G20).

Paprastai ji išsivysto 15–25 % pacientų, sergančių sunkia Parkinsono liga (degeneracinė-atrofinė smegenų ekstrapiramidinės sistemos liga; tremoras, raumenų rigidiškumas, hipokinezija). Akivaizdaus kognityvinio deficito požymiai nustatomi 14–53 % tokių pacientų. 

Klinikinis demencijos vaizdas nėra labai specifinis. Be neurologinių privalomų Parkinsono ligos simptomų, atsižvelgiama ir į asmenybės pokyčius, kuriuos pirmiausia lemia emocinės-motyvacinės sferos sutrikimai, sumažėjusi motyvacija, aktyvumas, emocinis skurdas, izoliacija, polinkis į depresines-hipochondrines reakcijos formas. Diferencinėje diagnostikoje reikėtų atsižvelgti į tai, kad panašios klinikinės apraiškos gali pasireikšti ir kraujagyslinėje (daugialypėje infarkto) demencijoje, smegenų navikuose.

Parkinsono ligos demencijos gydymas yra specifinis.

Pagrindinė antiparkinsoninė terapija atliekama L-DOPA vaistais, kurie mažina dopamino trūkumą. Prie jų pridedami vaistai, turintys anticholinerginį poveikį (amantadinas 200–400 mg/d. 2–4 mėnesius) ir monoamino oksidazės (MAO)-B blokatoriai (selegilinas 10 mg/d. ilgą laiką). Antiparkinsoniniai vaistai, turintys cholinolitinį poveikį, draudžiami tais atvejais, kai demenciją pacientams, sergantiems Parkinsono liga, sukelia Alzheimerio ligos priedas. Būtina vengti vartoti vaistus, kurie lengvai sukelia neuroleptinio parkinsonizmo išsivystymą. Būtina nepamiršti didelės psichozinio šalutinio poveikio tikimybės gydant antiparkinsoniniais vaistais: sumišimo, psichomotorinio sujaudinimo su baime, haliucinacinių sutrikimų.

Tikėtini gydymo rezultatai:

• judėjimo sutrikimų mažinimas;
• gerinant paciento ir jį prižiūrinčių žmonių gyvenimo kokybę.

Lengvos ir vidutinio sunkumo demencijos reabilitacijos priemonės apima ergoterapiją, psichoterapiją ir kognityvinius lavinimo pratimus. Kaip ir kitų demencijos formų atveju, ypač svarbus darbas su šeimos nariais ir psichologinės paramos teikimas pacientu besirūpinantiems žmonėms.

Eigą pirmiausia lemia neurologinių sutrikimų sunkumas. Prognozė labai pablogėja, kai yra demencija.

Parkinsono ligos diagnozė

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis. Būdingas tremoras ramybės būsenoje, bradikinezija arba rigidiškumas kelia klausimą apie Parkinsono ligą. Bradikineziją sergant parkinsonizmu reikėtų diferencijuoti nuo judesių sulėtėjimo ir spazmiškumo, kai pažeisti kortikospinaliniai takai. Pastaruoju atveju išsivysto parezė (silpnumas arba paralyžius), daugiausia distaliniuose raumenyse, ir yra tiesiamųjų plantarinių refleksų (Babinskio simptomas). Spazmiškumas, kai pažeisti kortikospinaliniai takai, derinamas su padidėjusiu raumenų tonusu ir giliaisiais sausgyslių refleksais; pasyviai tempiant raumenį, tonusas didėja proporcingai įtempimo laipsniui, o po to staiga sumažėja (peilio sustingimo reiškinys).

Parkinsono ligos diagnozę patvirtina kiti būdingi simptomai (pvz., retas mirksėjimas, hipomimija, sutrikę laikysenos refleksai, būdingi eisenos sutrikimai). Izoliuotas tremoras be kitų būdingų simptomų rodo ankstyvą ligos stadiją arba kitą diagnozę. Vyresnio amžiaus žmonėms sumažėję savaiminiai judesiai arba eisena mažais žingsneliais (reumatinė) gali būti depresijos ar demencijos pasekmė; tokius atvejus gali būti sunku atskirti nuo Parkinsono ligos.

Parkinsonizmo priežastis nustatoma remiantis paciento ligos istorija ir smegenų vaizdiniais tyrimais. Svarbios yra trauminė smegenų trauma, insultas, hidrocefalija, vaistų ir toksinų poveikis bei kitų degeneracinių neurologinių ligų istorija.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Parkinsono ligos gydymas

Vaistai nuo Parkinsono ligos

Tradiciškai pirmasis vaistas yra levodopa, tačiau daugelis mano, kad ankstyvas jo vartojimas pagreitina šalutinio poveikio atsiradimą ir sumažina jautrumą vaistui; jie, jei įmanoma, renkasi iš pradžių neskirti levodopos, o vartoti anticholinerginius vaistus, amantadiną ar dopamino agonistus.

Levodopa, dopamino pirmtakas, prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą ir patenka į bazinius ganglijus, kur dekarboksilinamas į dopaminą. Kartu vartojamas dekarboksilazės inhibitorius karbidopa apsaugo nuo levodopos katabolizmo, todėl galima sumažinti jos dozę ir sumažinti šalutinį poveikį.

Levodopa veiksmingiausia gydant bradikineziją ir raumenų rigidiškumą, nors ji taip pat žymiai sumažina tremorą. Lengvais atvejais levodopa gali grąžinti pacientą į praktiškai normalią būseną, o lovoje gulintį pacientą perkelti į ambulatorinį gydymo režimą.

Pagrindiniai centriniai levodopos šalutiniai poveikiai yra košmarai, ortostatinė hipotenzija, mieguistumas, diskinezija ir haliucinacijos arba delyras, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems demencija. Periferiniai šalutiniai poveikiai yra pykinimas, vėmimas, hiperhidrozė, pilvo spazmai ir tachikardija. Dozė, nuo kurios atsiranda diskinezija, tęsiant gydymą mažėja. Kartais minimali dozė, dėl kurios sumažėja parkinsonizmo simptomai, taip pat sukelia diskinezijas.

Karbidopos/levodopos įvairiais santykiais yra 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 ir pailginto atpalaidavimo 50/200 mg tabletės. Gydymas pradedamas nuo 25/100 mg tabletės 3 kartus per parą. Dozė didinama kas 4–7 dienas, kol pasiekiamas didžiausias teigiamas poveikis arba pasireiškia šalutinis poveikis. Šalutinis poveikis sumažinamas palaipsniui didinant dozę ir vartojant vaistą valgio metu arba po jo (maistas, kuriame gausu baltymų, gali sutrikdyti levodopos absorbciją). Jei vyrauja periferinis šalutinis poveikis, karbidopos dozę reikia didinti. Paprastai reikia vartoti 400–1000 mg levodopos per parą, padalijus į kelias dozes kas 2–5 valandas. Kartais paros dozę reikia padidinti iki 2000 mg2.

Kartais levodopa būtina vartoti motorinėms funkcijoms palaikyti, nepaisant jos sukeltų haliucinacijų ar delyro. Psichozė kartais gali būti gydoma per burną vartojamu kvetiapinu arba klozapinu. Jie beveik nesunkina parkinsonizmo simptomų arba tai daro mažiau nei kiti neuroleptikai (pvz., risperidonas, olanzapinas). Haloperidolio skirti nereikėtų. Pradinė kvetiapino dozė yra 25 mg 1–2 kartus per parą, ji didinama po 25 mg kas 1–3 dienas, jei toleruojama, iki 800 mg/parą. Pradinė klozapino dozė yra 12,5–50 mg 1 kartą per parą, ji didinama iki 12,5–25 mg 2 kartus per parą, 6 mėnesius kas savaitę stebint klinikinį kraujo tyrimą, vėliau tyrimas atliekamas kas 2 savaites.

1. Taip pat vartojamas levodopos derinys su dekarboksilazės inhibitoriumi benserazidu ir katecholio metiltransferazės (KOMT) inhibitoriais.
2. Panaši taktika naudojama ir vartojant kombinuotą vaistą benserazidą/levodopą).

Po 2–5 metų gydymo levodopa daugeliu atvejų pasireiškia motoriniai svyravimai („įjungimo-išjungimo“ fenomenas), kurie gali būti levodopos terapijos pasekmė arba pagrindinės ligos rezultatas. Dėl to pagerėjimo laikotarpis po kiekvienos dozės sutrumpėja, galima išskirti fazes nuo sunkios akinezijos iki nekontroliuojamo hiperaktyvumo. Tradiciškai, atsiradus tokiems svyravimams, levodopa skiriama minimaliai veiksmingomis dozėmis, o intervalai tarp dozių sumažinami iki 1–2 valandų. Arba pridedami dopamino agonistai, skiriami levodopa/karbidopa (200/50 mg) ir selegilinas.

Pradinės parkinsonizmo stadijos monoterapijai amantadinas, vartojamas po 100 mg per burną 1–3 kartus per dieną, yra veiksmingas 50 % atvejų; jį galima vartoti dar labiau, siekiant sustiprinti levodopos poveikį. Vaistas sustiprina dopaminerginį aktyvumą ir anticholinerginį poveikį. Po kelių mėnesių monoterapijos amantadinas dažnai praranda savo veiksmingumą. Vartojant neuroleptikus, amantadinas palengvina Parkinsono ligos eigą. Amantadino šalutinis poveikis yra kojų edema, simptominis livedo ir sumišimas.

Dopamino agonistai tiesiogiai aktyvina dopamino receptorius baziniuose ganglijose. Skiriama geriamojo bromokriptino po 1,25–50 mg du kartus per dieną, pergolido po 0,05 mg 1 kartą per dieną iki 1,5 mg 3 kartus per dieną, ropinirolio po 0,25–8 mg 3 kartus per dieną ir pramipeksolio po 0,125–1,5 mg 3 kartus per dieną. Vartojant atskirai, jie retai būna veiksmingi ilgiau nei kelerius metus, tačiau gali būti veiksmingi visose ligos stadijose. Ankstyvas šių vaistų vartojimas kartu su mažomis levodopos dozėmis sulėtina diskinezijų ir įjungimo-išjungimo reiškinio atsiradimą, galbūt todėl, kad dopamino agonistai ilgiau nei levodopa stimuliuoja dopamino receptorius. Šis stimuliacijos tipas yra fiziologiškesnis ir geriau išsaugo receptorius. Dopamino agonistai yra naudingi vėlyvose stadijose, kai sumažėja atsakas į levodopą arba atsiranda įjungimo-išjungimo reiškinys. Šalutinis poveikis (pvz., sedacija, pykinimas, ortostatinė hipotenzija, sąmonės sutrikimas, delyras, psichozė) riboja dopamino agonistų vartojimą. Levodopos dozės sumažinimas sumažina dopamino agonistų šalutinį poveikį. Retai pergolidas išprovokuoja fibrozę (pleuros, retroperitoninės erdvės ar širdies vožtuvų).

Selegilinas, selektyvus monoamino oksidazės B tipo (MAOB) inhibitorius, slopina vieną iš dviejų pagrindinių fermentų, skaidančių dopaminą smegenyse. Kartais, esant lengvam įjungimo-išjungimo fenomenui, selegilinas padeda pailginti levodopos poveikį. Ankstyvuoju laikotarpiu vartojamas monoterapija, selegilinas gali maždaug 1 metams atidėti levodopos poreikį. Ankstyvuoju ligos etapu aktyvuodamas likusį dopaminą arba sumažindamas oksidacinį dopamino metabolizmą, selegilinas sulėtina ligos progresavimą. 5 mg dozė, vartojama per burną du kartus per parą, nesukelia hipertenzinės krizės suvalgius sūrių, kurių sudėtyje yra tiramino, kitaip nei neselektyvūs MAO inhibitoriai, blokuojantys A ir B izofermentus. Nors pats selegilinas praktiškai nesukelia šalutinio poveikio, jis sustiprina levodopos šalutinį poveikį (pvz., diskinezijas, psichozinį poveikį, pykinimą), todėl reikia mažinti jo dozę.

Rasagilinas, naujas MAOB inhibitorius, kuris nėra metabolizuojamas į amfetaminą, atrodo veiksmingas ir gerai toleruojamas bet kurioje ligos stadijoje. Kol kas neaišku, ar rasagilinas turi tik simptominį, ar (ir) neuroprotekcinį poveikį.

Anticholinerginiai vaistai gali būti vartojami kaip monoterapija ankstyvoje ligos stadijoje ir vėliau levodopos veikimui palaikyti. Tarp jų yra benztropinas, vartojamas per burną nuo 0,5 mg naktį iki 2 mg 3 kartus per dieną, ir triheksifenidilas, vartojamas per burną 2-5 mg 3 kartus per dieną. Tremorui gydyti veiksmingi antihistamininiai vaistai, turintys anticholinerginį poveikį (pvz., difenhidraminas 25-50 mg, vartojamas per burną 2-4 kartus per dieną, orfenadrinas 50 mg, vartojamas per burną 1-4 kartus per dieną). Anticholinerginiai vaistai (pvz., benztropinas) gali palengvinti parkinsonizmo nusiskundimus, atsiradusius dėl neuroleptikų vartojimo. Tricikliai antidepresantai, turintys anticholinerginį poveikį (pvz., amitriptilinas 10-150 mg, vartojamas per burną prieš miegą), yra veiksmingi kartu su levodopa. Anticholinerginių vaistų dozė didinama labai lėtai. Anticholinerginių vaistų šalutinis poveikis, ypač nemalonus senatvėje, yra: burnos džiūvimas, šlapimo susilaikymas, vidurių užkietėjimas, regos sutrikimai; sumišimas, delyras ir sutrikusi termoreguliacija dėl sumažėjusio prakaitavimo.

Katechol-O-metiltransferazės (KOMT) inhibitoriai (pvz., entakaponas, tolkaponas) slopina dopamino skaidymą, todėl yra veiksmingi kartu su levodopa. Galimi levodopos, karbidopos ir entakapono deriniai. Kiekvienai levodopos dozei skiriama 200 mg entakapono vieną kartą per parą, bet ne daugiau kaip 1600 mg/parą (pavyzdžiui, jei levodopa vartojama 5 kartus per parą, skiriama 1 g entakapono vieną kartą per parą). Tolkaponas vartojamas retai dėl toksinio poveikio kepenims.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Parkinsono ligos chirurginis gydymas

Jei liga progresuoja nepaisant šiuolaikinės terapijos, iškyla chirurginio gydymo klausimas. Pasirinkimo metodas – aukšto dažnio elektrinė poodinio kūno stimuliacija. Levodopos sukeltos diskinezijos atveju atliekama stereotaksinė globus pallidus posteroventralinio segmento destrukcija (pallidotomija). Jei bradikinezija, „įjungimo-išjungimo“ reiškinys ir levodopos sukelta diskinezija yra ne senesni kaip 4 metų, tai operacija žymiai sumažina atitinkamus nusiskundimus. Esant ryškiam tremorui, gali būti veiksminga talamo medialinio ventralio branduolio stimuliacija. Atliekami eksperimentai su gydymo metodu, kuris potencialiai padidina dopamino kiekį smegenyse – embrioninių dopamino neuronų transplantacija.

Fizinis Parkinsono ligos gydymas

Tikslas – kuo labiau padidinti sergančiųjų Parkinsono liga kasdienę veiklą. Reguliarus mankštos planas arba kineziterapija gali padėti pagerinti pacientų fizinę būklę ir išmokyti juos susidorojimo su sunkumais strategijų. Vidurių užkietėjimas yra dažnas dėl ligos, vaistų nuo Parkinsono ligos ir sumažėjusio aktyvumo, todėl reikia laikytis daug skaidulų turinčios dietos. Gali padėti maisto papildai (pvz., gyslotis) ir lengvi vidurius laisvinantys vaistai (pvz., bisakodilis 10–20 mg per burną vieną kartą per dieną).