Plaučių uždegimo priežastys

Dažniausi pneumonijos sukėlėjai yra gramteigiamos ir gramneigiamos bakterijos, ląstelėse esantys patogenai, rečiau – grybeliai ir virusai. Jauniems žmonėms pneumoniją dažnai sukelia vienas patogenas (monoinfekcija), o vyresnio amžiaus pacientams ir sergantiems gretutinėmis ligomis pneumoniją dažnai sukelia bakterinės arba virusinės-bakterinės asociacijos (mišri infekcija), todėl kyla rimtų sunkumų parenkant tinkamą etiotropinį gydymą.

Kiekvienai pneumonijos formai (bendruomenėje įgytai, ligoninėje įgytai ir kt.) būdingas savas labiausiai tikėtinų patogenų spektras. Tai yra tiek šiuolaikinės pneumonijos klasifikacijos, tiek pradinio empirinio etiotropinio gydymo pasirinkimo principų pagrindas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bendruomenėje įgyta pneumonija

Šiuo metu aprašyta kelios dešimtys mikroorganizmų, galinčių sukelti bendruomenėje įgytą pneumoniją. Pagrindinį vaidmenį atlieka tokie bakteriniai patogenai kaip:

• pneumokokai (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae bakterijos;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• mikoplazmos (Mycoplasma spp.);
• chlamidijos (Chlamydophila arba Chlamydia pneumoniae);
• Legionelės (Legionella spp.).

Išvardyti patogenai sudaro maždaug 70–80 % bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų, o pneumokokas vis dar užima pirmaujančią vietą, sukeldamas infekciją 30–50 % pacientų, sergančių bendruomenėje įgyta pneumonija.

Pneumokokai yra gramteigiamos bakterijos (diplokokai), apsuptos polisacharido kapsulės, kuri neleidžia joms opsonizuotis ir vėliau fagocitozuotis makrofagams. Didelėje populiacijos dalyje pneumokokai yra vienas iš normalios viršutinių kvėpavimo takų mikrofloros komponentų. Besimptomio pneumokokų nešiojimo dažnis suaugusiesiems siekia 2,5%, o vaikams, lankantiems mokyklas ir ikimokyklinio ugdymo įstaigas – 56%. Pneumokokai gali plisti oro lašeliniu būdu tiek iš pacientų, sergančių plaučių uždegimu, tiek iš bakterijų nešiotojų.

Pneumokokinės pneumonijos protrūkiai stebimi žiemą ir perpildytose vietose (darželiuose, internatinėse mokyklose, kalėjimuose, kareivinėse ir kt.). Didžiausia pneumokokinės pneumonijos rizika yra vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems gretutinėmis vidaus organų ligomis.

Apie 5–10 % bendruomenėje įgytų pneumonijų suaugusiesiems sukelia gramneigiami Haemophilus influenzae, ypač rūkantiems ir pacientams, sergantiems lėtiniu obstrukciniu bronchitu. Vaikams nuo 6 mėnesių iki 5 metų amžiaus Haemophilus influenzae sukeltos bendruomenėje įgytos pneumonijos dažnis siekia 15–20 % ir daugiau. Haemophilus influenzae plinta oro lašeliniu būdu. Kaip ir pneumokokai, Haemophilus influenzae dažnai yra normalios nosiaryklės mikrofloros dalis. Besimptomio nešiojimo dažnis labai įvairus ir siekia 50–70 %.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) yra gramneigiama kokcobacila, gana reta bendruomenėje įgytos pneumonijos priežastis (1–2 % atvejų), daugiausia asmenims, sergantiems lėtiniu obstrukciniu bronchitu. Moraxella taip pat yra įprasta burnos ir nosiaryklės gyventoja. Skiriamasis šio patogeno bruožas yra didelis beta laktamazių antibiotikams atsparių padermių paplitimas dėl aktyvios beta laktamazių gamybos.

Pastaraisiais metais gerokai išaugo vadinamųjų „netipinių“ patogenų – mikoplazmų, chlamidijų, legionelių ir kt. – epidemiologinė reikšmė. Būdami tarpląsteliniais patogenais, jie geba daugintis makroorganizmo ląstelės viduje, išlaikydami didelį atsparumą antibakteriniams vaistams.

Mikoplazminė infekcija dažniausiai sukelia bendruomenėje įgytą pneumoniją vaikams, paaugliams ir jauniems žmonėms (iki 35 metų), gyvenantiems izoliuotose arba iš dalies izoliuotose bendruomenėse (darželiuose, mokyklose, kariniuose daliniuose ir kt.). Mikoplazminių pneumonijų dalis gali siekti 20–30 % ar daugiau visų bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų, todėl šiose organizuotose bendruomenėse dažnai kyla mikoplazminės infekcijos epidemijos. Vyresnio amžiaus grupėse mikoplazmos yra rečiau pasitaikančios bendruomenėje įgytos pneumonijos priežastis (1–9 %).

Dvi būdingos mikoplazmų biologinės savybės yra praktiškai svarbios, paaiškinančios šios infekcijos atsparumą kai kuriems antibakteriniams vaistams ir ilgalaikį mikoplazmos išlikimą žmogaus organizme:

1. Mikoplazmos neturi standžios išorinės ląstelės membranos, kurią pirmiausia veikia penicilinai ir kiti beta laktaminiai antibiotikai.
2. Mikoplazmos gali tvirtai prisijungti prie užkrėstos ląstelės membranos ir taip „išvengti“ fagocitozės ir sunaikinimo, kurį atlieka makroorganizmo natūralios gynybos ląstelės (makrofagai).
3. Būdamos makroorganizmo ląstelės viduje, mikoplazmos gali daugintis.

Chlamidijos taip pat priklauso „netipinių“ tarpląstelinių patogenų skaičiui.

Suaugusiesiems chlamidijos sukelia apie 10–12 % bendruomenėje įgytų pneumonijų, dažnai vidutinio sunkumo ar sunkių. Jauni žmonės yra jautresni chlamidijų sukeltai pneumonijai. Chlamidijos žmonėms perduodamos oro lašeliniu būdu, todėl besimptomė viršutinių kvėpavimo takų kolonizacija šiais mikroorganizmais yra mažai tikėtina. Patekusios į organizmą ir prasiskverbusios į ląsteles, chlamidijos ten sudaro citoplazminius intarpus – vadinamuosius elementariuosius ir tinklinius kūnus. Pastarųjų ląstelės viduje vykstančios dauginimosi ciklas tęsis 40–72 valandas, po to šeimininko ląstelė plyšta.

Į tarpląstelinę erdvę patekę chlamidijų kūneliai gali užkrėsti naujas ląsteles, sukeldami laipsnišką makroorganizmo ląstelių pažeidimą ir atitinkamą audinių bei organų uždegiminę reakciją. Taip pat galimas ilgalaikis chlamidijų išsilaikymas ląstelių viduje, kol kas nelydimas klinikinių ligos apraiškų.

Ypatingas chlamidinės pneumonijos tipas yra ornitozė (psitakozė), kurią sukelia Chlamydia psittaci, kuri perduodama žmonėms per kontaktą su užsikrėtusiais paukščiais. Ornitozės pneumonijos dažnis neviršija 1–3 %.

Legionelės 2–8 % atvejų sukelia bendruomenėje įgytą pneumoniją ir yra aerobinės gramneigiamos lazdelės, priskiriamos prie „netipinių“ tarpląstelinių patogenų. Patekusios į žmogaus organizmą, jos prasiskverbia į ląsteles ir greitai dauginasi, daugiausia alveolių makrofaguose, polimorfonukleariniuose neutrofiluose ir kraujo monocituose. Kaip ir mikoplazmos, makroorganizmo ląstelėse išliekančios legionelės yra atsparios beta laktaminių antibiotikų veikimui ir nėra linkusios fagocitozei.

Natūraliomis sąlygomis (gamtoje) legionelės paplitusios gėlavandeniuose telkiniuose, tačiau jos gali kolonizuoti dirbtines vandens sistemas – oro kondicionierius, vandens vamzdžius, kompresorius ir dušus, įvairias pramonines ir buitines aerozolių sistemas, įskaitant medicininius stacionarius aerozolių įrenginius, naudojamus, pavyzdžiui, bronchų obstrukcinio sindromo pacientams gydyti. Infekcija dažniausiai plinta oro lašeliniu būdu, tačiau tiesioginė infekcija nuo sergančio žmogaus beveik neįmanoma, nes infekcijai perduoti reikalingas smulkus aerozolis.

Legionelinė pneumonija dažniausiai paveikia vidutinio ir vyresnio amžiaus žmones, ypač jei jie serga gretutinėmis ligomis ir turi rizikos veiksnių, dažniausiai sukeldama sunkią pneumoniją, kuri sunkiai gydoma beta laktaminiais antibiotikais. Legionelinė pneumonija yra antra pagal dažnumą mirties priežastis (po pneumokokinės pneumonijos). Legionelinė pneumonija gana reta vaikams ir jauniems žmonėms, kurie neserga gretutinėmis ligomis.

Dažniausias bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjas yra pneumokokas. Pneumokokai, Haemophilus influenzae ir Moraxella yra normalios viršutinių kvėpavimo takų mikrofloros dalis, todėl gana dažnai besimptomiai bakterijos nešiojasi.

„Netipiniai“ patogenai (mikoplazmos, chlamidijos ir legionelės), kurie yra tarpląsteliniai patogenai, nėra normalios burnos ir nosiaryklės mikrofloros dalis, nors, užkrėsdami makroorganizmą, jie gali ilgai išlikti ląstelės viduje, išlaikydami didelį atsparumą antibakteriniam gydymui. Mikoplazmos ir chlamidijos dažniausiai sukelia plaučių uždegimą jauniems žmonėms, o legionelės – vidutinio ir vyresnio amžiaus pacientams. Bendruomenėje įgytos pneumonijos protrūkiai dažniausiai stebimi tarp žmonių, gyvenančių izoliuotose arba iš dalies izoliuotose grupėse.

Išvardyti patogenai yra dažniausios bendruomenėje įgytos pneumonijos priežastys. Rečiau (5–15 % atvejų) etiologiniu veiksniu veikia kai kurios gramneigiamos Enterobacillus šeimos bakterijos, Staphylococcus aureus, anaerobinės bakterijos, Pseudomonas aeruginosa ir kitos. Jų vaidmuo bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologijoje didėja vyresnio amžiaus grupėse ir asmenims, sergantiems lėtinėmis vidaus organų ligomis.

Staphylococcus aureus yra gana retas bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjas (apie 3–5 %), tačiau jo sukeliamos pneumonijos yra sunkios ir linkusios sunaikinti plaučių audinį. Staphylococcus aureus yra gramteigiamas koksas, sudarantis vynuogių kekes primenančias sankaupas. Stafilokokinė infekcija dažniau pasitaiko žiemą, o 40–50 % atvejų ji susijusi su virusine infekcija (ŪRI, gripu). Stafilokokine pneumonija serga vyresnio amžiaus pacientai, narkomanai, cistine fibroze sergantys pacientai ir pacientai, sergantys gretutinėmis lėtinėmis ligomis.

Gramneigiamos enterobakterijos, priklausančios Enterobakteriaceae šeimai (Klebsiella ir E. coli), yra labai virulentiškos ir gali sukelti sunkią ligą, kurios mirtingumas siekia 20–30 %. Yra žinoma, kad gramneigiamų enterobakterijų yra ir normalioje viršutinių kvėpavimo takų mikrofloroje, ir jų kiekis didėja su amžiumi. Bendruomenėje įgyta pneumonija, kurią sukelia enterobakterijos, dažniausiai išsivysto vyresnio amžiaus, nusilpusiems pacientams, slaugos namų gyventojams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis plaučių ir širdies ligomis (LOPL, lėtiniu širdies nepakankamumu ir kt.).

Klebsiella pneumoniae dažnai sukelia plaučių uždegimą vyrams, sergantiems lėtiniu alkoholizmu.

Escherichia coli dažniausiai užkrečia plaučių audinį, ten plinta hematogeniniu būdu iš ekstrapulmoninio židinio, esančio virškinimo trakte, šlapimo sistemoje ir kt. Preliminarūs veiksniai taip pat yra cukrinis diabetas, inkstų nepakankamumas, lėtinis širdies nepakankamumas ir kt.

Anaerobinės bakterijos (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. ir kt.) taip pat yra normalios viršutinių kvėpavimo takų mikrofloros dalis. Šių patogenų sukelta pneumonija išsivysto dėl masinio viršutinių kvėpavimo takų turinio aspiracijos pacientams, sergantiems neurologinėmis ligomis, kurias lydi sąmonės sutrikimas, rijimas, asmenims, kenčiantiems nuo alkoholizmo, narkomanijos, piktnaudžiaujantiems migdomaisiais vaistais, raminamaisiais vaistais. Karieso ar periodonto ligų buvimas šiems pacientams žymiai padidina didelio kiekio anaerobinių bakterijų aspiracijos ir aspiracinės pneumonijos išsivystymo riziką.

Pseudomonas aeruginosa retai sukelia bendruomenėje įgytą pneumoniją. Infekcija gali plisti aspiracijos ir hematogeniniu būdu. Paprastai ligoninėje įgyta pneumonija, kurią sukelia Pseudomonas aeruginosa, išsivysto pacientams, sergantiems bronchektaze, cistine fibroze, ir asmenims, vartojantiems kortikosteroidus. Pseudomonas aeruginosa sukeltai pneumonijai būdinga sunki eiga ir didelis mirtingumas.

Taigi, specifinė klinikinė ir epidemiologinė situacija, kurioje išsivystė bendruomenėje įgyta pneumonija – pacientų amžius, gretutinių ligų buvimas ir kai kurie rizikos veiksniai (alkoholizmas, rūkymas, narkomanija) daugiausia lemia, kuris iš patogenų yra bendruomenėje įgytos pneumonijos priežastis konkrečiu atveju.

Labiausiai tikėtini bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjai, priklausomai nuo klinikinės ir epidemiologinės situacijos bei rizikos veiksnių buvimo

Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus

Klinikinė ir epidemiologinė situacija bei rizikos veiksniai	Labiausiai tikėtini patogenai
Vaikai nuo 6 mėnesių iki 6 metų	Pneumokokai. Stafilokokai. Haemophilus influenzae. Moraxella. Kvėpavimo takų virusai. Mikoplazmos
Vaikai nuo 7 iki 15 metų	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Moraxella. Kvėpavimo takų virusai. Mikoplazma. Chlamidiozė
Amžius nuo 16 iki 25 metų	Mikoplazma. Chlamidiozė. Pneumokokas
Amžius virš 60 metų	Pneumokokas. Haemophilus influenzae. Gramneigiamos enterobakterijos
Žiemos metų laikas, buvimas izoliuotoje grupėje	Pneumokokas
Pneumonijos protrūkis gripo epidemijos metu	Pneumococcus. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Virusinės ir bakterinės asociacijos
Kariniame dalinyje siaučia pneumonija	Pneumokokai. Chlamidijos. Adenovirusai. Mikoplazmos. Virusų ir bakterijų asociacijos
Plaučių uždegimo protrūkis prieglaudose, kalėjimuose	Pneumokokas. Tuberkuliozės mikobakterija
Pneumonijos protrūkis slaugos namuose	Chlamidijos. Pneumokokai. Gripo A virusas. Virusų ir bakterijų sąsajos
Slaugos namų pacientai (pavieniai plaučių uždegimo atvejai)	Pneumokokai. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobai. Chlamidijos.
Neseniai apsistoję viešbučiuose, kuriuose naudojamos oro kondicionavimo ir uždaros vandens tiekimo sistemos	Legionelės
Rūkymas, LOPL buvimas	Pneumokokas. Haemophilus influenzae. Mikoplazma. Legionella.
Kvėpavimo takų obstrukcijos buvimas	Anaerobai. Pneumokokai. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronchektazė ir cistinė fibrozė
Alkoholizmas	Pneumokokai. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaerobai
Intraveninis narkotikų vartojimas	Staphylococcus aureus. Anaerobai. Mycobacterium tuberculosis. Pneumokokai
Antibakterinis gydymas per pastaruosius 3 mėnesius	Penicilinui atsparios pneumokokų padermės. Pseudomonas aeruginosa
Neseniai kontaktas su paukščiais	Chlamydia psittaci
Neseniai kontaktuota su katėmis, galvijais, avimis, ožkomis	Chlamydia burnetii
Cukrinis diabetas, diabetinė ketoacidozė	Pneumokokas. Staphylococcus aureus
Periodonto ligos, kariesas	Anaerobinės bakterijos
Padidėjusi aspiracijos rizika (insultai, neurologinės ligos, sąmonės sutrikimai ir kt.)	Anaerobinės bakterijos

Pastaba: * - kvėpavimo takų virusai: PC, gripas, paragripas, adenovirusai, enterovirusai.

Lentelėje pateikti duomenys, nepaisant viso jų neapibrėžtumo, gali būti naudingi renkantis pradinę empirinę etiotropinę terapiją, taip pat optimalų diagnostinių tyrimų, reikalingų pneumonijos sukėlėjams patikrinti, pasirinkimą.

Reikėtų pridurti, kad egzistuoja ir tam tikra tarpusavio priklausomybė tarp bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologinio veiksnio bei ligos sunkumo.

Pacientams, sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, dažniausiai pasitaikantys patogenai yra:

• pneumokokai,
• Staphylococcus aureus,
• legionelės,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ligoninėje įgyta (nozokominė) pneumonija

Ligoninėje įgytą (nozokominę) pneumoniją daugeliu atvejų sukelia labai virulentiška pacientų, įskaitant tuos, kurie buvo paveikti antibiotikais, autogeninė mikroflora arba ligoninėje cirkuliuojančios patogeninės mikroorganizmų padermės:

• pneumokokas (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli bakterija;
• baltymas (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionelės (Legionella pneumophila);
• anaerobinės bakterijos (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Atskirų nosokominės pneumonijos sukėlėjų nustatymo dažnis.

Žadintuvas	Aptikimo rodiklis, %
Streptococcus pneumoniae	10–16,3
Staphylococcus aureus	2.7–30
Escherichia coli	17,3–32,3
Legionella pneumophila	Iki 23 metų
Paprastasis proteusas	8.2–24
Klebsiella pneumoniae	8.2–12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaerobinė flora	5–10

Lentelėje parodyta, kad tarp ligoninėje įgytos pneumonijos sukėlėjų gramneigiamos mikrofloros ir anaerobinių bakterijų dalis yra labai didelė, paprastai sukeldamos sunkią nosokominę pneumoniją, kuriai būdingas didelis mirtingumas. Pavyzdžiui, ligoninėje mirtingumas sergant Klebsiella, Escherichia coli arba Staphylococcus aureus sukeltu plaučių uždegimu siekia 32–36 %, o užsikrėtus Pseudomonas aeruginosa – 51–70 %.

Kaip ir bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju, konkretus nosokominės pneumonijos sukėlėjo tipas labai priklauso nuo klinikinės situacijos, kurioje liga vystosi. Pavyzdžiui, dažniausios aspiracinės pneumonijos, kuri pasireiškia ligoninėse pacientams su sąmonės sutrikimu, virškinimo trakto ar nervų ir raumenų ligomis dėl patogeninių mikroorganizmų patekimo į apatinius kvėpavimo takus, priežastys yra:

• anaerobiniai mikroorganizmai (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (dažnai antibiotikams atsparios padermės);
• gramneigiamos euterobakterijos (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Paprastasis proteusas (Proteus vulgaris).

Reikėtų nepamiršti, kad aspiracinės nosokominės pneumonijos sukėlėjų spektras šiek tiek skiriasi nuo ligoninėje įgytos pneumonijos, atsiradusios dėl aspiracijos, sukėlėjų spektro. Pastarąsias, be anaerobinių patogenų, dažniau sukelia Staphylococcus aureus ir Pneumococcus.

Šiuo metu taip pat išskiriama speciali nosokominės pneumonijos forma, išsivystanti pacientams, kuriems atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), ir vadinama su ventiliatoriumi susijusia pneumonija (VPV). Šiuo atveju skiriama ankstyva VPV, išsivystanti praėjus mažiau nei 7 dienoms nuo APV pradžios, ir vėlyva VPV, pasireiškianti, kai ALV trunka ilgiau nei 7 dienas. Pagrindinis skirtumas tarp šių dviejų ventiliatorinės-aspiracinės pneumonijos formų yra šių nosokominės pneumonijos formų etiologinis heterogeniškumas (RG Wunderik).

Dažniausios ankstyvosios ventiliacinės aspiracinės pneumonijos priežastys yra pneumokokai, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ir anaerobinės bakterijos. Vėlyvosios ventiliacinės aspiracinės pneumonijos atveju didesnę reikšmę turi vaistams atsparios Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. ir meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus (MRSA) padermės.

Ligoninėje įgytos pneumonijos sukėlėjų spektras labai priklauso nuo ligoninės, kurioje pacientas gydomas, profilio, taip pat nuo patologijos, dėl kurios atliekamas gydymas ligoninėje, pobūdžio. Taigi, ligoninėje įgytos pneumonijos sukėlėjai pacientams, turintiems urologinį profilį, dažniausiai yra Escherichia coli, Proteus, enterokokai, hematologiniams pacientams – Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ir Staphylococcus aureus. Pacientams, kuriems buvo atlikta chirurginė operacija, nosokominę pneumoniją dažniausiai sukelia Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Ligoninėje įgytos pneumonijos priežastis pacientams, sergantiems lėtinėmis bronchopulmoninės sistemos ligomis, dažniausiai yra enterokokai, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

Ligoninėje išsivystančios „atipinės“ pneumonijos dažniausiai sukeliamos legionelių infekcijos. Ligos išsivystymo rizika padidėja pacientams, kurie ilgą laiką vartoja gliukokortikoidus ar citostatikus, taip pat naudojant autonominius vandens tiekimo šaltinius ligoninėje. Reikėtų nepamiršti, kad mikoplazmos ir chlamidijos labai retai sukelia ligoninės pneumoniją.

Pacientams, ilgai vartojantiems antibiotikus ar gliukokortikoidus, nosokominę pneumoniją gali sukelti grybeliai, tokie kaip Aspergillus spp.

Virusinė ligoninėje įgytos pneumonijos etiologija siejama su infekcija gripo virusais A ir B, taip pat respiraciniu sincitiniu virusu (RSV), nors „grynai“ virusinio plaučių parenchimos pažeidimo tikimybė abejotina. Kaip ir bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju, virusinės infekcijos ligoninėje sergantiems pacientams, matyt, yra veiksnys, slopinantis jų pačių apsaugos elementus ir prisidedantis prie bakterinės infekcijos, būdingos nosokominei pneumonijai, išsivystymo.

Reikėtų pabrėžti, kad pateiktos rekomendacijos dėl apytikslio nosokominės pneumonijos sukėlėjo yra tik paties bendriausio ir tikimybinio pobūdžio. Šių patogenų spektras ir jų jautrumas antibakteriniam gydymui gali labai skirtis skirtingose įstaigose ir net skirtinguose tos pačios ligoninės skyriuose, į ką reikėtų atsižvelgti skiriant empirinį etiotropinį gydymą.

Labiausiai tikėtini ligoninėje įgytų (nozokominių) pneumonijų sukėlėjai priklauso nuo klinikinės situacijos, kurioje išsivystė pneumonija.

Klinikinės situacijos	Labiausiai tikėtini patogenai
Reparacinė pneumonija pacientams, kurių sąmonės sutrikimas, virškinimo trakto ligos, neuromuskulinės ligos ir kt.	Anaerobai: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp. Gramneigiamos enterobacilos: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris
Ankstyvasis VAP	Pneumokokai. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobinės bakterijos
Vėlyvas VAP	Enterobakterijos. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter rūšys. Staphylococcus aureus
Apsistoti urologijos ligoninėje	Escherichia coli. Proteus. Enterokokai.
Hematologiniai pacientai	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Pooperacinis laikotarpis	Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa.
Susijusios lėtinės bronchopulmoninės ligos	Enterokokai. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
„Netipinė“ pneumonija pacientams, kurie ilgą laiką vartojo gliukokortikoidus, citostatikus ir kt.	Legionelės
Autonominių vandens tiekimo šaltinių ir oro kondicionierių naudojimas ligoninėje	Legionelės
Pacientai, kurie ilgą laiką vartojo antibiotikus ar gliukokortikoidus	Grybai (Aspergillus spp.)

Pneumonija išsivystė imunodeficito būsenų fone

Klinikinėje praktikoje imuninės sistemos sutrikimai yra itin dažni. Be AIDS, dažniausios imunodeficito būsenų priežastys yra:

1. Piktybiniai navikai.
2. Organų arba kaulų čiulpų transplantacija.
3. Įgimtas arba įgytas humoralinis arba ląstelinis imunodeficitas (daugybinė mieloma, įgyta hipogamaglobulipemija, timoma su hipogamaglobulipemija, selektyvus: IgA arba IgG trūkumas, lėtinė limfocitinė leukemija, limfogranulomatozė, įgytas žmogaus imunodeficitas (ŽIV).
4. Lėtinės ligos arba klinikinės būklės:
   • difuzinės jungiamojo audinio ligos;
   • LOPL;
   • cukrinis diabetas;
   • inkstų nepakankamumas;
   • kepenų nepakankamumas;
   • amiloidozė;
   • kortikosteroidų terapija;
   • beriliozė;
   • senatvė.

Įvairių imunodeficito būsenų, įskaitant ir susijusių su vaistų vartojimu, metu sutrinka visos žmogaus gynybos sistemos grandys, kurios užkerta kelią plaučių ligoms. Tai reiškia normalios burnos ertmės mikrofloros sudėties pasikeitimą, tracheobronchinės sekreto mukociliarinio pernašos sutrikimą, vietinių nespecifinių gynybos mechanizmų pažeidimą (sumažėjęs komplemento ir sekrecinių IgA, alveolių makrofagų kiekis), taip pat specifinių (humoralinių ir ląstelinių) gynybos mechanizmų pažeidimą. Tai sudaro sąlygas patogeniniams ir oportunistiniams mikroorganizmams kolonizuoti apatinius kvėpavimo takus ir sukelti plaučių parenchimos uždegimą.

Dažniausi patogenai, sukeliantys pneumoniją žmonėms, turintiems imunodeficito būklę, yra šie:

• Hemophilus influenzae;
• Legionelių rūšys;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• pirmuonys;
• grybai;
• virusai (herpeso virusas, citomegalovirusas);
• Mycobacterium tuberculosis.

Pneumocystis carini sukelta pneumonija yra ypač mirtina. Santykinai jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams iki 20–30 % pneumonijų, išsivystančių imunodeficito fone, atsiranda dėl „netipinių“ tarpląstelinių patogenų:

• Mikoplazma;
• Legionelių rūšys;
• Chlamidijų rūšys.

Tačiau vyresnio amžiaus pacientams mikoplazma beveik niekada nesukelia pneumonijos (EL Aronseu), o svarbiausi patogenai išlieka pneumokokai, Haemophilus influenzae ir virusai.

Reikėtų prisiminti, kad ilgalaikis chemoterapinių vaistų ar didelių kortikosteroidų dozių vartojimas padidina Pneumocystis carina arba Nocardia asteroidų sukeltos pneumonijos riziką.