Pirminis sifilio laikotarpis: kietas šankris

Pirminiam sifiliui būdingas kietojo šankrio (ulcus durum, pirminės sifilomos) išsivystymas blyškios treponemos ir regioninio limfangito bei limfadenito įvedimo vietoje. Pirminė sifiloma prasideda raudonos vietos formavimu, kuris po to patenka į ribotą infiltratą (papulę). Dėl epidermio mitybos sutrikimo, kurį sukelia būdingas sifilio indų pažeidimas, infiltracijos centre vyksta nekrolizavimas, susidaro erozija arba opa. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Pathogenesis

Histologiškai tipiškas kietasis šankris turi daugelį patologijos požymių: epidermio (ir dermos dalių) nebuvimas centrinėje zonoje dėl židinių ir nekrozės zonų susidarymo; dermoje - tankus perivaskulinis infiltratas, susidedantis iš limfocitų ir plazmos ląstelių. Dermos kraujyje ir limfinėse kraujagyslėse pasikeičia visų membranų (panvaskuliito) paplitimas ir infiltracija, kai kurių kraujagyslių išbėrimas ir trombozė; daug blyškių laiptų visose srityse (ypač laivų sienose ir jų perimetro).

Regioninis limfadenitas (buboninis kartu, regioninis skleradenitas) išsivysto praėjus 5-7 dienoms po kietos šankstymo atsiradimo ir yra antrasis privalomas pirminio sifilio klinikinis simptomas. Klinikiniu požiūriu, sklerodenitas pasižymi ypatingu limfmazgių padidėjimu ir stiprinimu, artimais šankodarai. Kai chankra lokalizuota ant genitalijų, į patempimo limfmazgius būdingi būdingi pokyčiai. Jei pirminė sifiloma lokalizuota ant lūpų ir burnos gleivinės, padidėja smakro ir vidurių limfmazgių. Kai chankra yra lokalizuota ant viršutinės lūpos, pleiskanos liaukos yra padidintos.

Limfmazgiai yra išplečiami į pupelių, mažas slyvų, kartais dydis - balandžių kiaušinių, tankus, o ne lituojamas į tarpusavyje ir su aplinkinių audinių, mobilus, turi kiaušinio formos ir yra visiškai neskausminga. Oda per juos nepakeista. Prisijungus prie antrinės infekcijos, limfmazgiai gali būti skausmingi. Tai būdinga tai, kad didėja nė vienas limfmazgis, bet mazgų grupė ("pleiad"), viena iš jų yra didžiausia. Skleradenitas gali būti tiek dvipusis, tiek vienpusis, beveik niekada nepanaikinamas ir neatvertas. 3-4 savaičių gyvavimo Opa palaipsniui pradėti augti ir tapti tankus turi visas limfmazgiai - yra konkretus poliadenilinimo - svarbus kartu simptomas pirminės ir antrinės sifilio Chalva pabaigoje.

Regioninis limfangitas yra limfinės kraujagyslių pažeidimas nuo chankro iki netoliese esančių limfmazgių. Tokiu atveju limfinis indas yra zonduojamas tankiu elastingu, neskausmingu virveliu, kuris kartais sustorėja.

[6], [7], [8], [9]

Simptomai pirminis sifilis

Pagrindiniai klinikiniai tipiško kancerogeno požymiai: erozija (opa), kai nėra ūmių uždegiminių reiškinių; vienas ar vienas; teisingas (apvalios arba ovalios) kontūrai; aiškios ribos; vertė su nedideliu monetu; elemento pakilimas virš sveikos odos (gleivinės); lygus, blizgus ("lakuotas") apačia; švelniai pasvirusi briaunos; dugninė cianochinė raudona spalva; silpnas serozinis išmetimas; tankiai-elastinga ("kremzlinė") infiltracija bazėje (mazgelinė, plokštelė, lapų forma); neskausmingumas; atsparumas vietos dezinfekcijai ir priešuždegiminiam gydymui.

Pradinio periodo pabaigoje kartais būna bendrų su gripu susijusių sutrikimų: galvos skausmo, osteoartikulinio ir raumenų skausmo, bendro silpnumo, nemigos, karščiavimo.

Kietasis šnekras dažnai išlieka iki antrinio laikotarpio pradžios ir greitai išgydomas, retai egzistuoja iki kelių savaičių ir po dažniausio išbėrimo, dar rečiau - gydo iki antrinių apraiškų atsiradimo. Tai daugiausia priklauso nuo jo dydžio.

Tvirtas šancras gali būti vienas arba keli. Jei tuo pačiu metu užsidega keli įvažiavimo vartai, atsirandantys kietos šancerys yra toje pačioje vystymosi stadijoje. Tai yra vadinamieji "chancres" dvyniai. Jei infekcija įvyksta skirtingais laikais (pvz., Dėl pakartotinio lytinio akto po kelių dienų), skanrai atsiranda skirtingais laikais ir skiriasi vienas nuo kito brandos laipsniu. Tai yra vadinamieji nuoseklūs šankrai. Kietos šancero lokalizacija priklauso nuo infekcijos būdo. Kai seksualinė infekcija, sunkus šankris paprastai atsiranda dėl lytinių organų ar gretimų sričių (sijonai, skrandis, vidinės šlaunys, tarpkulis, anus regionas). Jei yra lytiniu būdu užsikrėtusios infekcijos, chankra yra ekstragenitalinė (pavyzdžiui, lūpų, liežuvio, pieno liaukų, pirštų). Antroji vieta po lytinių organų, skirtų pirminės sifilomos lokalizacijos dažniui, užima burnos gleivinę (lūpas, dantenas, liežuvį, minkštą gomurį, migdolą). Kitos lokalios kietos šancerės yra reti.

Formos

Netipinės kietos šancerės formos apima induraktyvinę edemą, chankrinį amigdalitą ir chancre-panaritium.

Su induratiška edema yra skausmingas tankus patinimas dėl labia ar apyvarpės. Būdingas ūminių uždegiminių reiškinių nebuvimas, kuris atskiria indurinę edemą nuo tokių procesų kaip bartolinitas ar uždegiminė fimozė. Oda protrūkyje įgyja stagnacinę cianotišką spalvą arba palaiko įprastą spalvą.

Chankra-amigdalitą būdingas aštrus, dažniausiai vienpusis tonzilių padidėjimas. Migdolai yra tankūs, nėra ūmių uždegiminių reiškinių. Šankro-amigdalitas labai panašus į indukcinę edemą. Ši netipinė chankra dažnai klaidinga dėl banalios anginos.

Shankro-paparinium yra labiausiai netipiškas visų chankrų. Jis tikrai imituoja Felon: distalinio falanga patinsta, melsvai raudonos spalvos, kartu su aštriu "šaudymo" skausmo, padengtos nekrotinio apnašas. Tada yra erozijos ir opų.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikacijos ir pasekmės

Chankre komplikacijos atveju gali išsivystyti fimozė, parafhimozė, pirminės sifilomos gangrenizacija, moterims - vulvitas ir vulvovaginitas.

[16], [17], [18], [19],

Gydymas pirminis sifilis

Keturi dešimtmečiai klinikinio naudojimo rodo, kad parenteralinis penicilinas G veiksmingas vietinių pažeidimų (gydomųjų pažeidimų ir seksualinio perdavimo prevencijos) šalinimui, taip pat siekiant išvengti ilgalaikių pasekmių. Tačiau tinkami lyginamieji tyrimai siekiant nustatyti optimalią penicilino skyrimo schemą (dozė, gydymo trukmė, vaistas) nebuvo atlikti. Dar mažiau duomenų apie kitų vaistų vartojimą.

Rekomenduojama schema suaugusiems

Pacientus, kuriems yra pirminis ar antrinis sifilis, reikia gydyti pagal šią schemą:

Benzatino penicilinas G 2,4 milijonai vienetų IM in / m vieną kartą

PASTABA. Rekomendacijos dėl sifilio gydymo nėščioms moterims ir ŽIV infekuotiems pacientams aptariamos atitinkamuose skyriuose.

Rekomenduojama schema vaikams

Po naujagimių laikotarpis su sifiliu diagnozė turi būti tiriami paneigti neurosifilio CSF, taip pat turėtumėte atidžiai išnagrinėti tiek vaiko ir motinos istoriją, siekiant nustatyti, ar sifilis įgimta ar įgyta (žr. Įgimtas sifilis). Turėtų būti vertinami vaikai įgytų pirminių arba antrinių sifiliu (įskaitant konsultacijos vaiko apsaugos tarnybų) ir apdorojamos laikantis gydymo sifiliu schemą vaikams (žr. Seksualinė prievarta prieš vaikus ar rapsų).

Benzatiino penicilinas G, nuo 50 000 vienetų / kg IM iki suaugusiųjų dozė - 2,4 milijonai vienetų IM vienam vienetui

Kitos paciento valdymo pastabos

Visi sergantiems sifilis turi būti ištirti ŽIV. Teritorijose, kuriose yra daug ŽIV paplitimo, pirminį sifilį sergantiems pacientams po 3 mėnesių reikia iš naujo išbandyti ŽIV, jei pirmoji reakcija buvo neigiama. Serokonversijos atveju nedelsiant reikia pradėti intensyvų antivirusinį gydymą.

Pacientus, sergančius sifiliu, kurie taip pat turi nervų sistemos ar regos organų pažeidimus, reikia atidžiai ištirti (įskaitant CSF tyrimą ir akių tyrimą plyšine lempa). Šie pacientai turi būti gydomi pagal tyrimo rezultatus.

T. Pallidum skverbimas į CSF, kartu su patologiniais pokyčiais CSF, pasireiškia suaugusiems su pirminiu ar antriniu sifiliu. Vis dėlto tik nedidelis pacientų skaičius po gydymo atsirado neurozifilizės pagal šioje apžvalgoje pateiktas schemas. Todėl, nepaisant klinikinių požymių ir nervų sistemos bei regėjimo organų įsitraukimo požymių, nėščioms moterims, turinčioms pirminį ar antrinį sifilį, nerekomenduojama nugarkaulio punkcija.

Tolesni veiksmai

Taikant bet kurią schemą, galima pastebėti gydymo poveikio nebuvimą. Tačiau atsakymo į gydymą vertinimas dažnai yra sunkus, todėl jo veiksmingumo kriterijų nėra. Serologinių testų erkės gali sumažėti lėčiau pacientams, kuriems yra ankstesnė sifiliozinė infekcija. Pakartotinė klinikinė ir serologinė apžiūra atliekama po 3 mėnesių ir vėl po 6 mėnesių; su neaiškiais rezultatais, apklausa gali būti atliekama dažniau.

Pacientams, sergantiems nuolatinių arba pasikartojančių simptomų ir požymių, o pacientams, kurie išlaikė 4 kartus didesnis titras, palyginti su pradiniu, arba titro gautą ankstesniame tyrime, šie požymiai rodo, arba gydymo nesėkmės arba pakartotinio užsikrėtimo. Ištyrus ŽIV infekciją, šiuos pacientus reikia iš naujo gydyti. Nepaisant to, kad pakartotinio užsikrėtimo tikimybę, turite turėti Spinal Tap.

Jei praėjus 6 mėnesiams po gydymo pacientams, turintiems pirminį ar antrinį sifilį, keturkampis ne-treponeminių testų titras nesumažėja, tada gydymas laikomas neveiksmingu. Tokius pacientus reikia pakartotinai patikrinti dėl ŽIV infekcijos. Neįmanoma tiksliai nustatyti šių pacientų valdymo taktiką. Tokiems pacientams bent jau reikia atlikti papildomą klinikinę ir serologinę kontrolę. ŽIV infekuotus pacientus reikia stebėti dažniau (ty po 3 mėnesių vietoj 6). Jei nėra garantijos, kad tolesnė veikla bus atlikta, rekomenduojama atlikti pakartotinį gydymą. Kai kurie ekspertai tokiose situacijose rekomenduoja CSF tyrimus.

Kartotiniam gydymui dauguma ekspertų rekomenduoja 3 kartus per savaitę suvartoti benzatino peniciliną G 2,4 milijonais vienetų IM in / m, jei CSF tyrimas nenurodo neurosifilio būklės.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Specialios pastabos

• Alergija prie penicilino

Vyrams ir nėščioms moterims, kurioms yra alergija penicilinu su pirminiu ar antriniu sifiliu, gydymas turi būti atliekamas pagal vieną iš toliau išvardytų schemų, o labai svarbu stebėti gydymą.

Rekomenduojamos schemos

Doksiciklino 100 mg gerti du kartus per dieną 2 savaites

Arba triciklino 500 mg per burną 4 kartus per dieną 2 savaites.

Doksiciklino klinikinio naudojimo, palyginti su tetraciklinu, duomenys yra mažesni, tačiau doksiciklino toleravimas yra geresnis. Gydant pacientus, kurie netoleruoja doksiciklino arba tetraciklinų, reikalinga garantija, kad jie bus visiškai gydomi ir bus stebimi.

Ceftriaksono farmakologinės ir antimikrobinės savybės bei riboti tyrimai rodo, kad ceftriaksonas yra veiksmingas, tačiau šių duomenų nepakanka norint įvertinti ilgalaikes vartojimo pasekmes. Optimali ceftriaksono dozė ir gydymo trukmė nenustatyta, tačiau siūloma 1 g per parą dozė gali būti naudojama, jei treponemocidinis antibiotiko kiekis kraujyje išlieka 8-10 dienų. Viena ceftriaksono dozė gydant sifilį yra neveiksminga.

Vyrams ir ne nėščioms moterims, kurioms gali būti užtikrintas visiškas gydymas ir tolesnis gydymas, alternatyvus gydymas gali būti eritromicinas peroraliai 4 kartus per dieną 2 savaites ir jo toleravimas. Tačiau eritromicinas yra mažiau veiksmingas negu kiti rekomenduojami vaistai.

Nepakankamai aukščiau minėtų vaistų ir negalėjimo atlikti tolesnio gydymo, pacientai turėtų būti desensibilizuoti ir paskirti peniciliną. Jei įmanoma, rekomenduojama atlikti penicilino odos alerginius tyrimus (žr. Pacientų, kurių alergija yra penicilinas, gydymas).

Nėštumas

Nėščios pacientams, sergantiems alergija penicilinui jautrumą būtina atlikti, jeigu reikia, ir tada gydyti penicilinu (žr. Pacientų valdymas su alergija penicilinui ir sifilio nėštumo metu).