Pirminis sifilio periodas: kietasis šankras

Pirminiam sifiliui būdingas kieto šankro (ulcus durum, pirminė sifiloma) išsivystymas blyškių treponemų įvedimo vietoje ir regioninis limfangitas bei limfadenitas. Pirminė sifiloma prasideda nuo raudonos dėmės susidarymo, kuri vėliau virsta ribotu infiltratu (papule). Dėl sifiliui būdingo kraujagyslių pažeidimo sukelto epidermio mitybos sutrikimo infiltrato centre atsiranda nekrozė ir susidaro erozija arba išopėjimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Histologiškai tipiškas kietas šankras turi keletą patohistologinių požymių: epidermio (ir dalies dermos) nebuvimas centrinėje zonoje dėl susidariusių nekrozės židinių ir zonų; dermoje – tankus perivaskulinis infiltratas, susidedantis iš limfocitų ir plazminių ląstelių. Pastebimi dermos kraujo ir limfagyslių pokyčiai, pasireiškiantys visų membranų proliferacija ir infiltracija (panvaskulitas), kai kurių kraujagyslių obliteracija ir tromboze; daugybė šviesių trepopemų visose srityse (ypač kraujagyslių sienelėse ir jų perimetre).

Regioninis limfadenitas (gretutinis bubo, regioninis skleradenitas) išsivysto praėjus 5–7 dienoms po kietojo šankro atsiradimo ir yra antrasis privalomas pirminio sifilio klinikinis simptomas. Kliniškai skleradenitui būdingas savotiškas arčiausiai šankro esančių limfmazgių padidėjimas ir susitraukimas. Kai kietasis šankras lokalizuotas ant lytinių organų, kirkšnies limfmazgiai patiria būdingų pokyčių. Jei pirminis sifiloma lokalizuota ant lūpų ir burnos gleivinės, padidėja pažastiniai ir požandiniai limfmazgiai. Kai šankras lokalizuotas ant viršutinės lūpos, padidėja paausinės liaukos.

Limfmazgiai padidėję iki pupelės, mažos slyvos, kartais – balandžio kiaušinėlio dydžio, tankūs, nesuaugę tarpusavyje ar su aplinkiniais audiniais, judrūs, ovalo formos ir visiškai neskausmingi. Oda virš jų nepakitusi. Prasidėjus antrinei infekcijai, limfmazgiai gali tapti skausmingi. Būdinga, kad padidėja ne vienas limfmazgis, o mazgų grupė („plejadė“), iš kurių vienas atrodo didžiausias. Skleradenitas gali būti dvišalis ir vienpusis, beveik niekada nepūliuoja ir neatsiveria. Po 3–4 savaičių kietojo šankro visi limfmazgiai palaipsniui pradeda didėti ir tankėti – atsiranda specifinis poliadenitas – svarbus pirminio sifilio pabaigos ir antrinio sifilio pradžios lydintis simptomas.

Regioninis limfangitas yra limfagyslių pažeidimas išilgai nuo kietosios šankros iki artimiausių limfmazgių. Šiuo atveju limfagyslė apčiuopiama kaip tankus, elastingas, neskausmingas virvelės formos darinys, kartais turintis sustorėjimų išilgai jo eigos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai pirminis sifilis

Pagrindiniai tipiško kieto šankro klinikiniai požymiai yra šie: erozija (opa) be ūminių uždegiminių reiškinių; pavienis arba vienaskaitinis; taisyklingi (apvalūs arba ovalūs) kontūrai; aiškios ribos; mažos monetos dydis; elementas iškilęs virš aplinkinės sveikos odos (gleivinės); lygus, blizgus („lakuotas“) dugnas; nuožulnūs (lėkštės formos) kraštai; melsvai raudona dugno spalva; negausios serozinės išskyros; tankus-elastingas („kremzlinis“) infiltratas prie pagrindo (mazginis, plokštelinis, lapo formos); neskausmingumas; atsparumas vietiniam dezinfekavimo ir priešuždegiminiam gydymui.

Pasibaigus pirminiam laikotarpiui, kartais pastebimi bendri į gripą panašūs sutrikimai: galvos skausmas, kaulų, sąnarių ir raumenų skausmas, bendras silpnumas, nemiga ir padidėjusi kūno temperatūra.

Kietasis šankras paprastai išlieka iki antrinio periodo pradžios ir greitai užgyja, retais atvejais išlieka kelias savaites ir po generalizuoto bėrimo atsiradimo, dar rečiau – užgyja prieš prasidedant antrinėms apraiškoms. Tai daugiausia priklauso nuo jo dydžio.

Kietasis šankras gali būti vienas arba daugybinis. Jei infekcija patenka per kelis patekimo portalus vienu metu, susidarę kietieji šankrai yra toje pačioje vystymosi stadijoje. Tai vadinamieji dvyniai šankrai. Jei infekcija įvyko skirtingu metu (pavyzdžiui, dėl pakartotinių lytinių santykių su kelių dienų pertrauka), tai šankrai atsiras skirtingu metu ir skirsis vienas nuo kito brandos laipsniu. Tai vadinamieji nuoseklūs šankrai. Kietojo šankro lokalizacija priklauso nuo infekcijos kelio. Lytinės infekcijos atveju kietasis šankras dažniausiai atsiranda ant lytinių organų arba gretimų sričių (sijono, pilvo, vidinės šlaunų pusės, tarpvietės, išangės). Nelytinės infekcijos atveju kietasis šankras yra ekstragenitališkai (pavyzdžiui, ant lūpų, liežuvio, pieno liaukų, pirštų). Antroje vietoje po lytinių organų pagal pirminės sifilomos lokalizacijos dažnumą yra burnos gleivinė (lūpos, dantenos, liežuvis, minkštasis gomurys, tonzilės). Kitos kietojo šankro lokalizacijos yra retos.

Formos

Netipinės kietos šankro formos yra indukcinė edema, šankro-amigdalitas ir šankro-panaritium.

Inducinei edemai būdingas neskausmingas, tankus lytinių lūpų arba apyvarpės patinimas. Būdingas ūminių uždegiminių reiškinių nebuvimas, kuris skiria indukcinę edemą nuo tokių procesų kaip bartolinitas ar uždegiminė fimozė. Pažeistos vietos oda įgauna pastovią melsvą spalvą arba išlaiko normalią spalvą.

Šankriniam amigdalitui būdingas tik staigus, dažniausiai vienpusis tonzilių padidėjimas. Tonzilės yra tankios, ūminių uždegiminių reiškinių nėra. Šankrinis amigdalitas labai panašus į indukcinę edemą. Šis netipiškas šankrinis uždegimas dažnai painiojamas su paprastu tonzilitu.

Šankre-paparicija yra netipiškiausia iš visų šankrų. Ji tikrai imituoja panariciją: distalinė falanga yra tinstanti, melsvai raudonos spalvos, lydima aštrių, „šaunančių“ skausmų, padengta pūlingomis-nekrotinėmis apnašomis. Vėliau atsiranda erozijų ir opų.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Jei šankras komplikuojasi, gali išsivystyti fimozė, parafimozė, pirminio sifilio gangrenizacija, o moterims – vulvitas ir vulvovaginitas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gydymas pirminis sifilis

Keturi dešimtmečiai klinikinio naudojimo rodo, kad parenteralinis penicilinas G veiksmingai šalina vietinius pažeidimus (pažeidimų gijimą ir lytinio perdavimo prevenciją) ir užkerta kelią ilgalaikėms pasekmėms. Tačiau nebuvo atlikta tinkamų palyginamųjų tyrimų, skirtų optimaliam penicilino režimui (dozei, gydymo trukmei, vaistui) nustatyti. Dar mažiau duomenų yra apie kitų vaistų vartojimą.

Rekomenduojamas režimas suaugusiesiems

Pacientams, sergantiems pirminiu ar antriniu sifiliu, gydymas turėtų būti atliekamas pagal šią schemą:

Benzatinino penicilino G 2,4 milijono vienetų į raumenis vieną kartą

PASTABA: Sifilio gydymo nėščioms moterims ir ŽIV infekuotiems pacientams rekomendacijos aptariamos atitinkamuose skyriuose.

Rekomenduojama schema vaikams

Po naujagimių laikotarpio vaikams, kuriems diagnozuotas sifilis, reikėtų atlikti smegenų skysčio tyrimą, kad būtų atmesta neurosifilis, ir atidžiai surinkti vaiko bei motinos anamnezę, siekiant nustatyti, ar sifilis yra įgimtas, ar įgytas (žr. Įgimtas sifilis). Vaikus, sergančius įgytu pirminiu ar antriniu sifiliu, reikėtų apžiūrėti (įskaitant konsultacijas su Vaikų apsaugos tarnybomis) ir gydyti pagal vaikų sifilio gydymo režimą (žr. Vaikų seksualinė prievarta arba išžaginimas).

Benzatinino penicilinas G, nuo 50 000 V/kg į raumenis iki 2,4 milijono V dozės suaugusiesiems į raumenis per vieną dozę

Kiti paciento valdymo aspektai

Visiems pacientams, sergantiems sifiliu, turėtų būti atliktas ŽIV testas. Regionuose, kuriuose didelis ŽIV infekcijos paplitimas, pacientams, sergantiems pirminiu sifiliu, po 3 mėnesių, jei pradinė reakcija buvo neigiama, reikėtų atlikti pakartotinį ŽIV testą. Serokonversijos atveju nedelsiant reikia pradėti intensyvų antivirusinį gydymą.

Sifiliu sergančius pacientus, kuriems taip pat yra nervų sistemos ar akių pažeidimų, reikia atidžiai ištirti (įskaitant smegenų skysčio tyrimą ir akių tyrimą plyšine lempa). Šie pacientai turėtų būti gydomi atsižvelgiant į tyrimo rezultatus.

T. pallidum prasiskverbia į smegenų skystį, kartu su patologiniais smegenų skysčio pokyčiais, ir tai pasitaiko suaugusiesiems, sergantiems pirminiu ar antriniu sifiliu. Tačiau tik nedaugeliui pacientų po gydymo šioje apžvalgoje pateiktais režimais išsivysto neurosifilis. Todėl, nepaisant klinikinių simptomų ir požymių, rodančių nervų sistemos ir akių pažeidimus, juosmens punkcija nerekomenduojama atliekant įprastinį pacientų, sergančių pirminiu ar antriniu sifiliu, vertinimą.

Tolesnis stebėjimas

Gydymo veiksmingumas gali būti nepakankamas taikant bet kokį režimą. Tačiau įvertinti atsaką į gydymą dažnai yra sunku, ir nėra jokių galutinių jo veiksmingumo kriterijų. Serologinių tyrimų titrai gali mažėti lėčiau pacientams, anksčiau sirgusiems sifiliu. Pakartotiniai klinikiniai ir serologiniai tyrimai atliekami po 3 mėnesių ir dar kartą po 6 mėnesių; jei rezultatai nėra vienareikšmiai, tyrimus galima atlikti dažniau.

Pacientams, kuriems pasireiškia nuolatiniai arba pasikartojantys simptomai ir požymiai, arba pacientams, kuriems titrai išlieka 4 kartus didesni, palyginti su pradiniu arba ankstesnio tyrimo metu gautu titru, šie požymiai rodo gydymo nesėkmę arba pakartotinę infekciją. Šiems pacientams po ŽIV infekcijos tyrimo reikia pakartotinio gydymo. Juosmens punkcija yra būtina, nepaisant pakartotinės infekcijos galimybės.

Jei pacientams, sergantiems pirminiu ar antriniu sifiliu, po 6 mėnesių gydymo netreponeminių testų titrai nesumažėja keturis kartus, gydymas laikomas neefektyviu. Tokius pacientus reikia pakartotinai ištirti dėl ŽIV infekcijos. Optimalus tokių pacientų gydymas nėra aiškus. Bent jau tokiems pacientams reikia atlikti papildomą klinikinį ir serologinį stebėjimą. ŽIV infekuotus pacientus reikia stebėti dažniau (t. y. po 3 mėnesių, o ne po 6). Jei nėra garantijos, kad bus atliktas tolesnis tyrimas, rekomenduojamas pakartotinis gydymas. Kai kurie ekspertai tokiose situacijose rekomenduoja atlikti smegenų skysčio tyrimus.

Pakartotiniam gydymui dauguma ekspertų rekomenduoja 3 kartus per savaitę švirkščiant į raumenis 2,4 milijono vienetų benzatino penicilino G, nebent smegenų skysčio tyrimas rodo neurosifilį.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Specialios pastabos

• Alergija penicilinui

Vyrams ir nenėščioms moterims, alergiškiems penicilinui ir sergantiems pirminiu ar antriniu sifiliu, gydymas turėtų būti atliekamas pagal vieną iš šių režimų, ir labai svarbu stebėti išgijimą.

Rekomenduojamos schemos

Doksiciklinas 100 mg per burną 2 kartus per dieną 2 savaites

Arba tetraciklinas 500 mg per burną 4 kartus per dieną 2 savaites.

Yra mažiau duomenų apie klinikinį doksiciklino vartojimą, palyginti su tetraciklinu, tačiau doksiciklinas yra geriau toleruojamas. Gydant pacientus, kurie netoleruoja doksiciklino ar tetraciklino, svarbu užtikrinti, kad jie baigtų gydymo kursą ir grįžtų tolesniam įvertinimui.

Farmakologinės ir antimikrobinės ceftriaksono savybės ir riboti tyrimai rodo, kad ceftriaksonas yra veiksmingas, tačiau šių duomenų nepakanka ilgalaikiam jo vartojimo poveikiui įvertinti. Optimali ceftriaksono dozė ir gydymo trukmė nenustatyta, tačiau siūlomas 1 g per parą režimas gali būti taikomas, jei treponemocidinis kraujo kiekis palaikomas 8–10 dienų. Vienkartinė ceftriaksono dozė sifiliui gydyti yra neveiksminga.

Vyrams ir nenėščioms moterims, kurioms galima užtikrinti visą gydymo kursą ir tolesnį stebėjimą, alternatyvus gydymo būdas, jei toleruojamas, gali būti geriamasis eritromicinas 4 kartus per dieną 2 savaites. Tačiau eritromicinas yra mažiau veiksmingas nei kiti rekomenduojami vaistai.

Jei minėti vaistai netoleruojami ir tolesnis stebėjimas neįmanomas, pacientams reikia atlikti desensibilizaciją ir skirti penicilino. Jei įmanoma, rekomenduojami odos alergijos penicilinui tyrimai (žr. „Pacientų, alergiškų penicilinui, gydymas“).

Nėštumas

Nėščiosioms, alergiškoms penicilinui, prireikus reikia taikyti desensibilizacijos procedūrą ir gydyti penicilinu (žr. „Penicilino alergijos ir sifilio gydymas nėštumo metu“).